論憂鬱症─以梅洛龐蒂知覺現象學為例 - 政大學術集成

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(1)國立政治大學哲學系碩士學位論文. 論憂鬱症─以梅洛龐蒂知覺現象學為例 On Depressive Disorder- Based on Phenomenology of Perception by Merleau-Ponty. 立. 政治大. ‧. ‧ 國. 學. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. i Un. v. 指導教授：張國賢博士研究生：朱漓. 中華民國 109 年 7 月. DOI:10.6814/NCCU202001542.

(2) 謝詞筆者經常自我調侃在政大七年的時間，碩士當成博士念，就如本論文提及在這幾年之中幾度的憂鬱症發病，造成幾度休學，中斷課業的學習，在需要經濟獨立的情況下，要完成這個學位對筆者也是莫大的壓力，幾度遊走在放棄的邊緣之中，而能坐在這裡寫這篇謝詞是筆者不敢想像的。首先要感謝的是筆者的指導教授張國賢老師，國賢老師引領筆者進入當代法國哲學，而在整個政大就讀期間，國賢老師作為筆者心中的哲學支柱，經常與筆者散步在校園之中釐清哲學概念，而老師的哲學底蘊深厚且具有力量，總讓筆者. 政治大. 看見自己理解的不足，總能讓筆者在哲學的路上逐步向前，或許這就是所謂的教. 立. 育的功能，但是國賢老師的惇惇教誨對我來說的卻是一種精神的穩定與陪伴。國. ‧ 國. 學. 賢老師對我來說真是一位良師益友！. ‧. 能遇到政大商學院林月雲老師是筆者的福份。在一次工作的機緣之中認識到. sit. y. Nat. 月雲老師，往後月雲老師總在我求學的路上給予支持。筆者曾經因幾次在放棄論. io. al. er. 文書寫的邊緣之際而讓老師感到失望，但月雲老師總是不放棄我、給予鼓勵、給. iv n C hengchi U 是我的母親，指引我的不僅是論文，還有我的人生。感謝政大謝瀞如教官對筆者 n. 予督促，讓我感到在生命之中還能夠擁一份比親情還要深的關懷，月雲老師就像. 的照顧，在筆者脆弱的時候總是支持著我，在筆者想要放棄學業時，教官總是支持我的決定，告訴筆者人生並非僅有讀書這條路，放棄學業也不過是人生另一個階段的到來，而筆者知道儘管教官總是無條件支持筆者的決定，但在背後卻是對我有深層的信任，相信我總能在最後做出正確的決定。感謝王岑文同學，岑文在筆者探究論文時幫助筆者澄清相關概念，同時在論文進度部分岑文和月雲老師總是不厭其煩督促我，使得這篇論文得以完成。要感謝筆者的好友蔡旻芳以及余能成的精神支持，支持著我走在活著的道路之中。最後，感謝在筆者生命之中有你們所有人的陪伴，所以我才能活到今天完成這篇論文。. DOI:10.6814/NCCU202001542.

(3) 摘要本文從現象學切入精神疾病—憂鬱症，藉由現象學的概念理解憂鬱症的現象並圈定憂鬱症主體的存在狀況，這不是一種創新而是走回老路，走回到精神病現象學(Psychiatric Phenomenology)的方法學。而梅洛龐蒂作為當代現象學家承繼胡塞爾並開展屬於他自己的現象學進路—知覺現象學，從知覺結構之中還原人的生存樣態。知覺反映著主體活在世界之中樣子，而憂鬱症患者正也是帶著生病的身體活在世界之中，具有他/她獨特知覺世界的方式，憂鬱症是發生在「此在」(Dasein)的疾病，從這種角度切入就不同於精神醫學以診斷取向來理解. 政治大. 憂鬱症。本文主要探討關於知覺現象學的「身體」、「空間」以及「互為主. 立. 體」等概念，來對照憂鬱症患者自身體驗的現象，並檢討相關學者對此的看. ‧. ‧ 國. 學. 法，從中嘗試建立起憂鬱症的生存狀況之結構。. Nat. sit. n. al. er. io. 學。. y. 關鍵字：梅洛龐蒂、精神病現象學、身體、空間、互為主體性、憂鬱症、現象. Ch. engchi. i Un. v. DOI:10.6814/NCCU202001542.

(4) 目錄第一章、導論 .................................................................................................................................1 一、研究動機.................................................................................................................................... 1 二、研究目的.................................................................................................................................... 3 三、研究範圍.................................................................................................................................. 13 四、研究回顧.................................................................................................................................. 13 五、研究方法.................................................................................................................................. 15 六、研究架構.................................................................................................................................. 16 第二章、精神病現象學進路 ......................................................................................................... 17 一、生物心理社會模式 ................................................................................................................... 17 二、存在分析主義 ........................................................................................................................... 26. 政治大四、精神病現象學 ........................................................................................................................... 30 立三、呂格爾的詮釋現象學 ............................................................................................................... 29. 第三章、身體 ............................................................................................................................... 44. ‧ 國. 學. 一、身體圖式 ................................................................................................................................... 52 二、空間與身體的關係 ................................................................................................................... 55. ‧. 三、統覺 ........................................................................................................................................... 58. sit. y. Nat. 第四章、互為主體性 .................................................................................................................... 68. io. al. er. 一、匿名性主體 ............................................................................................................................... 74. n. 第五章、憂鬱症生命狀態 ............................................................................................................ 78. Ch. i Un. v. 一、重生 ........................................................................................................................................... 82. engchi. 第六章、結論 ............................................................................................................................... 84 參考文獻 ...................................................................................................................................... 88. DOI:10.6814/NCCU202001542.

(5) 第一章、導論一、研究動機根據世界衛生組織(World Health Organization; WHO) 2017 年統計，2015 年全球憂鬱症(Depression)人口約占全球人口的 4.4%，約 3.3 億人，1在不同地區憂鬱人口在該國家的人口數佔也有所不同（見圖一），憂鬱症遍及全球，為人類的共同體驗。憂鬱症讓患者在生活上造成負擔，無法順利工作，影響人際關係以及親子關係，最嚴重則造成死亡。憂鬱症造成全球 5000 萬的健康生命損失年(years. 政治大. lived with disability; YLD)，這種負擔超過 80%都發生在中低所得的國家。. 立. ‧. ‧ 國. 學. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. i Un. v. 圖 1、Cases of depressive disorder (millions),by WHO Region 20172 在台灣，根據健保署資料庫 2018 年統計，抗憂鬱藥物使用人數統計約 133 萬人，相較於 2008 年統計約 84 萬人，成長了 58%，憂鬱症流行趨勢在台灣越來. 1 2. WHO, 2017, Depression and Other Common Mental Disorders Global Health Estimates. WHO, 2017, Depression and Other Common Mental Disorders Global Health Estimates. 1. DOI:10.6814/NCCU202001542.

(6) 越明顯。世界衛生組織預測憂鬱症將於 2020 年成為人類失能疾病中之第一位。 3. 對於筆者來說，憂鬱症的發展在筆者的家庭中感受特別明顯，先從母親開始，在生下小妹後得到產後憂鬱症，隨後為大姊，最後是我。與一般人一樣，我從未想過憂鬱症會降臨到我的身上，當我在精神科被診斷出為重度憂鬱症，我仍不相信這一結果，直到絕望確實的壟罩我的天空。當時我與精神科醫生對話是心不在焉，一來因為這個診斷結果對我的生活未造成立即的影響，二來面對精神科醫生所使用的診斷以及工具，在母親罹患產後憂鬱症時已經接觸不少，其會診的方式. 政治大來釐清是否能認同自己擁有憂鬱症，如：美國的《精神疾病診斷與統計手冊第五立. 我已帶著有色的眼光看待。在面對自己的憂鬱症時，也曾想重新認識其診斷標準，. ‧ 國. 學. 版》(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，DSM-5)或者世界衛生組織的《國際疾病與相關健康問題統計分類》 (The International Statistical. ‧. Classification of Diseases and Related Health Problems 10th Revision，ICD-10)4，然. sit. y. Nat. 而這些準則以症狀及其症狀的描述，對我來說卻沒有辦法說明那前所未有的黑暗。. io. al. er. 過去四年多來，我所經歷的痛苦與黑暗，時好時壞的煎熬，與盼望完全復原的期. v. n. 待，激起我深入研究憂鬱症的動機，希望以自身的經歷，從不同學理的觀點解讀. i n C U hengchi 此一惱人的症狀，協助罹患者能跳出黑暗的深淵。. 從十九世紀以來實證科學的興起，其中包含著實證醫學，所有的疾病都需要在科學的驗證下嚴謹的被定義出來，且也如同植物園裡的植物一樣，每個疾病都依著界、門、綱、目、科、屬、種劃分而出，依照既可觀察的，明確的徵象分門別類，確保各個疾病都有明確的特徵作為與其他疾病的區分。世界衛生組織調查憂鬱症人口依照的診斷是 ICD，而 ICD 在擬定的過程也會和 DSM 相互參照，以防世界各地的醫生做出不同的診斷，確保診斷的信效度。依統計全世界有 4.4%5 3 4 5. WHO, 2017, Depression and Other Common Mental Disorders Global Health Estimates. ICD-10 主要用於歐洲國家。 WHO, Depression and Other Common Mental Disorders Global Health Estimates. 2. DOI:10.6814/NCCU202001542.

(7) 的人和我有同樣的處境，被壟罩在同樣的黑暗中，因而想瞭解在這黑暗之下是否有所不同？中國對於精神疾病的診斷，以《中國精神疾病分類》(CCMD)中的精神衰弱，在 1980 年代曾引起廣泛的討論。東方人面對醫生時往往是描述自己生理上有哪些不適感以及疼痛，不同西方人描述自己的不適感是描述自己心理上的情境，這項差異使得 Laurence J. Kirmayer 認為將 CCMD 裡的精神衰弱(neurasthenia)對照 DSM-III 裡的身體型疾患(somatoform disorder)是不正確的，CCMD 裡的精神衰弱 (neurasthenia)偏向 DSM-III 中的憂鬱症，6往後的調查也證實了這項發現。從不. 政治大具有共同性的描述之中，尋找一種降臨在主體所感受黑暗的真實面貌是當務之急。立同的文化以及討論方式也造成憂鬱症的理解上擁有許多不同的面貌，如何從一種. ‧ 國. 學. 二、研究目的. ‧. 本篇論文嘗試著以現象學心理學與梅洛龐蒂的病理學還原為基礎，從憂鬱症討論憂鬱症中的存有學結構。就像是每個人出生以來都有手，當失去一條手臂我. y. Nat. er. io. sit. 們會稱作是殘疾，而心理層面也有些與生俱來的結構，當結構被破壞了，我們會稱作是精神疾病；筆者認為憂鬱症發生的位置就在互為主體性上，互為主體性是. n. al. Ch. i Un. v. 我們存有的結構，在憂鬱症的體驗描述中，我們能明顯的觀察到憂鬱症發生的時. engchi. 候，患者對於他人的感受產生明顯的變化，可能過於情緒或者疏遠，另一方面，當患者從憂鬱症康復時7，面對他人時，能發現自身的存在方式已經有所改變，儘管和他人的互動跟以前相比沒有太大的變化。這讓我們有理由相信這之間一個人的生存狀態，或者是主體結構發生了變化，這種變化指向的是憂鬱症，而非其他的精神疾病。. 6. Kleinman, Arthur, Rethinking psychiatry : from cultural category to personal experience, p. 24. 本文以哲學立場切入憂鬱症，並不將憂鬱症康復或復原理解成為回到未患得憂鬱症的正常狀態，不把憂鬱症當作是如同流感一般，可以回到健康的狀態；而是偏向與憂鬱症共存的狀態。 3 7. DOI:10.6814/NCCU202001542.

(8) 從現行精神醫學對憂鬱症的定義可知，其憂鬱症發作期(Major Depressive episode)，有下述的階段： A. 在同一個 2 周時期內，出現與以往功能不同的明顯改變，表現為下列 5 項以上，其中至少 1 項必須是(1) 心境抑鬱，或(2) 喪失興趣或樂趣。註：不包括明顯是由於一般軀體情況，或者與心境協調的妄想幻覺所致的症狀。 (1) 幾乎每天的一天中大部分時間都心境抑鬱，這或者是主觀的體驗（例如，感到悲傷或空虛），或者是他人的觀察（例如，看來在流淚）；註：兒童或青少年，可能是心境激惹； (2) 幾乎每天的一天中大部分時間，對於所有（或幾乎所有）活動的興趣都顯著減低；. 政治大. 立. (3) 顯著的體重減輕（未節食）或體重增加（一月內體重變化超過原體重的 5%），. ‧ 國. 學. 或幾乎每天食欲減退或增加；註：兒童則為未達到應增體重；. ‧. (4) 幾乎每天失眠或嗜睡；. (5) 幾乎每天精神運動性激越或遲緩（由他人觀察到的情況，不僅是主觀體驗. y. Nat. er. io. sit. 到坐之不安或緩慢下來）； (6) 幾乎每天疲倦乏力或缺乏精力；. n. al. Ch. i Un. v. (7) 幾乎每天感到生活沒有價值，或過分的不合適的自責自罪（可以是妄想性. engchi. 的程度，不僅限於責備自己患了病）；. (8) 幾乎天天感到思考或集中思想的能力減退，或者猶豫不決（或為自我體驗，或為他人觀察）； (9) 反復想到死亡（不只是怕死），想到沒有特殊計畫的自殺意念，或者想到某種自殺企圖或一種特殊計畫以期實行自殺。 B. 這些症狀並不符合混合發作的標準。 C. 這些症狀產生了臨床上明顯的痛苦煩惱，或在社交、職業、或其他重要方面的功能缺損。 4. DOI:10.6814/NCCU202001542.

(9) D. 這些症狀並非由於某種物質（例如某種濫用藥物；某種治療藥品）或由於一般軀體性情況例如甲亢所致之直接生理性效應。 E. 這些症狀不可能歸於離喪；後者即，在失去所愛者後出現這些症狀並持續 2 月以上，其特點為顯著的功能缺損、病態地沉澱於生活無價值、自殺意念、精神病性症狀、或精神運動性遲緩。8 我們藉由一位被診斷重鬱症的女作家蔡嘉佳的憂鬱症回憶錄之中，以第一人稱敘述的方式描述在發作期間的狀況：有時候發現沒有人可以求助，求助又會帶給別人困擾，沒有人的愛可. 政治大. 以經得起無限消磨不是嗎。我覺得好累好累，每天每天的倦怠無力，. 立. 消極厭世，討厭自己討厭所有東西，活在一個濃重的不祥的預感之下，. ‧ 國. 學. 有什麼壞事要發生。恐慌有時發作、沒辦法呼吸、手會抖、視線模糊；低潮的時候不停掉淚，陷入好深好深的深海底的漩渦。她說『生路。』. ‧. 我說『沒有生路。』發病就是這樣的突然與古怪，吃藥也控制不了。. Nat. sit. y. 昨晚太激動，不得不從七顆吃到八顆，我睡得很熟了，忘記中間醒來. n. al. er. io. 跟誰說過什麼。記憶力不堪用，夢境和現實也分不清楚。全身沒有力氣，就是連死的力氣都沒有的那種痛苦。9. Ch. engchi. i Un. v. 藉由第一人稱的描述方式我們比較能想像憂鬱體驗之中當事人的感受。我們試圖的對照 DSM-5 的相關準則中和蔡嘉佳所描述的，這段描述中確實有符合重鬱症診斷準則中好幾個項目(1) 心境抑鬱，(2) 自殺念頭，(3) 感到生活沒有價值， (4) 臨床上明顯的痛苦等……。這些準則可以標明出患者憂鬱情緒發作期間的主要特質，但診斷準則是給醫師用來確診患者是否有憂鬱症，而並非讓一般人可以理解憂鬱症，或者如果憂鬱症是發生在一個活生生的存有身上，診斷準則並不會. 8 9. American Psychiatric，《DSM-5 精神疾病診斷準則手册》。蔡嘉佳，《親愛的我 Oh! Dear me 250 天憂鬱症紀實》，頁 240。 5. DOI:10.6814/NCCU202001542.

(10) 讓我們更認識這個生活的存有。僅透過診斷準則我們無法理解他在痛苦，有怎麼的痛苦？對誰恐慌？但這些體驗也和正常人所經歷的悲傷、情緒低落不太一樣，就算把正常人的憂鬱情緒放大後和發作期間也是不一樣的。. DSM-5 對患者處境本身沒有告訴我們太多東西，如上述蔡嘉佳文字表現出所傳達出的，當下的感受，甚至是在這表達後面的存在方式。對此我的論文方向將是了解患者的整體憂鬱經歷，這經歷不能只是專注在憂鬱症發作意識內容，我們同時也得點出患者的存在結構，這些結構如何支撐他的意識內容。再者，憂鬱症是一種具有週期性的病徵，問題將涉及得更廣泛，例如 DSM-5 重鬱症準則中. 政治大. 發作期間最少得維持兩個禮拜，同時考量到是否為復發型態，持續時間也有可能. 立. 長達幾年或在一段時間後再度復發，在這週期中，患者精神狀況時而好轉時而惡. ‧ 國. 學. 化，也可能維持在一個低於正常10生活的水平之下，患者的存在結構在週期之中. ‧. 的變化如何被呈現出來？患者可能透過不斷的自省或和他人討論，在這之中病識感已被建立，患者能清楚察覺到他的意識狀態是否處在一個正常水平之中或者之. y. Nat. er. io. sit. 下，但憂鬱症發作期間的意識狀態以及與外在的關係之間的拉扯有怎樣的狀況，醫學診斷標準是無法提供太多資訊，另一方面如果只停留在發作期間觀察患者的. n. al. Ch. i Un. v. 意識結構，也無法掌握到憂鬱症整體的樣貌，例如憂鬱症康復後，患者會擁有一. engchi. 種與憂鬱症共存的存有結構，因此要把握憂鬱症的整體結體，就得描述這些轉變以及不同階段的存有結構，因為這個結構支撐著憂鬱症期間的意識狀態如何走向在這之外的存在結構所給出的意識狀態這一可能性，這個可能性的呈現並不是一種回返到正常人的生存結構，而是走向的是憂鬱症的可能性。以上這些的討論在精神醫學的診斷標準之中並沒有被標明出來。如果想要了解這方面的討論，我們就得以現象學心理學來針對某一現象的分析並解析正常人的生存結構與病態的 10. 筆者使用「正常」、「正常人」、「正常生活」一詞，是以行文方便而採用。在現今的憂鬱症討論當中，不太認同以正常或不正常這兩個詞彙來斷定憂鬱症的狀態，尤其當我們閱讀過傅柯的著作後，能夠理解到正常是藉由某個理性群體而劃定正常和不正常的分隔線，這背後有許多權力的角逐，而非理性從來沒有在這個角逐當中獲得足夠的發言權。 6. DOI:10.6814/NCCU202001542.

(11) 生存結構的差異。另一方面，如果單就第一人稱下的心理描述，患者能夠寫下一段文字敘述或在醫生面前藉由口述的方式表達他當前的狀況，也可能僅僅只是他能意識到的範圍內或者是藉由一種寫作結構限制而所描述出來的狀態，這之間有種種的限制。美國哲學學者 Ratcliffe 指出憂鬱症的不可描述性：. 有種可能，憂鬱症在某些面向當中反抗所有能嘗試描述的可能，痛苦本身是無法去描述她的，她只能藉由一種隱喻來描述，甚至在隱喻性的描述中也包含某種的缺乏，這無法去傳達那些他們所經歷的，或者這只能藉由某些媒介，例如藝術、音樂或者詩，可以勝認這些任務。 11. 立. 政治大. 在社會科學領域當中，通常是以質性研究或者量化研究的作為方法，現象學. ‧ 國. 學. 的方法通常就是被歸類到質性研究，藉由訪談得到第一人稱的描述證詞並經由分. ‧. 析得到某一現象的本質。而憂鬱症的體驗具有的不可描述性使人對這個方法產生質疑是否能客觀的分析出憂鬱症的本質。. er. io. sit. y. Nat. 美國學者 Ratcliffe 嘗試從現象學的角度切入去理解憂鬱症，他嘗試藉由現象. n. al. Ch. i Un. v. 學的立場使他人可以理解憂鬱症是怎麼一回事，他將研究對象限制在已被診斷為. engchi. 重鬱症的患者，已出版憂鬱症回憶錄作並透過由問卷搜集而來的第一人稱描述作為為研究來源，這些問卷已經經過現象學立場來設計，從身體的感受以及對世界的感受作為主要方向。現象學立場採取的主要態度包含：(1) 專注於那些經常被預先假定以及忽略的體驗面向； (2) 認可這些討論的反省；(3) 對構成這些體驗的相關面相有一定的了解。藉由現象學立場我們可以對第一人稱描述的使用有著更加穩固的基礎，因為現象學立場所關注的地方並不是完全關注在第一人稱的描述，同時也不是把實證科學例如 DSM-5 所假定的客觀標準當作是理所當然。. 11. Matthew Ratcliffe, Experiences of Depression: a Study in Phenomenology, p. 2. 7. DOI:10.6814/NCCU202001542.

(12) Ratcliffe 認為大多數憂鬱症的體驗都是涉及一種整體體驗的變化，就此而言，都包括絕望，身體不適，無法行動，內疚，無價值感，焦慮和與他人疏遠等各種現象。他把這些現象稱作「存在性變化」(existential change)，是指人們的所有思想、經驗和知識都處在「隸屬於共享世界」之中發生了全面的變化，這個整體的體驗變化就是具有一個世界作為背景才能被視為一個整體。12. Ratcliffe 認為如果要了解這種存在性的全面變化，就得借用現象學家對世界的看法，現象學家並不把世界當作是理所當然的，現象學家用“世界”來形容人的體驗，藉此反省人類經驗本質的事物。因此憂鬱症體驗所處的世界不是一般所了. 政治大. 解的世界，憂鬱症體驗都有許多廣泛的主題，如上述所提及絕望、身體不適、無. 立. 法行動、內疚、無價值感、焦慮和與他人疏遠，這些都包括與世界和其他人脫節. ‧ 國. 學. 的感覺，憂鬱症是永恆的，因此不可避免的，無能為力的感受，一種缺乏某種可. ‧. 能性的世界感受，這種可能性通常被認為是理所當然的。換句話說，對於正常人而言，他生存在世界之中所擁有的可能性總是具有一種開放性，藉由開放性，世. y. Nat. er. io. sit. 界才得以展現。大多數憂鬱症的存在性變化涉及自我對世界的感受以及世界作為可能性的貧乏。世界是作為這種變化的基底和背景，使變化成為可能，但因世界. n. al. Ch. i Un. v. 常常是被當作是理所當然的而被忽略，為了瞭解世界作為存在性的結構之一就不. engchi. 能被忽略。透過對世界的理解，我們能更加妥善理解我們的體驗或者他人的憂鬱症的體驗。Ratcliffe 進一步提出對世界的背景感受有兩個無法分割的方面：(1) 一個正在「那裡」的體驗，作為某個處境的部分，(2) 現實感。從後者來看，現實感是除了是某物以實體的方式可以被主體感受到並由判斷物的存在於此處之外，也表示我們可以把這個物的可能性和其他物的可能性區分開來；另外，即使沒有實體的存在，當主體有某種感受或感覺，主體也能區分這個感覺會帶來怎樣的可能性，也能比對如果沒有這樣的感受會有怎樣的可能性。而這樣的感受並不完全. 12. Matthew Ratcliffe, Experiences of Depression: a Study in Phenomenology, p. 22. 8. DOI:10.6814/NCCU202001542.

(13) 來自於主體而是屬於世界，是世界所帶來的，世界作為主體的背景使主體能夠在其中判斷不同可能性的預設條件。. 對 Ratcliffe 來說「世界」或「現實感和歸屬感」並沒有完全在憂鬱症的體驗中消失，但它確實的發生了深刻的改變，憂鬱症患者對世界的感受便成處在世界之外而非作為世界的一部分。歸屬感的轉變，在第一人稱的描述之中幾乎總是被描述成一種「感覺」，通常是「失去連結」的感覺。現實感則是被描述成「事物看起是不真實」。說明了憂鬱症的存在方式最明顯的改變是患者感受到與世界被切隔開，身體活在世界的方式，對世界的感受都是理解憂鬱症的關鍵所在。如果. 政治大. 我們能這樣理解憂鬱症，就能把憂鬱症患者當作是一個人來看待，而不是在藉由. 立. 無關「人」的、沒有「人」在裡面的客觀理論來理解憂鬱症。Ratcliffe 指出當人. ‧ 國. 學. 可以被考慮到時，將更專注在感受的體驗，. ‧. 患者始終表示憂鬱症與我們許多人認為的「日常」經歷在質量上有所. y. Nat. er. io. sit. 不同。憂鬱症的人認為他自己處在一個完全不同的「世界」當中，處在一個孤立的且陌生的領域，這個領域與一致性的現實切割，在一致. n. al. Ch. i Un. v. 性的現實當中人們有更加正常對比 X 更多或比 Y 更少的感受體驗。 13. engchi. 正常人能夠對體驗的事物帶著一種穩定性，這種穩定性使正常人能夠判別具體體驗之中所帶來的感受，並能夠使這種感受和以往的感受進行對比，而憂鬱症患者在發作期間卻失去這種穩定性，他無法有著客觀的感受，因此當他說出一種日常的語言，例如「我不舒服」，正常人可能是跟昨天的狀態相比較之下，可能比昨. 13. Matthew Ratcliffe, Experiences of Depression: a Study in Phenomenology, p. 14. 9. DOI:10.6814/NCCU202001542.

(14) 天狀態不好一點點兒說出這句話，但在憂鬱症患者之中可能意味著他現在活在另一個世界之中。. 因此如何對於這種巨大的差異性進行理解，筆者想藉由梅洛龐蒂的身體概念嘗試分析這種體驗。對梅洛龐蒂來說，我們因為有著身體，有著知覺，一直是把世界呈現給我們的景象作為世界的中心14，在世界之中存在，就帶著身體的習性在世界當中活動，活動所以依據的並不是解剖學所定義的身體來活動，而是梅洛龐蒂稱為的現象身體，我們的知覺和意識都是依據我們處在一個場域之中能掌握的，知覺到的情況並依據這個情況採取行為。那些景象就不限定在眼睛所看見的，. 政治大. 也包含心理所看見的，除了透過感覺與外在身體的事物聯繫之外，我們也能藉由. 立. 主觀的距離以及習性把重要的事物拉近成為我的景象之一，世界作為一系列的景. ‧ 國. 學. 象總是在背景支持著我們所看見的景象，憂鬱症也是藉由世界的支撐才能見到屬. ‧. 於憂鬱症體驗的景象，但是世界不能夠被單純理解為表面可見的，而是世界透過身體在意識之中，以現象呈現出來，這現象保有更多的是潛在的事物：. er. io. sit. y. Nat. 更不用說病態的白日夢和幻想嘗試著以大宇宙的碎片創造自己的私. n. al. Ch. i Un. v. 人領域，最嚴重的憂鬱症狀態，在那裡病人在死亡之中安頓下來，也. engchi. 可以說是在那裡安置了他的家，但這仍使用了在世界存有的結構以及借用那些他所拒絕的。15. 梅洛龐蒂描述了憂鬱症的世界的結構，憂鬱症的私人領域，也必須在借用身體在真實世界中所體驗到的現象作為建構私人領域的材料。在真實世界的體驗結構是具有時間性，對外在世界都是呈現一種「開放」的狀態，主體總是能察覺的再看到的景象之後還有其他一系列的景象等著到來，作為一個時間為現在的存有者， 14 15. Maurice Merleau-Ponty, Phénoménologie de la perception, p. 330. Maurice Merleau-Ponty, Phénoménologie de la perception, p. 339. 10. DOI:10.6814/NCCU202001542.

(15) 主體活在一個現在總是在即將來到的未來以及過去曾遭遇的之中，是不斷的撕裂這些空間成為一個知覺主體，但從上段引述來看，憂鬱症卻像是活在一個私人領域之中，那領域在憂鬱症患者的視角之中呈現一種「永恆的現在」。讓我們對照梅洛龐帝對於憂鬱症感受的描述：「一個沒有未來的現在或者是一個永恆的現在確實是死亡的定義。」17以及 Ratcliffe 收集患者憂鬱症感受的報告：「＃282。感覺好像我是個幽靈-我無法清晰地觸摸或看到世界，而一切都變成了灰色和透明。」18。我們能觀察到，這兩者所描述的感受具有共同的出發點，皆從第一人稱出發，有些平時不曾注意的事物被凸顯而出，例如時間或者世界這類的抽象概念。憂鬱症發作期間，患者面對在他前面的事物，儘管可以帶著他自己的場域認. 政治大. 識事物，但事物或者是世界已經改變了，在意識中意識到了變化，她察覺到自身. 立. 的存在方式也有所改變。或者我們也可以說患者的整體存在已經產生變化，所以. ‧ 國. 學. 她無法從以往或者是對於一般人來說為正常的狀態去面對這些事物，這些灰色和. ‧. 透明，就如梅洛龐帝所說的是一個死亡的狀態，患者只能看到的是事物在現在的呈現狀態，卻已經無法看到事物的界域，在那界域之中擁有後面一系列而來的景. y. Nat. er. io. sit. 象，也無法看見過去的某個現在朝向之後外來的一系列的景象。筆者反省梅洛龐帝的說法，是否把憂鬱症的體驗說成一種沒有時間性的狀態會比較貼切，也將符. n. al. Ch. 合一種永恆的狀態－真實時間某種的缺乏。. engchi. i Un. v. 在這邊我們嘗試的論證憂鬱症的存在狀態的改變，這改變是能從第一人稱描述方式之中了解到患者意識結構的狀態，從患者面對事物的看法，在世界存活的方式，進一步分析患者的主體存在結構。如果我們從梅洛龐蒂的對主體的定義來看，主體是作為時間性的存在，我們也能藉由憂鬱症的討論明顯得知其時間性結. 17 18. Maurice Merleau-Ponty, Phénoménologie de la perception, p. 383. Matthew Ratcliffe, Depression and the Phenomenology of Free Will, p. 32. 11. DOI:10.6814/NCCU202001542.

(16) 構的改變來探討著主體結構變化的樣態19，憂鬱症患者的存在性變化或者是憂鬱症的發生方式得借助現象學的方法一層一層的解析，從現象學家對知識的努力，從世界、關係、活生生的存有來切入。而筆者希望將論文限縮在梅洛龐蒂的知覺現象學來討論憂鬱症，因為患者在發作期間能感受到的僅存的只有身體，這個身體除了身體的狀況，想法，更重要的是一種氛圍，這符合現象身體的討論範圍，從身體展開視角以及處境，而筆者希望能進一步聚焦在這主體結構之中討論互為主體性在患者的生存狀態裡是否有所改變。這可以從 Ratcliffe 探討精神病與他人的關係之中找到相關論證。. 政治大. 筆者的取徑是他人存在感的消失才會有著憂鬱症具體的現象發生，但在患者. 立. 意識當中只會呈現某個特定的人消失，以命題的方式表現則是「我失去了某某人」. ‧ 國. 學. （帶著對某人的空白或缺乏），而真正消失的是可以感受到他人活在她身邊的能. ‧. 力，這個感受他人存在的能力並非感受他人作為一個個體的人而存在，也並非蒐集他與我之間相處的過程而得來的感受，而是能感受到我與特定的人以及周遭的. y. Nat. er. io. sit. 人有著聯繫的感受，感受我與世界有好的聯繫，這聯繫對我是有價值的，無論是正面或負面，這價值都能符合我對他人的感受所體現的形象，而非以扭曲的方式. n. al. Ch. i Un. v. 呈現，這種感覺在精神病現象學家裡往往以「家」(at home)或者是「安全」(safe). engchi. 等概念表述。筆者認為以上這些討論都可以在梅洛龐帝的知覺現象學中找到相對應的討論並進一步深化這些討論，建構或者找尋出某一理論，以不同的理論支持或說明這些現象，因為筆者認為這些現象在現有的理論皆有待發展。筆者首先將在第一章討論梅洛龐蒂現象學描述以及對於心理學的現象的立場，這有助於理解我如何透過知覺現象學切入憂鬱症。. 19. 對梅洛龐蒂來說主體就是時間性，當然這邊涉及更多涵括在主體結構之中的複雜論述，參考 Maurice Merleau-Ponty, Phénoménologie de la perception, pp.476、483. 筆者將在後面章節接續討論相關問題。 12. DOI:10.6814/NCCU202001542.

(17) 三、研究範圍將採用符合 DSM-5 診斷標準之中重鬱症的患者的第一人稱的描述，來源由已出版的憂鬱症回憶錄或 Ratcliffe 所採用的個案。現象學方面的討論將限定在 Ratcliffe 的現象學立場以及梅洛龐蒂的知覺現象學，並聚焦在互為主體性在憂鬱症患者的結構變化。. 四、研究回顧 1. Gilbert, J. M, 2014, Toward A Phenomenology of Depression: Merleau-Ponty and the Plunge into the Present, Ph. D. diss, The University of Guelph. Gilbert 從梅洛龐蒂的身體圖式的概念輔佐 R.D. Laing 對於人的習慣傾向說. 政治大. 明習性的累積過程，討論這些習性如何影響憂鬱症的運作模式，並從歷史脈絡當. 立. 中整理出憂鬱症主要四個特徵，1.無法行動，2.自我厭惡，3.自我孤立的傾向，4.. ‧ 國. 學. 痛苦，這四個特徵構成憂鬱症患者的生活習慣，呈現一種向下漩渦的運動，透過這個運動模式解釋憂鬱症發作的模式。. ‧. sit. y. Nat. 2. Matthew Ratcliffe, 2015, Experiences of Depression: a Study in Phenomenology, Oxford: Oxford University Press.. n. al. er. io. Ratcliffe 藉由現象學的立場理解憂鬱症，從現象學的立場，如對世界的看法、. i Un. v. 對身體的感受，並設計問卷請全球各地的重鬱症患者填寫，問卷加上憂鬱症回憶. Ch. engchi. 錄成為 Ratcliffe 的資料來源，整理這些資料並從現象學角度探討憂鬱症存在狀態的各個面向。Ratcliffe 認為憂鬱症所涉及的是一種存在性的改變，這種改變只能在現象學的討論之下才能被凸顯，憂鬱症的第一人稱的描述並採用現象學相關理論的討論就可以幫助其他人理解憂鬱症，Ratcliffe 認為妥善的理解憂鬱症本身就具有療效。 3. Maurice Merleau-Ponty, 1945, Phénoménologie de la perception, Paris: Bibliothèque des idées. 梅洛龐蒂知覺現象學主要著作，從現象身體的角度來理解他人和主體結構。主體作為在世界當中的存有是帶著身體在是世界當中生活，以運動或者是行為遭 13. DOI:10.6814/NCCU202001542.

(18) 逢事物，並形成一種軌跡保留在身體當中，身體遭逢事物就會帶著以往的習慣或軌跡，使主體依循著軌跡而有自己的視角和處境。憂鬱症患者也擁有自己的處境並在憂鬱症發作期間逐漸養成特有的視角和處境，透過梅洛龐蒂現象身體的概念能夠解析這些處境以及視角如何擁有特定的運動或運作，例如憂鬱症患者常陷入一種反芻思考的狀態，從現象身體我們可以說是，已經養成某種反芻式的習慣，這習慣也進一步的影響生活的習慣。 4. 米歇爾．福柯，2016，《古典時代瘋狂史》，林明志譯，台北：時報文化出版。傅柯在 1960 年代，曾被視為反精神醫學的重要人物之一，雖然他本人否認這一點，而在《古典時代瘋狂史》中提到，. 立. 政治大. ‧ 國. 學. 我們或許會天真地想像，透過一百五十年的歷史，我們描繪的是一種心理形態：瘋人。但我們明顯看到的是，當我們在寫瘋人史的同時，. ‧. 我們其實寫出了使得心理學得以出現的歷史一一當然，這個歷史所處. io. al. er. 本體驗結構的貫串。20. sit. y. Nat. 的層次，並非科學發現的編年史，也不是一部意念史，而是在追循基. n. iv n C hengchi U 他所做的工作是，描述心理學得以出現的歷史，橫跨十五世紀到十八世紀初，從歷史以及權力分布的方式探討瘋狂如何被看到和對待，當然憂鬱症也包含在其中，患者所表現出來的語言被解讀成叫罵和醜聞。而傅柯卻看見了患者的主體結構，以外部空間的方式描述瘋狂的主體結構的外殼，在《古典時代瘋狂史》最後我們可以看見理性主體即使可以站在外圍旁觀瘋狂的外顯行為，但最終回到主體本身，回到孤獨的自身當中，仍要面臨到正反面結構的邊界，過了那一個邊界就是瘋狂。。傅柯的工作無疑的是進入主體結構探討當中不可避免的。而當代學者在討論憂鬱症的時候不全然接受以實證醫學的方式理解憂鬱症，往往會指出實證醫學定義的. 20. 米歇爾．福柯，《古典時代瘋狂史》，頁 642。 14. DOI:10.6814/NCCU202001542.

(19) 不足並從中補足之。傅柯的討論讓我們可以在這個反對運動當中，從這個運動之外直接可以看見實證醫學的全貌，並照亮實證醫學之外那些隱晦地區塊，成為一種新的思想框架，讓思考憂鬱症的邊界得以以自己的身影朗現些許的輪廓。. 五、研究方法 (一) 確認憂鬱症討論領域，憂鬱症的討論層面有相當廣泛，心理學、精神分析、社會學、醫學、文學、人類學、哲學……等。其中各個層面又有其分支或學派，各自提出不同的論點以及可相互支援的觀點。而本篇論文屬於哲學範圍，將以哲學為重，並以現行科學為輔助。本論文立場並不揚棄現行科學所帶來的成果，但. 政治大. 不因此將哲學上的反省淡化，使得哲學的主題失去原有的深度。這樣的立場可追. 立. 朔自 19 世紀末，相關學者和精神科醫師也具有相同的立場，借用現象學概念來. ‧ 國. 學. 理解精神疾病，例如路德維希·賓斯萬格（Ludwig Binswanger 1881－1966），卡. ‧. 爾·特奧多·雅斯佩斯（Karl Theodor Jaspers 1883－1969），歐仁·閔可夫斯基（Eug ène Minkowski 1885－1972），馬丁·海德格（Martin Heidegger 1889－1976）等. y. Nat. er. io. sit. 人...。，藉由患者描述自己的處境找出理解疾病的模式，這不同於精神醫學藉由症候群或徵象來理解精神疾病。但在他們的工作之中，我們也能發現有相當多的. n. al. Ch. i Un. v. 侷限，例如當時的科技發達得程度以及對心理學上的了解，以及他們個人對於哲. engchi. 學的理解以及嘗試從哲學攝取可應用的概念所使用的方法不同。 (二) 而在純哲學的領域之中，憂鬱症的討論往往都為散落著作當中，描述憂鬱症的普遍現象，通常都屬於短篇文章，並沒有針對憂鬱症進行完善的理論性架構。而 Ratcliffe 網羅以前他個人出版的論文，以現象學立場對憂鬱症的理解架構了理論性的研究，在 2015 年集結成書，成了從現象學討論憂鬱症的典範。筆者爬梳該著作並整理其現象學立場，嘗試以現象學找出憂鬱症的主體存在結構，並試圖從知覺現象學的立場理解憂鬱症病建立起一套理解模型。. 15. DOI:10.6814/NCCU202001542.

(20) (三) 疏理《知覺現象學》重要概念，如他人、互為主體性、世界、處境、視角、我思等現象學概念，這些概念能夠形構出憂鬱症實際所處的世界以及從中找出憂鬱症的主體結構所缺失的部分並論述之。 (四) 比對兩個現象學方法的同異之處，確認方法以及討論的可行性。 (五) 引入從憂鬱症康復後的第一人稱描述，架構其主體結構，提供憂鬱症主體結構一個動態脈絡，憂鬱症發作之主體結構走向康復後主體結構。當然康復後的主體結構也不是我們所謂的正常人的主體結構，這是需要進一步探討的。. 六、研究架構. 政治大第一章緒論：本章包含研究動機、目的、範圍、文獻回顧、研究方法，以及本研立. ‧ 國. 學. 究各章說明；第二章討論現行精神醫學中如何看待憂鬱症，以 DSM-5 為例，並說明為何這些醫療診斷定義對理解憂鬱症是不足的；第三章介紹現象學基本立場，. ‧. 並探討 Ratcliffe 的憂鬱症詮釋，另外針對 Ratcliffe 如何看待憂鬱症與他人的互. sit. y. Nat. 動；第四章討論梅洛龐蒂的知覺現象學基本概念，帶出梅洛龐蒂如何看待憂鬱症. io. er. 並深入了解梅洛龐蒂如何理解他人、互為主體等主題；第五章總結第三章和第四. al. v. n. 章憂鬱症他人的論點，並以憂鬱症回憶錄整理康復後的第一人稱描述，架構憂鬱. i n C U hengchi 症的發作至康復的整體運動；第六章總結。. 16. DOI:10.6814/NCCU202001542.

(21) 第二章、精神病現象學進路一、生物心理社會模式我們將在這一章提出現象學如何切入憂鬱症以及現象學對於憂鬱症理解的重要性，在其方式下將碰到的問題。在前言我們已經提及理解憂鬱症時會碰到許多問題，這些問題或者可以歸結到我們所建立起的理解模式是否能完整的反應出憂鬱症的實際狀況，當我們考察一套理論在實際操作上會帶來怎樣的效應時就能發現到其中不足之處。我們現在最常聽見的一套用來理解精神疾病的模型是生物. 政治大. 心理社會模式 (The biopsychosocial model) ，由恩格爾 (George Engel) 在 1977. 立. 《Science》發表的 The need for a new medical model:a challenge for biomedicine21，. ‧ 國. 學. 他反對當時的生物醫學模式(Biomedical model)將所有疾病的病因最終還原到生物機制上，並提出將心理和社會與生物三個層面整合在一起形成一個有系統的組. ‧. 織，透過描述三個層面的相互關係提出人類作為一個全人(holistic)的概念，不能. Nat. sit. y. 僅把人化約成為身體的生理機制。我們在這之後會討論到這一問題，當精神醫學. n. al. er. io. 面對精神疾病或者可以說是精神機病患者時所採取的手段是診斷以及治療，當執. i Un. v. 行者或治療者碰到更細微難解，越是處於肉眼無法觀察到的精神現象時，他們不. Ch. engchi. 得不轉換他們的視角從診斷的視角轉到哲學的視角探討「人是什麼？」這個主題。筆者以現今台灣的精神醫學的現狀作一說明，其現狀是以生物心理社會模式治療憂鬱症22，一般將憂鬱症的徵候劃分為兩層面的範疇「生物危險因子」以及「心理-社會危險因子」。在診斷憂鬱症患者時，將其徵候做一基本歸類，其「生物危險因子」有基因遺傳、身體疾病和神經傳導系統紊亂等…，在「心理-社會危險因. 21. George L. Engel, The Need for a New Medical Model: A Challenge for Biomedicine, pp. 129-136. 在這邊筆者簡略說明憂鬱症如何應用生物心理社會模式理解憂鬱症並作一範例呈現，其未涉及到恩格爾以及陳純誠這兩位學者使用該模式的各自立場，因他們以各自立場使用該模式會發展出不同的系統來理解憂鬱症。相關立場請參考：S. Nassir Ghaemi, The Concepts of Psychiatry : a Pluralistic Approach to the Mind and Mental Illness, chap. 2、23。 17 22. DOI:10.6814/NCCU202001542.

(22) 子」則有：重大生活壓力事件、個性特質和社會支持等…。23治療手段則是針對這兩範疇分別投以「藥物治療」以及「心理諮商」進行治療。「心理諮商」除了患者精神層面的照護之外，也涉及患者社會層面的關注，若患者有生活上的困境，諮商師將引導社工人員介入患者的生活。而治療手段往往是兩者合併治療(藥物以及諮商)。根米(Ghaemi, S. Nassir.)指出這套理論落實在醫療照護上卻成臨床工作者(照護者)的一種慵懶的藉口，停止對於憂鬱症或者其他精神疾病進行妥善的理解。照護人員以「生物醫學模式」下照護精神疾病患者時，僅顧及其生物學面向，而忽視心理以及社會面向。而在「生物心理社會模式」下，則喚起心理以及社會面向。但這並不是表示生物層面連同心理社會層面的強調就能提供對於憂鬱. 政治大. 症有更完善的理解，即使這些臨床工作與是能在貼身的觀察患者。反而，照護人. 立. 員面對精神疾病不是去研究精神疾病的樣貌，而是利用精神醫學已建立起的觀點，. ‧ 國. 學. —症候群，面對該徵候去找尋對應的處理方式，如呈現的徵候偏向生理徵候則投. ‧. 以藥物，偏向心理層面則安排心理諮商，尋找其心理社會的壓力來源並輔導之，一切簡化成為社會精細分工下的模式，需要的是一種管理的技巧。. er. io. sit. y. Nat. 本來應能夠觀察到的徵候現象與患者的精神現象有一定相互作用，但精神現. n. al. Ch. i Un. v. 象被化約成為一種社會壓力的反應，身體的生理機制是反應心理社會壓力造成生. engchi. 理機制的病變，這些病變將回饋於精神狀況，使精神狀況的品質下降。我們能理解到這套解釋模式預設了心理學的「刺激–反應」原則，以此原則建構起一種結構相對簡單的相互循環系統。例如，常用來解釋憂鬱症的學得無助論(Learned helplessness)也預設著這種心理生理循環的影響的結構：. 學得無助論的研究顯示，重複的無助經驗將會產生某種生理學變化，然後變成永久性。腎上腺分泌越多的類固醇，甲狀腺就對循環中的甲. 23. 陳純誠，〈重鬱症生理病理機轉〉，頁 3-13。. 18. DOI:10.6814/NCCU202001542.

(23) 狀腺賀爾蒙出現較少的反性，而腦部就可能在精神介質的產生或活性上受到改變。24. 這些解讀的技巧已成為精神醫學之中固定的傳統。最靠近精神疾病病患的臨床工作者成了服務傳統解讀技巧的服事者，而理解現象的理論建構者。. 所有精神疾病，從精神分裂症到與壓力有關的焦慮，似乎都被認為是可從生物—心理—社會模式來加以解說。…所以，如果有一個人有憂鬱，有人就會廣泛地去做有關心理社會壓力來源的探索，而少關注到. 政治大. 疾病的基本現象學特徵(諸如躁症或輕躁症)；社會網路史會被詳細詢. 立. 問，即使家族病史等一些基本生物學相關事實經常檢視不夠嚴謹；精. ‧ 國. 學. 神狀態的檢查很長，但之前發病的縱向史(發病時間、病癒時間、哪一. ‧. 年發病和治療的相關性等)則只粗略描述而已。……所付出的代價是在了解這些疾病狀態的生物學面向之進程(仔細的藥物治療史、情緒. y. Nat. n. al. er. io. sit. 或精神病發作的詳細現象史、精確的基因遺傳史)有所缺損)。25. Ch. i Un. v. 臨床工作者所進行的觀察結果成為一種解說，解說所進行的動作是將患者呈現的. engchi. 可觀察現象套入既有的範疇，或者說從範疇所建議的既定現象觀察患者是否有符合這類規定，這是種歸類而非理解。根米認為這對於精神疾病的理解所帶來的壞處遠比所帶來的好處來的更多。從專業角度來看，在診斷以及治療這兩方面來說就缺乏對於患者精神狀態的探究以及發病的縱向史的分析，這些缺乏會模糊病患成病的病因以及治療的手段，這同時也會失去這些症候群底下所潛藏的疾病存在的本質性探究。 24. E. Sherwood Brown, A. John Rush, and Bruce S. McEwen, Hippocampal remodeling and damage by corticosteroids: Implications for mood disorders, pp. 474-84.引自 S. Nassir Ghaemi，陳登義譯，精神醫學新思維 : 多元論的探索與辯證，頁 314。 25 S. Nassir Ghaemi，陳登義譯，精神醫學新思維 : 多元論的探索與辯證，頁 58。 19. DOI:10.6814/NCCU202001542.

(24) 這並不是說這些臨床工作者對於精神疾病的理解並沒有貢獻，若我們回顧傅柯的《古典時期瘋狂史》，在古典時期的臨床工作者對於疾病的理解卻是有積極性的建設。傅柯說在古典時期辨認出瘋狂(la folie)26並非難事，. 瘋狂的覺察，只是對照於理性事物，對照於我們面對有理性的人時的意識——這個意識向我們保證說他的言談具有一致性、邏輯性和連貫性——這個意識處於睡眠狀態，直到瘋狂爆發性地出現為止。27. 政治大. 正常人只需要透過一個簡單動作就能夠分辨瘋子 (un fou)，只要把自己和其他人. 立. 相互對照，就能發現他人與我不同之處，而正常人，帶有理性的人，能夠依照理. ‧ 國. 學. 性的能力判斷其他人是否為瘋子，. ‧. 瘋狂以雙重方式存在於理性的面前﹔它同時既是屬於另一邊，亦是處. y. Nat. er. io. sit. 於其注視之下。另一方面，瘋狂便是立即的差異，純粹的否定性，它以不容置疑的自明性格，自我揭露為非存有(non-etre)；它是理性的完. n. al. Ch. i Un. v. 全缺席，而且以一個有理者結構（structuresdu raisonnable）作為背景，. engchi. 便可以被立即地如此感知﹔在理性的注視之下，瘋狂乃是獨特的個體性，它特有的性格、行為、語言、手勢都可以——和非瘋人身上的這些部分相互區別﹔它以其個殊性在理性面前鋪展，而這個理性不是參考項，卻是判斷原則；這時瘋狂便陷入了合理者結構（structures du rationnel）之中。28. 26. 在古典時期之前對於精神疾病的診斷並不像現在的 DSM 對於各類的精神疾病現象都有明確的名稱可以使用，因此對於精神疾病能採用最好的詞彙就是「瘋狂」一詞。 27 米歇爾．福柯，《古典時代瘋狂史》，頁 236。 28 米歇爾．福柯，《古典時代瘋狂史》，頁 239。 20. DOI:10.6814/NCCU202001542.

(25) 而這種判斷原則傅柯提出兩個主要結構，一個是有理者的結構，是以某一文化之中既定的道德面向作為背景，以道德標準審判被審判者的行為是否符合倫理，用此界定該被審判者與瘋狂之間的距離。另一個則是合理者結構，藉由分析瘋狂行為之中潛藏的運作模式建立一整套病理的知識，例如在十七世紀時，認為憂鬱症是由一種體液：黑膽汁異常的運作所造成的疾病，黑膽汁具有密度高以及性格冷冽的特質，而黑膽汁與血氣之間的互動解釋了憂鬱症的精神和生理之間的因果關係，由體液出發經過意識再到器官而影響行為，而在往後的醫學發展則是認為是黑膽汁與神經纖維之間的張力決定了憂鬱症的精神和生理之間的因果關係。在這邊我們能夠發現到一種與「生物心理社會模式」相似的循環結構，. 立. 政治大. 「激情必定引起體液的某些活動﹔發怒擾動膽汁，憂傷則擾動憂鬱液。. ‧ 國. 學. 而且，有時體液的活動是如此地強烈，使整個身體的協調都受擾亂，. ‧. 甚至會導致死亡。除此以外，激情增加體液的量﹔憤怒增多膽汁，憂傷則增多憂鬱液。﹝反過來，﹞慣於受某些激情所擾動的體液，也使. y. Nat. er. io. sit. 得有很多這類體液的人，容易產生這類激情，並使得他們去想那些平常會喚起這類激情的對象﹔膽汁使人易怒，並使人傾向去想那些可恨. n. al. Ch. i Un. v. 的人事。憂鬱液使人傾向憂傷，去想不愉快的事物﹔調和的血液則令人傾向快樂。」. 29. engchi. 而整套的論述最主要的是讓診斷者以外圍注視的方式所觀察到瘋子的行為能夠提出一套合理的解釋。整個古典時代對於瘋狂的體驗都建立在這種他人以外在的注視的方式之中。精神疾病被一位有理智的人(他自己不是瘋的)所排斥在外，保持著一段距離以便於這位有理智的人觀察瘋子的行為，有理智的人再自我建構起一套闡釋精神疾病的因果關係的論述系統30。這操作完全避開瘋子作為主體以及 29. François Bayle, and Grangeon Henri, Relation de l'état de quelques personnes prétendues possédées, pp. 26-27.引用自米歇爾．福柯，《古典時代瘋狂史》，頁 293。 30 相同的立場可以參考德勒茲與帕爾奈，《對話》，頁 128。 21. DOI:10.6814/NCCU202001542.

(26) 瘋子的精神狀況，而這樣的狀況要到十八世紀後半葉，人們把瘋子從監獄轉移到救護院交到經驗療者(empiriques)手上才擺脫有理者自給自足的情況。在這之前，人們僅僅認出瘋子，卻不了解瘋子的精神狀態，一直圍著瘋狂外圍打繞和瘋狂毫無接觸，從外在紀錄瘋子的行為並自行解讀這些行為。直到經驗療者 (empiriques)31開始傾聽瘋子的瘋言瘋語，不再把瘋子的語言當作是怒罵和叫囂等外在行為，實際的接觸瘋子精神狀況，才使得精神疾病的定義從自行解讀的想像論述緩緩的解放出來。這些經驗療者，也就是當時候的臨床工作者，主要貢獻在於和瘋子對話，從中間建立起彼此的共同語言。使得對於精神疾病的定義不停留在有理性者的自我想像以及在症狀定義的邏輯分類之中，這套邏輯分類並不需要. 政治大. 透過觀察患者精神變化便能夠建構一整個病理性的解釋論述32；當療養法被推行. 立. 之後，經驗療者得以貼近患者真實的情況，與患者進行對話並投以療程。整個精. ‧ 國. 學. 神疾病的定義不再只依照精神疾病症狀之間的差異或者去治療被解讀為一種身. ‧. 心共同引發的現象（如血氣論），而新的療程則是連同患者的妄想活動都納入考量之中，例如因應妄想延伸出戲劇療法33，這些元素都被納入精神疾病的理解之. y. Nat. io. sit. 中。當我們對比現今和古典時期的臨床工作者，現今的日常照護因更細緻的分工. n. al. er. 的需求側重於照護的方法並不積極的參與精神疾病定義及治療34。. Ch. engchi. i Un. v. 當把療程介入於精神疾病的理解之中，對於精神疾病的理解開始開展出心理層面的探討，瘋子所說出來的話語才被納入作為治療的依據，雖然這距離現今的. 31. 筆者採用的經驗療者其定義是傅柯說明十八世紀下半葉，療養院制度被建立起來，醫學實務執行者—看護人員。請參考米歇爾．福柯，《古典時代瘋狂史》，頁 386。 32 米歇爾．福柯，《古典時代瘋狂史》，第二部分，第一章。 33 米歇爾．福柯，《古典時代瘋狂史》，頁 415-419。 34 筆者並非表示護理人員已經不關心對於精神疾病的理解或者無法和患者建立起深刻的理解，從筆者手中的資料如：蔡佳吟與余靜雲，日間病房反覆自傷之憂鬱症患者的護理經驗，精神衛生護理雜誌；陳嘉年，應用 ICF 模式探討精神醫療機構照護成效-精神病患活動參與度觀點。這些論文探討的方向都是以護理人員探討如何照護精神疾病患者，是針對既有的理論的應用(如蔡佳吟與余靜雲使用的是認知療法，陳嘉年使用的是 ICF 照護模式以及職能治療)以及成效的分析。對於精神疾病的定義的形成及本質非主要關心的對象。 22. DOI:10.6814/NCCU202001542.

(27) 心理治療還有一段很大的路要走。當療程被納入考量精神疾病時，也使得對於心理層面的理論添增不少論述，儘管這還未及到開出新的領域。. 我們如果想要在古典時代區分出生理療法和心理醫療，將會徒勞無功。理由很簡單：心理學在當時根本就不存在。比如處方是喝苦藥時，這並不是一項生理療法，因為目的是要同時清澈身心﹔相對地，如果憂鬱症患者被要求過勞動者的簡樸生活，或是他的妄想被人作喜劇性的演出，這一點也不是心理學手法，因為其中最受關心的，其實是神經中的血氣運動和體液的密度。然而，前者牽涉的是轉化性質的技巧—. 政治大. —這樣的技術把瘋狂的本質當作是自然和疾病：後者牽涉的則是一種. 立. 論述的技巧，重點在於恢復真相——在此瘋狂意味著非理性。35. ‧ 國. 學 ‧. 論述的技巧隨著療程側重的部分不同拉長整個精神疾病輪廓，儘管這還是處於他人的視角之中解讀精神疾病的樣貌，但卻是第一次讓有理智者的想像空間嘗試重. y. Nat. er. io. sit. 疊患者的想像空間。這不單止是有兩條權力線，純理論的建構以及實務的修正，在影響精神疾病的定義，當越靠近想像的空間，反而越以哲學的立場理解精神疾. n. al. Ch. i Un. v. 病，或者從本論文的角度來看，也越貼近從現象學或者意識結構探討精神疾病。. engchi. 從傅柯的論述當中，古典時期人們在看待精神疾病的時候並沒有將生理和心理完全地分開，生理和心理被當作是同一的，而精神疾病同時作用於兩端，而治療的手段也必須能夠同時作用於這兩端。而在解釋治療效用時，針對生理以及心理分別說明其療效，尤其是增添心理層面的療效解釋，當時的說明方式從現今的角度來看卻有些許的牽強。儘管在傅柯的討論下，古典時代的身心關係是同一的，血氣和神經的運作同時表現在患者的心理層面以及生理層面，但在談及藉由治療心理方面的論述技巧，卻是開起往後心理諮商的領域。. 35. 米歇爾．福柯，《古典時代瘋狂史》，頁 425。 23. DOI:10.6814/NCCU202001542.

(28) 但這並不是說我們現在的精神醫學將治療分以「藥物治療」以及「心理諮商」就相對的高明，當我們把療程納入到精神疾病的理解之中就預設了兩個哲學的基本問題，一個是身心之間的關係，另一個則是人是什麼？第一個身心之間的關係涉及到臨床工作者的立場，例如該「生物醫學模式」所採取的是身心同一的立場，將心理現象等同於大腦功能，治療針對的就是神經傳遞的修復，這類同於笛卡兒的松果腺的概念，有個佔據空間的精神實體存在，治療該實體也就等同於治療精神。這對精神疾病的理解停留在表面，把身心之間複雜的現象化約成為一種簡單的理解，還原到一個治療行為簡化的手段。相對的，在「心理諮商」方面也有可. 政治大. 能把生理病痛化約成為一種壓力源。第二個問題則是涉及到全人的概念，全人的. 立. 概念被提出來，是希望在照護方面不能僅側重於生理方面，還得顧及到心理和社. ‧ 國. 學. 會層面，意味著臨床工作者預設康復的目標，這目標也是人類存在的基本型態。. ‧. 但這並不是說臨床工作者對於人類的基本型態一直保持著明確的形象和完善的理解。例如在古典時代用來治癒憂鬱症的運動療法，. er. io. sit. y. Nat. 西丹漢特別建議憂鬱症和疑病症患者騎馬散步：「就我所知，最能強. n. al. Ch. i Un. v. 健和滋生血液及血氣的，莫過於天天騎馬在野外作距離稍長的散步。. engchi. 這樣的運動，可以造成雙倍振動，使得滯留肺部、及尤其是下腹內臟中的排泄血液可以釋出。它還能使纖維具有彈性，重建器官機能，重振自然體熱，以出汗或其它方式排出或復原發展不良的體髓，消除阻塞，打通所有的通道，最後還可以造成血液連續不斷的運動，因而使它再生和獲得一股不凡的活力。」36. 36. 西丹漠，〈論歇斯底里〉﹔《實用醫學》，Jault 譯，p. 425。引自米歇爾．福柯，《古典時代瘋狂史》，頁 402。 24. DOI:10.6814/NCCU202001542.

(29) 運動療法的療效並不單止是活化了血氣，重要的是運動所帶來的規律性是符合自然的，大自然的運作變化多端但又帶有其規律性而建立起秩序，人屬於自然的一份子，如果出其差錯就得仰賴自然的智慧，以運動的規律將人帶回到自然的秩序當中。無論是「生理心理社會模式」或者是「運動療法」臨床工作者都會預設一個人的最終樣貌來規劃療程，這目的通常都是種理想而非正常，且在實務之中預期患者的康復程度不是過高不然就是太低。這讓筆者思考的是，全人的概念、「人是甚麼？」、「正常人是如何存在？」以及「我本來應該是怎樣子？」這些問題應該落在哲學立場之中去探討。治療的目標背後總是涉及一套哲學理論。這樣的思考態度在梅洛龐蒂那裡也確實提出過，. 立. 政治大. 古典思想對動物、小孩、原始人以及瘋人的看法就好像被困於下面這. ‧ 國. 學. 個兩難處境中：被探討的存在者要麼類似於人—在這種情況下，它就. ‧. 被賦予了正常健康的成人一般被認為所具有的屬性，要麼就是被看作爲一個盲目的機械–混沌的活著–在這種情況下，意義就不可能歸因於. y. Nat. 立志成為自然的「主宰者」。37. n. al. Ch. engchi. er. io. sit. 其行為…原因就是他們認為存在著一個完人(un homme accompli)，其. i Un. v. 如此還原的是一種測量正常人和病人之間的距離，還是還原真實的瘋子的生活。前者，從現今為止的研究已經付出極大的努力，界定種種定義以及類型。若是後者，截至目前為止這還保留了許多問題，例如怎樣的立場或理論才是還原真實的瘋子生活。而且如何去找到精神疾病的運動(運作)模式？. 37. Maurice Merleau-Ponty, The World of Perception, p.71. 25. DOI:10.6814/NCCU202001542.

(30) 二、存在分析主義筆者在前面反省「生理心理社會模式」，同時透過傅柯的探討回顧歷史上類同「生理心理社會模式」的思考模式並進行反省，其最大的特徵是以他們都是以症狀或症候群為思考中心，然後界定精神疾病的實體，來理解患有精神疾病的所彰顯出來的行為。這樣的理解模式早已在 1958 年被艾倫伯格(Ellenberger)整理而出。. 19 世紀精神病學的解釋包括三步：第一步是「元素」的研究，例如，. 政治大. 基礎心理功能錯亂的基本種類，如幻覺、錯覺、妄想觀念、強迫觀念. 立. 和意志力喪失；第二步是「類型」或稱「症候群」的研究，例如，各. ‧ 國. 學. 種症狀怎樣被組合起來，形成諸如抑鬱、情緒亢奮、精神錯亂和智力缺陷的「臨床表現」；第三步是試圖對具體的精神疾病實體下定義，. ‧. 如進行性麻痺。 19 世紀精神病學史的任務，主要是確定元數的精神. Nat. sit. y. 「元素」或「症狀」、各種各樣的「形式」或者「症候」、具體的精. n. al. er. io. 神疾病實體，以及按疾病分類學系統對後者進行分類任務的歷史。38. Ch. engchi. i Un. v. 筆者點出這種理解是仍是處於精神患者精神狀態的外圍，如同傅柯提醒的我們合理者結構所進行的動作是在疾病以及症狀之間進行沙盤推演，完全不考慮到疾病和症狀與患者本身的交互作用，也就是說我們都還未進入精神患者的精神狀態，如我們診斷出一個人他患有妄想，他說有 A(A 可能是人或者是某種現象)的存在，但實際上是沒有 A 的存在，藉由表面的邏輯判斷進行診斷，而這使理解停留在診斷，完全失去 A 對患者本身的意義，也不會去尋找背後支持Ａ的出現的結構到底為何？我們對於精神疾病的理解，可以處於外圍，也能處於外圍卻帶有嘗試 38. Henri F. Ellenberger, A Clinical Introduction to Psychiatric Phenomenology and Existential Analysis. In Rollo May, Ernest Angel, and Henri F. Ellenberger, eds, Existence: A new dimension in psychiatry and psychology, pp. 92-124. 26. DOI:10.6814/NCCU202001542.

(31) 進入的態度，如存在分析主義，其立場是處在治療師與個案共同面對精神疾病的狀況。最理想的狀態是我們就處於中心點，但這中心點可能不是意指得罹上相同的精神疾病帶有同樣的視野，而是我們相當清楚精神疾病的整體結構以及結構內的變化—運作過程以及效應。40當然如果能體驗過精神疾病的變化對其把握度也就更高，但是這卻是有著一層憂慮，以憂鬱症為例，考慮到患病期間是否有能力紀錄當下處境，如同之後會看見的討論，許多患者對於整個發作狀態僅能以一種抽象的方式表達。這類的第一人稱的證詞，在分析上有其難度且也必須有一套理論支持。. 政治大. 當嘗試貼近患者的主觀感受，以主觀感受所發展起來的兩門學科分別是現象學以. 立. 及精神分析，而從現象學切入精神疾病的主觀感受的理解則是存在分析主義。41. ‧ 國. 學. 如賓斯旺格(Ludwig Binswanger)認為他是從現象學之中得到啟示，以現象學的概. ‧. 念和臨床描述整合在一起推斷出個案的存在結構(existential structures)，存在結構的改變將影響精神疾病症狀的變化，表現在生理心理社會不同的層面，這是一種. y. Nat. er. io. sit. 乘法的概念，每個患者的自身的存在狀況，因著精神疾病的影響而有不同的表現方式。外顯行為也都是繞著存在結構而改變的，因此分析存在結構才是理解患者. n. al. Ch. i Un. v. 的主要關鍵。但是賓斯旺格並沒有太多專研現象學的概念，在引用現象學的概念. engchi. 也並非有深刻的透徹理解後才使用的。42賓斯旺格借用海德格的「此在」(Dasein) 的概念，了解人的存在是被投入到世界之中，因此是和周遭事物有所關連，他與. 40. Ratcliffe 有相同的立場。在這邊我們必須點出的是整體的結構，在不同的理論脈絡之下所呈現的樣貌得相當不同，如同筆者在這章節介紹的相關理論立場。例如某些理論儘管採用的可能是現象學之中同一組概念，對後續發展的進程也會有不同。如賓斯旺格所認為的整體結構最終得對比他所討論的人類的基本型態：愛和家庭。而在 Ratcliffe 則是透過意識結構的分析找出存在結構的狀態，Ratcliffe 稱為可能性的結構(configurations of possibility)，這兩位學者的論證都同樣都涉及了現象學的主題：時間。以患者的時間體驗描述憂鬱症的體驗。 41 在此筆者僅以概述的方式討論在歷史上以人本為主切入主觀感受的學門，並未細緻的去考察及分析相關學門的差異性。如羅洛·梅在《存在》一書強調另有一門「存在主義心理治療」 (Existentialist Psychotherapy)不能混肴於現象學以及精神分析，儘管它屬於存在主義。 42 比較完善的現象學概念應用在精神疾病的理解可能都得到了 1950 年後才有發展。很大的原因是當時美國反對精神醫學風潮盛行的關係，在 1950 年代精神醫學的組職出現許多弊端，如和藥廠勾結或在診斷方法過於草率等…。研究者才想借助其他學門重新理解精神疾病。 27. DOI:10.6814/NCCU202001542.

(32) 周圍的世界的互動體現出他的存在樣態。因此賓斯旺格認為我們必須在分析患者的精神疾病時，我們必須詳細描述患者的生活史，然後再一面對照生活史一面分析患者主觀描述之中所呈現的三個面向：人際世界(Umwelt)、周遭世界(Mitwelt) 以及自我世界(Eigenwelt)。43透過這個方法，讓分析者可以面對到患者所體驗到的世界，這是賓斯旺格強調一種分析師與個案同在一起的狀態「共存模式」 (Mitseinadersein)44，處在「同在」(Mitsein)的世界。意味著如果某種處境被體驗的時後，當事者下對此處境採取的行為和判斷是合乎處境的，分析師以這種方式同理當事者，這意味著不再帶著病理學的眼鏡檢查患者的異常狀態，而是嘗試去理解患者的體驗以及分析存有結構。賓斯旺格大量的使用患者的主觀描述，透過主. 政治大. 觀描述，嘗試的理解對於患者眼中世界的樣貌到底是什麼，這一視野決定患者的. 立. 存在狀態。賓斯旺格似乎挑戰雅斯培(Karl Jaspers)的立場「醫師無法理解精神疾. ‧ 國. 學. 病患者的世界」。筆者在這邊下一個小結是說透過賓斯旺個的分析，這種方式確. ‧. 實能夠比較貼近主觀的感受，但筆者認為這仍是透過一個有理智的人嘗試架構一種可理解性的世界，描述出一種可被理性同理的處境。這非常像是虛擬實境(VR). y. Nat. er. io. sit. 的實現技術讓體驗者體驗虛擬的空間，體驗者無法說這是真實的世界，但這卻帶來某種世界的真實感，或者說以新的技術、新的世界觀詮釋未曾完整呈現的世界。. n. al. Ch. i Un. v. 這種帶有距離的觀看，筆者挑戰賓斯旺格所稱已打破雅斯培的認知。或許能看看. engchi. 台灣學者李維倫研究呂格爾(Paul Ricoeur)的詮釋現象學是不是更好的一個方式貼近。. 43. 請參閱 Binswanger, Ludwig. The Case of Ellen West: An Anthropological-Clinical Study. In Rollo May , Ernest Angel, and Henri F. Ellenberger, eds. Existence: A new dimension in psychiatry and psychology, pp. 237-364. 44 Rollo May , Ernest Angel, and Henri F. Ellenberger, eds. Existence: A new dimension in psychiatry and psychology, p. 226. 28. DOI:10.6814/NCCU202001542.

(33) 三、呂格爾的詮釋現象學呂格爾的詮釋現象學是反省精神分析的理論所帶來的問題，精神分析可能會陷入一種套套邏輯，將個案的精神層面的以潛意識來說明，而潛意識卻又擺脫不了由精神分析所建構起來的相關概念。面對個案的主觀描述在精神分析之下會將一個是意識歸結於潛意識，而在潛意識的部分都會被精神分析的理論中的主題所充滿，將個案的狀況都分析為本我、力比多(libido)的運作或是伊底帕斯情結，這樣的分析不見得是個案能夠實際感受到的狀況，賓斯旺格的個案-艾倫韋斯特來說，她也接受精神分析，但她卻說可是他卻做了精神分析所講述的理論在他身上根本沒有發生過。. 立. 政治大. ‧ 國. 學. 「我想弄明白比我的理性更強大的、莫名的驅力，這種力量迫使我根據一種指導性的觀點去塑造我的整個生活。這種主導觀點的目標就是. ‧. 變瘦。分析師讓人失望。我用我的頭腦去分析，但一切仍然屬於理論。. Nat. n. al. er. io. sit. y. 想要變瘦的願望仍處於我思想的中心，沒有改變。」45. i Un. v. 所以詮釋現象學所強調的是治療師跟個案之間的在治療當下的對話，並將這諮商. Ch. engchi. 過程整理成為文字檔，分析師透過這個文本嘗試的將自己投入文本所呈現的世界，並透這種投入了解個案的潛意識以及精神分析下的相關主題。透過文本所顯示的「確然之真」（the truth of correctness）」，去挖掘支撐這使「確然之真」能被理解的「顯露之真」（the truth of disclosure），還原事物本身呈現給我們的那個樣態，這種樣態不是在命題之中被證成的，是以一種原初的方式才能被認識到的真實性。詮釋現象學也強調一件事情，儘管我們是在諮商後才分析文本，但這個文本是諮商師親身涉入與個案同在的空間，諮商師除了可以參考當時的情況以外，. 45. 羅洛·梅，恩斯特·安傑爾，亨利·F·艾倫伯格，《存在：精神病學和心理學的新方向》，頁 319。 29. DOI:10.6814/NCCU202001542.

(34) 也能透過文本去分析當時的情況，以及審視再當下為能察覺到的現象。意味著我們有更多的參考線索能夠設身處地的呈現個案的心理狀況。這樣的做法也考量到治療者本身同時也具有研究者的雙重身分，在研究文本的時候他就可以把自己從治療者的身份之中抽離出來，而以研究者的視角審視文本，這能避開精神分析在臨床經驗之中常常碰見的阻礙「移情」 (transference) 以及「反移情」 (countertransference)的情況。只要理解文本的脈絡，同時反省個案處在諮商時的感受，他當時所表達的含義分析其中更深刻的心理狀態，或者找出在當時本應注意但沒注意到的情況，這能在文本分析之中的呈現另一種詮釋的可能，對於個案把持著客觀的態度分析當下的心理情境，這同時讓雙方可以對於自身的狀態有更. 政治大. 客觀的認知，個案也能貼近他自己的想法，精神分析的潛意識能夠比較具體的被. 立. 個案感受。. ‧ 國. 學. 四、精神病現象學. ‧. 可以理解到就是當嘗試著貼近精神病患者的主觀感受的時候，會碰到重重的. y. Nat. er. io. sit. 困難，不同的方法的提出都是嘗試的去貼近或者是說希望能夠更客觀以及同理的方式理解個案本身，可是對於個案他自己本身他都無法去了解自己的狀況，這時. n. al. Ch. i Un. v. 候就需要透過其他人們去幫助他理解他自己的狀況，儘管那可能是一套對他來說. engchi. 是相當陌生的理論。而其他人能夠貼近精神病患的方式，以我們上述所整理的，大多數都是從可觀察的行為或者以精神疾病患者主觀描述的方式貼近他們，又或者是從醫理之中整理出疾病實體，無論是生理器官或是心理器官，大都規定該疾病的徵候以及整理症候之間的關係，進而命定疾病本體。進入到存在分析主義的時候，我們可以了解到存在分析主義嘗試的去建構主體的世界，這避開了把疾病實體從主體之中抽離而出。從主體的生活世界裡理解主體的感受。而進入到詮釋現象學時，這種主觀感受被規定在必須處在一個治療場域裡面來理解，詮釋現象學認為只有在這種治療師與個案的共在才算是客觀的接觸個案的心理狀態。分析 30. DOI:10.6814/NCCU202001542.