活動參與相關研究

世界衛生組織在2001年提出國際健康與身心障礙分類系統(ICF) 將活動參與列為健康重要因素，主張衡量個人健康狀態必須同時考量 身體功能、活動及參與三大功能。其定義活動（activity）是個體執 行的行動，參與（participation）是指個體投入某種生活情境。本 節主要探討 ICF 表當中的活動參與概念，以及其與慢性精神障礙者的

相關性，試圖建構出本研究之慢性精神障礙者與活動參與量表。

一、活動參與的定義

本 研 究 的 活 動 參 與 概 念 主 要 源 自 世 界 衛 生 組 織 之 ICF

（International Classification of Functioning, Disability and Health，國際 健康功能與身心障礙分類系統）新版的身心障礙定義與分類系統，它 定義了健康的成分和一些與良好健康情況有關的要項（例如教育、勞 動）。提供了一種框架可以對廣泛的有關健康的信息進行編碼（如診 斷、功能和失能），並運用標準化的通用語言使全世界不同學科和領 域能夠對有關健康和保健情況進行交流（WHO，2001）。

早 期 WHO 出 版 的 ICIDH （ International Classification of Impairment, Disability and Handicap），解釋了 impairment、disability、

handicap 三種分類的定義。「impairment」，國內將其譯為「損傷」，是 指任何生理、心理或者組織器官上的實質傷害或喪失，為醫學上的診 斷。「disability」 國內通常譯為「障礙」，是指人因傷害造成損傷後，

導致其能力受到限制，無法從事一般人所能從事的活動 （王國羽，

1995 ； 周 月 清 ， 2000 ）。 國 際 身 心 障 礙 者 組 織 （ Disabled People’s International, DPI ） 認 為 障 礙 （ disability ） 是 社 會 對 於 損 傷

（impairment）者的一種隔離，排除其社會參與 (董和銳，2003)。

handicap，國內學者則譯為「殘障」，主要是強調障礙者因為損傷，使 得其在經濟、文化等社會環境上居於弱勢地位，此定義強調障礙者與 環境的互動關係（王國羽，1995；周月清，2000）。

但由於上述的損傷及殘障較為負向，因此 WHO 在1990年代中期 修 訂 ICIDH 成 為 ICF ， 其 內 容 改 使 用 身 體 的 結 構 與 功 能 （ body structure 和 function）、活動（activity）及參與（participation）等較中 性的名詞（周月清、彭淑芬、舒靜嫻、鄭芬芳，2004），而除了這些 描述本身身體以及社會狀況的範疇之外，還另外加入了環境因素

（environmental factor） (WHO, 2003)。

ICIDH 主要是希望改變個人以合乎社會期待，ICF 則強調排除社 會障礙及改善環境是與改變個體一樣重要。因此新版的 ICF 保留了第 一版中損傷的概念，但改變對障礙與殘障的名詞使用，採取活動與參 與的正面與積極字彙，強調身心障礙者所具有的活動能力而不強調消 極限制面，同時採取參與的概念，取代原先的殘障概念所隱含的社會 排除的負面意義（WHO，2001；王國羽、呂朝賢，2004）。

同時 WHO 更提出「醫療模式」（medical model）與「社會模式」

（social model）觀點來解釋「障礙」。「醫療模式」將障礙視為個人的 問題，是因疾病、受傷或其他需要醫療照顧之健康狀況所影響；「社 會模式」則認為不能僅將障礙歸因於個人，其是一個複雜的集合體，

大部分是由社會環境所造成的，因此對於問題之管理需要透過社會運 動（social action），以及社會有責任去改變環境來使障礙者能夠在社 會生活中有完全參與（the full participation）的環境（WHO, 2003；董 和銳，2003；周月清等，2004）。

ICF 理論模式認為身心障礙不全然是個人因素，還受到社會環境 影響，應從障礙者融入社會角度出發以社會整合方式處理，而社會模 式則拋棄以疾病的觀點來對身心障礙者進行分類，認為身心障礙是社 會壓迫下的結果，所謂的身心障礙只是一個動態的生命經驗，是與環 境互動後所產生的結果，強調其權利與選擇權，並應提供環境的支持 與協助。ICF 包括兩個部份：第一部份是功能和障礙，第二部分為背 景性因素。每個部分又有兩種要項：

（一）功能和障礙的要項：

1.身體構成：包括身體系統的功能和身體結構，兩類均按照身體 系統進行編排。

2.活動和參與：涵蓋來自個體和社會兩方面能夠代表各方面功能 的全部領域。

（二）背景性因素的要項：

1.環境因素：環境因素對所有的功能和失能要項均有影響，並以 個體最直接接觸的環境到一般環境進行了交互作用。

2.個人因素：由於大量的社會和文化差異，故在 ICF 中對其沒有 進行分類。

表2-2世界衛生組織 ICF 理論分類 能力與社會參與兩種概念，Lawton 和 Brody（1969）指出，日常生活 活動是一組具有自我維持的功能（self-maintenance function ）。廣義來 說，日常生活活動包含所有人類日常中規律執行的活動，包含自我照

顧（如：洗澡、進食、如廁等）、工作、家事處理、休閒活動等。

Katz （ 1983 ） 指 出 日 常 生 活 活 動 包 含 基 本 日 常 活 動 （ Basic activities of daily living ， BADLs ）、 工 具 性 日 常 活 動 （ Instrumental activities of daily living，IADLs）以及行動（mobility）。美國職能治療 學 會 （ American Occupational Therapy Association ， 簡 稱 AOTA, 2002 ） 在 職 能 治 療 介 入 架 構 （ Occupational Therapy Practice Framework，簡稱 OTPF）中，將人類的日常職能活動分為七大領域，

分 別 為 ： 基 本 日 常 生 活 活 動 、 工 具 性 日 常 生 活 活 動 、 教 育

（education）、工作（work）、遊戲（play）、休閒（leisure）和社會參 與（social participation）。

基本日常生活活動上，Katz（1983）認為基本日常生活活動為維 持個人生活的基本活動，包含：進食、個人衛生清潔、洗澡、如廁、

大小便控制等。Mahoney 和 Barthel（1965）指出日常生活活動包含：

進食、個人衛生、如廁、洗澡、平地走動、位移、上下樓梯、穿脫衣 褲鞋襪、大便控制以及小便控制等自我照顧活動。

工 具 性 日 常 生 活 活 動 部 分 ， Ottenbacher, Mann 和 Granger

（1994）指出，工具性日常生活活動需要較好的認知功能以及技巧才 能夠執行的活動。Lawton 和 Brody（1969）認為獨立在社區生活所需 具備之複雜日常生活功能，如：購物、烹飪以及財務管理等，為工具 性日常生活活動。同時，工具性日常生活活動，同時也被稱為家庭的

日常生活活動或社區的日常生活活動（Fricke ＆ Unsworth, 1998）。

AOTA（2002）則將工具性日常生生活活動定義為「需要與外界 環境互動且較為複雜的活動」。活動包含：照顧他人、照顧寵物、養 育孩子、溝通裝置使用、社區中位移、財務管理、健康和維持、家庭 建立和管理、準備餐點與清理、安全程序與緊急事件處理、購物。

歸納來說，基本日常生活活動多指自我照顧、自我維持等活動內 容。而工具性日常生活活動多指獨立生活於社區中所需具備之技能。

兩者合併看來，便構成一個人獨立生活所需之能力。然而，日常生活 活動往往容易受疾病影響，導致個人在表現該項功能時無法獨立，進 而影響到個人的自尊、自我概念等（Hogan, 1982，引自施書驊，

2010），因此基本日常生活活動對於精神障礙者來說是有指標性意義 的，值得吾人關注。

但由於日常生活活動的範圍涵蓋相當廣，且所需要的能力也不 同，各學者定義也就不同。世界衛生組織2001公布的國際健康功能與 身心障礙分類系統，在活動和參與章節中在活動和參與（Activities and Participation）的章節中加入自我照顧（self-care），其中項 目包含了清洗個人、照護身體部位、如廁、穿著、進食、飲用飲料、

照料個人健康等項目。同時也加入了居家生活（domestic life）概念，

其中項目包含了取得住所、取得商品與服務、準備餐點、做家事、照 護家用物品、協助他人。

故本研究中的日常生活活動係以世界衛生組織之國際健康功能與 身心障礙分類系統中的「自我照顧」和「居家生活」概念為主。所謂 自我照顧功能包含：清洗個人、照護身體部位、如廁、穿著、進食、

飲用飲料、照料個人健康等7項。而居家生活則功能包含：取得商品 與服務、準備餐點、做家事、照護家用物品等4項。

參與（participation）是指參加（to take part）活動，亦含 有分享或是擁有（to have a part or share in something）的意 思。 所謂的「參與」 的概念相當多， 其中包括公民參 與 (citizen participation) 、 社 會 參 與 (social participation) 、 社 區 參 與 (community participation) 、公民涉入(citizen involvement)、

社 區 涉 入 (community involvement)等 ， 這 些 不 同 的名 詞 雖 名 稱 不 同、使用的學術及議題不同，但所指涉的參與行動與意義則是一致的 (王舜昱，2008)。

參與的內容包羅萬象，舉凡社團參與、鄰居往來、親友關係、興 趣活動、休閒旅遊、宗教活動、志願服務、進修學習與政治參與、有 酬的工作…等等都是個人參與到社會之中的行為。

社會參與國內外的文獻對於社會參與的定義，大部分都是指個人 透過投入社會各種活動，與社會保持互動，是一種動態的概 念，內容 包括有酬勞的工作及志願性的社區參與等，範圍廣泛（蕭新煌，

1995；戴伸峰，1996；Bukov, Maas, ＆ Lampert, 2002）。

國外學者 Bukov 等人（2002）將社會參與分成三個面向：集體社 會參與（例如玩牌、和他人旅行）、生產性社會參與（例如從事志願 或有酬勞的工作）以及政治參與（例如參加政黨）。

世界衛生組織則在 ICF 中，對「參與」下了一個定義：「參與是 投入到一種生活情境中」（WHO，2003）。世界衛生組織對活動及參 與的分類則是社區生活(community life)、娛樂和休閒 (recreation and leisure) 、宗教和精神上的活動(religion and spirituality)、人權(human rights)、政治生活和公民權(political life and citizenship)、其他特定的 社 區 、 社 會 和 公 民 生 活 (community, socialand civic life, other specified)、非特定的社區、社會和公民生活(community, socialand civic life, unspecified)（WHO﹐2009）。

世界衛生組織在 ICF 中，將「活動與參與」歸為同一個 討論面 向，其認為很難將「活動」和「參與」從「活動與參與」的概念中，

個別區分出來 （WHO, 2003），回顧上述活動與參與的概念，本研究 主要採取世界衛生組織的「活動參與」概念來進行研究，詳細分類請 見附錄二。

二、活動參與的重要性

世界衛生組織主張健康定義：「一個人在生理、心理、社會三方面 皆有良好狀態，而不只是沒有疾病」。因此近年來世界衛生組織開始 關注活動對於人類健康影響，指出疾病和健康情形不僅影響生理或心 理功能，同時影響日常生活活動和社交範疇，例如：社會關係和就

業。故治療或恢復健康的概念不僅僅在追求生理上的疾病消除，而是

業。故治療或恢復健康的概念不僅僅在追求生理上的疾病消除，而是