討論

本專案的實施能得到明顯的改善結果，可歸因於（1）以醫療失效模式與效應 分析（HFMEA）先找出最亟待解決的關鍵因子，（2）資訊部門的支援，及（3）

以等候理論的觀點，運用各種方法來縮短等候時間。

5.1.1 醫療失效模式與效應分析

急診病人在急診就醫的流程很煩雜、牽涉的部門又很多，每一個流程、每一 個部門看起來都有關聯性，也都很重要。要縮短急診轉住院病人在急診停留的時 間，固然需要組織一個跨部門/功能的團隊，但團隊的相關成員避免同質性過高，

反而是異質性越高越好，才有機會將不同的觀點考慮進去，大家集思廣益來解決 問題。

但要使團隊投入的資源、時間、與精力能充分發揮其效益，勢必要先能挑選 出關鍵因子，才能收事半功倍之效。本專案採用醫療失效模式與效應分析藉由每 一個失效模式依其危害指數矩陣進行評分，取危害指數高者（≧ 8 分）優先處理，

經由團隊面對面、群策群力溝通，以決策樹的方式決定該失效模式是否須進一步 採取改善行動，可收事半功倍之效。

5.1.2 資訊科技的支援

自從 20 世紀資訊科技的發明後，在很短的時間就改變了各行各業的營運方 式，同時也使得在管理上變得更有效率。

本專案的實施由於運用資訊科技的支援，使得在（1）提升急診轉住院率（轉 出病人之檢討）、（2）可使用床位的各項管理（例如：待修床位狀況、已訂床因故 未能如期入住）、（3）針對聯絡不到主治醫師而開發出來的醫師請假系統、（4）急 診的醫師會診、及（5）提醒急診同仁病人在急診停留時間的即時動態系統以降低 病人於急診停留的時間等各項資訊透明化，容易將作業流程標準化，使得流程的 改善更有效率。

此外，急診的醫療作業是需要各部門的團隊合作，當急診病人做了影像學的 檢查（尤其是電腦斷層或磁振影像）後，往往需要專家提供適時的判讀，將意見 提供給急診醫師做診斷參考，以便決定下一步處置的決策。這在人力充沛的上班

時間內，急診醫師得到放射線科專家的奧援並無困難，但在人力單薄的非上班時 間就顯得困難重重。本專案團隊發現此問題後，即請資訊部門同仁研商在確保醫 院的資訊安全無虞的前提下，讓放射線科專家以及相關的臨床科專科醫師應急診 醫師的請求，在非上班時間能由院外（通常都是在家裡）進入醫院的影像資訊系 統（PACS）判讀影像；同樣的情形，急診醫師也可以比照上述資訊科技支援的模 式，將急診病人的心電圖請求心臟科專家協助判讀。由於資訊科技的支援，適時 提供意見給急診醫師及時協助完成決策，讓病人的安全更有保障，也縮短了急診 醫師的處理時間，這都是以資訊科技支援來縮短病人在急診停留時間的例子。

5.1.3 以等候理論的觀點運用各種方法縮短等候時間

5.1.3.1 病人接受各項檢查/檢驗時間（service time）的長短影響病人在急診停留的 時間甚微

本專案以等候理論的觀點證實了病人在接受各項檢查/檢驗時間（service time）

的長短影響病人在急診停留的時間甚微，即令醫師因病情判斷病人須加做第二倫 或甚至第三輪的檢查檢驗，但同一項檢查檢驗的操作所需時間幾已固定；而各種 的等候時間才是決定病人在急診停留時間的主要因素。因此，運用各種方法縮短 等候時間才是縮短病人在急診停留時間有效之道。

5.1.3.2 病人在急診各服務站等待被決定下一步動向的等候時間是影響決定病人 在急診停留時間的重要因子。

[公式 2.3] 顯示病人在急診的停留時間是該病人在急診停留期間歷經各服務 站停留時間的總和，病人在各服務站停留的時間，則是病人等候其服務的時間再 加上接受其服務的時間，如 [公式 2.1] 所示。

由前述已知，病人在急診的各服務站接受服務的時間幾已固定，因此病人在 各種服務站的等候時間則是決定病人在急診停留時間的主要因素。然而病人在各 種服務站的等候時間，一般而言，除了病人在接受服務前的等候時間以外，還包 括接受服務後，病人等待被決定下一步動向的等候時間。由本專案的結果顯示病 人在各服務站接受服務前的等候時間亦幾已固定（參閱 4.2.12.2），因此病人在急 診各服務站等待被決定下一步動向的等候時間才是影響決定病人在急診停留時間 的重要因子。

運用各種方法縮短病人的等候時間（除了服務前的等候時間外，更重要的是 病人等待被決定下一步動向的等候時間）才是縮短病人在急診停留時間有效之道。

5.1.3.3 跨團隊會議與溝通

其實某些流程若大家的主觀意識或觀念上並沒有歧見者是很容易達成共識，

只要經由資訊部門的支援與執行即可勝任。但還有一些在流程上的問題大家並沒 有共識，例如：急診轉住院的簽床權歸屬、護理人員未有即刻接病人的觀念或因 事耽擱，乃至於雖然已訂有床位卻無法及時入住病房等等，這類的問題會延長病 人於急診等候的時間，並非由資訊部門的協助就可以解決的，此時就必須藉由跨 團隊會議來討論與溝通才能解決。跨團隊會議的作用其實是在提供一個「面對面 溝通」的平台，以解決各項爭議。會議與溝通的方式有很多種，但「面對面」的 溝通仍然是最有效，也是不可或缺的方式。例如：訂有床位後須於 30 分鐘內入住 病房，經各單位主管討論、溝通與協調達成共識後，就由各單位主管回去負責向 下屬做溝通解決及執行。

再者，針對急診醫師與病房醫師對病人收治標準未有共識，以至於造成病人 住院的延宕，為了要改善此問題而不讓這個問題任由急診醫師與臨床科主治醫師 之間的爭議毫無結果的虛耗下去，延宕病人住院的時效，同時也要達成目標並交 出成果，醫療副院長毅然決然的裁示：將急診病人的簽床權由原先的臨床主治醫 師改授權予急診醫師執行，可有效縮短等候線的長度，進而縮短急診轉住院病人 在急診停留的時間，但同時另闢「急診住院收治科別爭議」做為補救，讓爭議雙 方有面對面溝通的機會，彼此瞭解歧見所在，避免日後發生類似案件，造成誤解 與不快。實施初期臨床主治醫師反彈聲音相當大，爭議案件也不少；但經過「面 對面」的溝通後，雙方逐漸瞭解對方的想法與看法，到後來爭議案件越來越少，

這還是要歸功於「

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5.1.3.4 當責

當責與負責是兩個不一樣的做法，負責只是把該做的事情做完做好即可，但 當責基於交出成果，除了把原先該做的事情做完做好以外，還會多做一些份外的 工作，已如前 2.4 節所述。

以急診轉住院為例，當急診醫師找不到臨床主治醫師時，負責的急診醫師會 執著地持續不斷的找該主治醫師，直到找到為止，不但增長了病人在急診的等候 時間，自然也增加病人在急診的停留時間。反之，當責的急診醫師則會主動找尋 該主治醫師的科主任請求協助找尋或請求主任選派其他人選來替代該主治醫師，

因而能縮短病人在急診的停留時間，這就是負責與當責不同的態度與做法。

至於因成員的態度而造成在流程上的瓶頸者，例如：急診醫師與臨床主治醫 師對病人收治標準未有共識、或甚至病房醫師不想收病人住院等等問題，都會造 成處理時間增長而延長病人於急診停留時間。由於這些都是來自團隊內部成員本 身態度的問題，因此並不適合在跨團隊會議上討論，也不宜由上層長官（醫療副 院長）下達裁示來解決。要解決這個問題，其實應先在團隊內部由部門內的主管 與成員做溝通與討論；但由於當事人的態度根深柢固，所謂「態度決定一切」（陸 洛及高旭繁 2012），想要在一時之間經由溝通而改變其態度不但曠日費時、幾乎 不可能，這對達成本專案的目標確有障礙而且緩不濟急。要解決這類棘手的問題，

確保能及時交出成果來（縮短病人於急診停留時間），就需要當責的領導。例如：

當病人的病情有跨各次專科病情尚未明朗者，個案醫院內科部主任基於縮短急診 轉住院病人在急診停留時間的使命，雖然非其次專科專長，毅然決然的概括承受 擔任這些病人的主治醫師，及早解決主治醫師人選延宕未決的問題，填補了如圖 2.3 R1 與 R2 中間的灰色地帶，縮短病人在急診停留的時間，符合當責的領導。這 樣的態度並無損於病人接受診療的權益，反而能縮短病人在急診停留的時間，及 時交出成果。