資料分析

4.1.1 醫療失效模式與效應分析

由品質管理中心列出急診病人轉住院流程當中的醫療失效模式原因有 10 項，

其中失效原因 3A2（故障床多、整修過久）在危害指數矩陣的危害指數為 6 分（小 於 8 分），表示不需要立即採取行動，因此不進行決策；其餘 9 項，它們的危害指 數（hazard score）都在 8 分或 8 分以上，意味著這些項目是最需要優先解決

（prioritize）的潛在原因。這些原因包括：（1）公務電話聯絡不到主治醫師（危害 指數 12 分），（2）不知道主治醫師休假（危害指數 12 分），（3）主治醫師有事耽 擱無法前來（危害指數 9 分），（4）主治醫師對病人收治標準與急診醫師未有共識

（危害指數 12 分），（5）主治醫師不想收住院病人（危害指數 9 分），（6）入院控 床系統不完備（危害指數 12 分），（7）病房護理人員因事耽擱（危害指數 12 分），

（8）出院床位管控不佳（危害指數 8 分），及（9）護理人員未有即刻接病人住院 的觀念（危害指數 9 分）等 9 項。（表 4.1）

4.1.2 降低轉出病人及提高急診住院的比率

2009 年個案醫院的急診病人每月平均有 9 人（0.21%）轉出，而急診住院病人 占全院住院的比率每月平均為 24.17%。

轉出病人會降低急診住院病人占全院住院的比率，轉出病人的主要原因包 括：沒有空床（尤其是收住重症病人的加護病房）、病房有空床但卻無法使用（例 如：床位故障、破損、或病房漏水待修，已訂床但病人因故遲遲未及時入住）、沒 有相關醫療設備（例如：高壓氧）、及應病人/家屬要求（例如：原先就在他院長 期就醫的病人，因臨時有緊急病況被先送到個案醫院處置者、或因地緣關係日後 轉到他院就醫會較方便者）等等。其中，在 2010 年 1 月因病房因漏水、設備整修、

床故障、或沒床墊等，總計發現無法入住病人有 75 床日，無法入住人日占率為 0.31%。

表 4.1 風險分析及決策樹分析是否進行矯正

醫療失效模式與效應分析（HFMEA）步驟四-風險分析（Hazard Analysis） 步驟五-確認改善對策及結果量測 風險分析 決策樹分析*

表 4.1 風險分析及決策樹分析是否進行矯正（續）

醫療失效模式與效應分析（HFMEA）步驟四-風險分析（Hazard Analysis） 步驟五-確認改善對策及結果量測 風險分析 決策樹分析*

個案醫院總床數雖然有 772 床，但內科只有一個加護病房 13 床，外科雖有兩 個加護病房但總共也只有 17 床，全院內、外科加護病房合計僅有 30 床，不敷需 求。因此，除了積極努力降低加護病房的平均住院天數以提高換床率做有效運用 外，內科及外科加護病房勢必要有借床的機制互通有無，以期達到更具彈性、靈 活的運用。

就控床的調度機制而言，急診於正常上班時間（週一至週五每日上午九時至 下午五時，週六上午九時至中午）向住院中心訂床即可，而在上述時間以外（包 括：夜間、週日及國定假日），訂床的管理則由住院中心轉至急診。雖然在交班時 急診會接獲住院中心轉來當時的「全院空床表」書面資料，但因為隨著時間經過，

病房有時會發生一些狀況（例如：病房的病人轉換床位、有人預定床位、當天門 診預定住院的病人未報到也未取消、應病情需要必須隔離，形成同一間病室內雖 有空床卻不能再入住其他病人等等），這些情況都不會呈現在空床表上；這意味著 這張「全院空床表」並非一成不變。如此一來，造成空床表與實際可用空床的情 況有出入，導致急診必須再逐一向各病房詢問，確認是否可以訂床；無形中增添 在急診工作同仁的負荷，也會降低病房的有效使用率。

跨團隊會議決議：（1）制定內、外科加護病房互相借床的機制，彈性調度運 用；（2）由工務組彙報醫療事務組關於前一個月因故障待修的床位數、狀態以及 修繕進度；（3）由資訊部協助醫療事務組同仁新增電腦「床位空床查詢」功能及 時更新空床表資訊，提供院內同仁由門診、住院、或急診的畫面可即時查詢；（4）

另由資訊部同仁協助醫療事務組於每日 08：00、21：00、及 00：00 定期清除未報 到的床位（對象包括：已訂床的男床與女床、以及病人尚未離開），而醫療事務組 則另用電話向當事者確認是否確實無法按時入住病房，及早騰出空床供其他等床 者使用，以提高病床使用率；（5）每個月由急診護理長報告上個月由急診轉出到 他院的個案，並由急診醫學科主任分析、檢討改善。跨團隊會議將床位無法使用 人日率訂在每月平均小於 0.30%，而急診轉出率訂在 0.10%以下。

會影響急診病人住院占全院住院比率的因素，包括：（1）住院中心給床的優 先順序，這些需入住病房的病人，包括：原先住在加護病房因病情穩定，已可轉 入普通病房繼續照護者、門診、或急診需住院進一步診療者；以及（2）決定急診 需住院病人的簽床權。在實施本專案前，個案醫院住院中心給床的優先順序是加

護病房轉出最優先、其餘則由門診及急診病人各占 50%；而急診病人是否需要住 院則是由各相關醫療科的主治醫師自行決定，急診醫師居中協調。這在病人的病 情明確者，要確認其醫療科別（例如：外科、婦產科，及小兒科）及主治醫師人 選並無困難。但內科有十個次專科（包括：心臟、胸腔、腎臟、胃腸肝膽消化系、

感染、血液暨腫瘤、過敏暨免疫、風溼、新陳代謝、暨內分泌），若遇到內科病人 的病情尚未明朗、罹患多重疾病、或甚至病情錯綜複雜時，要在當下就決定住院 的次專科別及主治醫師有其困難；一旦出現這些情況，勢必會影響到住院簽床的 時效（需要時間來選定主治醫師），自然會增加病人停留在急診的時間。

醫療副院長在跨團隊會議時裁示：（1）住院中心給床的優先順序改為加護病 房轉出最優先、其次為急診、最後才是門診的病人；（2）急診需住院病人的簽床 權改由急診科的主治醫師為之，但增設「急診住院收治科別爭議」，由相關醫療科 主治醫師填寫記錄表提出爭議個案，於下個月團隊會議時，由相關醫療科主任與 急診醫學科主任進行面對面的跨科討論與溝通，必要時由醫療副院長參與協調，

以避免再發生類似案件。此外，內科部主任也主動表示：當急診科的主治醫師對 需住院的內科病人與所選定之主治醫師有爭議時，固然得先向該次專科主治醫師 隸屬之科主任請求及時協調，但萬一協調仍無結果者，由內科部主任概括承接擔 任這些病人的主治醫師。跨團隊會議將急診轉住院的比率訂在每月平均 30%以上。

4.1.3 公務電話聯絡不到主治醫師

由於急診的病人呈多樣性，請相關科的醫師來會診是必要的，而且要及時。

在急診的會診都有時效的規定，例如：醫策會針對緊急醫療能力分級，醫學中心 必備的重度級評鑑標準中，就規定在急診部門如有會診個案，須有 75%以上 30 分 鐘內可獲得支援（以外科、內科、骨科、神經外科、神經內科、婦產科、小兒科、

及麻醉科為主）。團隊會議決定：除請總務部做不定期測試院內公務電話通話品質 外，並要求各主治醫師提供第二線連絡電話，由人事組彙整後，交由總機備查聯 絡。

4.1.4 不知道主治醫師休假

在實施本專案前，主治醫師請假時，雖均已依規定辦妥請假手續，但除人事 及總機等少數單位外，其他橫向單位（例如：其他臨床科，包括病房或急診同仁）

均一無所悉，造成急診醫師疲於尋找主治醫師、空等或甚至產生誤會。團隊會議

決定：主治醫師請假時，須事先填寫請假時段的職務代理人（包括第二位職務代 理人），並在院內各項資訊系統（例如：院內網站首頁的「醫師休假表」、「行動醫 療資訊 iMMIS」、或 HIS）明顯公告當日休假主治醫師請假起訖日期與職務代理人。

此外，主治醫師另須勾選「請假時段無法執行醫療業務」欄位，若勾選「是」者，

資訊部會在其標示請假期間，使該主治醫師無法在院內 HIS 系統操作，且阻擋被 會診的請求：在會診的畫面也會主動標示該主治醫師請假，且「請假時段無法執 行醫療業務」提醒欲會診的醫師須另外找其職務代理人或其他主治醫師會診。

4.1.5 主治醫師有事耽擱無法前來急診

由於臨床主治醫師平常的診療工作就很忙碌（包括：在院內及院外的開會或 門診、病房診療與教學、或甚至研究），臨時要在特定的時間前來急診應診（看診 或會診），顯然有困難，但又必須及時改善。因此，團隊會議決定：請各科當日值 班總醫師於主治醫師無法及時前往急診應診時，隨時待命前往急診，事後向主治 醫師報告，並聽候指示。

4.1.6 主治醫師對病人收治標準與急診醫師未有共識或主治醫師不想收住院病人 這兩項失效模式原因的危害指數分別是 12 分及 9 分，顯示這些是本專案最核 心、也是在執行上最困難達成的部分。由於內科部有十個次專科，若遇到病人的 病情尚未明朗、罹患多重疾病、或甚至病情錯綜複雜時，就很難在當下決定病人 住院的次專科別（及主治醫師）；有時若主治醫師與急診醫師對病人收治標準尚未 有共識（例如：要求再觀察病情一陣子後，才決定是否需住院？或對收治病人歸 屬的科別有意見）、甚至因其他諸多因素導致主治醫師不想收住院病人時，都會造 成病人在急診停留時間（處理時間）的延長。

改善對策為跨科部會議討論有爭議的個案，內科部主任則當責承接困難的個 案；另將簽床權由主治醫師改為由急診醫師決定，主治醫師得提收治爭議討論。

改善對策為跨科部會議討論有爭議的個案，內科部主任則當責承接困難的個 案；另將簽床權由主治醫師改為由急診醫師決定，主治醫師得提收治爭議討論。