助人者遭遇個案自殺的處境

一、當個案處於生死交際之處

對於助人專業工作者而言，照顧有自殺意圖的個案往往是一項沈重且困難的 責任。在處理自殺個案的過程中，心理師必須面對接踵而來的危機狀況，評估與 擬定維持個案生命安全的計畫，且能夠去承接個人暴露於死亡跟前的焦慮與恐 懼。這不僅是一份需要充分知識和敏感度的工作，同時更需具備足夠的助人熱誠 與心理能量（Fox & Cooper, 1998）。因此，當個案位於生死交際的處境下，心理 師其實也陷入了在專業工作及內在經驗之間拉扯的歷程。

Fox 與 Cooper（1998）認為即使心理師是在督導或諮詢的協助下處理個案自 殺危機的狀況，但當他們獨自面對個案時，仍會不斷被迫使面對自己的脆弱無 力，而反覆經驗到強烈的反移情與情緒受苦的狀態；如果個案自殺危機又持續一 段相當漫長的過程，心理師則可能會出現專業耗竭與替代性創傷的現象。研究者 下面將針對「替代性創傷」、「反移情」及「專業耗竭」三個現象加以探討，以期 能透過文獻的回顧及對話，對心理師在個案自殺危機處境下的受苦狀態有更深一 層的理解。

（一）替代性創傷

如同前一節文獻所闡述，替代性創傷出自於助人者對個案苦難素材的感同身 受，使其對於自我及他人的核心信念與認知基模產生轉變；而這些苦難素材同樣 也包含在求生意念與死亡企圖之間拉扯的受苦經驗（Fox & Cooper, 1998）。特別 是在深度情感交流及連結的諮商關係中，面對個案生命的無解、衝突與絕望，我 們時常不經意地隨著他們陷入了痛苦的情緒漩渦裡。於是，由自殺個案所呈現出 來的焦慮、恐懼、脆弱與無助等感受，無形中也帶給心理師強烈的情緒衝擊，且 隨著時間推移的過程，它們可能會在心理師身上留下深刻的痕跡，甚至產生長期 破壞性的影響（McCann & Pearlman, 1990a）。

McCann & Pearlman（1990b）在一項關於耗竭、反移情及認知基模的研究中，

39

指出當助人者無法有效處理自己面對自殺個案所產生的反應時，他們很可能會成 為替代性創傷的受害者。尤其是與創傷危機工作息息相關的七項基本心理需求及 核心信念—安全、歸屬、信任、權力、自尊、親密和獨立，會形成助人者回應個 案自殺經驗的參照架構，同時這些認知基模也可能因長時間暴露於個案自殺的處 境下有所轉變；例如他們可能會逐漸認同生命的脆弱，進而產生無助、憂鬱和絕 望的感受等。

（二）反移情

站在第一線處理個案自殺危機的諮商師，不僅會經歷因投入個案的苦難素材 所付出的關懷代價，同時在瀕臨生死交界的處境下，也可能會引發諮商師個人的 情感投射。當個案出現求死慾望、描述自殺細節或是自殺身亡時，諮商師同樣也 無可避免地暴露於死亡跟前，面對自己切近死亡的焦慮和恐懼，甚至轉而向內觸 及更深層的生命存在課題（李琇婷，2009）。因此，諮商師必須先放下習於掌控 的渴望，覺察自己對於死亡議題的反移情，並承認不只是個案，所有人在面對死 亡時都一樣受苦與無助，我們才有可能從惶恐不安的焦慮中沉靜下來（莫影慰，

2003）。

對於諮商師而言，個案自殺的經驗彷彿也代表著某種程度的拒絕。與其他形 式的死亡不同，自殺遺族可能無法正常的悲傷與哀悼；除了來自社會文化與專業 角色所導致的悲傷剝奪之外，由於自殺者似乎全盤否定和拒絕了這個世界，特別 是那些持續關心他們的人，所以也讓與個案有著深度連結的諮商師難以去承擔和 面對。由此可見，個案自殺的處境並不等同於一般的失落經驗，這種被拒絕的感 受可能會帶給諮商師強烈的反移情，包括嚴重的自尊傷害、極度的憤怒及被拋棄 的焦慮，甚至促使他們走向複雜的悲傷歷程（Litman,1965；Maltsberger, 1992）。

這種反移情的現象在相關研究中也得以窺探。Webb（2011）曾以回顧自己 與個案互動歷程的方式，闡述其在面對自殺企圖的個案時出現的反移情經驗。他 發現自己在晤談以外的時間經常掛念著個案，擔心他們的生活狀況和情緒起伏，

40

更害怕自殺事件可能會發生。此外，無論是對個人專業能力的懷疑、害怕承擔相 關的法律責任，或是將個案看得過於脆弱，都有可能使諮商師陷入反移情的干 擾，影響他們在與個案工作時的評估和處遇。

從上述文獻中，研究者理解到當個案處於生死交界之際，陪伴他們的諮商師 同樣也切近著死亡與苦難。如此的看見，提醒著研究者在探問助人者的受苦經驗 時，不但不能忽略他們因參與個案生命故事而付出的關懷代價，同時也要關切他 們在關係互動的歷程中，個人內在所引發的情感經驗。

（三）專業耗竭

心理師之所以產生專業耗竭的現象，部分源自他們持續暴露於有長期需求的 個案，特別是與有嚴重症狀、威脅和自殺議題的個案接觸時，心理師容易經驗到 四種困境：(1)由於強烈的情感涉入所導致的情緒耗竭；(2)對於無法幫助眼前痛 苦的個案，感到深切的無力感；(3)與個案工作沒有明顯的進展所引發的消極態 度；(4)因缺乏足夠的社會支持所伴隨而來的孤立感。當它們相互影響時，可能 會帶給心理師痛苦和孤立的情緒反應，而這些感受又會加劇它們所造成的負面結 果，最後形成一個惡性循環的歷程（Fox & Cooper, 1998）。

Maslach（1982）也指出當心理師在個人狀態、環境需求及因應能力之間出 現明顯的落差時，便會導致專業耗竭的現象。由此可知，在面對個案自殺的危機 處境下，會受到不同因素彼此的牽連與交互作用，影響著心理師最後發展出專業 耗竭的可能。研究者在回顧文獻的過程中，看到主要有三個影響因素值得我們加 以關注（Deutsch, 1984；Fox & Cooper, 1998；Maslach, 1982）：

(1) 過高的自我期待：當心理師對於治療成效抱著高度的期待時，這些自我設定 且難以達成的目標，再加上賦予個人拯救生命的強烈使命，往往會因個案非 預期性的自我傷害或執著的求死慾望，使心理師受到嚴重的衝擊和負面影 響。例如成就感低落、對專業工作產生不適任或無力的感覺。

(2) 社會支持的程度：由於心理師在與情緒低落和絕望的個案工作時，往往會被

41

緊繃的壓力淹沒著，使得他們與身邊的人保持距離，如此的退縮、孤立反而 更容易將他們推向專業耗竭的危險處境。

(3) 個人的生活狀況：在處理個案自殺危機的過程裡，心理師如果有足夠的社會 支持，同時也在個人生活中獲得滿足，便能減緩他們的工作壓力並降低耗竭 發生的可能性。

二、心理師也是自殺遺族之一

當個案出現自殺行為甚至自殺身亡時，無可避免地會對心理師造成強烈的情 緒衝擊，尤其對於仍在受訓階段的實習心理師而言，受到的衝擊和影響又更加深 遠（Brown, 1987；Kleespies, Penk & Forsyth, 1993）。

一旦個案自殺身亡，不同於其他的死亡形式，可能帶給身邊的人許多複雜的 情緒感受，瀰漫著整個漫長的失落歷程，甚至提升了他們在生理及心理上的危機

（Dunn & Morrish-Vidners, 1987）。對於陪伴個案走最後一段生命歷程的心理師 而言，他們所受到的衝擊和影響亦是如此。

Litman（1965）指出，心理師面對個案自殺死亡的反應，如同大部分的人失 去所愛一般，直接經驗到的是對個人的衝擊，不僅覺得自己彷彿被個案遺棄，也 可能感受到悲傷、哀慟、否認、憂鬱、憤怒、罪惡、自責或責備他人等情緒；另 一部份則害怕他人的責備，以及擔心因不適當的治療處遇而被調查或起訴等法律 結果。Goldstein 與 Boungiorno（1984）首次將經歷個案自殺死亡的治療師形容 為「自殺遺族」（suicide survivors），並透過與 20 位治療師的訪談結果，進一步 支持 Litman 的研究發現。

後續有許多相關文獻，也認為治療師對於個案自殺的反應相似於自殺遺族，

並將其情緒反應模式統整為幾個連續性的階段。首先，治療師在遭遇個案自殺事 件後最直接的反應為震驚、懷疑、混亂及否認。接續而來的是與失落相關的悲傷、

憂鬱及罪惡感，這些情緒都會反映在個人的想像和夢境當中；除此之外，生氣、

背叛、羞愧與難堪的感受，也加深了治療師想要迴避社交關係及人際處境的需求

42

與渴望。接著，治療師會經驗到專業角色上的衝擊，例如害怕被責難、自覺專業 能力不足，或對於治療技術的自我懷疑等。最後一個階段則反映在個人與專業上 的情緒接受度，治療師開始覺察到自己對於個案壓抑的情緒，並逐漸在強烈的感 受及痛苦的哀悼歷程裡重新獲得平衡；然而，在這個階段也同時蘊含了成長與退 縮兩種發展的可能性（Cotton et al.,1983；Feldman, 1987；Hamel-Bissel, 1985；

Horn, 1994；Hendin, Lipschitz, Maltsberger, Haas & Wynecoop, 2000；Kleespies, Smith & Becker, 1990）。

如此可見，個案自殺的經驗可能接續讓心理師在個人及專業生活上受到衝 擊。由於這些反應是強烈且廣泛的，甚至被視為心理健康專業的一種職業傷害

（occupational hazard），倘若沒有事先做好心理準備，心理師很有可能因此陷入 劇烈的情緒洪流裡（Chemtob, Bauer, Hamada, Pelowski & Muraoka, 1989）。不過，

只要這些痛苦的情緒並非長期持續達到病態的程度，都是屬於正常的哀悼歷程中 可能會出現的反應（Maltsberger, 1992）。因此，若能找到與失落共處的方式，理 解與接納自己的情緒反應，並將其整合為個人生命及專業生涯的一部份，便能逐 漸從個案自殺的創傷經驗中修復。

只要這些痛苦的情緒並非長期持續達到病態的程度，都是屬於正常的哀悼歷程中 可能會出現的反應（Maltsberger, 1992）。因此，若能找到與失落共處的方式，理 解與接納自己的情緒反應，並將其整合為個人生命及專業生涯的一部份，便能逐 漸從個案自殺的創傷經驗中修復。