自閉症量表的發展

自閉症 (ASD) 包含一系列症狀及各種不同障礙程度，以致自閉症障 礙的評估具有相當的挑戰性 (Bildt et al., 2004) ，自閉症評估是以患者的行 為作為診斷依據（姜忠信，2008；London, 2007），若依 DSM-IV TR 之診 斷標準至少包含六種障礙症狀，其中至少有兩種社會互動障礙、至少一種 溝通方面的障礙，以及至少一種侷限性的反覆行為 (APA, 2000; Cooper &

Michels, 1981) 。臨床上使用的診斷工具則有自閉症診斷訪談修訂版問卷 (Autism Diagnostic Interview-Revised, ADI-R, Rutter, et al,, 2003) 、自閉症診 斷觀察量表 (Autism Diagnostic Observation Schedule, ADOS, Lord, et al,, 1999) 及兒童自閉症評估量表 (Childhood Autism Rating Scale, CARS, Schopler et al., 1988) ，國內的診斷工具則有克氏行為量表（謝清芬、宋維 村、徐澄清，1983）、自閉症孩童行為檢核表（張正芬、王華沛，2005）

及自閉症孩童診斷評量系統（張正芬、鄒國蘇、王華沛，2002）。以上各 種診斷工具必須前往醫院由專業醫師來執行，無法達成為所有的小學生進 行初步診斷的理想。加上，自閉症孩童語言和認知上的特質，無法像成人 或青少年一樣清楚地表達或自填問卷，因此，許多學者專家都建議自閉症 孩童的評估應結合多種方式進行 (Bracken, 2004; Elliott & Busse, 2004;

Gimpel & Holland, 2003; Polsgrove, 2004) ，運用低成本的科技工具（如眼 動儀），即可提高早期進行全面初步診斷理想的機率。以下茲就自閉症診 斷工具、自閉症篩選工具及自閉症治療分項探討之。

壹、自閉症診斷工具

目前臨床上常用的自閉症診斷工具為自閉症診斷訪談修訂版問卷 (ADI-R) 及自閉症診斷觀察量表 (ADOS) 。ADI-R 為結構式訪談量表，而 ADOS 為觀察兒童及與其互動的量表 (Volkmar et al., 2005) 。

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一、自閉症診斷訪談修訂版問卷 (ADI-R)

針對家長或主要照顧者晤談使用的自閉症診斷訪談修訂版問卷 (ADI-R) 為自閉症診斷訪談 (ADI) 的修正版，係依據 IDC-10 及 DSM-IV 的自閉症診斷標準修訂而成。是一種信、效度皆佳的自閉症 (ASD) 診 斷工具 (Lord et al., 1994; Rutter et al., 2003) ，問卷除基本資料外，主要 分為：溝通、行為及社會性、興趣三大部分。是一種需要由經過訓練的 專業人員執行的結構式訪談問卷，大約需要 180 分鐘的時間才能完成訪 談及相關統計，如果使用簡短版的診斷自閉症相關問題來進行，至少也 需要 90 分鐘左右。自閉症診斷訪談修訂版問卷 (ADI-R) 具有「曾經」

及「現在」二種評量內容，「曾經」有助於對自閉症者發展歷程的瞭解，

「現在」則有助於對目前行為表現的掌握，其成長歷程的部分特別著重 在 4 到 5 歲的階段。如果想要將自閉症診斷訪談修訂版問卷 (ADI-R) 當 作研究工具來使用，必須參加 3 天所費不貲的工作坊，經由建立信、效 度後，才能取得研究者使用資格。臨床實務工作者如果要使用自閉症診 斷訪談修訂版問卷 (ADI-R) ，倘不參加工作坊，就無法對該評斷工具作 有效及熟練地使用。不過，專家學者們並不建議實務工作者將自閉症診 斷 訪 談 修 訂 版 問 卷 (ADI-R) 作 常 規 性 的 使 用 (Rutter, et al., 2003;

Ozonoff et al., 2005) 。

二、自閉症診斷觀察量表 (ADOS)

直接測試自閉症者行為的自閉症診斷觀察量表 (ADOS) 是一種半 結 構 式 互 動 取 向 的 評 估 工 具 (Lord et al., 1999) ， 分 成 四 個 模 組 (module) ，依據自閉症者的語言能力與發展程度，臨床實務工作者可選 擇適當的模組進行測試。自閉症診斷觀察量表 (ADOS) 與其他量表不同 的是較著重自閉症者的社會互動與溝通，而非侷限性與重複行為。施測 者在結構化的觀察環境中，一方面提供與兒童互動的刺激，一方面記錄

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其行為反應，評估所需時間約 30～45 分鐘 (Ozonoff et al., 2005) 。自閉 症診斷觀察量表 (ADOS) 包含社會性互動方面、溝通方面、心情及非特 定的異常行為等三個領域，是診斷自閉症的重要依據。若要將自閉症診 斷觀察量表 (ADOS) 當作研究工具來使用，一樣需要參加工作坊，經由 建立信度與效度後，才能取得研究者使用資格。同樣臨床實務工作者如 果要使用自閉症診斷觀察量表 (ADOS) 而不參加工作坊，就無法對該評 斷工具做有效及熟練地使用。不過，學者們同樣也不建議實務工作者將 自 閉 症 診 斷 觀 察 量 表 (ADOS) 作 常 規 性 的 使 用 (Ozonoff et al., 2005) 。

貳、自閉症篩選工具

從對自閉症診斷工具的熟練度與使用成本來說，臺灣的臨床工作者幾 乎較少使用自閉症診斷訪談問卷修訂版 (ADI-R) 或自閉症診斷觀察量表 (ADOS) 來評估自閉症孩童。用來評估自閉症 (ASD) 的工具，須具備評 估時間適宜，且容易操作與學習。如何發展這類型的工具，可以從自閉症 (ASD) 的篩檢工具來思考，學步期自閉症檢核表 (The Checklist for Autism in Toddlers, CHAT, Baird et al, 2000; Baron-Cohen et al, 2000) 、修訂版學步 期自閉症檢核表 (The Modified Checklist for Autism in Toddlers, M-CHAT, Robins et al., 2001) 及學步期自閉症篩檢工具 (Screening Tool for Autism in Toddlers, STAT, Stone et al., 2004) 是 國 際 上 常 見 的 自 閉 症 光 譜 障 礙 (autism spectrum disorder) 幼兒篩檢工具。

自閉症 (ASD) 的篩檢工具分為兩個層次 (Filipek et al., 2000;Ozonoff, Williams & Landa, 2005) ，層次一是在一般發展 (typically developing, TD) 兒童中篩檢出高風險或是疑似發展異常 (atypical) 的患者，通常是家長或 主要照顧者填寫問卷，一般用在基層診所 (primary clinics) 場域，如：社 區的小診所。不過，層次一的篩檢內容，多半以問卷形式呈現，實施時間

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以 5-10 分鐘為限，適用於一般小兒科門診的快篩程序中，較難完整呈現嬰 幼兒的發展面貌。層次二篩選工具的主要用途，是針對已篩檢出的疑似自 閉症病例，進行更完整、更深入的評估，以便有效地區辨自閉症與其他發 展性疾患，一般在綜合醫院 (general hospitals) 場域使用，如：地區醫院或 區域醫院。層次二篩檢工具需要較長時間進行評估，通常由專業人員或資 歷豐富的臨床工作者使用及執行。

層次二的自閉症篩檢工具，主要分為兩類，第一類是問卷式量表，第 二類是直接測試式的量表。問卷式量表可以快速地蒐集到關於自閉症者 (ASD) 的資料，例如：社會溝通問卷 (Social Communication Questionnaire, SCQ, Berument et al., 1999; Corsello et al., 2007) 與廣泛性發展疾患行為量 表自閉症家長訪談問卷 (PDD Behavior Inventory, PDDBI, Cohen, 2003;

Cohen et al., 2003) ，是家長或主要照顧者填寫的問卷。兒童期自閉症評估 量表 (Childhood Autism Rating Scale, CARS, Schopler et al.,1988) ，是由臨 床工作者觀察患者行為來做評量。此量表總共有 15 個問題，每一問題有 八個等級，範圍從 0 分到 4 分，兒童期自閉症評估量表 (CARS) 是一種可 以快速完成的問卷式工具，但缺點是沒有針對每一問題直接測試。過去學 界已有一些研究是針對 2 歲前自閉症 (ASD) 幼兒進行篩檢 (Sturner et al, 2017)或診斷 (Barbaro & Dissanayake, 2017; Guthrie et al, 2013) 。然而，自 閉症 (ASD) 早期篩檢的相關研究，臺灣比較少見，特別是針對幼兒的篩 檢。建置自閉症 (ASD) 的初步診斷系統有助早期介入，可以幫助家長因 應壓力與處理兒童的問題。

參、自閉症社會化量表

自閉症者因為無法進行正常的人際互動而產生人際溝通、社會互動上 的問題與困難。為了要評斷個人對社會適應程度，透過行為評量來了解個 人對處理社會及物理環境能力 (Coulter & Marrow, 1978; Grossman, 1983)。

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針對自閉症社會化常用的量表有自閉症孩童行為檢核表 (The Childhood Autism Rating Scale, CARS) 、 自 閉 症 行 為 檢 核 表 (Autism Behavior Checklist, ABC) 。自閉症孩童行為檢核表 (CARS) 包含：人際關係、模仿、

情緒反應、肢體運用、物品操作、適應改變、視覺反應、聽覺反應、味覺 嗅覺及觸覺反應、膽怯、口語溝通、非口語溝通、動作水準、智力表現、

一般印象等 15 個項目，4 個評分等級 (Schopler et al., 1988) 。自閉症行為 檢核表 (ABC) 內容有感官方面、人際關係方面、肢體動作及物體操作方 面、語言方面、社會互動與生活方面等 5 個領域，57 個題項 (Krug et al., 1980) 。

社會技巧 (social skills) 主要評量向度包括了與他人、自我和工作有關 等三種行為表現，常用的量表有社會技巧評量表 (Social Skills Rating System, SSRS; Gresham & Elliott, 1990) 及社會技巧問卷 (Social Skills Questionnaire, SSQ; Spence, 1995) ，蔡明富（2014）綜合過去文獻發現學 生社會行為評量內涵應包括正向層面及負向層面兩個部分，其中正向層面 以評估社會能力為主，而負向層面則以問題行為為主。

盧台華、林燕玲（2006）所發展「社會適應表現檢核表」共有自我照 顧方面、動作方面、溝通方面、社會情緒方面、學科學習方面等 5 個領域，

120 個題項，分述如下。

一、自我照顧領域：包括穿著、飲食、如廁、儀容與衛生四種生活自理 基本能力表現，共 28 項。

二、動作領域：包括行走、跑、跳等粗大肌肉動作能力，以及抓、握、

剪等小肌肉動作能力與其綜合能力表現，共 13 項。

三、溝通領域：包含聽覺理解、口語表達、動作表達，以及文字與符號 表達，共 9 項。

四、社會情緒領域：包含人際互動、參與團體活動與運用社區設施，以 及情緒反應與穩定性的各項表現，共 14 項。

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五、學科學習領域：包含閱讀、數學、書寫等基本學科能力表現，以及 與各學科能力相關之學習行為與生活常識，共 56 項。

傳統的自閉症診斷工具有自閉症診斷訪談修訂版問卷 (ADI-R) 及自 閉症診斷觀察量表 (ADOS) 。前者屬於結構式訪談問卷，而自閉症診斷觀 察量表 (ADOS) 則增加與兒童互動，以觀察並記錄其行為反應，是互動取 向的半結構式量表。兩種診斷工具都費時耗力，對施測者的要求也較高，

需要專業人士實施，學者並不建議當作常規性使用。國際上較常使用的自 閉症篩檢工具是自閉症檢核表，可分為問卷式量表和直接測試式的量表。

問 卷 式 量 表 由 家 長 或 主 要 照 顧 者 填 寫 ， 例 如 自 閉 症 兒 童 行 為 檢 核 表 (CARS) ，因為沒有針對每一個問題直接測試兒童的行為反應，所以容易 受填答者主觀印象的影響。社會化量表的評量向度有很多面向，包含生活 自理、口語表達、肢體動作、情緒反應、人際溝通、社會互動、社會適應、

學科學習等。自閉症鑑定須經過篩檢、訪談、觀察評量等階段，過程繁複，

又容易受外在因素影響，例如填答者的意願、心態，執行者的主觀意識等 等，實有努力及改進的空間，而本研究之眼動鑑定模式，卻是及時、自然、

客觀的。

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