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第五章 結論及建議
第一節 結論
本研究藉由文獻探討、案例研究、深度訪談等方式探尋事業單位職業災害之 發生原因、職業災害發生後的標準作業流程、因應對策的制定，以了解研究對象 在安全衛生領域之現況與未來展望。研究結果獲得以下結論：
一、事業單位職業災害之發生原因：
在關鍵因素的文獻探討中，Herbert Heinrich 的骨牌理論認為意外事故之發生 並非偶然，職災因素中不安全行為佔有 88%的比例，他主張從此處著手，可 以阻止絕大多數後續骨牌之連鎖反應。而 Frank Bird 在修正後的骨牌理論中 指出，時空背景的差異將影響產業特性構成，從管理角度下手，方能真正減 少基本原因與直接原因的比例。另外，角本定男並無特別提及職業災害的關 鍵因素，而是認為人、物、環境之互動模式發生異常時，即會產生工作危險。
從深度訪談中可以得知，不同受訪者皆有其認為職業災害之關鍵因素，從同 仁的不安全行為、機器設備過於老舊、教育訓練不足、安衛政策未獲支持等 等，彙整起來則為全體人員安全文化的缺乏，當人們安全意識不足時，不論 身處何地、是什麼身分、正在進行何種作業，皆有可能對自己、對他人、對 整個工作場域造成危害。
二、事業單位職業災害發生後的標準作業流程：
對照文獻回顧中的職業災害標準作業流程，我國法制面與政府實際之作為，
包含職業安全衛生法、相關認證如與指導計畫等，皆不同程度的要求企業應 有所規範。而早在 1981 年，ILO 也督促會員國須訂定並執行職業災害之通 報程序，並於 2013 年出版國家層級的實踐參考指南，一再強調職業災害紀 錄與通報的重要性。
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在案例研究與深度訪談的過程中可以發現，研究對象的標準作業流程並非一 套規則走遍整間公司，而係根據國家法令作為基本之架構，另外再搭配各部 門單位、各層級人員做細部的區分與加強，使相關規範能夠「適才適所」。 另外，根據公司規模所制定的總值日制度，同樣代表著層層分工的概念，從 通報、記錄、調查、復原等程序中要求各相關人員依據自身職權行使相應之 義務，方能在職業災害後續流程中發揮最大效用。
三、事業單位因應對策的制定：
因應對策的文獻探討部分，我國在民法、勞基法、職安法、性平法等相關法 律中明訂雇主在職業安全衛生領域應負擔責任，搭配自護制度、TOSHMS、
EEP、健康檢查等措施或制度，實為企業推動零災害運動與 5S 運動之外，
制定因應對策之基本參考。而各產業對於因應對策的制定，又因其產業特性 與公司規模，甚或市場現況、勞動條件等變項而有所不同，代表因應對策之 發想與執行，能夠且應該隨著外在環境變動而有所調整。
在檢視研究案例時發現沒有前例可循的狀況造成的財物損失或人員傷亡往 往會超出預期，事業單位應立即要求安全防護措並檢視相關工作規則；而勞 工對於不安全狀況之警覺性不應設定上限，故其安衛推廣主旨為「觀念改變
→心態改變→習慣改變→命運改變」。
透過深度訪談之過程，研究對象之職業災害發生類型、原因皆與其產業特性 有很大關係，其生產作業區多伴隨羅拉設備、高溫半成品、高空作業等，使 公司著手硬體設備品質提升之因應對策；而各層級同仁安全意識的缺乏，未 來在教育訓練課程的因人制宜及持續追蹤，將是很重要的課題；安衛角色的 專業度同樣扮演著重要角色，各單位應避免完全依賴，自主進行安全風險控 管後，由安衛業務同仁提供指導與改善方向；而對於雇主與高階主管來說，
做出完善整體考量的營運政策將關乎未來的發展方向，須將同仁生命安全視 為與營收利潤同重樣要的公司績效；最後，全員參與、以身作則的思維，將 可引導研究對象成為更加安全、可供他人參考之優良典範。
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而回顧研究背景與目的，若雇主與勞工皆缺乏安全意識，遑論創造安全的工 作場域？本研究認為 F 公司尚存以下問題：
一、不同身分對於職業災害發生原因與未來展望之看法存有落差：
在本研究的文獻回顧中，可以發現學者對於職業災害之原因歸屬相當多元，
Heinrich 認為不安全行為是主因、Bird 認為管理階層的角色更為重要、角本 定男則著重於人、物、環境間的互動狀態。然而透過實際訪談之分析，可以 發現研究對象中不同立場的角色，對於同一件職業災害事件，也會有截然不 同的解讀方式。
即便所有受訪對象都對 F 公司 H 化纖總廠未來的安全衛生發展有正面期待，
但當資方的管理階層與業務承辦認為同仁的不安全行為是造成職業災害的 關鍵時，現場同仁卻認為公司的設備過於老舊才是主因。而對於公司改善方 向的期許，管理階層認為應實施風險評估、業務承辦認為懲罰力道不夠，對 比現場人員建議公司將設備汰舊換新、且應推行獎勵制度的期待，更見勞資 雙方的意見分歧。
二、安全衛生人員的管理力量不足：
安全衛生主管與業承辦人員的另一個挑戰是在安全衛生管理上的困難。對於 相關人員來說，消除職場環境的所有危險因子屬於其工作關鍵績效指標，在 工作安全所佔有的影響力遠大於預期。
然而在訪談過程中得知，H 化纖總廠主管階級對於安全衛生人員的認知有待 改進，不正視安全衛生人員提供的建議、認為安全衛生事項交給安全衛生單 位全權處理即可、甚至質疑安全衛生人員的意見是否有其必要等等，此種消 極且不信任之態度自然大大影響安全衛生人員的士氣。
而在現場生產線上，基層同仁同樣也可能不遵守相關措施、對於公司宣導之 安全概念置之不理、認為安全衛生人員無法同感現場工作人員的辛苦等，同 樣提高安全衛生管理之難度。
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三、全員參與的可行性較低：
全員參與的概念並不僅只於擴大教育訓練的範圍，在本研究的訪談過程中可 發現，大部分同仁當前僅能被動的、片面的接受資訊，對於公司安全政策的 掌握度有所不足。
在安全衛生會議的議程中，勞方代表所能發揮的空間有限，除了會議聲量較 低之外，也無法完全表示全體現場同仁之意見；在政策擬定或是過失檢討會 議，同樣僅由少數勞方代表出席，剩餘同仁則透過會議紀錄得知相關訊息，
無法第一時間得知最精確之結果，更無法立即做出回應。
在現實面的考量，可能礙於人數、場地、或硬體設備的限制而無法實現全員 參與，然而此種狀況將無助於改善相關政策，若無動於衷則有如以管窺天，
無法洞見安全衛生之全貌。
四、安全文化建立與教育訓練的知易行難：
F 公司管理階層認為安全衛生管理的規劃都是以勞工為考量對象，然而已經 發展逾 60 年的組織文化要透過教育訓練來導正、重新培養全公司的安全文 化絕非易事。
針對高階主管，其對於安全衛生的態度很直接的涉及到預算與政策推動，如 何導入安全管理的概念將是重要課題，當安全政策與公司整體生產成本、產 量有所衝突時，優先順序的排列顯而易見。
針對中層管理階級，因為身處承上啟下的角色，如何在繁忙的日常事務中將 安全意識散佈至廠區內各個角落、同時達到眾多長官及部屬之間的平衡即為 首要目標。然而目前 H 化纖總廠僅 10%單位達到安全文化第四期的「團隊 互助模式」，仍有大幅度改善空間。
針對基層同仁，如果不願意將教育訓練所學帶入工作、不願共同建立安全文 化，再多的規章也無濟於事。如何讓為數眾多的同仁打從內心接受公司的安 全政策並自主管理，絕對是 F 公司的一大挑戰。
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從上述論點得知，「安全文化」仍是最重要的關鍵癥結。「追求安全」的觀念 不會落伍，企業在相關政策執行方法或在機器設備的更新或許可以長期向上提升，
但若是沒有具備安全意識、沒有培養安全文化，再多的規章辦法與再好的硬體設 備都將於事無補。本研究希冀研究結果對我國安全衛生管理產生參考價值，期許 對我國勞工工作環境之安全有所助益，唯有所有人員將職業安全衛生視為分內之 事，方能達成最終目標，「有效降低、甚至避免職業災害發生」。