綜合討論

一、 SARS 疫情對民眾醫療利用影響

將 2002 年與 2003 年的三個時段分別作年度間之比較可以發現，比起前一年，

SARS 前期之醫療利用約有 7%之成長，SARS 期間醫療利用則比 2002 年下降了 14%，到了 SARS 後期降幅趨緩，比起 2002 年有 0.5%的差距。將 2003 年的醫 療利用情形與 SARS 相關報導數及衛生署疾病管制局公布之 SARS 個案數表來做 比對，可以發現，隨著個案數的增加，媒體報導的相關消息增加，而民眾的就醫 次數逐漸下降，這些結果和台灣其他相關研究結果皆一致(Chang etc, 2004;Chen etc, 2005)。初步推論民眾就醫知覺風險影響其就醫行為，並間接造成西醫門診服 務量下降。

將醫院分不同層級別來觀察發現，比起前一年，SARS 前期之醫療利用在各 層級別中都呈現成長趨勢，但以醫學中心的成長幅度最小，這可能是因為國內爆 發 SARS 第一名個案時，台大及榮總體系醫院馬上投入急救行列有關，因此造成 民眾不敢前往大醫院就醫。至 SARS 期間各層級別都呈現下降趨勢，其中也以醫 學中心的降幅最嚴重。到了 SARS 後期降幅則較趨緩，但比起 2002 年各層級別 醫院平均仍有約 1%的差距，其中僅有基層診所的醫療服務量已呈現上昇趨勢，

這與民眾因害怕感染 SARS，因此不敢前往大醫院就醫反而轉向診所就醫有關。

由此推論，在 SARS 過後，民眾戒除了小病看大醫院的壞習慣，但也可能是民 眾信心未恢復的結果，造成民眾害怕就醫，而延誤了治療的好時機。

將醫院以不同權屬別來看，發現比起 2002 年，2003 年 SARS 前期之醫療利 用在各權屬中皆呈現成長趨勢，平均約有 4%之成長，即使此時公立醫院被衛生 署指定需接受 SARS 疑似個案，但由於前期之案例分常少，因此尚未影響到各醫 院之醫療服務量。在 SARS 期間則比 2002 年下降約 26%，公立、軍方、法人及 私立之降幅依續為-30％、-27％、-29％、-18％，前三者大幅領先私立醫院，主 要原因是和平仁濟封院及台大急診室關閉事件發生，大量的 SARS 病患開始轉送 公立及軍方醫院；而部分法人醫院，如高雄長庚也陸續傳出疫情爆發，也因此導 致門診量大幅減少。到了 SARS 後期則降幅趨緩，比起 2002 年仍有 0.5%的差距，

其中以公立及軍方醫院降幅最大，最主要的原因可能與政府實施的 SARS 感染症 防治計畫中指定公立及軍方醫院為 SARS 專責醫院有關。

二、 不同醫療體系在 SARS 期間的應變措施

從媒體報章雜誌及相關的報導可以發現，不同醫療體系在 SARS 期間的應變 措施有所不同。公立醫院受政府或相關行政單位所管轄，因此在 SARS 發生的 前期、中期及後期，公立醫院都被政府指定為防疫的第一道防線，是主要控制及 治療 SARS 的專責醫院。公立醫院屬於政府機關，所有的醫療人員皆須服從公 務人員法，因此若有醫護人員或行政人員違抗上級命令，將會受到相關法令的懲 處，因此大部分的公立醫院仍是默默的接受政府命令。當我們訪問被指派的專責 醫院後，他們也表示：當 SARS 發生時公立醫院不僅是政府防疫的第一道防疫 也是最後一道防線，私立醫院接收到疑似個案可以將病人緊急轉出，但如果專責 醫院接受到疑似個案就不能再將病患轉出，所以無論如何我們一定要要想辦法治 療病患，將問題解決，由此可以看出，公立醫院對於這次防煞的貢獻程度。

軍方醫院在這次疫情中，是在沒有事先預警的情況下，擔任起非常重要的 角色。由於和平及仁濟醫院疫情相繼爆發，造成台北地區疫情感染人數增加，

因此行政院及下令國軍介入 SARS 疫情的隔離及治療任務。軍方醫院的性質與 公立醫院相近，必需聽命於上級長官的命令，且軍事教育更注重服從的精神，

因此根據我們訪談國軍松山醫院的內容中發現，在上次 SARS 疫情中並沒有任 何醫護人員離職、抗拒或抱怨。軍方醫院以軍方領導統御及危機處理之應變能 力，也讓病人轉入及轉出的相當順利，加上有憲兵單位的站崗，因此在隔離措 施上相當嚴密。軍方醫院是有史以來除了戰爭外，首次站在第一次處理一般民 眾的疾病問題，可以說是上次疫情中的一大功臣。

反觀私立及財團法人醫院在這次 SARS 中並未大量介入治療病患，主要原 因是因為這些醫院屬於民營企業，各私立醫院為了避免業績遭受影響，紛紛拒收 疑似 SARS 個案，且政府並未即時訂定照護 SARS 病患的補償條例，加上私立 醫院的醫療人員的醫療撫卹也缺乏類似公務人員及軍人的保障，因此多數醫院都 拒收 SARS 個案。僅有高雄長庚醫院於和平封院後，在急診室斥資增設六間負 壓呼吸道隔離病房。為避免疫情波及到全台所有醫院，20 餘私立及財團法人醫 院院長也要求政府應該成立專責醫院，將 SARS 病患應集中收治。根據我們相 關資料收集顯示，儘管有部分縣市衛生局強調，當時有徵詢私立醫院的意願，補 助增設隔離病房，但這樣的計畫卻乏人問津。主要是因為私人醫院害怕一旦和 SARS 專責醫院畫上等號，將會影響未來的醫療服務量，加上政府的補助僅針對 治療 SARS 病患部分的醫療費用，並未考慮到 SARS 對於醫院的額外負面效應，

因此大部分的醫院仍都持拒收態度。從這種種的行為反應出私立醫院對於 SARS 疫情的態度是『避之唯恐不及』，也因此在 SARS 後期至今，並無任何私立醫院 主動願意成為 SARS 專責醫院。

三、政府防疫措施及其政策之可行性

政府針對這次 SARS 疫情的醫療應變措施又是如何呢？在法令上，隨著疫

重急性呼吸道症候群防治及紓困暫行條例』等。在行政系統上，衛生署在 SARS 初期成立防疫因應小組，負責監測疫情變化，並指派各公立醫院做為防疫中心。

在中期之後，行政院統籌成立中央防疫跨部會小組，由前衛生署署長李明亮擔 任，一方面增加醫療照護獎勵金，鼓勵醫院人員，一方面也下令禁止醫院拒收病 患。在 SARS 後期，政府制定『感染症防治醫療網政策』，訂定分級動員及指揮 單位等相關措施。

但是根據研究報告指出，在處理疫情爆發中仍然出現許多問題。包括行政指 揮系統的協調（中央及地方）、醫療財務的處理、醫療資源的調度（病床、口罩 及防護衣）等問題。縣市衛生局及公立醫院都曾面臨到該聽從中央單位（衛生署）

或是縣市政府的命令，如果面臨到中央和地方意見不一致時，身為執行單位真的 無所適從，因此當我們訪談幾個執行單位時，它們也一再強調行政協調的重要 性。醫療財務的問題也是處理 SARS 中一項重要的議題，治療 SARS 病患需要 充分的醫療團隊及醫療資源（病房）介入，才能抑制病情的惡化。我們從 SARS 對民眾醫療利用率的分析中也發現，SARS 的確對醫院造成醫療利用的損失，因 此如果政府沒有針對 SARS 訂定一套財務機制，很難有醫院願意承擔經營的風 險投入治療的行列。

針對未來政府實施之防疫政策中，多數認為公立及軍方醫院在未來類似 SARS 傳染病防疫上，扮演相當重要的角色；而醫學中心並不適合做為權責醫 院，但是它能提供感染症醫師協助控制疫情。至於對於這些政府指派的專責醫院 的專業能力，大部分的受訪者仍有些疑慮，主要原因是有些縣市的專責醫院規模 過小，院內不但沒有感染科專科醫師，全院的總醫師人力也相當缺乏。雖然在『感 染症防治醫療網』上表明，各區域級醫院會派遣人力支援各縣市級的專責醫院，

但是經我們訪談三重醫院（台北縣 SARS 專責醫院）代表後發現，他們相當懷 疑上級是否會派遣人力來支援，因為根據上次 SARS 的經驗，並無台北縣市醫

學中心的醫師人力來支援，這些人僅僅是做經驗上的指導，到最後還是要靠專責 醫院本身的醫師人力投入照護行列。建議政府平日應該清楚地將各大醫院可以支 援的醫師人力條列清楚，避免到時疫情爆發時人力無法調度。

另外在費用補助方面，『感染症防治醫療網』訂定除國家級及區域級專責醫院 部分，由政府全額補助外，在縣市級部分的專責醫院，每間病房給予定額補助補 助及維護費（每床約 550 元）；非專責醫院，若於 SARS 個案發生期間接受個案，

健保費用將給於每床 3000 元補助。但是根據我們訪談的結果顯示，專責醫院的 負責人認為這樣的費用仍然過少，因此政府是有必要重新檢討這個財務機制，以 財政措施協助其減輕因疫情控制的特別支出，以確保未來面臨到類似疫情爆發 時，能夠有足夠的醫院來支援。

在行政系統指揮上，整體而言大部分的訪談者認為『感染症防治醫療網』對 於因應未來類似 SARS 的疫情是具有可行性，強調任何政策只要落實加上不定 期演練，應該可以達到其預期效果。在行政院日漸重視防疫問題，並成立防疫跨 部會小組之時，政府的指揮調度系統似乎已逐漸健全。不過由上次調度病床的情 形可以發現，中央健保局與醫院間的聯繫系統較完善，也許在未來的『感染症防 治醫療網』中，可以增列中央健保局的功能。此外，在國家級、區域級及縣市級 政府皆明訂各層級之行政指揮官，但對於衛生署疾病管制局的行政聯繫單位卻未

在行政系統指揮上，整體而言大部分的訪談者認為『感染症防治醫療網』對 於因應未來類似 SARS 的疫情是具有可行性，強調任何政策只要落實加上不定 期演練，應該可以達到其預期效果。在行政院日漸重視防疫問題，並成立防疫跨 部會小組之時，政府的指揮調度系統似乎已逐漸健全。不過由上次調度病床的情 形可以發現，中央健保局與醫院間的聯繫系統較完善，也許在未來的『感染症防 治醫療網』中，可以增列中央健保局的功能。此外，在國家級、區域級及縣市級 政府皆明訂各層級之行政指揮官，但對於衛生署疾病管制局的行政聯繫單位卻未