自閉症者的身心特徵

本節茲就自閉症的成因、自閉症的診斷基準，以及自閉症者之身心特 質，分別探討之。

壹、自閉症的成因

自閉症是一種腦部功能異常、神經發展失調的疾病 (Geschwind, 2008;

Bello-Mojeed et al., 2016) ，在醫學上並無一定的成因（中華民國自閉症總 會，2015）。自閉症和遺傳 (Bailey et al., 1995) 及環境因素有關 (Chaste &

Leboyer, 2012) ，有很多研究人員認為自閉症是由基因控制，再由環境因 素觸發 (Bailey et al., 1995; Chaste & Leboyer, 2012) 。雖然環境因素所扮演 的角色迄今仍未有定論，但其風險因子常包括在懷孕時受到感染（如德國 麻疹或流行性感冒病毒，中華民國自閉症總會，2015）或是接觸環境毒素

（如空氣污染、農藥、酒精、古柯鹼及丙戊酸，Ornoy et al., 2015）。

自閉症者的特徵為有社會互動上的障礙，如對社會刺激或外在環境較 無感，或是無法以簡單的手勢或肢體語言來表達自己的想法 (Volkmar et al., 2005) 。相較於一般孩子，罹患自閉症的孩童較不需要安全感依附關係 (attachment security, Rutgers, et al., 2004) ，且不喜歡與人親近（中華民國自 閉症總會，2015）。根據《身心障礙及資賦優異學生鑑定辦法》第三條第

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十一款所稱自閉症，指因神經心理功能異常而顯現出溝通、社會互動、行 為及興趣表現上有嚴重問題，以致在學習及生活適應上有顯著困難者 (Furuhashi, 2017) 。總而言之，自閉症有語言功能、認知功能及人際社會 溝通等方面之特殊精神病理，以致罹患者在社會生活適應上具有顯著困難，

是一種廣泛性發展障礙 (Reynolds et al, 2018) 。然而，人際溝通與社會互 動是兒童及青少年期最主要的生活課題，自閉症 (ASD) 患者卻於此表現 出明顯的缺陷，這個缺陷將導致自閉症 (ASD) 學生在建立與維持社交溝 通、社會互動，以及形成夥伴關係上產生嚴重困難（莫少依、張正芬，2014；

孫維黛、林玲伊，2018；Klin et al., 2007; Locke et al, 2017）。

貳、自閉症的診斷基準

根據美國精神病學協會 (America Psychiatric Association, APA) 在 2013 年出版之精神疾病診斷與統計手冊第五版 (DSM-5) 的診斷標準，所 謂自閉症係指，（1）社交溝通與社會互動障礙，（2）侷限、重複的行為及 興趣，（3）症狀必須在童年早期出現且造成日常生活功能的缺損 (APA, 2013) 。我國身心障礙及資賦優異學生鑑定辦法指出，自閉症係因神經心 理功能異常而顯現出人際溝通、社會互動、行為與興趣表現上有嚴重問題 (Bello-Mojeed et al., 2016) ，以致在學習與生活適應上有顯著困難者，其鑑 定基準如下：一是顯著社會互動與溝通困難，二是表現出固定而侷限之行 為模式及興趣（教育部，2013）。不論國內外，都提到自閉症學生在社會 互動方面的障礙，以及重複或侷限之行為模式與興趣。

第五版精神疾病診斷與統計手冊 (DSM-5) 中，對於自閉症症狀的診 斷基準如下 (APA, 2013) ：

一、在不同的社交情境中持續出現情感交流及社會互動的困難，而非一 般性的發展遲緩所造成。

（一） 在社會情感 (social-emotion) 的互惠關係 (reciprocity) 上出現

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功能缺損：常見的問題有不正常的交流方式、無法延續對話、

在溝通時保持沉默、無法表達興趣及情感和個人喜好等，以致 自閉症者不能進行或回應人際溝通與社會互動。

（二） 在人際溝通及社交互動的表情或肢體動作上有缺損：產生的問 題有拙劣的整合語言、不正常的眼神注視及肢體語言、不擅於 使 用 與 理 解 非 語 言 溝 通 ， 以 及 缺 乏 臉 部 表 情 及 肢 體 動 作 (Furukawa et al., 2018) 。

（三） 在人際關係的發展與維持上有缺損：在面對多變的社交情況下，

無法靈活應變，做出洽當的舉止，且不擅長進行分享性或思考 性遊戲，結交朋友方面面臨嚴重困難，以致自閉症者對他人或 同儕完全興趣缺缺。

綜上所述，可得知自閉症者在人際溝通與社交互動上有明顯障礙，

如不太理人、眼神迴避、缺乏主動與人溝通的動機、不知如何結交朋友、

無法正確使用非語言行為等等。語言溝通上常見的障礙則包括語言發展 遲緩和無語言能力，即使具備語言能力的孩子，在語言使用與理解上仍 會呈現困難，如仿說、代名詞反轉、無法與人維持有意義的談話等現象

（姜忠信、許立懿、李宜融、吳進欽、朱慶琳、侯育銘，2015）。

二、重複的、固執的行為模式、興趣或活動

（一） 重複性或刻板的語言、肢體動作或物品操弄（如簡單刻板動作、

單一固定搖擺、重複性排列玩具、鸚鵡式的仿說）。

（二） 制式化的使用語言或非語言的行為模式、過度遵守常規慣例或 極度抗拒改變（如僵化的思考模式、天天走相同的路徑或吃相 同的食物、以同樣方式玩耍、重複問相同的問題）。

（三） 非常侷限於固定的興趣，高度專注特定興趣（如過度自我設限 或執著的興趣、重複看同一影片、不斷地念數字）。

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（四） 受到感覺刺激時，常有反應不及或反應激烈現象、對於環境中 的某些刺激，感官會有特殊反應（如對疼痛、溫度沒有明顯反 應，但對特定聲音或材質有嫌惡反應）。

亦即興趣、活動及行為模式相當固定、侷限、刻板且易重複，如喜 歡專注於無意義的排列物品、喜歡看會轉動的物品、重複且刻板的舉止 行動 (mannerism) 。

三、會在童年早期出現症狀，但有可能等到環境或情境中之人際互動的 要求超過其能應付的範疇時，才會完全呈現。

四、症狀造成明顯之社會的、職能的或日常生活其他功能的缺損。

五、此障礙無法以智力障礙或整體性發展遲緩做更佳解釋。

精神疾病診斷與統計手冊從 DSM-IV-TR 進展至 DSM-5，有以下變 革：（1）稱呼從廣泛性發展障礙 (PDD) 改為自閉症 (ASD) ，並以光譜 (spectrum) 一詞涵蓋自閉症障礙程度及其所有的症狀，也反映自閉症的 異質性、多層面及光譜分布性等特徵。（2）將社會互動障礙與語言溝通 障礙合併為一類，而固執的、重複的行為或興趣仍為另一類特徵，自閉 症在 DSM-5 的兩個診斷基準取代 DSM-IV-TR 的三個診斷基準後，診斷 標準更趨於嚴謹與準確，且診斷範圍有明顯窄化的現象。（3）DSM-IV-TR 規定症狀必須在三歲前出現，DSM-5 則規定症狀必須在童年早期出現，

而且特別指出也有可能在環境或情境中之人際互動的挑戰超出其能力範 圍才會呈現（賴孟泉，2011）。

綜上所述，自閉症無論在認知功能、適應行為及其特徵的嚴重程度上，

都在在顯示他們是屬於高異質性的群體 (Deckers et al., 2014; White et al., 2013) 。所以，DSM-5 對自閉症的診斷標準以記錄症狀表現與層面評估，

冀能以此呈現及涵括自閉症的高異質性，避免 DSM-IV 以亞型分類的模糊 地帶（賴孟泉，2011）。

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參、自閉症者之身心特質

眾多研究發現自閉症幼兒在社會性注意力、非口語溝通、模仿能力、

象徵性遊戲、共享式注意力 (joint attention) 及情感回應上與一般幼兒有顯 著差異 (Bruinsma et al., 2004; Rutherford et al., 2007; Siller & Sigman, 2002) 。1943 年美國兒童精神醫學之父 Kanner 醫師發表「情感接觸的自 閉障礙 (autistic disturbances of affective contact) 」的文章中，描述 8 名男 童 3 名女童，共 11 位症狀特殊兒童的行為特徵。他們在兩歲前即出現病徵，

其行為特徵包括下列五項：（1）獨來獨往、極端的孤獨，不擅與他人情感 交流；（2）對日常生活行為、環境事物或活動過度乞求單一性 (sameness) 的 慾望；（3）特別迷戀某些物品，且能以極精細的動作操弄這些東西；（4）

無法使用正確的語言溝通，沒有語言，或雖有語言，但其語言並非用來與 他人溝通的；（5）外表聰明，認知潛能良好，有語言能力者在背誦記憶力 方面表現極佳，而未具語言能力者多於操作測驗上表現其潛能 (Jonsdottir et al., 2007; Lincoln et al., 1995) 。由於這些兒童常在嬰幼兒時發病，所以 Kanner 稱之為「早發幼兒自閉症 (Early Infantile Autism) 」，簡稱「幼兒自 閉症」。以下茲就自閉症者之行為的相關特質與學習的相關特質分項說明 之。

一、行為的相關特質

Kanner (1943) 最初報告中有 11 名自閉症者，後來增加患者病例數 且追蹤他們的病程進展，引起許多臨床專家與學者的關注，自 1960 年代 起有不少學者針對自閉症進行研究及分析。雖然 Kanner 對這個新發現的 症候群有詳盡的行為描述，但其所描述的五項行為特徵是原則性的抽象 敘述，宋維村（2000）對 Kanner 的解釋與其所包含的範疇看法並不認 同，宋維村以 1970 年代常用的九種診斷系統作為比對，發現語言與溝通 障礙、社會性與人際關係、刻板而侷限的行為或興趣 (Bello-Mojeed et al.,

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2016; Huang et al., 2017) ，這三項特徵是目前診斷自閉症的三個要素，

這三項特徵會隨著患者的自閉程度、智商高低、年紀大小及學習環境而 有所差異，分別說明如下：

（一）語言與溝通障礙

溝通是日常生活的基本技能，但自閉症者有非常嚴重的語言與溝 通障礙，約有 35%~40%的自閉症者，終其一生都無法發展出具有溝通 意義的語言 (Mesibov et al, 1997) 。在口語溝通方面，較常出現語言發 展遲緩、語法錯誤，以及語用障礙等問題；在非口語表達方面，則有 特殊非口語溝通方式與發展遲滯的問題。Tager-Flusber (1981) 認為語 法錯誤是與其全面性發展遲緩有關，語言發展和兒童認知能力有著密 切關係，通常而言，兒童會先具備理解能力與非口語模仿行為，然後 才學會使用言語來表情達意，這些其實是語言發展與表達的基礎（宋 維村，2000）。Eales (1993) 則認為不了解溝通背景與情緒為何，是造 成自閉症者語用障礙的主因。學齡前的自閉症孩童，對語詞及相關事 物的瞭解程度遠比同齡一般兒童低很多，他們無法理解父母親所說的 話與表現的行為，加上缺乏模仿與協調的表達能力，譬如：教他們說

「杯子」，僅能呈現「杯子」的口形，卻無法發出「杯子」的聲音（宋 維村，2000）。Grandin (1995) 指出：幾乎所有自閉症者都有溝通能力 缺陷，有一半以上的自閉症者到成年期仍欠缺語言溝通能力，他們無 法發展出功能性的溝通技巧，且有認知異常與語言發展異常的現象。

「杯子」，僅能呈現「杯子」的口形，卻無法發出「杯子」的聲音（宋 維村，2000）。Grandin (1995) 指出：幾乎所有自閉症者都有溝通能力 缺陷，有一半以上的自閉症者到成年期仍欠缺語言溝通能力，他們無 法發展出功能性的溝通技巧，且有認知異常與語言發展異常的現象。