第二章 文獻回顧
第一節 糖尿病
第二章 第二章 第二章
第二章 文獻回顧
第一節 糖尿病 一、糖尿病流行病學
醫療保健的進步，台灣人民平均壽命增加，而隨著生活條件的改善，文化交 流的頻繁，台灣的飲食習慣逐漸改變，日常運動減少，肥胖率增加，使得慢性病 罹病率也逐年增加，如：惡性腫瘤、心臟疾病、腦血管疾病、糖尿病等，2011 年國人十大死因中即有七項為慢性疾病，其中糖尿病在第四位。自 1987 年起，
糖尿病就位居十大死因前五位，2002 年即躍居第四位 (Department of Health, Exeutive Yuan, R.O.C. (Taiwan)行政院衛生署, 2013)。衛生署統計，2012 年共 9,281 死於糖尿病，約一小時就有一人死於糖尿病。
全球目前估計約有一億九千萬名糖尿病患者，世界衛生組織更預估至 2025 年將約有三億三千萬名病患，大多數為第 2 型糖尿病 (Type 2 DM)。據我國調查 顯示，19 歲以上成人糖尿病盛行率已從 1997 年的 5%增加至 2002 年的 8%，其 中 98%為第 2 型糖尿病。
二、糖尿病之定義
依 據 世 界 衛 生 組 織 (World Health Organization, WHO, 1999) 對 糖 尿 病 (diabetes mellitus)的定義，糖尿病為一種因胰島素分泌、活性或兩者皆不足的情 形下，導致慢性高血糖 (hyperglycemia)，以及醣類、脂質、蛋白質代謝紊亂的多 病因代謝疾病。糖尿病會造成多種器官長期損傷、失能及衰竭。
糖尿病及血糖恆定失衡的診斷標準，主要依據血糖數值高低來判定。根據美 國糖尿病學會 (American Diabetes Association, ADA)訂定之標準，如符合以下任 一條件，即可診斷為糖尿病：
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(一) 出現典型糖尿病症狀 (三多一少：多吃、多喝、多尿或不明原因體重減 輕)， 加上隨機血漿血糖數值 (無論空腹與否，所測得之血糖值即為隨 機血漿血糖數值)≧200mg/dL。
(二)空腹至少八小時以上，其靜脈血漿血糖≧126mg/dL (正常人為小於 100mg/dL)
(三)口服葡萄糖耐量試驗 (Oral glucose tolerance test, OGTT)，喝下含 75 公 克葡萄糖之糖水，2 小時的血漿葡萄糖數值≧200mg/dL。若空腹血漿血 糖數值 (fasting plasma glucose; FPG)≧110mg/dL 且<126mg/dL，就可診 斷為空腹葡萄糖異常 (Impaired fasting glucose, IFG)。如果口服葡萄糖 耐量試驗 2 小時血漿葡萄糖數值介於 140 及 200 mg/dL 之間，就稱之為 葡萄糖耐量異常 (impaired glucose tolerance, IGT)。
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表 2-1、糖尿病診斷標準
Table 2-1. Criteria for the diagnosis of diabetes mellitus
Diabetes
Fasting plasma glucose ≧7.0 mmol/ L (126 mg/ dL) or
2-h plasma glucose* ≧11.1 mmol/ L (200 mg/ dL)
Impaired Glucose Tolerance (IGT)
Fasting plasma glucose < 7.0 mmol/ L (126 mg/ dL) and
2-h plasma glucose* ≧7.8 and < 11.1 mmol/ L (140 mg/dL and 200 mg/ dL)
Impaired Fasting Glucose (IFG)
Fasting plasma glucose 6.1 to 6.9 mmol/ dL
(100 mg/ dL to 126 mg/ dL) and (if measured)
2-h plasma glucose* < 7.8 mmol/ L (140 mg/dL )
* Venous plasma glucose 2-h after ingestion of 75 g oral glucose load
* If 2-h plasma glucose is not measured, status is uncertain as diabetes or IGT cannot be excluded
(WHO & IDF, 2006)
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三、糖尿病分類
根據美國糖尿病學會 (American Diabetes Association, ADA) 最新分類方法 將糖尿病區分為四大類 (ADA, 2012)：
(一) 第一型糖尿病 (Type I diabetes)
過 去 稱 為 胰 島 素 依 賴 型 糖 尿 病 (Insulin-dependent Diabetes mellitus, IDDM)，而通常好發於幼童或青少年時發病，因此又稱為幼年型糖尿病 (juvenile-onset diabetes)。第一型糖尿病約佔糖尿病總糖尿病病患的 5~10%。
根據研究其致病的相關因子有：
1. 免疫媒介：自體免疫形成抗 β-cell 抗體及細胞免疫作用攻擊 β-cell，此 為致病主要原因，為一種自體免疫疾病 (autoimmune-mediated diabetes)，
由於胰臟蘭氏小島 (pancreatic Langerhan islet) β-cell 發生異常的自體免 疫反應，攻擊破壞 β-cell 本身，造成胰島素分泌嚴重不足而引發高血糖。
此型病患必須依賴外源性胰島素才可維持正常之血糖濃度。
2. 特發型：部分第一型糖尿病其病理仍未知。有一些病患永久性胰島素缺 乏 (insulinopenia)且容易出現酮酸中毒 (ketoacidosis)，但並沒有自體免 疫的問題。這類糖尿病具強力遺傳性，且沒有出現 β-cell 自體免疫攻擊 的病理特徵。
(二) 第二型糖尿病 (Type II diabetes)
為 非 胰 島 素 依 賴 型 糖 尿 病 (Non-insulin-dependent diabetes mellitus, NIDDM)，病人通常體型肥胖。約 90~95%糖尿病患者屬於第二型，此型病患 仍可分泌胰島素，但因胰島素不足或功能缺失、胰島素阻抗、細胞對胰島素 敏感性 (insulin sensitivity)下降及肝臟合成葡萄糖的量增加，或胰島素接受器
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(insulin receptor)異常而發病。當胰島素功能缺失，人體胰臟蘭氏小島的 β-cell 會代償性分泌更多的胰島素，造成高胰島素血症 (hyperinsulinamia)；但若胰 臟過度分泌胰島素，將會使 β-cell 的功能缺失，造成胰島素的分泌降低，反 而變成為低胰島素血症 (hypoinsulinamia)，此時則需要外來胰島素的補充。
隨著 β-cell 的持續大量分泌胰島素使得 β-cell 功能惡化，將逐漸失去代償能 力而導致高血糖發生，進一步產生葡萄糖毒性 (Robertson, Olson, & Zhang, 1994)、脂質毒性 (Kawaia et al., 2002)、胰島澱粉樣蛋白 (Islet Amyloid) (Prato et al., 1994)及胰島素修飾過程障礙 (Ward et al., 1987)等病理生理病癥發生。
大部分第二型糖尿病病患體型都肥胖，且肥胖本身就會造成些許的胰島 素阻抗，而體重在正常範圍的病人，也會有脂肪堆積在腹部的現象。這類型 糖尿病較不易診斷出來，早期糖尿病發展十分緩慢，無法明顯發現顯著的病 癥，患病風險會隨著年齡增加、肥胖程度、和缺乏運動而上升。
(三) 其他特殊類型糖尿病 (Other specific type of diabetes)
1. β-cell 功能之基因缺陷 (genetic defects of β-cell function)型，如第 12 號 染色體肝細胞核因子-1α [chromosome 12, HNF-1α (MODY-3)]、第 7 號 染色體葡萄糖激酶 [chromosome 7, glucokinase (MODY-2)]、第 20 號染 色體肝細胞核因子-4α [chromosome 20, HNF-1α (MODY-1)]等。
2. 胰島素作用之基因缺陷 (genetic defects in insulin action)型，如 A 型胰島 素 阻 抗 ( 胰 島 素 接 受 器 變 異 ─ 胺 基 酸 排 序 改 變 ) [Type A insulin resistance]、矮精靈貌症候群 (胰島素接受器變異─胺基酸排序改變) [Leprechaunism]、Rabson-Mendenhall Syndrome 等。
3. 胰臟外分泌系統疾病 (diseases of the exocrine pancreas)型，如胰臟炎 (pancreatitis)、創傷/胰臟切除 (trauma/ pancreatectomy)、腫瘤 (neoplasia)、
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纖維性囊腫 (cystic fibrosis)、血色素沉著症 (hemochromatosis)、纖維鈣 性胰臟病變 (fibrocalculous pancreatopathy)等病變所引起之醣類代謝異 常。
4. 內分泌病變 (endocrinopathies)型，如肢端肥大症 (acromegaly)、庫欣氏 症 (Cushing’s Syndrome)、嗜鉻細胞瘤 (pheochromocytoma)、甲狀腺高 能症 (hyperthyroidism)等。
5. 藥物或化學物誘發型，如糖皮素 (glucocorticoids)、甲狀腺激素 (thyroid hormone)、殺鼠劑 Vacor/Pyriminil 等藥物所引起之醣類代謝異常。
6. 感 染 (infections) 所 引 起 的 糖 尿 病 ， 如 先 天 性 德 國 麻 疹 (congenital rubella)、巨細胞病毒 (cytomegalovirus)等。
7. 不 尋 常 型 式 的 免 疫 媒 介 的 糖 尿 病 (Uncommon forms of immune-mediated diabetes) ， 如 抗 胰 島 素 接 受 器 抗 體 (Anti-insulin receptor antibody)之出現、僵直人 (“Stiff-man” Syndrome)等。
8. 其他基因缺失偶發伴隨糖尿病型，如唐氏症 (Down’s syndrome)、紫質 症 (Povphyria)等。
(四) 妊娠糖尿病 (Gestational diabetes mellitus, GDM)
婦女懷孕期間，體內荷爾蒙異常所引起，主要由於妊娠中胎盤能產生 胎盤泌乳激素 (placental lactogen hormone, PLH)、雌激素、人類絨毛膜性腺 激素 (Human Chorionic Gonadotropin, HCG)等，這些激素在孕婦的血液中 具胰島素阻抗作用，身體為了維持體內醣類代謝的穩定需較高的胰島素來 保持恆定。對胰島素儲備能力較差的婦女，妊娠後將會出現血糖代謝異常。
若懷孕初期孕婦的平均血糖值愈高，約比一般正常孕婦發生畸胎兒的機率 高出 2~5%。若未能及早發現妊娠糖尿病並予以控制，將容易導致巨嬰症，
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生產時發生肩難產或需要剖腹產的機會會大增。而懷孕前診斷出已患有糖 尿病之婦女，則不屬妊娠糖尿病。
(五) 糖尿病前期 (Pre-diabetes)
在糖尿病的發展上，患者會先步入糖尿病前期 (Pre-diabetes)，係一種 正常人邁向糖尿病的過渡狀態，此時期雖然還沒發展成糖尿病，但具高度 轉變為糖尿病的危險性，若無適當治療與飲食運動控制，則患者易發展成 為糖尿病。根據美國糖尿病協會 (ADA)，將糖尿病前期分為兩類，即為「空 腹葡萄糖異常」 (Impaired fasting glucose, IFG)與「葡萄糖耐受不良」
(Impaired glucose tolerance, IGT)。「空腹葡萄糖異常」是指空腹血糖升高，
但未達到糖尿病診斷標準，即空腹血糖於 100~126 mg/dL 之間；「葡萄糖耐 受不良」是指飯後 2 小時的血糖值升高，超過正常值 140 mg/dL，但仍未達 200mg/dL 的糖尿病診斷標準。葡萄糖耐受性異常的患者，經十年追蹤調查，
發現其中約有 30%的病患會走向心臟血管疾病、及第二型糖尿病。所以懷 疑此類型病患與高血壓、高血脂、動脈粥狀硬化與肥胖間有密切關係 (Saad et al., 1988; Sayegh & Jarrett, 1979)。
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