瘰癧病因病機之探討

一、瘰癧病因之探討

從歴代醫說對於瘰癧病因的記載（見表 3.10），可知北宋之前，瘰癧病因大致以 寒熱毒氣、風熱毒氣，風邪毒氣、賊風、與誤食蟲鼠餘毒等「外邪毒氣」為主要病 源。這些外邪毒氣可引起不同急慢性症狀，如《太平聖惠方》中之瘰癧寒熱結腫、

瘰癧結核、風毒氣毒熱毒瘰癧等是因風熱毒氣所引起的急性症，而風邪毒氣則導致 久瘰癧的慢性症狀。南宋以後，楊仁瀛等醫家觀察到憂愁思慮、恚怒氣鬱等七情內 因，將引起頸項結核，日積月累後，風熱毒氣侵襲下，才形成寒熱結腫而成瘰癧。《醫 原》：「七情傷神之輩，為害尤甚……若悲怒恐驚，更易耗傷心腎肝膽精血。……又 見悲憂思慮過度，鬱損心神。心主血，諸脈皆屬于心，心氣結而諸脈中營氣自不能 循其常度，將見始也氣結，既也血結，結則隧道拘攣，往往腹中有硬塊成形之患，

肝膽經脈所過部位，有瘰癧成串之患。」因此憂思恚怒驚恐等七情易耗傷精血以致 氣鬱血結而生結核，此血氣耗損的情況下，機體易被風熱毒氣侵襲而生寒熱瘰癧，

至元代丹溪則在「外邪毒氣」與「七情氣鬱」的基礎上加入「飲食過味」的病因，

主張膏粱厚味與憂思恚怒氣鬱的致病基礎上，再加以風、熱、毒三者的變化引換而 成虛實二證。明代薛己除了繼承南宋的憂愁恚怒與風熱毒氣的病因，對於婦人瘰癧 則另外提出胎產血崩，水涸血虛的致病因素，《女科撮要》：「婦人瘰癧，或因胎產血 崩，虧損腎肝﹔或因憂思鬱怒，傷損肝脾；或因恚怒風熱，肝膽血燥；或因水涸血 虛，筋攣則累累然如貫珠」等病因。因婦人具有多愁善怒及胎產經帶的特色，所以 常常因七情鬱結與胎產月經而使血氣不足，血虛火動則生瘰癧，《外科大成》說：「獨 婦人患此者居多。蓋因其性急躁。其氣怫郁。其心執滯而然。」除了婦女易精血虧 損外，虛勞之症亦勞其精血，《何氏虛勞心傳》：「虛勞之症，無外邪相干，皆由內傷 臟腑所致。如酒傷肺，濕熱熏蒸，則肺陰消爍；色傷腎，精室空虛，則相火無制；

思慮傷神，神傷血耗，則心火易炎；勞倦傷脾，最能生熱，熱則內伐真陰；怒氣傷

肝，鬱怒則肝火內熾而灼血，大怒則肝火上沖而吐血。此五者，皆能勞其精血。……

在肝則為寒熱如瘧，為頸項瘰癧。」所以薛己強調「瘰癧不系膏粱丹毒，因虛勞氣 鬱所致。」只要「補形氣，調經脈，其瘡當自消散。」而不能輕用汗法下法，若「下 之則犯經禁、病禁、虛虛之禍。」並強調「切不可輕用散堅追毒之劑。」至此瘰癧 的病因則是「外邪毒氣」、「七情氣鬱」與「虛勞血損」三因素加以變化所致。故薛 己於《立齋外科發揮》說出瘰癧的治法原則須憑脈辨證以區別其病因屬外邪或內傷 所致，曰：「腫脈沉數者，邪氣實也，宜泄之。腫痛，憎寒發熱，或拘急者，邪在表 也，宜發散。因怒結核，或腫痛，或發熱者，宜疏肝行氣。腫痛脈浮數者，祛風清 熱。脈澀者，補血為主。脈弱者，補氣為主。腫硬不潰者，補氣血為主。抑鬱所致 者，解郁結調氣血。潰后不斂者，屬氣血俱虛，宜大補。虛勞所致者，補之。因有 核而不斂者，腐而補之。脈實而不斂，或不消者，下之。」

明代徐春甫、龔廷賢、張潔等人提出瘰癧屬「痰火」「痰熱」，如《古今醫統大 全》：「痰火積于經，結核不散，而成瘰癧。」《壽世保元》、《仁術便覽》：「瘰癧屬血 氣，痰熱。」之後「痰」成為瘰癧的致病因漸成為主流之一，《醫學入門》：「瘰癧馬 刀屬少陽，風熱痰氣結核囊；……無痰不成核。諸瘰癧初起，實者皆以化痰為主。」

《紅爐點雪》：「結核者，相火之所為，痰火之徵兆也。……大抵瘰癧痰核馬刀，皆 少陽膽氣應逆，相火燔炙。」《辨證錄》：「蓋瘰癧之症，多起于痰，而痰塊之生，多 起于鬱，未有不鬱而能生痰，未有無痰而能成瘰癧者也。」《馮氏錦囊祕錄》：「陰虛 火盛沖擊，開沖管束之處，而又過食煿炙，風痰熱毒相搏，而結成頑核，郁滯不散，

久則內潰而為瘰癧。」《外科十法》：「瘰癧，頸上痰瘰癧串也。此肝火鬱結而成。」

《醫學衷中參西錄》：「瘰癧之證……系肝膽之火上升，與痰涎凝結而成。」《瘍科綱 要》：「痰者，本非吾人體中應有之物質，而以觀近人病狀，則挾痰之症甚多。……

有因肝膽內熱以熬煉其痰者，則相火郁窒，入絡而貫聯，其證多在耳后項側，如瘰 癧馬刀連絡成串，皆本于木火而煎爍血液，馴致堅凝。則化痰也。」但有些醫家主 張瘰癧為虛勞內傷，耗傷心腎肝膽精血者所致，非痰飲凝集而成者則嚴正禁止使用 化痰藥。如《醫原》：「勿以瘰癧為痰核，妄用行氣消痰。」或《張氏醫通》：「婦人 瘰癧……乃肝經氣鬱而為病。不可峻用痰藥。」可見瘰癧的病因當是多樣的，全盤 了解瘰癧的各種病因，可讓我們臨病辨證時，略有所依據，而不偏執某種病因。才 是為醫者該有的態度。清代吳謙集歴代瘰癧的病因並加入「濕」邪而成，《外科心法 要訣》：「痰、濕、風、熱，氣毒結聚而成，然未有不兼恚怒、忿郁、幽滯、謀慮不

遂而成者。」至於「瘀」的致病因子只見於《四聖心源》，未被大量提出或引用。

小兒瘰癧由於無七情所干，因此病因較為單純，以臟腑積熱，風熱外邪或肝疳 食積所致。嬰兒瘰癧則可能源于胞中其母多怒，致稟母之肝膽鬱火氣滯、或乳母恚 怒，或血虛內熱所致，當治其乳母，則嬰兒因哺乳而可得到間接治療，《外科大成》：

「小兒則內無七情所干。是由外受風熱，氣血相搏所致。嬰兒落草時項間即有三五 枚者。緣兒于胞中其母多怒。」《馮氏錦囊祕錄》：「嬰兒產下，因胎毒而即患者，此 稟母之肝膽二經火鬱氣滯。」《保嬰撮要》：「胎毒瘰癧者，乃稟肝膽二經鬱火氣滯所 致。蓋肝膽經行人身之側。若因肝火動而受患，故發于肝膽二經部分，當審其因而 藥之。或因乳母恚怒，或血虛內熱者，當審其所因而調其母，不可用峻厲之藥，恐 傷元氣。」

綜觀歷代瘰癧主要病因的演變是從外感到外感內傷的演化，造成這種現象應該 是南宋瘰癧的範圍並無推之不動堅硬的淋巴結病變，只包括疼痛急慢性感染疾患，

因此病因單純以外邪毒氣為主，其中有因蟲鼠傳染而得的，有可能早期的醫療衛生 環境比較差，受到感染的機率較多，綜觀歷代外邪毒氣包括風、寒、暑、濕、火，

而無燥邪，有可能混在「水涸血虛」、「血氣不足」、「肺腎陰虛」等病因內。明清朝 代，瘰癧的範疇不只感染疾病也包括淋巴結惡性腫瘤，因此病因不止外感染邪，也 包括七情內情，及體內病理產物的生成，如痰。所以這也可以解釋為什麼丹溪認為 膏粱厚味與七情氣鬱作用之下，再受風熱毒氣的侵襲下，致生瘰癧。但許多醫家卻 強調南宋竇漢卿所提出的：「瘰癧，此證原非膏粱之變，乃虛勞氣鬱所致。」這似乎 是與丹溪的立論是矛盾的，但若能明瞭不同時代，瘰癧涵蓋的疾病是不一樣的，則 能明白這些病因為何是不同的。如同西醫的淋巴結病變的病因也因不同疾病有不同 的病因，拜現代科技的進步，淋巴結病變的病因已是相當清楚的，西醫淋巴結病變 主要分為全身性與局部性淋巴結病變，其各自的病因，可見表 4.1 與 4.2。。瘰癧 從《內經》至清代的瘰癧病證所涵蓋的範圍，已經演變到包括淋巴結病變的三大範 疇內，此時瘰癧可說等同西醫的淋巴結病變，瘰癧病因也是相當龐雜的。而瘰癧所 代表的疾病，也非瘰癧原來名稱所要指出的疾病。

表 4.1 全身性淋巴結病變的原因

梅毒 Syphilis 肝炎 Hepatitis Epstein-Barr 病毒感染 Epstein-Barr virus infectio

組織漿蟲病 Histoplasmosis 愛滋病/人類免疫不全病毒感染 AIDS/HIV infection

血清病 Serum sickness

巨細胞病毒感染 Cytomegalovirus infection 不常見藥物（如 hydantoin 衍生物、抗甲

狀腺藥、抗麻瘋藥、抗結核菌藥）

Unusual drug isoniazid

弓漿蟲病 Toxoplasmosis 紅血球吞噬性淋巴組織細胞症 Erythrophagocytic lymphohistiocytosis 利氏曼原蟲症 Leishmaniasis

類風濕性關節炎 Rhumatioid arthritis 腫瘤，如白血病及淋巴瘤 Neoplasm

表 4.2、局部性淋巴結病變的原因

頸部 頭部及頸部的惡性腫瘤或感染、單核球增生症、結核病、淋巴瘤。

鎖骨上 肺、乳房、腸胃道惡性腫瘤、淋巴瘤。

腋下 手或上臂感染、外傷或蟲咬、貓抓病、淋巴病、布魯氏症、乳癌。

上滑車 單側者為手部感染、淋巴瘤、tularemia 症。

雙側者為類肉芽腫、梅毒。

鼠蹊 足部或下肢感染、骨盆腔惡性腫瘤、淋巴瘤、性病。

肺門/縱隔腔 類肉芽腫、結核病、淋巴瘤、黴菌感染，肺癌。

腹部 淋巴瘤、結核病、鳥分枝桿菌感染、轉移癌。

二、瘰癧病機之探討

瘰癧的病機各醫家提出不同的看法，《靈樞．寒熱篇》：「鼠瘻寒熱之毒氣也，留 於脈而不去者也。鼠瘻之本，皆在於臟，其末上出於頸腋之間。」從上段經文，我 們可知鼠瘻的寒熱毒氣循「脈」而生瘰癧。唐《諸病源候論》說小兒身生熱瘡，必 生瘰癧。是「風邪搏于血氣，焮結所生也。」風邪搏于血氣，脈主血，故小兒熱瘡 是因風邪留於「脈」中而生瘰癧。又小兒瘻病因「寒熱邪氣，客于經絡，使血氣痞 澀。初生作細瘰癧。」所以小兒瘻病也是寒熱邪氣客於經絡，使「脈」中血氣痞澀 而生瘰癧。所以至唐代中醫已觀察到瘰癧的病機是毒氣入於脈中而生。此毒氣可原 本客於臟腑、或肌肉、或骨、或脈等處，再經由脈而至頸腋或他處而生瘰癧。如瘻 病毒氣入於腑臟，再流於經脈，使血脈結聚，《諸病源候論》曰「或因寒暑不調，故 血氣壅結所作；或由飲食乖節，狼鼠之精，入于腑臟，毒流經脈，變化而生。皆有 使血脈結聚，寒熱相交，久則成膿而潰漏。」，又如瘰癧瘻病客於肌肉，《病源》曰：

「由風邪毒氣客于肌肉，……結為瘰癧。」或如賊風傷骨，《病源》曰：「傷風冷則

「由風邪毒氣客于肌肉，……結為瘰癧。」或如賊風傷骨，《病源》曰：「傷風冷則