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第二章、精神病現象學進路
一、生物心理社會模式
我們將在這一章提出現象學如何切入憂鬱症以及現象學對於憂鬱症理解的 重要性，在其方式下將碰到的問題。在前言我們已經提及理解憂鬱症時會碰到許 多問題，這些問題或者可以歸結到我們所建立起的理解模式是否能完整的反應出 憂鬱症的實際狀況，當我們考察一套理論在實際操作上會帶來怎樣的效應時就能 發現到其中不足之處。我們現在最常聽見的一套用來理解精神疾病的模型是生物 心 理 社 會 模 式 (The biopsychosocial model) ， 由 恩 格 爾 (George Engel) 在 1977
《Science》發表的 The need for a new medical model:a challenge for biomedicine21， 他反對當時的生物醫學模式(Biomedical model)將所有疾病的病因最終還原到生 物機制上，並提出將心理和社會與生物三個層面整合在一起形成一個有系統的組 織，透過描述三個層面的相互關係提出人類作為一個全人(holistic)的概念，不能 僅把人化約成為身體的生理機制。我們在這之後會討論到這一問題，當精神醫學 面對精神疾病或者可以說是精神機病患者時所採取的手段是診斷以及治療，當執 行者或治療者碰到更細微難解，越是處於肉眼無法觀察到的精神現象時，他們不 得不轉換他們的視角從診斷的視角轉到哲學的視角探討「人是什麼？」這個主題。
筆者以現今台灣的精神醫學的現狀作一說明，其現狀是以生物心理社會模式治療 憂鬱症22，一般將憂鬱症的徵候劃分為兩層面的範疇「生物危險因子」以及「心 理-社會危險因子」。在診斷憂鬱症患者時，將其徵候做一基本歸類，其「生物危 險因子」有基因遺傳、身體疾病和神經傳導系統紊亂等…，在「心理-社會危險因
21 George L. Engel, The Need for a New Medical Model: A Challenge for Biomedicine, pp. 129-136.
22 在這邊筆者簡略說明憂鬱症如何應用生物心理社會模式理解憂鬱症並作一範例呈現，其未涉
及到恩格爾以及陳純誠這兩位學者使用該模式的各自立場，因他們以各自立場使用該模式會發 展出不同的系統來理解憂鬱症。相關立場請參考：S. Nassir Ghaemi, The Concepts of Psychiatry : a Pluralistic Approach to the Mind and Mental Illness, chap. 2、23。
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子」則有：重大生活壓力事件、個性特質和社會支持等…。23治療手段則是針對 這兩範疇分別投以「藥物治療」以及「心理諮商」進行治療。「心理諮商」除了 患者精神層面的照護之外，也涉及患者社會層面的關注，若患者有生活上的困境，
諮商師將引導社工人員介入患者的生活。而治療手段往往是兩者合併治療(藥物 以及諮商)。根米(Ghaemi, S. Nassir.)指出這套理論落實在醫療照護上卻成臨床工 作者(照護者)的一種慵懶的藉口，停止對於憂鬱症或者其他精神疾病進行妥善的 理解。照護人員以「生物醫學模式」下照護精神疾病患者時，僅顧及其生物學面 向，而忽視心理以及社會面向。而在「生物心理社會模式」下，則喚起心理以及 社會面向。但這並不是表示生物層面連同心理社會層面的強調就能提供對於憂鬱 症有更完善的理解，即使這些臨床工作與是能在貼身的觀察患者。反而，照護人 員面對精神疾病不是去研究精神疾病的樣貌，而是利用精神醫學已建立起的觀點，
—症候群，面對該徵候去找尋對應的處理方式，如呈現的徵候偏向生理徵候則投 以藥物，偏向心理層面則安排心理諮商，尋找其心理社會的壓力來源並輔導之，
一切簡化成為社會精細分工下的模式，需要的是一種管理的技巧。
本來應能夠觀察到的徵候現象與患者的精神現象有一定相互作用，但精神現 象被化約成為一種社會壓力的反應，身體的生理機制是反應心理社會壓力造成生 理機制的病變，這些病變將回饋於精神狀況，使精神狀況的品質下降。我們能理 解到這套解釋模式預設了心理學的「刺激–反應」原則，以此原則建構起一種結 構相對簡單的相互循環系統。例如，常用來解釋憂鬱症的學得無助論(Learned helplessness)也預設著這種心理生理循環的影響的結構：
學得無助論的研究顯示，重複的無助經驗將會產生某種生理學變化，
然後變成永久性。腎上腺分泌越多的類固醇，甲狀腺就對循環中的甲
23 陳純誠，〈重鬱症生理病理機轉〉，頁 3-13。
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狀腺賀爾蒙出現較少的反性，而腦部就可能在精神介質的產生或活性 上受到改變。24
這些解讀的技巧已成為精神醫學之中固定的傳統。最靠近精神疾病病患的臨床工 作者成了服務傳統解讀技巧的服事者，而理解現象的理論建構者。
所有精神疾病，從精神分裂症到與壓力有關的焦慮，似乎都被認為是 可從生物—心理—社會模式來加以解說。…所以，如果有一個人有憂 鬱，有人就會廣泛地去做有關心理社會壓力來源的探索，而少關注到 疾病的基本現象學特徵(諸如躁症或輕躁症)；社會網路史會被詳細詢 問，即使家族病史等一些基本生物學相關事實經常檢視不夠嚴謹；精 神狀態的檢查很長，但之前發病的縱向史(發病時間、病癒時間、哪一 年發病和治療的相關性等)則只粗略描述而已。……所付出的代價是 在了解這些疾病狀態的生物學面向之進程(仔細的藥物治療史、情緒 或精神病發作的詳細現象史、精確的基因遺傳史)有所缺損)。25
臨床工作者所進行的觀察結果成為一種解說，解說所進行的動作是將患者呈現的 可觀察現象套入既有的範疇，或者說從範疇所建議的既定現象觀察患者是否有符 合這類規定，這是種歸類而非理解。根米認為這對於精神疾病的理解所帶來的壞 處遠比所帶來的好處來的更多。從專業角度來看，在診斷以及治療這兩方面來說 就缺乏對於患者精神狀態的探究以及發病的縱向史的分析，這些缺乏會模糊病患 成病的病因以及治療的手段，這同時也會失去這些症候群底下所潛藏的疾病存在 的本質性探究。
24 E. Sherwood Brown, A. John Rush, and Bruce S. McEwen, Hippocampal remodeling and damage by corticosteroids: Implications for mood disorders, pp. 474-84.引自 S. Nassir Ghaemi，陳登義譯，
精神醫學新思維 : 多元論的探索與辯證，頁 314。
25 S. Nassir Ghaemi，陳登義譯，精神醫學新思維 : 多元論的探索與辯證，頁 58。
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這並不是說這些臨床工作者對於精神疾病的理解並沒有貢獻，若我們回顧傅 柯的《古典時期瘋狂史》，在古典時期的臨床工作者對於疾病的理解卻是有積極 性的建設。傅柯說在古典時期辨認出瘋狂(la folie)26並非難事，
瘋狂的覺察，只是對照於理性事物，對照於我們面對有理性的人時的 意識——這個意識向我們保證說他的言談具有一致性、邏輯性和連貫 性——這個意識處於睡眠狀態，直到瘋狂爆發性地出現為止。27
正常人只需要透過一個簡單動作就能夠分辨瘋子 (un fou)，只要把自己和其他人 相互對照，就能發現他人與我不同之處，而正常人，帶有理性的人，能夠依照理 性的能力判斷其他人是否為瘋子，
瘋狂以雙重方式存在於理性的面前﹔它同時既是屬於另一邊，亦是處 於其注視之下。另一方面，瘋狂便是立即的差異，純粹的否定性，它 以不容置疑的自明性格，自我揭露為非存有(non-etre)；它是理性的完 全缺席，而且以一個有理者結構（structuresdu raisonnable）作為背景，
便可以被立即地如此感知﹔在理性的注視之下，瘋狂乃是獨特的個體 性，它特有的性格、行為、語言、手勢都可以——和非瘋人身上的這 些部分相互區別﹔它以其個殊性在理性面前鋪展，而這個理性不是參 考項，卻是判斷原則；這時瘋狂便陷入了合理者結構（structures du rationnel）之中。28
26 在古典時期之前對於精神疾病的診斷並不像現在的 DSM 對於各類的精神疾病現象都有明確
的名稱可以使用，因此對於精神疾病能採用最好的詞彙就是「瘋狂」一詞。
27 米歇爾．福柯，《古典時代瘋狂史》，頁 236。
28 米歇爾．福柯，《古典時代瘋狂史》，頁 239。
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而這種判斷原則傅柯提出兩個主要結構，一個是有理者的結構，是以某一文化之 中既定的道德面向作為背景，以道德標準審判被審判者的行為是否符合倫理，用 此界定該被審判者與瘋狂之間的距離。另一個則是合理者結構，藉由分析瘋狂行 為之中潛藏的運作模式建立一整套病理的知識，例如在十七世紀時，認為憂鬱症 是由一種體液：黑膽汁異常的運作所造成的疾病，黑膽汁具有密度高以及性格冷 冽的特質，而黑膽汁與血氣之間的互動解釋了憂鬱症的精神和生理之間的因果關 係，由體液出發經過意識再到器官而影響行為，而在往後的醫學發展則是認為是 黑膽汁與神經纖維之間的張力決定了憂鬱症的精神和生理之間的因果關係。在這 邊我們能夠發現到一種與「生物心理社會模式」相似的循環結構，
「激情必定引起體液的某些活動﹔發怒擾動膽汁，憂傷則擾動憂鬱液。
而且，有時體液的活動是如此地強烈，使整個身體的協調都受擾亂，
甚至會導致死亡。除此以外，激情增加體液的量﹔憤怒增多膽汁，憂 傷則增多憂鬱液。﹝反過來，﹞慣於受某些激情所擾動的體液，也使 得有很多這類體液的人，容易產生這類激情，並使得他們去想那些平 常會喚起這類激情的對象﹔膽汁使人易怒，並使人傾向去想那些可恨 的人事。憂鬱液使人傾向憂傷，去想不愉快的事物﹔調和的血液則令 人傾向快樂。」29
而整套的論述最主要的是讓診斷者以外圍注視的方式所觀察到瘋子的行為能夠 提出一套合理的解釋。整個古典時代對於瘋狂的體驗都建立在這種他人以外在的
而整套的論述最主要的是讓診斷者以外圍注視的方式所觀察到瘋子的行為能夠 提出一套合理的解釋。整個古典時代對於瘋狂的體驗都建立在這種他人以外在的