實習諮商心理師面對案主自殺經驗之敘說研究

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(1)國立台灣師範大學教育心理與輔導學系碩士班碩士論文. 指導教授：李佩怡博士. 實習諮商心理師面對案主自殺經驗之敘說研究. 研究生：許維耘中華民國一 O 二年一月.

(2) 致謝曾無數次地在腦海中盤旋著這一路走來想要感謝的人，並反覆地在心裡醞釀著回首這一路光景的雀躍與感動，如今，終於來到這個時刻。還記得當初在告別案主的靈堂前令人心碎的畫面，第一次鼓起勇氣寫信給案主的滿懷思念，毅然提出論文構想的堅持和篤定，以及終獲老師首肯時的澎湃激動；記得好幾次訪談時，研究參與者的生命故事，也讓我照見了自己，我們一起落淚，一起感受生命連結的牽引和觸動；也記得埋首於分析、寫作的那段日子，在論文與工作之間疲於奔命，更努力地想要在諮商過程裡看見、聽懂自己；走到論文的尾聲，我猶記得最後在口試時潸然淚下的心情，那是完成心中對案主承諾的如釋重負，也是對自己一直以來背負著沈重十字架的心疼。這段有血有淚的過程彷彿仍歷歷在目，雖然學生生涯暫時告一段落，但我會好好地珍惜著，帶著它們繼續走下去。我最要感謝的，是這一路上始終不離不棄陪伴著我的佩怡老師。每當論文遇到幽暗的瓶頸時，是佩怡老師點著燈、引著我一起在迷失的困境中尋找出路；當我憶起案主而為之動容時，是佩怡老師緊握著我的手，要我安心地去敘說、去感受；當我深陷論文與工作的拉扯時，也是佩怡老師一再地鼓勵我，不要忘記做這份研究的初衷。佩怡老師的柔軟與剛強，一直是我所敬佩且深受感動的，能當您的學生是一件幸福的事。感謝兩位口試委員林綺雲老師、方俊凱醫師的細心指導，不僅針對論文內容給予我諸多建議，更不吝於分享您們在實務工作上的寶貴經驗。感謝三位受訪的研究參與者，因為你們的真誠坦露與無私分享，讓實習諮商心理師的聲音得以被聽見，也讓我學習更勇敢地去面對自己的經驗。感謝從大學以來一路相挺的好友庭禎、雅華、子慧、大砲、薇雅，在不同的生命階段為彼此加油打氣，心疼著對方的辛苦，也欣喜於彼此的成長；研究所的好夥伴子慧、琬君、欣倫、心田、馨如、沛宸、曉彥，在學習、研究和實踐夢想的路上相互砥礪，分享著你們看世界的眼光與坦露的真心，並讓口試前焦慮不安的我有著最好的陪伴；還有室友玉卿、郁芬和小紅帽，懷念與你們在 1012 翻天覆地的瘋狂歲月，以及這份延續下去的珍貴情誼。 1.

(3) 實踐諮商中心這個充滿歡樂與人情的大家庭，我一直覺得自己何其有幸能夠有你們這群好督導、好同事、好朋友，在這裡，我一步一步地學習成為一位獨當一面的心理師。感謝韻治、珮蘭、嘉玲、姳臻、佩芳、意雯、瑞聲老師，雅茹、郁茹、盈嵐，還有我最愛的志工團孩子們，和你們相處總能帶來源源不絕的能量，讓寫論文的苦悶中增添了許多令人期待的樂趣。如果沒有你們的包容體貼和全力支持，我想我沒有辦法這樣無後顧之憂地放手去完成。謝謝一直在背後默默支持我的威哥，體諒我在論文和工作之餘沒有太多相處的時間，包容我壓力大時煩躁不安的烏煙瘴氣，更在最後關頭陪著我一起熬夜修改格式。你對我的體貼與疼惜，是我這一路上最強而有力的靠山。還有我的家人，爸爸、媽媽、大姊和二姊，給了我一個可愛的家，無論在外面遇到多少壓力與挫折，我知道當我累了的時候，我可以回家；謝謝你們，讓我成為一個心裡富有愛和感受的人。最後，我想將這本論文獻給我的案主—欣潔。謝謝你用你的生命，開啟了我們的敘說和視野。願你在天上平靜安息，不必再承受病痛之苦，能夠更開心、自在地飛翔。. 2.

(4) 實習諮商心理師面對案主自殺經驗之敘說研究摘要本研究旨在透過實習諮商心理師之生命敘說，探討其在面對案主自殺過程中之經驗內涵、主觀需求與調適型態，並瞭解此事件對其個人生命及專業發展的影響。本研究以三位曾遭遇案主自殺經驗的實習諮商心理師為研究參與者，採用敘說研究方法，藉由故事的呈現讓研究參與者的經驗現身，並以「整體─內容」及「類別－內容」兩種方式進行資料分析，研究結果與發現如下：一、在與自殺案主晤談的過程中，實習諮商心理師付出了關懷的代價，經歷獨特的角色身份而來的剝奪經驗，以及自殺情境引發的死亡焦慮；當遭遇案主自殺時，實習諮商心理師呈現出兼具遺族與專家角色的悲傷內涵，並透過心理交易（bargain）來回應自殺事件的衝擊。最後，案主自殺後的生死狀態，也可能是無從得知的，使得實習諮商心理師陷入曖昧不明的失落與懸而未決的悲傷之中。二、隨著案主自殺經驗中各個階段的脈絡發展，實習諮商心理師也衍生出不同的主觀需求與調適型態。剛開始接觸到自殺危機時，他們需要危機處理的專業知能，並在助人關懷與自我照顧之間取得平衡。當展開晤談歷程後，實習諮商心理師則需要持續敏覺自己的情緒狀態、安全接納的支持環境和實習系統的整體資源，以協助他們因應沈重的危機壓力與自我照顧。當經歷自殺事件後，實習諮商心理師在創傷初期需要有人陪伴，知道自己並非獨自一人面對，接著需要釐清對自殺事件的困惑、從混亂中重拾秩序感，以及內外在資源的積極介入；藉由反覆書寫和敘說、完成心中的未竟事務、將關係轉化為內在連結、重建個人的生活步調與模式四種型態，則反映出實習諮商心理師因應自殺衝擊的調適歷程。三、經歷案主自殺事件後，實習諮商心理師原有的信念也隨之解構與重新建構了。他們看見諮商並非全能的拯救而是有限度的助人，開始發展出對自殺危機的積極處遇與專業認同，並重新整合對自殺案主的助人信念。同時，他們重新省視 3.

(5) 個人對於死亡的態度與生命的價值觀，從對生命的覺察和體認中轉化為實際的行動，看見活著與死亡是一體的兩面，而逐漸學習與死亡共處。最後，根據本研究結果與發現，針對實習諮商心理師、學校教育訓練系統、實習機構及未來研究方向提出相關的建議。. 關鍵詞實習諮商心理師、案主自殺 4.

(6) Narrative analysis on counseling psychology interns dealing with the experiences of clients suicide The purpose of this study was to explore the counseling psychology interns’ experiences, subjective demands and adjustment process when they dealt with clients’ suicide and to understand the impact of those cases on their personal lives and professional development. In this study, participants was three counseling psychology interns who have experienced clients’ suicide. The narrative analysis method is used and through the presentation of the story made that the experiences of the study participants appeared. The methods “ holism-content” and “category – content” are both used to analyze the data, the results and findings are as follows: 1. In the process of suicide cases interview, counseling psychology interns paid the cost of caring, who had disenfranchised grief experiences through the unique role and also experienced the death anxiety caused by the suicide situation. When the clients suicided, the counseling psychology interns showed grief of the bereaved families and specialist, and also responded to the impact of suicide through bargain. At the end, the counseling psychology interns probably cannot know whether their clients were dead or alive after suicide, it made them drop into the ambiguous loss and unresolved grief. 2. With the context developments of various stages of clients' suicide experiences, the counseling psychology interns also had different subjective demands and adaptation states. At the start of contacting suicide crises, they need professional knowledge to deal with crisis intervention and keep the balance between helping others and self-care. Once the counseling began, the counseling psychology interns have to keep sensitive their own emotional states, it is necessary to have an overall safety and supportable environment and also an internship system resource to assist them in response to the heavy pressure from the crisis and self-care. After experienced these suicide cases, the counseling psychology interns need companions in the early trauma and bear in mind that they are not alone to face the situation. After that they need to clarify the confusion of the suicide cases, in order to regain the order from chaos and positive intervention from intrinsic and extrinsic resources. There are four steps that reflect the counseling psychology interns' adaptation processes in response to the suicide impact: 1. repeatedly writing and narrative; 2. Accomplishment of unfinished business; 3. Transfer from the relationship to inner link, 4. Rebuilding the personal pace of life. 5.

(7) 3. After experienced the suicide cases, the original faith of the counseling psychology interns will be deconstructed and reconstructed. They saw that the help that they could provide is not almighty but limited, then they started to develop professional identify and positively dealing with the suicide crises, they also re-integrated their belief of helping suicide clients. At the same time, they re-inspected their own attitude toward death and life's value, transformed their awareness of life into a real action, and they gradually managed to coexist with death seeing that the death or being alive are two sides of the same coin. Finally, according to the finding and results of this research, researchers will have some advices to the counseling psychology interns, school training systems, internship organization and other future researches.. Keyword: counseling psychology interns、clients committed suicide. 6.

(8) 目錄謝辭………………………………………………………………………………… 1 中文摘要…………………………………………………………………………… 3 英文摘要…………………………………………………………………………… 5 目錄………………………………………………………………………………… 7 表次………………………………………………………………………………… 9 圖次…………………………………………………………………………………10 第一章. 緒論. 第一節. 研究動機…………………………………………………………11. 第二節. 研究目的與問題…………………………………………………19. 第三節. 名詞釋義…………………………………………………………20. 第二章. 文獻探討. 第一節. 助人者在治療關係歷程中付出的關懷代價……………………21. 第二節. 助人者遭遇個案自殺的處境……………………………………38. 第三節. 實習諮商師的主觀經驗與心理需求……………………………50. 第三章. 研究方法. 第一節. 採用質性研究方法的理由………………………………………61. 第二節. 敘說研究…………………………………………………………62. 第三節. 研究參與者………………………………………………………69. 第四節. 研究者……………………………………………………………71. 第五節. 研究歷程…………………………………………………………74. 第六節. 資料分析…………………………………………………………78. 第七節. 研究判準…………………………………………………………84. 第八節. 研究倫理…………………………………………………………86. 第四章. 研究結果 7.

(9) 第一節. 實習諮商師與案主從相遇到分離的故事………………………88. 第二節. 實習諮商師經歷案主自殺之經驗內涵…………………………127. 第三節. 實習諮商師面對案主自殺經驗之主觀需求與調適型態………144. 第四節. 案主自殺事件對於實習諮商師個人與專業上的意義…………167. 第五節. 研究發現與綜合討論……………………………………………180. 第五章. 結論、反思與建議. 第一節. 結論………………………………………………………………215. 第二節. 研究者的覺察與反思……………………………………………218. 第三節. 研究限制與建議…………………………………………………223. 參考文獻中文部分………………………………………………………………………231 英文部分………………………………………………………………………237 附錄附錄一. 研究邀請函………………………………………………………246. 附錄二. 訪談同意書………………………………………………………247. 附錄三. 訪談大綱…………………………………………………………248. 8.

(10) 表次表 3-3-1. 研究參與者基本資料…………………………………………………70. 表 3-5-1. 研究參與者訪談時程…………………………………………………77. 表 3-6-1. 資料分析編碼表………………………………………………………80. 表 4-5-1. 實習諮商師經歷案主自殺的經驗內涵之主題整理………………...192. 表 4-5-2. 實習諮商師經歷案主自殺的主觀需求與調適型態之主題整理…...207. 表 4-5-3. 案主自殺的經驗對實習諮商師個人與專業影響之主題整理……...214. 9.

(11) 圖次圖 2-1-1. 關懷循環圈……………………………………………………………22. 圖 2-1-2. 慈悲壓力與慈悲疲倦模式……………………………………………27. 圖 2-1-3. 同理投入的風險………………………………………………………37. 圖 4-1-1. 旭平面對案主自殺經驗之心理轉折歷程…………………………...101. 圖 4-1-2. 樊玲面對案主自殺經驗之心理轉折歷程…………………………...114. 圖 4-1-3. 展青面對案主自殺經驗之心理轉折歷程…………………………...126. 圖 4-5-1. 實習諮商師遭遇案主自殺之經驗內涵主題脈絡…………………...193. 圖 4-5-2. 實習諮商師經歷案主自殺的主觀需求與調適型態之主題脈絡…...208. 10.

(12) 第一章緒論「當死亡進入你的生命時，如果你有勇氣去面對它－接受它，把它當作生命中重要而有價值的部分－那麼，無論你是面對你自己的死亡，或是你所照顧的人的死亡，或是你所愛的人的死亡，你都會成長。」(引自 Kubler-Ross，孫振青譯， 1993，頁 145-146)。面對生命的殞落，我們可以選擇去接受或是迴避，去看見生命存在的軌跡或稍縱即逝的悲哀。. 第一節研究動機一、當死亡如此靠近這篇研究的起點源自於一份對助人工作的憧憬，以及在看見專業限制後的失落與無力。失落，總是伴隨著深沉的痛苦，尤其當我們失去的是一個生命，一個曾與自己走得如此靠近、有著深度連結的生命。去年八月，一通緊急電話劃破了寧靜的夜晚，電話那頭傳來的是學妹焦急、悲痛的哭泣聲，斷斷續續地說著：「學姊，欣潔她……自殺了！」簡短的幾個字，那瞬間彷彿凍結了我的世界，我無法聽進學妹接下來說的一字一句，無法掩飾自己暴露於死亡跟前的震懾與恐懼，更無法忽略自己在面對她的選擇時，心裡滿懷的憤怒、困惑及不捨。掛上電話後，頓時湧現的是過去這一年欣潔在我生命裡留下的記憶。欣潔（化名）是我碩二兼職實習時陪伴的個案，也是讓我印象深刻的一位女孩。十一個月的晤談，我們建立起屬於兩個人的關係和默契，雖然未曾體會過她所經歷的痛苦及掙扎，但她的真實、開放，卻一步步帶領著我進入她的生命脈絡。有好幾次我感謝老天爺，讓我遇見一位這樣善良純真的女孩，提醒著我在學習助人的過程中，不要忘記一個人最純粹的本質；也因為她的真誠坦露，教我放下了許多專業角色的包袱，學會用自己這個「人」與她靠近，珍惜著每一次真誠交會. 11.

(13) 帶來的觸動。每次想起欣潔，心裡總會有股流動的暖意；她讓我逐漸明白，當兩個生命走得如此靠近，在陪伴對方的同時，我們其實也受到了滋養。對我來說，這一切都好不真實，記憶還停留在欣潔最後一次笑著揮手道別的畫面，這個世界也依舊一如往常地運作，她怎麼可能已經不在了，我無法相信，也好難去接受。欣潔自殺死亡的噩耗，不僅衝擊了我對諮商的信念，彷彿也抹煞了這一年來我們兩個人共同的努力。有好一陣子，我沒有辦法去碰她留下的作品，沒有辦法看她寫給我的信；也有好一陣子，我不敢回到之前的實習機構，不敢靠近擁有我們許多回憶的空間；還有好一陣子，我每天都要面對好多複雜混亂的感受，經歷它們在我身上烙下的痛楚。這段時間，我不斷地在情緒的漩渦裡打轉。我好自責，明明知道欣潔因症狀而受苦，知道她一直很努力地在紛亂中尋求心靈的平靜，但我卻沒有警覺到她的痛苦已超出她所能負荷的程度，甚至選擇以自殺來解脫。我無法遏止自己不去想，如果當初不是我陪欣潔走過這一年，而是一位更有經驗或能力的諮商師，她會不會其實不必承受這麼多的痛苦？結果會不會變得不一樣？現在的她或許還有機會體驗嚮往已久的大學生活、看遍日復一日的枷鎖外存在的繽紛世界？每一次，只要想到自己的無能為力，心裡就有好深的內疚和悲傷。我也好困惑，難道自己在晤談歷程中看到欣潔的轉變都不是真的嗎？然而，就算是真的又如何？我以為自己陪著欣潔一步步地往前走，看見她在痛苦的時候逐漸能找到一些力量來陪伴自己，但這一切的努力卻終究抵不過死亡念頭的襲擊。在欣潔離開之後，我也感到好無助、好迷惘，許多的不確定和懷疑猶如排山倒海而來，衝擊著我對自己和助人工作的信念。我想起了自己一開始選擇諮商的初衷，是帶著助人的熱忱及對這份專業的憧憬而踏入這個領域，然而，面對一個曾經如此靠近的生命在自己眼前流逝，我發現我失去的不僅是對自己專業能力的認同，更是對助人工作足以承接生命重量的相信，原來我以為諮商能夠陪伴一個人度過難關，但這一次我清楚地看見諮商的限制。那麼，諮商真的有效嗎？我發. 12.

(14) 現自己內在對於助人專業的肯定開始產生動搖，特別是每當有案主透露出自殺的念頭時，即使理智上判斷他們沒有立即的危機性，但心裡仍然會萌生一股無法釋懷的焦慮和恐懼，擔心自己在晤談過程中的評估及確認會不會不夠，更害怕同樣的經驗再次重演。同時，我看見自己對欣潔的生氣，氣她怎麼可以就這樣拋下所有愛她、關心她的人，身邊的人都如此心疼她的受苦，也努力地想辦法為她做些什麼，但當她一個人這麼痛苦的時候為什麼不求救？為什麼說放棄就放棄了呢？那我們曾經約定要一起面對疾病的承諾算什麼？過去那一年的努力又算什麼？我沒有機會釐清我的憤怒和困惑，也知道這是她的選擇，但我真的好捨不得。我知道這件事著實為我的生命帶來了一些什麼，也開啟了我想去尋找失落意義的出口。面對欣潔自殺死亡的經驗，我看見它帶給自己的糾結與衝撞，瞭解到在受苦的當下，生命共有的脆弱與無助，同時，也學習用謙卑的態度去接受每個人、每件事情都必然會有的限制，即使是諮商也不例外。因為這段失落，我感受到自己與其他的生命緊密地連結著。儘管每個人都以不同的姿態、不同的方式走入我的生命，有的一起往前邁進，有的只停留片刻，有的帶給我豐足的喜樂，有的卻帶來缺憾的悲苦，但這些彷彿都在教我一件事— 那就是「生命」，他們同樣都在教我學會去接受生命的無常與不完美的本質。我看到一個生命的背後，原來是與許多生命層層交疊與相連的；曾帶給我許多觸動與體會的個案，彼此共同交織出的生命故事，也牽引著我想去探究助人者失落的議題。也許是對死亡真實存在的感知，以及對實習階段助人者狀態的深刻體驗，讓我更確定我想要透過自己的生命帶給身邊的人一些什麼。於是，我決定跟隨著生命的感召和牽引，選擇從實習諮商心理師的故事出發，以期能瞭解他們在面對個案自殺死亡時的失落經驗，也看見他們如何在悲傷的洗禮中汲取生命的恩典，將經歷關係斷裂的失落轉化為個人與專業生涯的成長。. 13.

(15) 最後，作為這份研究的起始，我想說的是，欣潔的離開並沒有全然帶給我負面的影響。因為這段經歷，讓我更篤定自己對於失落、悲傷議題的關切，也渴望在死亡面前探尋受苦的出路。雖然我永遠不會知道欣潔選擇自殺的理由，但我清楚地看見她走過每一步的痕跡，以及在我生命裡所扮演的角色。我記得，欣潔一直很期盼身邊的人能把她放在心裡、記住她的模樣，我不知道其他人是否如此，但我很肯定的是，她在我心底已留下了不可取代的位置，而我也永遠不會忘記這個女孩—走過人間的小天使，謝謝妳教會我的事。二、啟程帶著對受苦的祝福與生命的連結，我選擇從實習諮商心理師的狀態和需要出發，期望透過文獻的對話，在失落與修復之間構築一道橋樑。雖然我們都知道生命有走向終點的一天，但往往只有在瀕臨死亡，或面對自己所愛的人的死亡，我們才會覺察到喪失生命的痛苦。無論是因關係的結束而導致生命價值的失落，抑或是對於失去愛與連結產生的分離恐懼，哪裡有愛，哪裡就有對喪失生命的焦慮(Kubler-Ross，孫振青譯，1993)。死亡，反映出關係的斷裂與對所愛的失落，不僅是遺族處境的寫照，對於諮商關係中的助人工作者，亦是如此。由於諮商關係建立在諮商師對案主深層的同理與關懷上，透過提供一個信任、接納的安全環境，讓案主可以真實地探索自己的內在經驗；同時，諮商師也從貼近和理解案主生命故事的過程中，陪伴對方去撫慰及療癒他們的傷痛。由此可見，諮商不僅是一份專業工作，更仰賴人與人之間的真誠接觸和情感依附，本質上也彷如一段親密關係。因此，當諮商師遭逢案主自殺死亡的事件時，直接的反應就如同案主的家屬、朋友一樣，經驗到失去所愛的悲痛和衝擊（Chemtob, Hamada, Bauer, Torigoe & Kinney, 1988b；Christianson & Everall, 2008；Litman, 1965）。「個案自殺」是心理健康專業人員最常遇到的危機狀況，同時也被視為實務 14.

(16) 工作上的主要壓力源（Valente, 2003；Wurst et al., 2011）。根據 Deutsch（1984）和 Farber（1983）的研究指出，諮商師在面對個案陳述自殺相關內容時，受到的威脅感勝過其他會談的主題與內容（引自黃政昌，2003），由此可知個案自殺的危機事件帶給第一線臨床工作者的衝擊和影響，確實不容小覷。回顧過去文獻，研究者發現有 22-39％的心理師在他們的專業生涯中曾經歷個案自殺死亡的經驗（Chemtob et al., 1988b；Chemtob, Bauer, Hamada, Pelowski & Muraoka, 1989；Horn, 1994），實習心理師遭遇個案自殺死亡事件的機率則在 11-17 ％之間（Kleespies, Smith & Becker, 1990）；針對精神科醫師的調查結果顯示，有 51-82％的精神科醫師（Alexander, Klein, Gray, Dewar & Eagles, 2000；Chemtob, Hamada, Bauer, Kinney & Torigoe, 1988a；Chemtob et al.,1989），以及 37-69％的精神科實習醫師曾遇到個案自殺死亡的經驗（Brown, 1987；Dewar, Eagles, Klien, Gray & Alexander, 2000；Pieters, Gucht, Joos & Heyn, 2003） Kleespies, Penk 與 Forsyth 曾在 1993 年針對 292 位博士層級實習心理師的調查研究中，發現有 56.5％的實習生曾遇到有自殺意念的個案，有 29.1％遇過有自殺企圖的個案，還有 11.3％曾處理過個案實際的自殺行為；整體而言，當中有 96.9％的實習心理師曾經歷不同程度的自殺危機，且伴隨而來的壓力程度也依個案自殺的危機性—從自殺意念、自殺企圖到自殺行為而逐漸增加。此外，根據 McAdams 與 Foster（2000）調查諮商師經歷個案自殺事件的一項國際研究，也看到在 376 位調查對象中，有 23.7％的諮商師曾有個案自殺死亡的經驗，其中 23.6％的諮商師當時正處於實習階段。從上述文獻中，可以發現心理健康人員遭遇個案自殺的經驗並非少見，即使對於仍在受訓階段的實習生而言，發生率亦不容忽視。由於個案自殺是許多治療師在專業生涯中的共同經驗，無論對個人生命或專業發展都會帶來明顯而持久的影響，因此被視為一種「職業性傷害」（occupational harzard）（Chemtob et al., 1988b；Chemtob et al.,1989；McAdams & Foster, 2000）。. 15.

(17) 心理諮商是一份需要與案主深度連結的工作，諮商師透過同理依附的關係，為案主帶來滋養和療癒的力量。然而，當個案出現自殺危機時，諮商師也陷入危險的處境，因為投入於個案對生命難題的無解而感到無助，也因為同理他們的痛苦情緒而受苦，甚至產生反移情、替代性創傷或專業耗竭的現象（Fox & Cooper, 1998；Webb, 2011；李如珺，2010）；Hamilton（2008）也認為，在面對創傷與危機的處境下，諮商師可能會經驗到次級創傷壓力、慈悲疲倦、替代性創傷及耗竭等反應；這些都是在同理個案受苦的過程中，諮商師所付出的關懷代價（cost of caring）。當個案真的因自殺而不幸離開時，治療師可能會經驗到許多複雜的情緒感受，像是震驚、否認、悲傷、生氣、罪惡感、焦慮、羞愧、自責，以及對自我能力的懷疑等（Berman, Jobes, Silverman, 2006；Gitlin, 2007；Ruskin, Sakinofsky, Bagby, Dickens & Sousa, 2004；Ting, Sanders, Jacobson & Power, 2006）；甚至可能在往後的實務場域中，害怕與有自殺意圖的個案接觸，或選擇跟較不危機的個案工作，以避免再次經歷類似的創傷（Chemtob et al., 1988a；Courtenay & Stephens, 2001；Hendin et al., 2000；Ting et al., 2006）。如此可見，當諮商關係在個案自殺的情況下斷裂，對諮商師來說，就像失去一位所愛的重要他人，不僅會度過一段艱辛而困難的失落歷程，也可能持續影響著他們日後專業生涯的發展。此外，相較於實務經驗愈豐富的諮商師，處於受訓階段的實習諮商心理師在經歷個案自殺時，會有較嚴重且強烈的情緒衝擊和壓力反應出現（Brown, 1987； Chemtob et al., 1988b；Horn, 1994；Kleespies et al., 1993；McAdams & Foster, 2000）。雖然實習諮商心理師通常是在督導的情況下進行實務工作，可免除承擔治療責任的壓力，但 Brown（1987）認為他們接觸的困難個案量較少，很容易將治療的成功與否和個案的狀態劃上等號，且實習諮商心理師傾向於依賴自己的個人特質去協助個案，一旦個案自殺時，他們往往會將結果歸納為個人的失敗，進而威脅到本身的自我概念以及在專業能力上的自我效能感。. 16.

(18) 因此，個案自殺的經驗不僅會為實習諮商心理師帶來嚴重或持續的受苦，影響著他們的專業認同，甚至可能中止剛起步的助人生涯，選擇往其他不同的領域發展（Kapoor, 2006）。有鑑於此，研究者認為在經歷個案自殺企圖的威脅到自殺行為成功後，實習諮商心理師的內在經驗、心理歷程以及後續受到的影響，都值得我們加以關注，這也是研究者想進一步探討的部分。個案自殺的威脅處境與死亡的失落經驗，可能為治療師個人及專業生涯帶來危機，但同樣也提供了個體成長轉變的契機。Litman（1965）認為實習治療師若能在一個支持、接納的環境下，去修復此事件帶來的創傷和失落，則有助於他們將來成為一位更成熟的治療師，不僅對個案自殺的議題變得更敏感，同時也更清楚本身存在的限制。從賦予經驗意義的角度出發，Brown（1987）的觀察也與 Litman 的論述不謀而合，他發現實習治療師從失去個案的經驗中，學習接受死亡與無常是生命的一部份，理解到自己能控制的是如此地有限。綜合上述文獻，研究者看見個案自殺的經驗，對實習諮商心理師而言，如同一個關鍵的轉捩點，他們從中體認到強烈的情緒衝擊與自我價值的失落，但這份苦難卻也可能化為一股力量，推動著他們尋求自我的超越與生命繼續流轉下去的意義，進而豐厚個人生命的視野及專業上的成長；研究者想要探究的便是其中心理移動的過程。然而，在這個心理調適的歷程中，訓練體制及督導扮演著十分重要的角色，倘若實習治療師具備如何因應個案自殺事件的先備知識，在遭遇這些經驗時也有足夠的支持系統，則有助於他們從個案自殺的危機裡，獲得個人及專業上的成長（Brown,1987；Horn, 1994；Kleespies et al., 1993；Kapoor, 2006；Ruskin et al., 2004）。儘管如此，研究者反思自己在國內接受諮商專業的培訓過程中，對於個案自殺的相關訓練，往往著重於自殺危機的評估及介入、自殺事件發生時的危機處理、自殺死亡後針對遺族的失落與悲傷輔導，以及相關的法律責任及倫理議題，. 17.

(19) 但卻很少關注於諮商師本身的需求和狀態。對處於專業生涯起步階段的實習諮商心理師而言，如果缺乏適當的心理準備和足夠的支持系統，在面對個案選擇結束自己的生命時，無可避免地會落入負傷與耗竭的處境而感到無所適從。因此，研究者期望在還原實習諮商心理師失落經驗與修復歷程的同時，也能呼籲諮商師養成的教育訓練對這些潛在危機的關注。綜觀國內的相關文獻，探討助人者接觸個案自殺行為的研究並不多，且主要是從自殺防治的層面去探究助人者對自殺危險因子的評估與處遇（余錦星， 2010；林文明，2003；林柔廷，2010；胡正申，2009；陳瑛怡，2003）、助人者對自殺行為的態度和影響（李珮君，2010；呂素珍，2002；胡百敏，1996；康翠萍，2009）；或是在處理自殺危機時，助人者所面臨到的倫理衝突（林曉玉， 2007）、悲傷剝奪的經驗（李琇婷，2009）以及自我照顧之需求（李如珺，2006；林綺雲，2010）。然而，關於助人者與自殺個案關係歷程的研究卻屈指可數。其中，黃欣妏（2005）曾探討資深諮商師處理個案自殺行為的介入，以及受到的衝擊與影響，是以資深實務工作者的角度切入，似乎無法類推新手諮商師的需求和狀態；沈青燕（2008）則以三個不同階段及身份的心理師為研究對象，探討心理師遭逢個案自殺死亡後的失落與調適歷程，但此研究結果並未區分助人者在不同階段的經驗，故無法對實習諮商心理師有更深入的理解。研究者發現先前的研究多關注於助人者處理個案自殺企圖的經驗，或是個案自殺後帶來的衝擊和影響，似乎只有呈現出助人者在面對自殺個案時部分的關係歷程。然而，研究者認為助人者在經歷個案自殺時，其受苦狀態是一段連續漸進且持續改變的經驗，因此，研究者期待透過本研究，將助人者的經驗更完整地呈現，瞭解從個案出現自殺企圖、自殺行為到不幸自殺成功後，助人者在這段漫長的情緒耗損過程中其受苦經驗為何？當個案自殺死亡後，對助人者的個人生命與專業生涯又帶來了哪些衝擊和改變？同時，研究者也好奇他們在這樣的受苦經驗中如何找到出路，將其轉化為療癒的過程，作為未來在個人生命與專業生涯上的. 18.

(20) 實踐。亦即，研究者想要探究助人者從一開始療癒他人的角色，後來漸漸成為負傷的療癒者，到最後轉化為自我療癒的心理轉折歷程。整體而言，身為與個案深度連結的諮商師，不僅參與了個案的生命旅程，影響著他們的步伐和處境，同樣地，諮商師其實也被個案影響著，且這些影響往往是深刻而長遠的。面對個案自殺的經驗，在助人工作者的專業生涯中，是一個難以承擔與撫平的傷痛，特別是對剛踏入實務場域的實習諮商心理師而言，很可能帶來許多長期的衝擊和影響。因此，本研究期待透過實習諮商心理師生命故事的參與和理解，看見他們在面對個案自殺經驗的處境，讓身邊的人在關懷的過程中能夠更貼近他們的狀態和需要，也讓這群帶著助人熱誠進入諮商領域的初生之犢不會因此耗竭。最後，本研究也期待能喚起諮商師養成的教育訓練對於此議題的重視，並針對學校課程、督導系統及實習機構提供相關的建議，以期能協助實習諮商心理師從案主自殺的經驗中釋出更多成長與轉化的空間。. 第二節研究目的與問題回應到本研究之研究動機，具體的研究目的如下：一、瞭解實習諮商心理師經歷案主自殺的經驗內涵。二、瞭解實習諮商心理師面對案主自殺經驗之主觀需求與調適型態。三、瞭解案主自殺事件對於實習諮商心理師在個人生命與專業生涯上的影響。. 根據上述的研究目的，本研究主要探討的研究問題為：一、實習諮商心理師經歷案主自殺的經驗內涵為何？二、實習諮商心理師面對案主自殺經驗之主觀需求與調適型態為何？三、案主自殺事件對於實習諮商心理師在個人生命與專業生涯上有哪些的影響？. 19.

(21) 第三節名詞釋義 1. 實習諮商心理師實習諮商心理師是指就讀諮商輔導相關系所的學生，完成諮商心理師之教育訓練課程，並根據課程實習的要求或心理師專業證照應考資格之規定，進行為期一年的實習，包含兼職實習和駐地實習兩種型態，皆為本研究定義之實習諮商心理師。 2. 案主自殺在本研究中，所謂的「案主自殺」是指實習諮商心理師在與案主晤談的過程中，面對案主有自殺意念和企圖，或是實際採取自殺行為的經驗；亦或是曾晤談過的案主，經轉介後仍發生自殺的事件。無論案主於事後生還、生死未卜或是因此身亡，均屬於本研究定義之案主自殺經驗。. 20.

(22) 第二章文獻探討本研究關注的主題為實習諮商心理師在面對個案自殺的過程中，從個案出現自殺企圖到自殺行為成功，助人者本身所經歷到的受苦經驗，以及在面對死亡衝擊的負傷處境下，他們如何進行自我調適之心理轉折歷程。由於每個人的生命故事都是那樣的獨特，因而當接近死亡的彼端，研究者永遠無法代替敘說故事的參與者，親身去感受他們在面對死亡時的苦難與悲慟，體會其真實的生命經驗和當下的處境；研究者至多只能夠走入參與者敘說的故事，「切近」他們的生命經驗與感受。因此，研究者以三個部分的文獻探討作為進入研究參與者生命故事的準備，包括助人者在治療關係歷程中付出的關懷代價、面對個案自殺行為的衝擊和長期影響，最後再呈現實習諮商心理師的心理狀態與主觀需求，作為本研究在參透文本的先前理解。. 第一節助人者在治療關係歷程中付出的關懷代價面對個案的受苦經驗，助人者往往是站在第一線與苦難共事的人，在陪伴個案徘徊於生死交際之處的過程中，他們同樣也切近著死亡與苦難；然而，隨著這些受苦經驗的渲染，助人者在深層同理的治療關係裡，逐漸承接了個案所經驗到的苦難素材，經歷它們在自己身上留下的痕跡，使得助人者在關懷他人的同時，彷彿也成為了負傷的療癒者。一段富有滋養及療癒性的治療關係，仰賴助人者對個案的關懷投入，但助人者也因此承載了許多的苦難。徐臨嘉（1992）認為關懷（caring）來自於人本質的存有，因為焦慮、擔心或掛念他人，所伴隨而來的一種精神上受苦或全神貫注的心靈狀態。雖然在關懷的同時，會產生心靈上的負擔，但它也彰顯了個人存在的意義。Rollo May（1969）曾定義關懷是一種狀態，它包括接受他人並視人如己：他人的痛苦與喜悅有如自己的喜怒哀樂，且能了解其箇中滋味；關懷也涵蓋了罪惡感、憐憫心，以及一些我們共同的人性基礎，並從那些基礎衍生而來的自 21.

(23) 覺。他認為當我們不再關懷別人的時候，彷彿也失去了存在的意義（引自劉小菁譯，2003）。助人者因著這份對生命的關懷及自身存在的意義，一次又一次地與個案建立同理連結的治療關係。Skovholt（2001）以關懷循環圈（The Cycle of Caring）的概念，描述助人者在治療關係中持續與個案接觸、融合、投入、分離，以及再度連結的歷程（劉小菁譯，2003）。依 Skovholt（2005）的觀點，關懷循環圈並非靜態的治療技術，而是一種單向、動態的關懷關係，助人者會反覆經歷到同理依附（empathic attachment）、積極投入（active involvement）、情感分離（felt separation）三個階段，如圖 2-1-1。. 同理依附（empathic attachment）. 情感分離（felt separation）. 積極投入（active involvement）圖 2-1-1 關懷循環圈（The Cycle of Caring）這個關懷循環圈反映出我們在諮商工作裡，一再與不同個案建立關係、維持關係和結束關係的循環過程。助人者在每個階段皆有需要完成的重要任務，如果可以正向處理就能順利進入下一階段，否則便會使之暴露於脆弱的危險處境中；由此可見，每走完一個關懷循環圈，助人者可能會面臨到許多的困難和挑戰（李如珺，2010）。以下針對這三個階段的內涵，及可能帶給助人者的危機加以說明：一、同理依附（empathic attachment）階段在治療初期，助人者需要對個案的經驗抱持開放的態度，建立情感上的依附和連結，以提供一個信任與接納的安全環境。Skovholt 認為此時助人者需要呈現 22.

(24) 如「龜腹」（underside of the turtle）般柔軟的一面，覺察個案的焦慮和困擾、承接對方的情緒感受，並貼近他們的世界與之同在。然而，這個階段的挑戰在於助人者難以在「過度同理」與「缺乏融入」之間拿捏適當的情緒界線（emotional boundaries）。對許多助人工作者來說，他們面臨到的危機是付出太多的關懷—過度同理個案的情緒，例如悲傷、恐懼、羞愧、焦慮和絕望等感受，甚至將對方的痛苦背負在自己身上（劉小菁譯，2003）。二、積極投入（active involvement）階段進入治療的工作階段，也是在一段治療關係或一次晤談中佔最多時間的部分。此時，助人者需要持續穩定地付出關懷與融入情感，以開放的態度積極傾聽個案的故事，並試著與個案一起探索和建構不同的可能性；其過程則依助人者的治療取向與個人風格有所差異。這個階段的挑戰在於助人者很難控制和調整適當的融入程度，可能因持續過度的情感付出，產生情緒耗損（emotional depletion）與疲乏（fatigue）的狀態，例如對於聽見相同故事的不同版本感到厭煩，或因同理個案的受苦而經驗到替代性創傷的現象。因此在這個階段中，助人者對於自己在生理、認知、情緒、精神和社會層面上停滯與耗竭的反應，必須更加提高警覺（Skovholt，2005）。三、情感分離（felt separation）階段在結束治療關係的階段，面對的是一種情感分離的失落。不同於前兩個階段的同盟關係，此時助人者需要處理專業分離的哀悼工作。Skovholt 認為「預期性悲傷」（anticipating grief）與「見證失落」（honoring the loss）皆有助於正向處理分離的過程。助人者因著「預期性悲傷」，對於生命中即將發生的改變有所心理準備；透過「見證失落」的歷程，以一種象徵的方式結束治療關係（例如內在的回顧、告別儀式等），讓助人者能夠順利走完目前的階段循環，恢復與人融合的能力，重新進入下一個關懷循環圈。然而，專業融合與分離的過程如果讓助人者心力耗損，即使每次只有一點點，就像逐漸流失能量的電池，累積到一定程度後. 23.

(25) 便會失去活力，導致關懷耗竭（caring burnout）的結果（劉小菁譯，2003）。從關懷循環圈的概念裡，研究者看到每一次的結案，對助人者來說彷彿都會面對一段關係結束的失落。哀悼失落的過程，反映了助人者對個案融合、投入的程度；而處理分離的經驗，也影響著助人者重新關懷另一個生命的能力。如同 Bowlby 所提出的依附觀點，情感的融合與分離兩者緊密地循環、牽繫著。研究者認為這些經歷個案自殺的助人者，不僅在融合的過程中因同理個案的絕望情緒而受苦，最後更需要面對關係被迫斷裂所承載的悲傷與苦難；同時，他們似乎沒有機會為分離做準備、好好地與個案說再見，Skovholt 認為這種專業上曖昧不明的失落（ambiguous professional loss）—缺乏告別的結束，會為助人者帶來很大的壓力，並耗損其在專業工作上的關懷能量與融合能力（劉小菁譯， 2003）。如此可見，在經歷個案自殺危機的過程中，死亡的威脅與關係斷裂的失落，一點一點地侵蝕著助人者的身心健康，甚至可能進一步產生反移情、替代性創傷或專業耗竭的現象（Fox & Cooper, 1998；Webb, 2011；李如珺，2010），使助人者置身於負傷的受苦經驗裡。對助人者而言，在聆聽個案生命故事的同時，不僅見證了苦難事件的發生，也吸收其所伴隨而來的痛苦情緒。特別是在面對創傷與危機的處境下，助人者可能會經驗到次級創傷壓力、慈悲疲倦、替代性創傷及耗竭等反應，這些都是出自於同理個案受苦所付出的關懷代價（Hamilton, 2008）。為了更完整地理解助人者在關係歷程中的受苦經驗，且避免不同概念之間的混淆，研究者將進一步探討這些概念，並嘗試釐清彼此之間的關聯與異同。一、次級創傷壓力無論是直接或間接地接觸創傷事件，都可能使一個人經歷到創傷反應或產生類似於創傷後壓力症候群的症狀。Figley 曾以「次級創傷壓力」（secondary traumatic stress）的概念來形容那些想要幫助或陪伴受苦於直接創傷的人，因暴露於對方的創傷經驗下，使得自己也產生了類似創傷後的壓力反應，這是在同理 24.

(26) 受創者痛苦經驗時自然會引發的情緒和行為反應（Figley, 1995；Figley, 2002）。次級創傷壓力的反應相似於直接遭遇創傷者可能出現的創傷後壓力症候群，其中包含與案主創傷內容有關的侵入性回憶、逃避反應及過度警覺的狀態（APA，2000；Bride, 2007）：（一）傾入性回憶：傾入性回憶指的是反覆經驗到與創傷事件有關的畫面、想法或知覺，它們可能會以各種不同的形式重複呈現，例如幻想、錯覺、夢見創傷事件或痛苦回憶闖入腦中等，就像創傷經驗再度發生一般。倘若接收到與創傷事件相關的線索和訊息時，創傷經驗可能因再次被喚起而帶來強烈的心理痛苦及生理反應。（二）逃避反應：指持續逃避與創傷事件有關的刺激，甚至是知覺上的麻木；受創者一方面會努力逃避與創傷相關的想法、感受與交談，另一方面則盡可能逃避引發創傷回憶的人事物和場景。此外，逃避反應也包括對外在世界感到麻木、減少參與原本喜愛的活動、與身邊的人逐漸疏遠，並對自己的前途失去希望。（三）過度警覺：指對外在世界缺乏安全感或持續感到焦慮，進而出現睡眠困擾、情緒不穩定、難以專注的現象，或因觸及與創傷相關的刺激而產生過份誇大的警覺反應。由此可見，次級創傷壓力的概念著重於助人者在接觸受創者的過程中，所呈現出與創傷內容相關的身心症狀。同時，研究者也看到「次級創傷壓力」及「創傷後壓力症候群」的症狀反應兩者其實是以相同的機制在運作，即使助人者是間接地暴露於創傷事件中，情緒痛苦的結果仍會透過同理連結的管道，從案主身上轉移到助人者的主觀經驗裡（Figley, 2002）。二、慈悲疲倦除了次級創傷壓力外，同樣在描述助人者因關懷情緒痛苦的人而帶來自身受苦的現象，還有「慈悲疲倦」（compassion fatigue）的概念。Joinson（1992）於 25.

(27) 調查護理人員耗竭情形的研究結果中，首次以「慈悲疲倦」一詞來描述專業照顧者在工作中所經驗到的一種獨特壓力，它不僅來自於工作環境下的負面因素，同時也受到當事人生理（例如疼痛、不舒服）及情緒（例如焦慮、恐懼）需求的影響，導致照顧者倦怠、沮喪、憤怒、麻木、缺乏效能、抽離或暫停工作；因此慈悲疲倦可視為耗竭的一種延伸而特殊的形式。 Figley（1995）進一步將慈悲疲倦的概念運用在從事創傷工作的心理健康人員身上；他指出慈悲疲倦是助人者間接地暴露在他人創傷經驗下所累積的壓力與耗竭，因為對當事人的受苦經驗感到深層的同理和痛苦，所付出的關懷代價（cost of caring）。此外，他也認為在陪伴深陷情緒痛苦的受創者時，助人者的情感及同理投入，是將創傷壓力從當事人身上傳遞到助人者身上的主要管道。雖然在治療的歷程裡，同理投入促發了創傷復原的療癒力量，但創傷經驗的重現及對當事人的同理連結，卻也可能為助人者帶來潛在的傷害。除了過度的同理投入，Figley 也指出四個造成慈悲疲倦的重要因素，包含匱乏的自我照顧、未解決的創傷、無法控制工作的壓力來源，以及在工作中缺乏滿足；並整合不同因素之間的關聯及影響，進一步發展出慈悲壓力與慈悲疲倦模式（Compassion Stress and Fatigue Model）（如圖 2-1-2），以闡釋慈悲疲倦的形成歷程，針對此模式中的變項說明如下（Figley, 2002）：. 26.

(28) 與個案接觸. 長期暴露於. 抽離/ 放手. 個案的受苦. 2 同理的能力. 5 同理的反應. 1. 同理關心. 10. 8 殘留的慈悲壓力. 4 6. 3. 圖 2-1-2. 生活干擾的程度. 慈悲疲倦. 7 9. 滿足/ 成就感. 創傷的記憶. 慈悲壓力與慈悲疲倦模式（引自 Figley, 2002）. （一）同理的能力（Empathic Ability）：指助人者覺察他人痛苦的能力。此模式假設，缺乏同理的助人者，出現慈悲壓力及慈悲疲倦的機率較低；然而，在面對受苦的個案時，也會有較少的同理反應。因此對助人者來說，同理的能力是助人的重要關鍵，但相對的也因關懷的代價，而使助人者趨於脆弱的危險處境。（二）與個案接觸（Exposure to the Client）：指助人者透過與個案的接觸，直接體會和感受個案痛苦情緒的能量。然而，由於直接暴露在個案的受苦經驗中，必須付出很大的關懷代價，因此有許多助人者選擇離開第一線實務工作者的位置，轉變為督導、行政或教師的角色。（三）同理的關心（Empathic Concern）：是引發助人者回應個案需求的動機。一位富有同理心的助人者，除了要具備同理個案的能力，也要有足夠的關懷動機；在充分的同理關切下，助人者便能運用其本身的天賦、訓練及知識，為個案提供更高品質的專業服務。（四）同理的反應（Empathic Response）：指助人者將自身投入於對個案想法、. 27.

(29) 感受與行為的洞察，透過同理的瞭解和回應，努力減輕個案所經驗到的痛苦。對於新手助人者而言，很快就能觀察到同理反應帶來的效果，但同時也可能感受到個案所經歷的恐懼、害怕、受傷、憤怒及其他的情緒經驗。這些關懷的代價實際上卻很少被討論到，因此助人者也需要瞭解如何保護自己，以減緩同理反應所帶來的負面影響。（五）抽離/放手（Disengagement）：指助人者在每段療程之間，能將自己從個案經歷的不幸中抽離，並與這些苦難保持適當的距離。抽離的能力需要助人者有意識及理性的覺察，將與個案相關的想法和情緒感受放掉，助人者才能夠真正擁有自己的生活。因此，抽離也來自於助人者體認到自我照顧的重要性，以及對自我照顧的確實執行。（六）滿足/成就感（Satisfaction）：指助人者從幫助個案的工作中得到滿足。這種成就感來自於助人者有意識地覺察自己對個案所提供的服務，並能夠區辨助人者應盡的責任，以及哪些責任需要回歸到個案身上。「抽離/放手」和「滿足/成就感」兩者，可以降低助人者在同理反應後的慈悲壓力，並預防慈悲疲倦的發生。然而，其他仍無法透過這兩個因素緩解的情緒能量，便形成助人者殘留的慈悲壓力。（七）殘留的慈悲壓力（Residual Compassion Stress）：是助人者在對個案同理反應後所殘留的情緒能量，且持續想要緩解個案的受苦。如同其他的壓力，當逐漸累積到一定程度時，便會對助人者的免疫系統及生活品質造成負面的影響。此時，若助人者沒有採取足夠的因應之道，再加上其他因素後很可能就會產生慈悲疲倦。以下三個因素扮演了催化的角色，會促進助人者殘留的慈悲壓力轉化為慈悲疲倦的現象。（八）長期暴露於個案的受苦中（Prolonged Exposure）：指助人者長時間照顧個案的受苦，而感覺到一種持續背負的責任感。因此，助人者在療程之間的. 28.

(30) 休息是很重要的，此時助人者可以暫時不必去提供專業服務，也是一種對個案同理、同情感受的喘息。（九）創傷的記憶（Traumatic Recollection）：此創傷記憶來自於助人者與他人之間的經驗，特別是與那些有高度需求及威脅性，或極度悲傷、受苦的個案，在回想時容易引發助人者強烈的情緒反應。當遇到某些特定類型的個案，他們的經驗連結到助人者過去的傷痛時，這些創傷記憶就會再度被喚起。（十）生活干擾的程度（Degree of Life Disruption）：指生活中發生非預期的改變，或生活負擔的增加，例如：生病、生活型態不同、社會地位變動、專業或個人責任的改變。這些生活干擾會引起助人者某種程度的壓力，雖然大部分仍在可調適的範圍內，但當與其他七個因素（同理的能力、與個案接觸、同理的關心、同理的反應、殘留的慈悲壓力、長期暴露於個案的受苦中、創傷的記憶）結合時，便會增加助人者發展出慈悲疲倦的可能性。從上述文獻中，研究者瞭解到慈悲疲倦的發生，來自於助人者對個案受苦經驗持續的同理投入，並隨著治療歷程裡不同因素間的推進和消磨逐漸累積形成。當中，除了關懷所付出的代價外，也受到助人者本身的信念、生活經驗等因素的影響，例如對助人抱持很高的期待和動機、過去的創傷史、較少的社會支持或缺乏因應能力等（Figley, 1995；Figley, 2002；Sabin-Farrell & Turpin, 2003；Salston & Figley, 2003）。由此可見，慈悲疲倦的形成是許多複雜因素相互作用的結果，相對的它帶給助人者的影響層面也十分廣泛。目前大部分的學者認為「慈悲疲倦」和「次級創傷壓力」是兩個可以互換使用的概念（Figley, 1995；Sexton, 1999；Sabin-Farrell, 2003），也有些學者認為慈悲疲倦包含「次級創傷壓力」及「專業耗竭」兩者特徵的結合（Adams, Boscarino & Figley, 2006；Bride, Radney & Figley, 2007），它不僅會減低助人者容忍他人受苦的程度，破壞其建立有效治療關係的能力，同時也會產生一種身體及情緒上疲乏的整體經驗（Collins & Long, 2003；Figley, 1995；Figley, 2002；Rothschild & Rand,. 29.

(31) 2006）。回顧過去的相關文獻，研究者看到慈悲疲倦可能帶給助人者的影響包含以下幾個部分（Buch, 2009；Figley, 1995；Figley, 2002）： 1. 認知方面：與創傷和受苦的個案工作，可能會破壞助人者的信念、擾亂其重要的意義和希望，甚至迷失了個人自我及存在的狀態。 2. 情緒方面：助人者因貼近個案的創傷經驗所受到的情緒衝擊，例如憤怒、恐懼、罪惡、悲傷、憂鬱、焦慮、沮喪等感受。 3. 身體及行為方面：因暴露於個案的創傷經驗下所伴隨而來的生理與行為反應，例如過度警覺、睡眠困擾、做惡夢、頭痛或胃痛等。 4. 社會人際方面：由於對個案的受苦感到無能為力，影響到助人者的自尊及效能感，逐漸與周遭的人（如個案、同事或支持系統）疏離，變得退縮、孤立。綜觀上述文獻，研究者發現「次級創傷壓力」與「慈悲疲倦」雖然是在描述同一種現象，但似乎是以不同的名詞來表達它們所強調的概念。相較於次級創傷壓力著重於外顯的身心症狀，慈悲疲倦更觸及助人者內在對於自我認同與存在狀態的潛移默化。三、替代性創傷有別於次級創傷壓力、慈悲疲倦的現象，「替代性創傷」（vicarious traumatization）強調的是一種更普遍而永久的轉變。Pearlman & McCann（1990）認為助人者在長期接觸情緒受創者的過程中，其對自我和他人獨特的認知基模、假設、信念、期待，以及人際關係的互動都會受到深遠的影響。如同 Figley 提及助人者在處理個案創傷經驗時付出的「關懷代價」，替代性創傷所導致個人內在經驗逐漸轉變的歷程，同樣也出自於助人者同理投入個案創傷題材所產生的結果；每當個案再次回溯創傷事件時，透過他們對恐懼、悲傷和受苦情節鮮明而細膩地描述，無論在治療關係內外，助人者彷彿都成為了個案創傷經驗的目擊者和參與者（Pearlman & Saakvitne, 1995）。於是，隨著個案創傷題材累積而來的潛在影響，便形成了助人者本身的替代性創傷。 30.

(32) 然而，這些創傷素材究竟是透過什麼樣的方式轉移呢？鍾思嘉（2000）認為替代性創傷是助人者與創傷個案一起工作中所累積的轉變，並不是個案加諸於助人者，而是助人者感同身受所獲致；邱琇琳（2005）則從「關係歷程」的角度來解釋，他指出助人者在同理個案的創傷後，因感受到個案的改變有限，使得情緒在「憤怒」與「無力、痛苦」兩者之間擺盪，或壓抑來逃避痛苦，接著助人者開始對自我能力感到質疑，並對助人專業的認同產生動搖；McCann 與 Pearlman （1990）更從「適應」的觀點來看替代性創傷的發生，認為這是助人者在反覆暴露於創傷故事的處境下，可能會有的一種正常反應，甚至是助人者在創傷工作中無可避免的職業風險。從上述文獻裡，研究者理解到替代性創傷來自於助人者在同理受苦的過程中，重複面對案主遭遇的苦難，想要解救案主卻感到無力改變的內在經驗，且其並非由外力加諸於助人者，而是助人者發自內心感同身受、過度同理投入引發的負面歷程所導致。然而，這也是人類在接收到駭人聽聞的事件以及強烈痛苦的情緒時，一種因應的調適歷程。 McCann 與 Pearlman（1990）強調替代性創傷是許多部分相互作用的歷程，它不只針對助人者發生於某位個案或特定一段治療關係裡的改變，而是橫跨不同個案與治療關係中持續累積的影響。它除了帶給助人者痛苦的身體與心理症狀之外，也影響其展現生命、愛、工作、娛樂及創造的能力，甚至會讓助人者因此陷入耗竭（burnout）的狀態，或是對自己的專業效能失去認同，這些影響本質上已涉及靈性層面的傷害（Pearlman & Saakvitne, 1995）。為了進一步瞭解創傷工作對助人者造成的影響，研究者從「建構者自我發展理論」（constructivist self development theory,簡稱 CSDT）中，看到當創傷事件的威脅突然闖入個體的生活脈絡時，可能使得個體去調整既有的認知基模，以自己獨特的方式去回應。CSDT 認為個體對自我的看法包含五個層面：參考架構、自我能力、自我資源、心理需求及認知基模、記憶和知覺；而創傷經驗可能會讓助. 31.

(33) 人者在這五個層面上產生改變，以下分別說明（Pearlman & Saakvitne, 1995，洪素珍譯，2002；鍾思嘉，2001；鄔佩麗，2008）：（一）參考架構（frame of reference）自我的參考架構是指個體用來看待自己和他人的價值系統，也就是個體用來與自身經驗產生連結的解讀方式，其中包含個體潛在的世界觀、自我認同和靈性層面，整合成個人知覺自我、外在世界、人際關係和經驗的信念基礎。當助人者持續暴露於個案經歷的創傷故事裡，可能會衝擊到個人內在原有的參考架構，開始質疑自己過去的人生信念與價值觀，甚至對助人工作感到困惑和猶疑。（二）自我能力（self capacities）自我能力是指個體平衡內在狀態和敏覺感受的能力，其顯示一個人如何知覺和統整自己生命中重要事件及對這些事件的感受，也反映出個體自我調節與維持內在平衡的能力。CSDT 指出個體包含了三種自我能力：忍受重大影響，並且整合各種情緒的能力；維持積極的自體感覺的能力；以及維持與他人關係之內在感覺的能力。當助人者接觸到個案嚴重的創傷經驗時，需要有紓解強烈的情緒衝擊與壓力，並持續關心個案的內在覺察等能力。然而，如果此因應不足以維持自我內在一致的穩定，助人者便可能出現混亂、退縮或對自我價值產生懷疑的狀態。（三）自我資源（ego resource）自我資源指個體滿足自己的需要，並與他人建立關係的能力；如有能力瞭解問題、啟動內在資源、對心理需求有所覺察、爭取個人的成長，以及誘發他人的力量等。此外，自我資源也包含協調人際情境、維持健康人際關係的能力；如衡量結果、設定適當的人際界線與自我保護的判斷。這部分也是助人者在協助受創個案時自我調適的能量和資源。然而，當助人者敏感於替代性創傷的影響時，可能使原有的資源受損而產生適應不良的結果；. 32.

(34) 例如過度投入工作、困難做決定、對自己的需要失去敏感度、在生活中失去對他人的興趣，或是中斷個人成長的動力。（四）心理需求和認知基模（psychological needs and cognitive schemas）個體的心理需求是從早年照顧關係的經驗中發展而成，這些心理需求及對需求的信念、期待與想法等認知，便逐漸形成個體自我的一部分。CSDT 認為個體有五種基本的心理需求：安全、自尊、信任/依賴、親密與控制，它們不僅較敏感於創傷經驗的影響，同時也會反映在個體對自我與他人的關係上。當助人者面對接二連三而來的創傷題材時，可能破壞了他們原有的心理需求和認知基模，進而對其自我與人際關係產生影響。例如助人者可能會過度認同個案在創傷歷程中的無助感，或認為自己的生命操縱於他人的手中，使得他們對自我及他人的控制感降低，並質疑自己掌握生命和未來的能力。（五）記憶和知覺（memory and perception） CSDT 認為任何經驗的記憶和知覺，都包含五種經驗層面：言語敘述、視覺意象、情緒感受、身體感官以及人際行為；因此，一個完整的記憶便是由這五種知覺層面交互關連且彼此統整而成。當助人者長期暴露於個案所經歷的創傷內容時，個人的記憶系統可能會受到干擾，一方面可能引發助人者過去相關的受創或痛苦記憶，另一方面則牽涉到各種知覺層面無法連貫或分離，例如敘述創傷時缺乏情感或意象、表達情感和意象時無法敘述事件的內容等。除了助人者的認知基模受到破壞之外，Pearlman 與 Saakvitne（1995）更進一步指出替代性創傷可能會以四個層面展現在助人者身上：(1)助人者經驗到相似於個案的反應，例如焦慮、憂鬱、創傷後壓力症候群的症狀；(2)擾亂了助人者原本關於安全、控制、預測及依附的自我保護信念；(3)由於目睹個案反覆的自我破壞與自殺行為感到無助，使得助人者成為無助的旁觀者；(4)助人者因為替代性創傷而憤世嫉俗、自暴自棄與絕望（引自 Sexton，1999）。他們認為這些. 33.

(35) 影響會隨著每一位助人者的特質、治療風格、防衛方式和資源而有不同的展現（洪素珍譯，2002）。在回顧文獻的過程中，研究者理解到替代性創傷涉及助人者內在更深層的核心價值與信念，不僅鬆動了既有的認知基模，更可能渲染至助人者在治療空間以外，生活中所有自我與他人的關係。因此，相較於次級創傷壓力和慈悲疲倦的現象，替代性創傷的概念更著重於認知層面的改變，且其帶給助人者的影響可能是更廣泛而深遠的。回歸到研究者想探問的主題，助人者在陪伴個案與死亡拉扯的過程中，看到他們於反覆的求死念頭中掙扎，多麼渴望能伸手拉他們一把，但最終卻只能看著這個生命在自己的眼前流逝。研究者認為，當助人者經歷個案自殺的無助與失落時，替代性創傷其實已潛藏於助人者的受苦經驗裡。然而，在面對個案自殺身亡的處境下，替代性創傷究竟會以何種形式展現於助人者身上呢？這部分研究者將於第二節進一步探究。四、專業耗竭專業耗竭（professional burnout）指的是一種身體、情緒、心理和精神能量被燃燒殆盡的狀態，這樣的危機發生於一個人的心理需求已超過他自己所能給出的情況下（James & Gillilang, 2001）。這種能量枯竭的狀態是專業工作者在投入工作的過程中，為了滿足自我期待和他人的需要，並因應工作或生活中過度的壓力，所產生的挫折、無力與無能感（Freudenberger & North, 1985）。因此，專業耗竭是在長期工作壓力下逐漸累進的歷程，來自於助人者本身、服務的對象、組織機構三者持續交互作用的結果（Maslach, 2003；Newell & MacNeil, 2010）。尤其在與情緒脆弱或處於受苦經驗下的個案工作時，助人者特別容易產生專業耗竭的現象（Maslach & Leiter, 1997）；James & Gillilang（2001）也指出介入創傷治療的助人者，往往是專業耗竭的高危險群。因為在面對情緒需索不斷、狀況不穩定的個案時，助人者需要持續穩定地同理投入與情感接觸，這些不僅考驗 34.

(36) 著助人者的能力及韌性，同時沈重的工作壓力更將他們推向一個脆弱的危險處境（Valent, 2002）。對於陷入專業耗竭狀態下的助人者而言，他們可能會出現生理、情緒及行為上的特徵，包括負面的自我概念、消極的工作態度或喪失對他人的關懷等。 Maslach 與 Jackson（1981）認為專業耗竭主要以三種基本型態呈現出來(引自陸洛、李惠美、謝天渝，2005)：（一）情緒耗竭（emotional exhaustion）：指身體與心理的耗竭，身體上的耗竭包括精疲力竭，體力衰退、疲憊不堪等；心理上的耗竭則包括情感耗竭、喪失信任感、失去熱誠及精神疲乏等。（二）去人性化（depersonalization）：指對自己與他人持負面看法，包含失去原有的助人熱忱、將人視為物品而變得冷酷無情，並以嘲諷的態度對待身邊的人。（三）低個人成就（reduced personal accomplishment）：指對自我及工作的負面情緒，例如感到沮喪、退縮、失敗、無力或缺乏因應能力，進而使得個人在工作上缺乏成就感。由此可知，專業耗竭不僅是一個緩慢累進的過程，對於助人者的影響也可能會深入到個人及專業生活中的各個層面。根據上述文獻，研究者瞭解到發生於助人者身上的專業耗竭，是一種因持續滿足自我和他人需求而導致給不出更多能量的枯竭狀態。與慈悲疲倦及替代性創傷相同的是，專業耗竭的現象不僅呈現於身體、心理、情緒和行為層面，同時也涉及助人者對於周遭人我關係的互動，使得他們無論在專業工作或個人生活上都受到了影響。然而，相較於次級創傷、慈悲疲倦和替代性創傷來自於對情緒受苦者的同理連結，研究者看到雖然過度的情感投入間接助長了專業耗竭的發生，但它主要是因工作任務上的壓力所導致，且其並未牽涉到認知基模的深層轉變。因此，專業耗竭比較像是一種暫時沒電的失序狀態，通常在休息和調整一段時間後. 35.

(37) 便能逐漸恢復。五、概念之間的區辨綜觀上述文獻，從次級創傷壓力、慈悲疲倦到替代性創傷的概念，都是形容助人者在陪伴情緒受苦者的關係歷程中，由於過度的同理連結與情感涉入所產生的傷害。這種因間接暴露於受苦經驗裡造成認知、情緒和行為上的改變，已被視為助人者在創傷及危機工作中的職業傷害（Bride, Radey & Figley, 2007）。至於同樣在描述助人者情緒負荷的專業耗竭，則不僅來自於關懷個案的沉重負擔，更強調面對工作環境壓力的整體經驗。研究者看到儘管這些現象都是助人者在實務工作上直接或間接付出的關懷代價，但每個概念關注於影響層面的焦點並不相同。 Bush（2009）曾以一個概念圖來闡述次級創傷壓力、慈悲疲倦、替代性創傷與專業耗竭四種現象的差異之處（如圖 2-1-3）。次級創傷壓力強調的是助人者因接觸遭遇創傷經驗的個案，而在情緒和行為上出現類似於創傷後壓力症候群的反應；慈悲疲倦涉及的是伴隨著關係歷程而來的一種失去自我的狀態，使得助人者對於自我認同與存在狀態感到混亂；替代性創傷聚焦的是助人者因長時間暴露於創傷題材下造成本身的認知基模改變，例如對親密、信任、安全、自尊及控制等議題的核心信念有所動搖；至於專業耗竭則著重在助人者因過度給出自身的能量、精力和資源，所導致的一種情緒枯竭狀態。. 36.

(38) 情緒枯竭. 失去自我. 耗竭. 慈悲疲倦. 次級創傷壓力. 替代性創傷認知基模改變. 類似於 PTSD 的症狀. 圖 2-1-3 同理投入的風險（引自 Bush, 2009）從 Bush 的概念圖中，研究者看到這些關懷代價各自闡述的狀態並不相同，但若回到助人者的身上，當他們在對案主同理投入的過程中，這些狀態卻可能是相互交錯且彼此影響的。如此的看見，提醒了研究者在理解實習諮商心理師的經驗時，不僅是關注於他們分別呈現出的各種狀態，同時也需要留意這些關懷代價之間的循環、流動甚或是加成的效果，可能會為實習諮商心理師帶來的影響。. 37.

(39) 第二節助人者遭遇個案自殺的處境一、當個案處於生死交際之處對於助人專業工作者而言，照顧有自殺意圖的個案往往是一項沈重且困難的責任。在處理自殺個案的過程中，心理師必須面對接踵而來的危機狀況，評估與擬定維持個案生命安全的計畫，且能夠去承接個人暴露於死亡跟前的焦慮與恐懼。這不僅是一份需要充分知識和敏感度的工作，同時更需具備足夠的助人熱誠與心理能量（Fox & Cooper, 1998）。因此，當個案位於生死交際的處境下，心理師其實也陷入了在專業工作及內在經驗之間拉扯的歷程。 Fox 與 Cooper（1998）認為即使心理師是在督導或諮詢的協助下處理個案自殺危機的狀況，但當他們獨自面對個案時，仍會不斷被迫使面對自己的脆弱無力，而反覆經驗到強烈的反移情與情緒受苦的狀態；如果個案自殺危機又持續一段相當漫長的過程，心理師則可能會出現專業耗竭與替代性創傷的現象。研究者下面將針對「替代性創傷」、「反移情」及「專業耗竭」三個現象加以探討，以期能透過文獻的回顧及對話，對心理師在個案自殺危機處境下的受苦狀態有更深一層的理解。（一）替代性創傷如同前一節文獻所闡述，替代性創傷出自於助人者對個案苦難素材的感同身受，使其對於自我及他人的核心信念與認知基模產生轉變；而這些苦難素材同樣也包含在求生意念與死亡企圖之間拉扯的受苦經驗（Fox & Cooper, 1998）。特別是在深度情感交流及連結的諮商關係中，面對個案生命的無解、衝突與絕望，我們時常不經意地隨著他們陷入了痛苦的情緒漩渦裡。於是，由自殺個案所呈現出來的焦慮、恐懼、脆弱與無助等感受，無形中也帶給心理師強烈的情緒衝擊，且隨著時間推移的過程，它們可能會在心理師身上留下深刻的痕跡，甚至產生長期破壞性的影響（McCann & Pearlman, 1990a）。 McCann & Pearlman（1990b）在一項關於耗竭、反移情及認知基模的研究中， 38.