第二章 第二章
第二章 醫療民事糾紛訴訟概論與醫事證據 醫療民事糾紛訴訟概論與醫事證據 醫療民事糾紛訴訟概論與醫事證據 醫療民事糾紛訴訟概論與醫事證據
第一節 第一節 第一節
第一節 醫療糾紛與醫療訴訟 醫療糾紛與醫療訴訟 醫療糾紛與醫療訴訟 醫療糾紛與醫療訴訟
第一項 第一項 第一項
第一項 醫療糾紛與醫療傷害醫療糾紛與醫療傷害醫療糾紛與醫療傷害醫療糾紛與醫療傷害
醫療糾紛乃指醫病之間因為醫療傷害所生之責任歸屬的爭執，病患認為其受 有醫療傷害，誰要為這個傷害負責而言12。因過失所引起的醫療傷害有因醫師之 過失、護理人員之過失、其他醫事人員之過失與醫院設施管理之過失等。醫療傷 害又可以分為可預見的醫療傷害與不可預見的醫療傷害，前者如併發症、副作用 等，乃可以預見非因過失但仍造成醫療傷害。後者則為純粹醫療意外，像是因為 體質異常而對維他命過敏致死，乃不可預見的13。醫療行為的特性在於，醫師無 法保證每次醫療行為的結果皆為成功，因為人體器官與細胞組織的差異性、特異 性，相同的處置可能因為個人不同的身體反應而導致不可預測的結果。
且因醫療事故具有的特徵，即人體反應的不確定性與醫學的有限性、人非機 器，人的行為無法完全控制而屬於易犯錯之行為、不確定之因果關係以及雙向積 極獲利行為等四大特徵14，因此在醫事人員所應擔負的責任範圍上，亦應考量上 述醫療行為的特定，以避免責任過重而造成防禦性醫療的情況。就我國醫療傷害 訴訟而言，醫療傷害而提起訴訟的請求權基礎依據為民法上之侵權行為、醫療契 約之債務不履行責任、加害給付以及刑法上業務過失致死、傷害等規定，在馬偕 肩難產一案，適用無過失責任也引起許多討論。近幾年多數意見仍採一般侵權行 為法則以及契約責任，又醫界一直有主張將醫療過失行為除罪化的聲浪，主張將 刑事責任追訴限於故意及重大過失行為。此一議題的討論，方興未艾，本文贊成 多數見解的意見，不過在特定情形下，在醫療糾紛訴訟中亦應個案的考量來適用 消保法之無過失責任與民法上之中間責任。又本文囿於篇幅，討論著重於如何以 民事程序法以及實體法上的規定來協助當事人蒐集相關事證資料，以及釐清責任 的歸屬。
醫療傷害事件甚多，惟提起醫療訴訟的比例甚少。在美國 1986 年的哈佛研 究中指出醫療傷害發生率為 3.7%；傷害案件中有過失之比率為 28%；每八件可 能成立的醫療傷害中，只有一件提起醫療訴訟。由於現代醫學本質上的高風險與
12 楊秀儀，「論醫療糾紛之定義、成因及歸責原則」，台灣本土法學，第 39 期，頁 123(2002)。
13 楊秀儀，同前註，頁 124。
14 侯英泠，「我國醫療事故損害賠償問題的現況與展望」，台灣本土法學，第39期，頁114-116(2002)
不確定性，使得醫療傷害幾乎難以避免15。哈佛研究在統計樣本的選取，以醫院 病歷作為研究對象，且由專業人員根據病歷判斷醫療行為是否有所過失發生，這 點是須要注意的。
在台灣，由於全民健保制度的開辦，使得醫療資源取得容易，與美國昂貴醫 療資源有所極大差異。全民健保總額支付制度使得醫師與醫療機構的收入減少，
由於醫療給付偏低，醫師縮短每位病人所花的時間，以便能夠看更多病人，而病 人不相信醫師輕忽的態度轉而向更多醫師求助，這樣惡性的循環使得醫病關係、
醫療品質下降。又為符合總額支付之制度的要求，醫療行為最優先考量的是避免 被健保局刪減費用，致使醫師診療時只求儘速診斷，不求了解症狀背後之生理病 理變化，且病歷的記錄越趨簡化16。就上述台灣現況而言，全民健保開辦是否讓 醫療糾紛與醫療過誤的發生更為層出不窮，還有待統計資料的佐證。
另外，醫療糾紛產生的原因，也有因為醫療人員態度不良、醫療行為造成損 害，像是病人死亡或其他預後不良、醫病關係齟齬等，病人及其家屬為了保護自 己的權利則提出訴訟以資救濟，因此如何調和醫病關係，讓醫師和病人及家屬之 間良好溝通，理性面對醫療上不可預測的結果，如何讓醫事人員正視病人的健康 資訊權利，共同研討病情與處置，使醫病關係和諧，乃本研究所欲達成的目的。
第二項 第二項 第二項
第二項 醫療訴訟之特殊性醫療訴訟之特殊性醫療訴訟之特殊性醫療訴訟之特殊性
醫療訴訟係指證醫師在病人身體異常為前提之診療過程中之過失，就診療所 造成無法預期之結果，請求損害賠償之訴訟17。也有學者將醫療訴訟定義為醫師 或其他醫師人員、執行醫療業務時，因故意或過失，致病患權益受損，而依民法 規定，應負損害賠償責任，或依刑法規定應負刑事責任時，循民事訴訟程序確定 應負責之範圍，以及循刑事訴訟程序已確定國家刑罰權之有無及其範圍為目的之 行為18。在上述定義之外，本文認為醫療訴訟為醫師及醫療機構所為之醫療行為 及其他附屬行為19，違反注意義務之要求，造成病人之損害，由病人或其家屬為 原告所提起之損害賠償訴訟。
醫療訴訟的提起，為了支持原告之主張，原告所肩負的舉證責任有下列四
15 楊秀儀，前揭註 12，頁 129。
16 謝博生，現代醫學在台灣-台灣醫學會百年見證，頁 126-127(2004)。
17 稻桓喬，「醫療訴訟之方法與實態(上)」，月旦法學雜誌，第 17 期，頁 150(1996)。
18 黃丁全，前揭註 5，頁 739。
19 像是醫師法第 12 條製作病歷、第 12-1 條告知義務及第 23 條保密義務等。
點：第一、樹立醫師或醫療機構所應具備的注意義務的程度；第二、醫師或醫療 機構違反注意義務；第三、醫師或醫療機構的行為造成了原告的損害；第四、違 反注意義務的要求與損害之間的因果關係20。醫師或醫療機構作為被告所應負注 意義務與責任，乃原告提起訴訟的請求權基礎，原告須提出書證或證人來支撐其 所陳述的事實為真，證明被告行為違反了注意義務使原告受有損害，才能影響法 官的心證得到有利於己之判決。
醫療訴訟的原告主張其權利受損，就醫療事故的發生經過有主張及舉證上的 雙重困難，主要原因如下21：首先，事實上不知，原告就醫療行為發生經過，或 處於意識欠缺而不知如何進行，像是昏迷不醒的病人；或病人已死亡，原告為病 人家屬，就求診及治療過程並不清楚；再者，專業上不知，原告雖在意識清楚下 親身經歷治療行為，但對於治療失敗的結果、傷害的發生、治療過程中何種行為 具有瑕疵、錯誤，原告欠缺專業醫學知識難以具體陳述；最後，證據之偏在，醫 療事故回溯之重要證據，例如病例與其他醫護人員，多由被告一造所掌握支配。
由於舉證之困難，也造成台灣高比例利用刑事程序解決醫療糾紛，其主要原 在於第一，民事訴訟程序在解決醫療糾紛方面沒有辦法對病患提供所需要的幫 助，對病人非常不利益，此不利益包含找不到適任的律師、得不到醫療專業評估，
像是醫審會不接受私人來函詢問、蒐集不到必要的證據22；第二，進入刑事訴訟 的要件寬鬆，除檢察官起訴外，可以提起自訴，私人可以發動刑法的追訴23。由 此可知，因為在醫療糾紛訴訟中原告被告之間訴訟實力顯不相當，除了原告通常 不具有專業醫療知識，又相關證據皆處於被告管領支配之中，使得在訴訟上之攻 擊防禦能力顯弱於被告，也導致醫事人員動輒得咎，有防禦性醫療的疑慮。因此 如何平衡兩造當事人之訴訟實力，讓原告不依賴刑事追訴，即依循民事救濟途徑 來達到獲得損害賠償的目的，成為值得研究的課題。本文將從程序法及實體法之 蒐證權源，以及鑑定制度之改善方式，來探討如何實現訴訟法上武器平等原則，
讓雙方當事人有相對抗的能力。
20 MARCIA M. BOUMIL &DAVID J.SHARPE, LIABILITY IN MEDICINE AND PUBLIC HEALTH 198.
21 沈冠伶，前揭註 3，頁 29。
22 陳自強等，「我國醫療事故損害賠償問題的現況與展望研討會(一)」，台灣本土法學，第 39期，頁101(2002)。
23 同前註。就司法實務而言，自訴之要件並未如學者認為之寬鬆，並且自訴人負擔舉證責任。
感謝口試委員蔡惠如法官就此提供審判實務上的意見。
第二節 第二節 第二節
第二節 醫事證據 醫事證據 醫事證據 醫事證據之類型 之類型 之類型 之類型
在醫療訴訟中，證據類型主要分為以下三種，首先是醫療過誤行為中，醫師 所為的處置的過程，多為醫療紀錄。再者為樹立照護義務標準的外部資料，像是 醫療法等相關法規。最後為訴訟提起時，原告於事實審所提出的資料24。本文綜 合學說上的討論，將醫療糾紛訴訟所涉證據資料的類型區分為醫療文書、證人證 詞與殘留物，以下分述之。
第一項 第一項 第一項
第一項 醫療文書醫療文書醫療文書 醫療文書
醫療文書乃從事醫療業務之人，於執行醫療業務時，所製作有關於醫療事項 之文書，該文書本於執行業務所做成，亦屬業務文書。可分為醫療記錄、其他醫 療文書等。醫療文書屬於書證，以醫療文書所記載之內容作為證據方法，證明病 人接受醫療處置的具體情況，作為證據25。
狹義的醫療記錄指記載病人姓名、年齡、性別、職業、主訴既往症狀、原因、
主要症狀、醫師之診察、病名、治療方法(處方、用藥、麻醉、手術、放射線攝 影)，以及病程發展的整體記錄文件，包括門診、住院、初診、複診、急診、會 診及轉診、出院記錄26。狹義的醫療記錄也就是醫療法所稱之病歷。廣義的醫療 記錄除了病歷之外，包括護理記錄、檢驗紀錄、復健記錄和身體檢查記錄等。醫
主要症狀、醫師之診察、病名、治療方法(處方、用藥、麻醉、手術、放射線攝 影)，以及病程發展的整體記錄文件，包括門診、住院、初診、複診、急診、會 診及轉診、出院記錄26。狹義的醫療記錄也就是醫療法所稱之病歷。廣義的醫療 記錄除了病歷之外，包括護理記錄、檢驗紀錄、復健記錄和身體檢查記錄等。醫