研究背景與研究動機 - 以居家復健計劃介入對發展遲緩幼童之影響

第一節研究背景與研究動機

推動發展遲緩兒童早期療育服務已是我國政府既定之兒童福利政策，

它是一項結合醫療體系、特殊教育及社會福利等三大領域之科際整合性的預防工作，目的在使初步評估具有發展遲緩現象的兒童能及早接受適當之療育（內政部兒童局，2008a）。經過政府 10 多年來積極推動早期療育政策，以期達到早期發現與早期介入的目的，已具有一定的成果，但仍有需要改善與調整的空間，其中之ㄧ，就是「發展遲緩兒童聯合評估作業費時」

（黃碧霞，2006）。在早期療育的服務流程中，「聯合評估中心」是發展遲緩兒童療育介入的起點，兒童發展評估鑑定的目的主要在：（1）確立符合早期療育服務的資格；（2）提供評估鑑定的整合性服務，藉由團隊評估的方式，讓家長與專業人員對兒童有全面性的了解，進而整合出完整的評估報告並討論出適合的療育建議，提供給家長及相關專業人員後續療育計畫的方向與重點之參考，以轉介到適當的療育服務（林巾凱，2006；

張秀玉，2007）。但是現在負責評估鑑定的「聯合評估中心」或「評估醫院」，由於衛生署的經費有限，加上服務人數逐年上升（郭煌宗、蔡明瑀、

連婅玢、翁士恆、潘雨辰），能夠安排到整合性評估的個案數不多，且通常要等候 2-3 個月，因此，轉介療育服務的決策將有所延遲。若於「評估鑑定」到「轉介療育服務」的流程中需要較長的等候時間，會使得從「發現」需要早期療育的兒童到「接受療育」的時間有所延遲（Bailey, Hebbeler, Scarborough, Spiker, & Mallik, 2004），將與早期療育「早期發現、早期介入」的理想不符。近年來，由於學者、專家的研究報告中一再證明嬰幼兒教育的重要性，尤其是在嬰兒出生後的前 5 年是嬰幼兒腦部發展最迅速、

最重要的階段（Nelson & Bloom, 1997; Nelson, 2000）。在此關鍵期，若嬰

幼兒未受到良好的照顧及療育，嬰幼兒的腦部發展將會受到阻礙，對孩子日後在各方面的學習能力均有影響（Shonkoff & Marshall, 2000）。所以早期介入對發展遲緩嬰幼兒的重要性，不但能減輕發展遲緩的程度，更能預防未來其他障礙的發生（Smith, Polloway, Patton, & Dowdy, 2001）。

在發展遲緩兒童進入早期療育服務的過程中，對於障礙較明顯的兒童通常可較早進入早療服務，而對於障礙程度不明顯的發展遲緩兒童，經常是專業人員或家長決定暫緩進入療育課程，只需持續追蹤服務的對象

（Bailey et al., 2004）。然而，根據「兒童及少年福利法施行細則」第 6 條對發展遲緩的定義指出，「本法所稱發展遲緩兒童，指在認知發展、生理發展、語言及溝通發展、心理社會發展或生活自理技能等方面，有疑似異常或可預期有發展異常情形，並經衛生主管機關認可之醫院評估確認，發給證明之兒童。」意即早期療育的對象包括有「已確定障礙」、「發展遲緩」及「疑似發展遲緩」的兒童。理想上，疑似或發展遲緩或發展障礙之兒童都應接受早期療育，才能早期介入以有效的預防或治療，但在經費與專業人力有限的情形下，這個理想未必切合實際。為調整現實情況的限制，聯合評估中心尚未接受整合性評估者，尤其是障礙程度不明顯的發展遲緩個案，因未能確定是否需要積極復健服務，或許可以藉由家長參與的

「居家復健計畫」（home activity programs）的介入，來提供家庭與專業人員在療育計畫決策上更多元的選擇，一方面可減少因密集復健治療而花費太多人力與物力資源，另一方面可避免因不積極的追蹤而延誤兒童進展的最佳時機。

「居家復健計畫」是兒童復健治療計畫中常用的工具之ㄧ（林玉萍，

2002；Novak, Cusick, & Lowe, 2007），治療師經常利用「居家復健計畫」

幫助家長照顧其特殊兒童，這些計畫常是療育介入的補充，或是替代方案，藉由提供一些特別設計的活動與方法，讓特殊兒童在家長協助之下，

在家庭或社區等自然環境中執行，誘導孩子將新學會的技能類化到日常生活活動中以作為功能性的運用，以達預期設定之健康相關的目標（Hinojosa

& Anderson, 1991; Law & King, 1993; Schreiber, Effgen, & Palisano, 1995）。然而，治療師在提供家長「居家復健計畫」時，除了考量兒童方面成效之外，也需注意其對家長或家庭的影響。家長與專業人員一樣都很肯定療育計畫對兒童進展的重要性（Galil, Carmel, Lubetzky, Vered, & Heiman, 2001;

Washington & Schwartz, 1996），但也表示積極參與計畫在「實質」與「心理」上都有負擔（Ricci & Hodapp, 2003; Saloviita, Iralinna, & Leinonen, 2003）。專業人員與家長在計劃執行過程中的合作關係、計畫選取的活動、

執行方式與追蹤支持的情況（Case-Smith, 2003b; Hinojosa, Sproat,

Mankhetwit, & Anderson, 2002）都會影響計畫的成效與家庭參與程度。若能以促進家庭參與及減低家庭額外負荷的原則來設計居家計畫，應可有效達到計畫目標，其中包含 2 個主要目標：促進兒童的能力與功能使能參與其所屬環境；強化家庭在日常情境中照顧兒童的能力。

居家復健計劃跟其他介入計劃一樣，需要一個概念基礎做為臨床確認問題、發展目標與計畫、以及選擇介入與評估策略的參考架構。近幾十年來兒童復健服務已逐漸採取「以家庭為中心」為介入的參考架構，很自然的，強調家庭參與的居家復健計畫更應採取「以家庭為中心」的概念來架構其臨床的指引（Novak & Cusick 2006）。而且引導我國早期療育服務實施的「發展遲緩兒童早期療育服務實施方案」中（內政部兒童局，2009），

強調重視家庭需求的滿足、增強家庭功能、落實家庭充權、促進家庭參與…

等，也支持早期療育計畫須基於「以家庭為中心」的服務理念。這個服務理念與傳統服務理念有許多層面的不同，包含：（1）決策權的轉變：由治療師在治療環境中確認兒童的需求，轉變為由照顧者確認兒童的需求，以作為設計居家計畫的基礎，如此的轉變便確認了家庭在主導、計畫、確認計畫優先順序以及參與和執行計畫的重要角色（Winton & Bailey, 1997）；

（2）家長-專業夥伴關係的改變：從照顧者遵從專業人員所開立的居家活動處方，到視家庭為了解兒童與家庭需求的專家，家庭與專業人員是平等的合作夥伴，彼此分享資訊以討論出有共識的目標與計畫（呂金燮，

2004）；（3）計畫目的的拓展：除了傳統重視「促進兒童發展」的目的外，

更拓展到強調提升家庭的知識、技巧與資源，以支持其參與療育計畫的決策與行動（Novak & Cusick, 2006）。而居家計劃的特性正可支持「以家庭為中心」的理念，因此，不但「以家庭為中心」是執行居家計畫的參考架構，而且居家計畫也是實現「以家庭為中心」理念不可或缺的要素。

現今復健服務主要是以「機構本位」的服務模式來提供（林雅雯等人，

2003；陳進吉，2004；儲鳳英，2005），是由照顧者將兒童帶至機構中接受治療師的直接服務。對於年幼的發展遲緩兒童，其自然發展的環境仍以家庭為主，較適合「家庭本位」的服務模式，但因為提供「家庭本位」服務模式的資源並不多，大部份發展遲緩兒童仍以接受「機構本位」的服務為主，雖然大多數的服務費用都可由健保支付，且有交通費的補助，但家庭仍然需要挪出相當多的人力與時間才能接受到服務。因此，目前復健服務模式的選擇彈性低，難以符合兒童與家庭多變的需求（林金定、林雅雯、

嚴嘉楓、吳佳玲、卓妙如，2004）。此外，隨著社會環境的演變，如：單親家庭，雙薪家庭、隔代教養、政府補助有限…等因素，使傳統「機構本位」的服務模式對家庭人力與經濟資源的要求更為吃重，因此對屬於「家庭本位」的「居家復健計畫」的需求將更為增加。

復健治療是早療服務中最常被使用的服務（陳雅鈴，2006；Majnemer, Shevell, Resenbaum & Abrahamowitz, 2002），其治療成效已被證實，但關於

「居家復健計畫」的成效則仍有爭議（Tetreault, Parrot, & Trahan, 2003），

國內外相關研究相當有限，主要著重於家長執行計畫的壓力與依從度（Law

& King, 1993; Rone-Adams, Stern, & Walker, 2004），及家長經驗的質性研究

（Hinojosa & Anderson , 1991; Thompson, 1998），或是缺乏控制組的前實驗

設計研究，研究對象主要是自閉症（Ozonoff & Cathcart, 1998）或腦性麻痺兒童（Novak et al., 2007）。關於「居家復健計畫」的對發展遲緩幼童之影響方面的實證基礎並不明確且不足夠。故希望藉由探討以「居家復健計畫」介入聯合評估中心的追蹤個案對發展遲緩幼童之影響，以探究「居家復健計畫」是否能幫助發展遲緩兒童達成促進發展、功能性技巧與日常生活獨立的預期目標。並了解哪些兒童、家庭與復健因素會影響「居家復健計畫」介入結果與執行程度。以提供臨床復健服務工作者與發展遲緩幼童之家庭作為療育模式決策時之參考。

第二節研究目的與問題

在文檔中以居家復健計劃介入對發展遲緩幼童之影響 (頁 13-18)