第一節 西醫部分
一、前言
1998 年夏天，腸病毒七十一型（以下簡稱 EV71）的流行，造成 129,106 個 手足口病 咽峽炎報告個案，有405 位重症病患合併腦膜炎、腦炎、急性肢體無 力症狀群、肺水腫等，其中78 位兒童死亡（65 位發生肺水腫或肺出血）77。
EV71 在 1974 年首度被分離出來，在世界各國造成十餘次規模大小不等的流 行，腦神經系統的侵犯出現於日本 1973 及 1978 年 78的手足口病流行，其他有 1975 年保加利亞79、1978 年匈牙利80、1997 年的馬來西亞81，但他們的疫情及 致死病例都不像 1998 年台灣大流行那麼嚴重 82。1999 年疫情沉寂，但 2000 年 台灣腸病毒重症的流行再起，又奪走了四十名兒童的生命。有鑒於此，腸病毒的 預防與治療，值得深入研究。
二、臨床特徵
腸病毒 71 型對人體內部器官的侵犯，常發生在手足口病或一部份咽峽炎之 後，但其致病機轉卻異於Enterovirus 的其他病毒例如克沙奇（Coxackie）、小兒 麻痺病毒（Polio）、及 ECHO 病毒。EV71 主要是攻擊人體的腦部，特別是橋腦
、延髓、小腦及脊髓等區域，所造成的影響有呼吸功能、自律神經、腦神經、意 識及肢體動作等方面。腸病毒71 型感染，潛伏期約 2 至 10 天，發病期約一週，
有50~90％的患者沒有症狀。患者可能出現皰疹性咽峽炎（只有口咽部的水泡或 潰瘍，手足皮膚正常）、或手足口病（口咽部的異常，加上手足紅疹）、或無菌性 腦膜炎、腦炎、心肌炎等。
1.症狀表現：
(1)一般症狀：發燒、躁動、嗜睡、睡不著、或頭痛。
(2)皮膚黏膜症狀：皮疹、手足口症、喉嚨腫、咽峽炎、或口腔潰瘍。
(3)消化道症狀：腹瀉、食慾變差、腹痛、肝炎、或嘔吐。
(4)呼吸、循環症狀：心搏過速、休克、呼吸急促、或臉色變紫。
(5)非特異性神經症狀：肌躍型抽搐（myoclonic jerk）、頭痛及嘔吐、意識障 礙、瞳孔縮小、淡漠無表情、頸部僵硬。顱神經麻痺、呼吸中樞損害、對側性麻 痺、Horner 氏症候群。
三、腸病毒的診斷
（一）臨床診斷：
1.皰疹性咽峽炎：
口腔水泡數平均五個左右，有的可能只有一兩個，有的多至十幾個，其變化 必須與單純皰疹病毒（herpes simplex virus）引起之皰疹性齦口炎（herpetic gingivostomatitis）做鑑別診斷。皰疹性齦口炎的口腔潰瘍比較集中於口腔前半部
，嚴重者在整個口腔前後都可能出現潰瘍，另外，有明顯的牙齦紅腫發炎現象；
皰疹性咽峽炎的潰瘍則大多出現在口腔後半部，嚴重時也同樣會在口腔前部出現
。
2.手足口病：
除了口腔出現潰瘍之外，在手腳也會出現小水泡的丘疹，尤其是手腳的末端
。疹子多的時候，可以往上出現於肘、膝關節、上臂、大腿，甚至全身。同樣是 水泡，須要鑑別診斷的是水痘，水痘的皮疹在軀幹部位較多，與手足口病的疹子 集中在四肢末端恰好相反，而且水痘的皮膚大多很癢，手足口病則很少會癢。
（二）實驗室診斷
只有實驗室診斷才能確定腸病毒的感染，包括下列方法：
1.病毒分離：
(1)咽頭擦拭：在腸病毒感染之初期，約一週至兩週左右，咽頭分泌物可以 分離出病毒。
(2)糞便檢體：腸病毒感染之後，在糞便持續排泄時間可長達三至八週或更 久，所以從糞便中很容易分離到病毒。
(3)腦脊髓液、血液或其他可能感染的組織，均可送病毒之分離。需專門人 員負責，包括細胞培養、顯微鏡之觀察及單株抗體免疫螢光染色，非常耗費人力
、物力，醫學中心才有能力檢驗，最快可能需一星期或更久。
2.血清學檢查：
(1)比較急性期和恢復期血清病毒中和抗體效價，若有四倍以上的升高，即 可作診斷。
(2)EV71 IgM 抗體：用 ELISA 的方式檢驗，其敏感度與特異性可達 90％，
但此法仍未上市83。
(3)PCR（Polymerase chain reaction 聚合 鏈反應）：
以腸病毒的RNA 為模版，polymerase 製造大量的 DNA，提供快速偵測 EV71 的方法84。
3.神經影像學檢查：
對於合併神經症狀的腸病毒感染患者，可安排磁振造影（MRI）檢查，其影 像特徵為橋腦後側、延髓後側、中腦、小腦齒狀核，或者頸段脊髓的訊號異常，
代表有發炎現象85,86。 四、腸病毒的現代治療
（參考資料：行政院衛生署疾病管制局提供，腸病毒感染併發重症臨床處理 注意事項）
第一期：手足口病的治療
（一）症狀治療為主，如退燒、止痛，預防與治療脫水。
（二）教育患者家屬須注意事項，觀察重症前驅症狀，隔離病患與其他小孩
，謹慎處理分泌物及糞便。
（三）高危險群病患出現重症前驅症狀時，考慮住院觀察。其特徵包括：年 齡小於三歲、高燒超過 39℃、肌抽躍（myoclonic jerk）與其他抽搐、頭痛、嘔 吐、嗜睡、肢體無力、高血糖（＞150 mg/dL）、白血球過高（＞17500 /µL）。
第二期：腦脊髓炎的治療－出現中樞神經系統發炎症狀，持續數天
（一）靜脈注射免疫球蛋白，每公斤體重使用1 公克，12 小時注射完成。
（二）在維持基本血壓前提下，避免在極短時間內給予大量靜脈輸液，限制 水份給予，每日水份供應以正常維持量的一半至三分之二為度，若有輸血或其他 藥物則另計。
（三）重症患者均應考慮放置靜脈導管，監測中央靜脈壓，以作為靜脈輸液 給予的依據。
（四）如中央靜脈壓超過8 cm H2O，可給予利尿劑 furosemide 1~2 mg/kg
QD~Q6H。
（五）抽搐病人給予抗抽搐藥物diazepam 或 lorazepam，若為癲癇重積狀態
，給予phenytoin 或 phenobarbital。
（六）預期或已發生腦壓升高者，可給予下列治療：
1.頭保持中線位置，抬高 15~30 度角。
2.積極退燒。使用 Mannitol（0.25 g/kg）或 Glycerol 等降腦壓藥。
3.過度換氣治療只適用於確定有顱內壓上升者，維持動脈血的二氧化碳分壓 在25~35 mmHg。
4.密切監測血壓，如血壓過高或血壓過低，或需過度換氣治療，或昏迷指數 低於9 分或快速降低中，皆應進入加護病房。
第三期（A）：自主神經失調的治療
（一）保持病室安靜，給予病人休息，考慮使用鎮靜劑如 midazolam 或 morphine。但使用時，須注意血壓，若造成血壓降低，則應立即停用。
（二）嚴密監測心臟功能：設置動脈導管（arterial line）監測血壓與動脈血 液氣體分析，並作心臟超音波檢查。
（三）若心臟超音波顯示心臟收縮力正常並有高血壓現象，開始使用血管擴 張劑，nitroprusside 0.5~3 µg/kg/min，將收縮壓控制在嚴重高血壓的標準以下。
（四）若看到心搏速率逐漸上升、四肢微血管回填時間延長（超過三秒）， 則可給予Dobutamine 2~20 µg/kg/min 或 Milrinone 0.25~0.75 µg/kg/min。
（五）呼吸衰竭、肺水腫、肺出血之治療：早期選擇性插管、使用正壓呼吸 器：考慮氣管插管適應症，包括：呼吸窘迫、心臟衰竭、意識障礙（昏迷指數低 於九分）。提高吐氣末正壓（positive end-expiratory pressure）於 6~8 cm H2O，以 改善血氧濃度，減少肺水腫與肺出血。如果平均氣道壓力（mean airway pressure
）超過15 cm H2O，或氧氣指數（oxygen index）大於 13，病人仍無法獲得足夠 的血氧濃度或肺出血無法停止，則考慮使用高頻振動呼吸器（high frequency oscillator mechanical ventilation）。檢查血紅素、血小板、PT、PTT，並矯正之。
若血氧不足，需用到50％以上的 FiO2，則應將血紅素維持在 10~12 g/dL 以上。
（六）繼續限水，並使用利尿劑。
（七）繼續頻繁監測神經系統的變化。
第三期（B）：心臟衰竭期的治療
（一）當心搏次速逐漸變快，表示心輸出量可能在下降，如未獲有效治療，
收縮壓會慢慢下降，低於同年齡血壓之下限。這時，病程進入心臟衰竭期。
（二）立即停止血管擴張劑，要使用升壓劑，以維持足夠的血壓，可給予 Dopamine 5~15 µg/kg/min、Dobutamine 2~20 µg/kg/min、epinephrine 0.05~0.4 µg/kg/min 等。
（三）持續監測心臟功能，謹慎提供適當的前負荷（preload）。如果血壓與 周邊血液灌流不佳，中央靜脈壓低於 8 cmH2O，可嘗試稍加快靜脈輸液速率，
並避免短時間內給予大量輸液。血壓不穩時，考慮暫停利尿劑。
（四）呼吸系統穩定後，仍需呼吸器的支持，但可視情況逐漸減少呼吸器參 數設定。
（五）可給予適度糖分含量的輸液，以供給營養，維持血糖於100~200 mg/dL
，一旦血管升壓素使用減少時（停止epinephrine，而 dopamine＜10 µg/kg/min）
，儘快開始嘗試管灌飲食。
（六）維持適當的血色素與血比容。
（七）本期有腦血流量減少的可能，可考慮施行顱骨都卜勒超音波與頸靜脈 血氧監測，以提供治療依據。
第四期：恢復期的治療
（一）心臟功能恢復，停用血管升壓素，開始進入恢復期。
（二）儘量減少呼吸器參數設定，但仍需提供足夠的通氣量。
（三）若短期無法脫離呼吸器，考慮氣管切開術，並積極胸腔照護，以防止 肺炎反覆發生。
（四）不需嚴格限水，儘量使用腸胃道進食。進食不佳者，考慮經十二指腸 或小腸管餵食，或提供靜脈營養。
（五）復健科會診。無法痊癒者，考慮轉介至呼吸照護中心，或使用居家用 呼吸器，返家照顧。
表一：兒童嚴重高血壓之定義（單位：mmHg）87
年齡層 收縮壓 舒張壓
新生兒未滿7 天 ＞106 新生兒8~28 天 ＞110
嬰幼兒（未滿2 歲） ＞118 ＞82 3~5 歲 ＞118 ＞84 6~9 歲 ＞130 ＞86 10~12 歲 ＞134 ＞90 13~15 歲 ＞144 ＞92 16~18 歲 ＞150 ＞96 表二：依年齡別之兒童正常血壓範圍（單位：mmHg）88
年齡層 收縮壓 舒張壓
新生兒 60~90 20~60
6 個月 87~105 53~66
2 歲 95~105 53~66
2~7 歲 97~112 57~71
7~15 歲 112~128 66~80
第二節 中醫部分
一、前言
腸病毒感染主要的有柯薩奇病毒（Coxsackie virus）、埃可病毒（Echo virus
）、脊髓灰質炎病毒（Poliomyelitis virus）和新型腸道病毒（68~71 型），其中柯 薩奇病毒又分為A、B 兩群。這些病毒在臨床上可導致呼吸道、消化道、皮膚、
黏膜、神經系統等多方面的疾病89。小兒受到腸病毒感染容易發病，腸病毒感染 的疾病包括手口足病、疱疹性咽峽炎（Herpangina）、小兒麻痺等，各式各樣的 腸病毒，造成了不同的疾病，《溫疫論．雜氣論》：“天地之雜氣，種種不一，亦 猶天之有日月星辰”、“為病種種，是知氣之不一也”，說明了自然界中存在各 種不同的致病感染原，吳又可稱之為“疫氣”、“癘氣”等，“疫者感天地之癘 氣”，“各隨其氣而為諸病焉”，不同的感染原導致不同的疾病產生，並且其有
物種專一性和細胞專一性。《溫疫論．雜氣論》：“適有某氣專入某臟腑某經絡，
專發為某病”，故知腸病毒腦炎、心肌炎，日本腦炎病毒親腦性，SARS 肺炎等
3。
本病好發於10 歲以下的小兒90（因為對此病毒無免疫力），由於腸病毒型別
本病好發於10 歲以下的小兒90（因為對此病毒無免疫力），由於腸病毒型別