研究限制

本篇研究由於是採用次級檔案做分析研究，並非主動蒐集每個人 二手菸暴露的狀況，因此計算二手菸暴露量的方式可能有所不足，但 是二手菸暴露量的計算在現今的研究當中依然是個難以掌控的因 素，依本研究掌握的檔案亦無法輕易地衡量二手菸。

本研究最主要的限制是無法精準估量二手菸的暴露量。二手菸來 源有二，吸菸者吐出的主流煙，以及香菸燃燒所產生的側流煙，吸菸 者除了本身的香菸攝取之外尚有自己吐出的煙霧暴露，然而本研究沒 有將此部分的暴露納入計算，所有在本研究的二手菸暴露皆是經由他 人而來，因此在家戶當中若只有一人吸菸的話，該名吸菸者之家戶二 手菸暴露量在本研究裡是歸為零，這在暴露量的計算上面是低估的狀 況。在目前的研究當中，我們尚未找到一個可以精確計算二手菸暴露 量的方法，大部分的研究皆是以一段時間內，周遭親友或同事的香菸 攝取量做為推估二手菸暴露量的方法，而且都以非吸菸人口作為研究 族群，鮮少同時將吸菸者也納入其中，二手菸暴露在計量上確是有其 困難之處。

另一限制是暴露族群的分類。誠如前面所提，主動吸菸者的家庭 中若無其他吸菸者，即被歸為無二手菸暴露族群，實際上凡有攝取香

香菸攝取者共有 1489 位，將近本研究樣本數的一半，但因在計量方 面的困難，本研究無法準確地評估其二手菸暴露量，因此只能將之歸 類為無二手菸暴露。

本研究結果屬低估情況尚有另一可能，因本研究的資料檔來源為 身體狀況一般之普羅大眾，且為 18 歲以上成年人口，健康狀況差至 無法回答問卷的人口以及兒童、青少年皆不在本研究的資料當中，之 前的研究顯示年紀越小的兒童，二手菸對其傷害越大(Peters et al，

1998)，國健局對全國民眾二手菸暴露率的調查也顯示青少年比成年 人更容易暴露於二手菸的環境當中，這部分不能納入本研究當中實會 影響本研究的估計成果。

由於我們是計算家戶二手菸的暴露，所有的二手菸暴露量之測量 皆是以家戶吸菸總量為計算基礎，但無可否認的是二手菸暴露並不僅 止於家戶，在公共場合、工作場所皆有二手菸暴露的可能性，這些暴 露顯然也有可能會影響到每個人的醫療利用情形，基於研究資料來源 以及測量的困難，家戶以外的暴露皆排除在本研究的估算之外，因此 最後的推估效果仍有可能是低估的。

本研究第五個限制是健保醫療費用的年數，雖然本篇論文採用七 年的健保申報檔案，但是我們仍有理由相信這是個低估的結果，若將 資料檔的醫療費用年數拉長至十年、十五年，結果應該會與本篇論文

的結果有所不同，由於二手菸存有 dose-response 效果(Lam et al，

2000；Leung et al，2003)，因此醫療費用年數若延長，二手菸暴露的 影響效果應該會大於七年的醫療費用檔案，但是七年的健保申報檔案 在台灣的研究來說已是一個相當可貴的研究經驗。

第六章 結論與建議

二手菸對健康的危害在近幾十年來備受關心矚目，其對國家醫療 費用的研究也在最近這幾年開始不斷有研究者深入分析，本研究以更 能接近事實的經濟模型作為研究基礎，並以國家的健保申報檔案為分 析之依據，也進而討論政府若對香菸課稅該考慮到的社會公平議題，

本章將依前面幾章的論述與本研究的結果及討論做個總結，以下將分 為結論、政策建議與未來研究之建議。

第一節 結論

從家戶二手菸對醫療費用的影響效果來看，二手菸對醫療費用的 直接影響效果不大，透過健康狀態改變而影響醫療費用的效果較為顯 著，香菸攝取於醫療費用的效果亦有相似的結果。

三部分模型的結果顯示出年齡越大使用醫療服務的機率會增 加，醫療費用也隨之上升，這與 Grossman(1972)的論述有相同之處，

然而這是單一國家的分析結果。男性使用住院服務的機率小於女性，

門診醫療費用也明顯少於女性，這樣的結果也符合許多研究與調查

(Feldstein，1999；張博論，1998；衛生署，2003)。教育年數則有矛 盾的結果產生，三部分模型顯示教育年數越多住院機率越小，雖然門 診費用無明顯差異，但是高教育者的住院費用卻比低教育者高，這樣

的結果與一般的研究有所出入，以往的研究大多支持高教育水準者的 健康產能較好(Grossman，1972；Fuchs，1978；Feldstein，2005)，Feldstein 也提出高教育者因對健康有較佳的認知，因此門診費用雖略高於低教 育者，但是住院費用卻少低教育者許多，原因在於高教育者對平時的 身體保健比較注重，因此也避免了小病釀成大病而需花更大一筆錢住 院治療。所得在本篇研究裡並不是影響使用住院服務的因素，但所得 越高者的門診費用會隨之上升，住院費用則會減少。

健康狀態在本研究當中確實會影響醫療服務的使用，尤其是生理 健康狀態，生理健康狀況較差的人使用住院服務的機率會增加，門診 與住院費用也會比較高，心理健康對使否使用住院服務無顯著關係，

但會對門診與住院費用帶來些許影響；以兩階段最小平方模型來看二 手菸暴露與香菸攝取對健康狀態的影響效果，二手菸對生理健康的影 響顯然大於香菸攝取(分別為-3.22×10^-3與-7.86×10^-4)。

本研究是以探討總體醫療費用為目的，上述之人口學變項皆是以 個體層級作為分析，根據前驅研究之說明，個體層級與總體層級之切 入角度不同，人口學變項在醫療費用的影響效果會有所不同，若據此 結果推論至國家總體層級極有可能發生生態謬論，因此本研究僅將人 口學變項作為研究分析架構的一部份，除了健康狀態以外，其餘皆未 納入最後的實證模型計算，健康狀態對於本研究的解釋變數來說同時

兼具中介變數與干擾變數的角色，所以必得納入，但是對於推論結果 我們仍然得小心謹慎地應用。

根據本研究最後計算出的總影響效果，一包香菸量的二手菸暴露 造成七年健保醫療費用增加之估計值為 6.95 元，每包香菸主動攝取 造成的七年健保醫療費用增加之估計值為 1.54 元，若依此結果而論，

每包香菸應課徵 8.45 元，但是我們仍必須瞭解這樣的結果極有可能 是個低估值，最大的原因在於本研究無法精準估計每個人真實的二手 菸暴露量，我國目前課捐之香菸稅為每包 10 元仍屬一合理的價格。

第二節 政策建議

二手菸暴露乃屬一外部性效果，因二手菸暴露造成個人健康狀態 改變而引起醫療費用，致使全民必須負擔額外的醫療支出則構成雙重 外部性，對香菸課稅可提高國家稅收、降低菸品消費與修正香菸攝取 之外部性三個目的，雖然政策可影響民眾在公共場合的吸菸行為，但 是對於家戶吸菸可說毫無約束能力，因此政府可考慮再適度地提高菸 稅，藉此影響家戶的吸菸狀況。

第三節 未來研究之建議

誠如第三章的研究方法與第五章的討論所述，本研究捨棄比較可

不逐一計算與二手菸相關的疾病之個別成本，而是以國家整體的醫療 費用為討論方向，但是因研究本身之限制而力有所不逮之處，使得本 篇研究仍有不完美之處，吾人於此將提出幾點建議供日後研究者做為 參考。

一、深入測量二手菸暴露量

本研究因使用次級資料檔作為研究的基礎，而該資料檔原意並非 為二手菸而擬定，因此在二手菸暴露量的測量難免有所誤差，未來的 研究可實際去蒐集家戶二手菸的暴露情形，例如結合環境衛生作家戶 空氣採樣，或以問卷調查家戶中每人的二手菸終身累積暴露情況，再 合以實證模型進行推估研究。

二、延長觀察期

本研究僅使用七年的健保申報檔案，自民國八十四年全民健保開 辦至今已邁入第十三年，七年的醫療費用申報檔雖已屬難得，但若能 再將研究期限延長必有不同於本研究之結果，我們在第五章談到，研 究期間若延長，二手菸的影響效果可能會更加明顯。

三、擴大研究人口年齡層

凡未滿十八歲之人口皆未納入本研究當中，未成年人又是最容易 遭受家戶二手菸暴露的族群，已有研究指出二手菸的危害對年紀輕的 兒童更大，未來的研究可考慮將所有年齡層的人口都納入其中。

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