第三項 第三項
第三項 存留物存留物存留物 存留物
存留物包括剩餘藥物、殘留物和屍體等。剩餘藥物可以認定病人身體不適與 醫師之治療錯誤或護理人員給藥錯誤之因果關係。殘留物乃指醫療事故現場所殘 留之物或病人體內尚殘留之物質36，像是手術後將異物留置於病人體內。如果病 人因醫療行為導致死亡，其屍體經由法醫解剖，亦可以協助還原事實的真相，作 為證據資料。另外，若是醫療機構設備設置有所欠缺，導致病人受有損害，像是 病床老舊，攔杆卡榫脫落，致病人由病床摔落地面，受有頭部外傷、腦震盪後遺 症，此時該老舊病床成為判斷責任歸屬主要依據，亦應能夠進行保全，由法院進 行勘驗，本案原告以照片作為證據，證明被告設備有所缺失，獲得勝訴判決37。
在我國，關於存留物的作為證據的討論甚少，在本研究範圍內所蒐集的醫療 專庭判決，亦鮮有存留物作為證據，或因案件類型之故。不過，在醫療糾紛訴訟 中，存留物亦為重要的證據，當事人得聲請證據保全，在起訴前先行保存相關證 物，若有腐敗之虞者，則先送檢驗，其他存留物則可以在訴訟上由法院進行勘驗，
充實證據方法，使法院獲得更完整的心證。
第三節 第三節 第三節
第三節 病歷 病歷 病歷 病歷
第一項 第一項 第一項
第一項 病歷的發展與演進病歷的發展與演進病歷的發展與演進 病歷的發展與演進
目前可考據的現今仍保存的最早的病歷是距今兩萬年前舊時器時代西班牙 岩洞壁上記載有關於手指截除術的醫療記錄。早期病歷多記載或雕刻於岩洞或墓 碑，或見於埃及古墓或廟堂，到希臘羅馬時期已寫成於羊皮紙上。早期病歷沒有 定格式，內容也較原始。而現今公認最有價值的醫藥記錄為埃及史上第一個真正 的醫師 Imhotep，在西元前 1600 年所留下的手術記錄，其記錄方式有標題、檢查、
診斷、治療等大項目，在十九世紀由 Edwin Smith 所發掘，稱為 Edwin Smith
35 梁正來，前揭註 29，頁 29。
36 梁正來，前揭註 29，頁 29
37 台北地院 94 年度醫字第 16 號判決，司法院法學資料檢索系統：http://jirs.judicial.gov.tw/
Papyrus38。
病歷為簡單明白而正確的病人生活及疾病的歷史由醫學的觀點所陳述的記 錄。完整的病歷需有足夠資料，並依據發生始末順序記載，以能判斷其診斷、確 定治療及其結果，此外，病歷須能夠(1)提供病人最佳之照顧(2)提供資料作為教 學與訓練、統計(行政與醫療目的)、研究、鑑定治療作業之根據與法律之需要39。 病歷對於醫療訴訟的進行具有關鍵性的因素，能夠作為證據來證明醫療行為與損 害之間的關係。我國醫療法與醫師法對於醫療從業人員製作病歷與保存病歷有所 要求，除了保障病人之權益之外，還有提升醫療水準與公共衛生研究之考量。
第二項 第二項 第二項
第二項 病歷記載之義務病歷記載之義務病歷記載之義務 病歷記載之義務
在美國，製作病歷在二十世紀初有百分之八十五由醫師擔當製作，但因醫療 活動集體化、組織化、分業化，目前僅三分之一的醫療記錄須由醫師直接製作40。 在我國，醫師法第 12 條規定醫師應製作病歷並簽名或蓋章加註日期。醫療法第 67 條亦規定醫療機構應建立清晰、詳實、完整之病歷，在同條第二項則定義病 歷的範圍，包含醫師依醫師法執行業務所製作之病歷、各項檢查、檢驗報告資料、
其他各類醫事人員執行業務所製作之紀錄。第三項則課予醫療機構對於病歷應製 作索引與統計分析，以利達成藉由病歷研究考察之目的。
病歷記載義務的目的，在德國法上的討論有下列看法41：第一、確保病人在 繼續治療時之安全性，並協助後續之醫療處置；第二、確保病人能藉由病歷資料 以審查醫師之報酬是否適當；第三、有助於病患知悉關於治療處置之資訊，以行 使自我決定權、第四、確保病患之證據提出，此乃存於實務與文獻上之討論，德 國法院認為醫師製作病歷之義務除為治療之外，合理分配舉證責任，具有證據保 全之目的，亦因此理由禁止事後才製作或為內容上之改變。其聯邦最高法院曾表 示，「醫師與病患在證據法上之平等，惟有藉由高度要求醫師應盡病歷記載義務，
始能達成。」42此一見解反映了醫病在證據法上能力之不平等，反觀我國並未禁 止病歷事後的增刪修改，也讓醫療糾紛發生時，病人不信任病歷之記載。
學者認為病歷製作除為實體法上義務外，亦因病歷在醫療訴訟上係不可或缺
38 葉碧玉、吳月宏合著，病歷管理，頁 26-27(1987)。
39 葉碧玉，同前註，頁 25。
40 黃丁全，前揭註 5，頁 326。
41 沈冠伶，證明妨礙—以醫療訴訟為中心研究成果報告(精簡版)，行政院國家科學委員會專題研 究成果報告》，頁 14(2007)。
42 德國聯邦最高法院 BGH, NJW 1980,1333，轉引自沈冠伶，前揭註 41，頁 15。
之證據，而宜承認病歷製作具有證據法上義務之性質，又病歷得為勘驗證據之標 的物或文書證據，且通常僅能藉助鑑定，始能理解掌握其內容43。醫療事故紛爭，
常須藉助病歷記載而為判讀，因而醫師於醫療事故訴訟事件，是否盡善良管理人 注意義務為病患治療，常須藉助病歷記載而為判讀，也因此醫師有提出記載完整 病義務44。
在我國醫界實務中，並未要求醫師須當場製作完整之病歷，例如署立新竹醫 院則要求住院病歷在病人出院隔天即須繳回，台北榮總住院病歷在病人出院後一 週內繳回病歷室即可，45。一般而言，在大型教學醫院中，住院病歷通常由住院 醫師製作，其他醫院則由通常醫師助理 (physician assistant)製作，再由主治醫師 副署(co-sign)。醫療法第 68 條第 2 項規定病歷或紀錄如有增刪，應於增刪處簽名 或蓋章及註明日期，刪改部分應以劃線去除，不得塗燬。門診的病歷原則上須當 日完成，若逾期修改須加註，現在醫院大多採取電子化病歷系統，若逾期修改需 要以電子簽章以示負責，修改也都會有記錄留存46。就此，本文試想，在這段時 間內，醫療處置是否失當、是否有仔細聆聽病人主訴病情，則記錄下來的資訊其 實是經由醫師所篩選過後的資訊，醫師就病歷之製作到底能不能為真實完全之陳 述，可以值得思考47，雖然此亦為其他專業領域業務文書所可能發生的情況，但 是醫療記錄對於病人健康生命影響甚鉅，因此醫事人員應該更自我要求建立清楚 詳實之醫療記錄。
第三項 第三項 第三項
第三項 病歷之內容病歷之內容病歷之內容 病歷之內容
醫療法第 67 條第 1 項規定病歷應清晰、詳實、完整，就此應宜以醫學上標 準視之。在醫療上非屬必要之事項，則不應苛責要求醫師必須記載，以避免妨礙 或扭曲醫師診斷及治療的工作。病歷記載僅需達到清楚地使用醫學專業人員得認 識其內容之程度即可，也可使用縮寫與符號48。也就是該病歷交由其他醫療專業
43 沈冠伶，同前註 41，頁 17。
44 沈冠伶，同前註 41，頁 17-18。
45 署立新竹醫院內部作業流程乃依訪談得知。台北榮民總醫院之現況可以參考該院內科部畢 業後一般醫學訓練概況，網路位址:http://homepage.vghtpe.gov.tw/~im/PGY1950331.htm (最後點 閱日期：2008 年 1 月 18 日)。
46 電子病歷為現今醫療院所所面對重要課題，尤其關於隱私權之爭議。可參見台灣病歷管理協 會，網路位址：http://www.tmra.org.tw/ (最後點閱日：2008 年 1 月 18 日)
47 課予醫師將每位病人看病經過鉅細靡遺完全記錄下來，也有事實上之不能。惟刑法有偽造、
變造文書，以及業務上登載不實之處罰、醫師法第 29 條則規定違反製作病歷義務時處以罰鍰 之規定來確保病歷之真實性。
48 沈冠伶，同前註 41，頁 18。
人士須能達到足以判讀的情形，方符合醫療法之規定，又因為病歷多以外文記 載，病患幾乎無法辨識病歷所記載之資訊為何，因此亦有提倡病歷中文化的目標
49，期待能夠讓病人明瞭病歷所記載的內容，醫病關係之友善，以及正視我國醫 師悉以華文為母語之事實，更能正確記載相關醫療資訊。
醫師法所規定病歷之法定應記載事項須包含就診日期、主訴、檢查項目及結 果、診斷或病名、治療、處置或用藥等情形以及其他應記載事項等50。就醫療實 務而言，記載內容包含四大類：第一為個人資料，姓名、年齡、性別等；第二為 財務狀況資訊，像是保險單號碼、收入及職業；第三為社會資料，即婚姻狀況、
種族、職業別；第四為醫療資料，此為主要內容，通常有病人主訴症狀、病人本 人與家族之病史、物理檢查結果、計畫之療程、診斷與醫囑、告知後同意之證明 文件、臨床上之觀察、病況進展之記錄、心理諮詢或諮商報告、護理記錄、檢驗 及測試報告、手術報告、放射檢驗及核子檢驗之結果、麻醉記錄以及其他報告和 出院意見等51。因此在 93 年醫療法修正後，病歷的範疇已較為清楚明確，並且 課予醫師與醫療機構義務來建立維護病歷之完整。
病歷記載的缺失則有僅羅列診斷病名、傷病名含糊不準確、誤用醫學用語、
重複記載、資訊不足等。病歷作為書證，記載內容詳實與否與訴訟勝敗有重大關 係52。病歷內容記載豐富，對於事實還原有極大幫助，惟病歷與事實是否一致無 誤，還有待其他證據例如醫事證明與專家證人之證詞一併視之，方為妥適，因此 除了病歷之外，原被告亦應充實其他證據方法，取得有利於己之佐證。
重複記載、資訊不足等。病歷作為書證，記載內容詳實與否與訴訟勝敗有重大關 係52。病歷內容記載豐富，對於事實還原有極大幫助，惟病歷與事實是否一致無 誤，還有待其他證據例如醫事證明與專家證人之證詞一併視之，方為妥適，因此 除了病歷之外，原被告亦應充實其他證據方法，取得有利於己之佐證。