運用風險控管縮短急診轉住院病人在急診停留時間之研究 —以臺北市某醫學中心實施專案的經驗為例

國立臺灣大學管理學院碩士在職專班資訊管理組 碩士論文

Executive MBA Program in Information Management College of Management

National Taiwan University Master Thesis

運用風險控管縮短急診轉住院病人在急診停留時間之研究

—以臺北市某醫學中心實施專案的經驗為例

Research on Using Hazard Score Risk Control to Shorten Inpatients’ Stay at the Emergency Department — Experiences from a Project at a Medical Center in Taipei

徐志育 Chih-Yu Hsu

指導教授：莊裕澤 博士 Advisor: Yuh-Jzer Joung, Ph.D.

中華民國 103 年 7 月

July, 2014

謝 辭

首先，我要衷心感謝我的恩師莊裕澤教授悉心的指導及陳彥豪學 長從旁的特別幫忙，歷盡艱辛的終於能讓這篇碩士論文順利完成。

其次，我也要感謝院內同仁品質管理中心吳宛庭個案管理師提出 HFMEA 的觀念與及相關資訊、資訊部盧孝宜組長提供相關的電子檔資 料、以及醫學研究部王庭荃個案管理師對資料的統計與分析，沒有他 們的幫忙，這篇論文是不可能完成的，在此特別致上我的謝意。

民國 99 年秋，當時的黃清水院長以及蔡素玲顧問推薦我去報考臺 大 EMBA，當時我並不很在意。後來在舍弟志得極力的鼓勵與幫忙下，

經過初審、考試、與面試，終於被錄取。我要謝謝他們的推薦與鼓勵，

尤其是志得的支持與幫忙，大大的減輕了我在學習上的負荷與壓力。

我要特別謝謝我們第四組的同伴們：林芳如、侯紹文、林聖懿、

及謝忠耿在這三年的相處，以及在個案作業上大家共同的討論及努 力。我也要謝謝我們 B 班跨組討論個案作業的同伴們，謝謝大家熱烈 的討論，讓我受益良多。

最後，我更要感謝科內同仁們在工作上的分擔及家人對我的支 持，能讓我在學過程當中無後顧之憂地完成學業。

徐志育 謹識

于臺大管理學院

民國 103 年 7 月

中文摘要

本論文是以臺北市某醫學中心為了要提高急診轉住院病人占全院 住院病人的比率及縮短這些病人在急診的停留時間以減少急診壅塞，

於民國 98 年底至 100 年 1 月間實施的品管圈專案內容為藍本。品管圈 由相關醫療、護理及行政部門的主管組成跨團隊小組，由醫療副院長 擔任召集人，品質管理中心為負責單位。

團隊首先以醫療失效模式與效應分析（HFMEA）就急診病人轉住 院流程中，分析每一個失效模式，依其失效原因的危害指數矩陣先做 評分；在找出評分高者（ 8 分）後，團隊成員透過溝通與協調，並以 資訊科技協助執行品質改善計畫。

當本專案結束後，這些危害指數高的失效原因關鍵因子都有明顯 下降，而在提昇急診轉住院病人占全院住院病人的比率、縮短病人在 急診的停留時間、以及降低急診病人轉出率等指標，也都達成訂定的 目標。

病人在急診的停留時間由（1）候診時間、 （2）處理時間、及（3）

等床時間組成，也是病人在急診歷經每一個服務站（櫃檯）接受服務

與等候服務時間的加總。一般而言，等候服務的時間除了病人在接受

服務前的等候時間以外，還包括接受服務後，病人等待被決定下一步

動向的等候時間。在各服務站接受服務前的等候時間以及接受服務的

時間衝擊病人在急診停留的時間有限，而病人在接受服務後等待被決

定下一步動向的等候時間才是真正影響病人在急診停留時間的重要因

子。後者也是要縮短急診轉住院病人在急診停留時間最需著力、也是

最有效的因子，本專案能達成訂定的目標主要還是在於能認清並把握

住這個關鍵因子，藉由面對面溝通與協調、當責的態度與領導、與資

訊科技的協助，有效的減輕這個關鍵因子造成的影響，最後能有效地 縮短急診轉住院病人在急診的停留時間。

本專案帶來管理的意涵有（1）要先找出事件的關鍵因素及權重（在 本專案的工具是醫療失效模式與效應分析 HFMEA），可收事半功倍之 效；（2）對流程有共識的部分可寫成標準作業程序供團隊成員大家遵

行； （3）對流程無共識的部分，團隊成員須作面對面的溝通與「 ⑃ ^」字

型協調； （4）當責的態度與領導有助於及早順利達成目標；以及（5）

充分利用資訊科技的優勢來協助管理。

關鍵字： 醫療失效模式與效應分析、急診、停留時間、急診壅塞、

當責、資訊科技

THESIS ABSTRACT

Executive MBA Program in Information Management College of Management

National Taiwan University

NAME：CHIH-YU HSU MONTH/YEAR：JULY/2014

ADVISER：YUH-JZER JOUNG, PH.D.

TITLE： Research on Using Hazard Score Risk Control to Shorten Inpatients’

Stay at the Emergency Department --- Experiences from a Project at a Medical Center in Taipei

The thesis is based on the implementation of a quality control circle (QCC) with an aim at increasing the admission rate from the emergency department (ED) with respect to the total number of inpatients of the hospital (ARED), and at shortening their length of stay (LOS) so as to alleviate ED crowding in a medical center in Taipei during a period from late 2009 to January 2011. The team was composed of chiefs from related multidisciplinary units such as medical, nursing and administrative departments in which medical vice superintendent acted as the team leader and quality management center was responsible for the project.

The QCC team adopted Healthcare Failure Mode and Effect Analysis (HFMEA) to evaluate every failure mode in the process of patients admitted from ED. For those causes of failure mode with a hazard score of 8 or higher ( 8) from the Hazard Scoring Matrix, the team members attempted to improve the process through face-to-face communication and coordination under the assistance of information technology ( IT ).

At the end of the project, the above causes of failure mode improved significantly and the goals were achieved as to ARED, shortening of LOS and the transfer rate.

LOS consists of (1) waiting time for physician visit at ED, (2) management time,

and (3) waiting time for transfer to ward. LOS can also be viewed equivalently to summation of the time waiting for service and service time at all stations through which a patient passes. In general, waiting time for service includes not only the waiting time before service but also the time the patient waiting for decision from the physician for the next step. The latter is crucial to shortening LOS. The success of the project lies in holding on the latter key factor through face-to-face communication and coordination, attitude and leadership with accountability, and the assistance of IT to alleviate the impact of the factor on and to shorten LOS of the inpatients from ED.

Implementation of this project yields some implications in management as follows:

first, finding out key factors and their weight (e.g., HFMEA in this project) can facilitate the achievement of the goal; second, flow processes with consensus could be written as standard operation procedure (SOP) with which the members to comply, whereas those not with consensus would need face-to-face mutual communication and “

⑃

coordination; third, attitude and leadership with accountability is of help to reach the goal; and finally, IT should be used to facilitate management.

Keywords ： Healthcare Failure Mode and Effect Analysis (HFMEA), emergency department (ED), length of stay (LOS), emergency department crowding, accountability, information technology (IT)

目 錄

口試委員會審定書 ... I

謝 辭 ... II

中文摘要 ... III

THESIS ABSTRACT ... V 

目 錄 ... VII

圖目錄 ... IX

表目錄 ... X

第一章

緒 論 ... 1

1.1

前言 ... 1

1.2

研究背景與動機 ... 2

1.3

研究目的 ... 3

1.4

論文假設與限制 ... 4

第二章

文獻探討 ... 5

2.1

急診壅塞 ... 5

2.2

醫療失效模式與效應分析（Healthcare Failure Mode and Effect Analysis） ... 7

2.3

等候理論（queuing theory） ... 10

2.4

當責（accountability） ... 12

2.5

論文理論模式 ... 13

2.6

急診轉住院病人在急診各服務站接受服務的時間 ... 14

第三章

研究方法 ... 15

3.1

醫療失效模式與效應分析（HFMEA） ... 15

3.2

成立跨部門工作團隊 ... 16

3.3

跨團隊會議與溝通 ... 16

3.4

病人在急診的流程及定義病人在急診的停留時間 ... 16

3.5

統計方法 ... 19

第四章

資料分析與研究結果 ... 20

4.1.

資料分析 ... 20

4.2.

研究結果 ... 27

4.3.

縮短病人停留在急診的時間 ... 33

4.4.

本專案主要指標在實施前與實施後之比較 ... 35

4.5.

控制 ... 35

第五章

討論與建議 ... 36

5.1.

討論 ... 36

5.2.

本專案帶來管理上的意涵與建議 ... 39

5.3.

限制 ... 39

參考文獻 ... 41

中文部分 ... 41

英文部分 ... 43

附 錄 後記 ... 45

圖目錄

圖 2 1 潛在失效模式的嚴重度分級 ... 8

圖 2.2 潛在失效模式的發生率分級 ... 9

圖 2.3 失效模式的危害指數矩陣 ... 9

圖 2.4 等候系統 ... 10

圖 2.5 多線序列式服務站型態 ... 12

圖 2.6 ARCI 中的 A 個人/個體當責 ... 13

圖 3.1 急診轉住院流程 ... 15

圖 3.2 病人在急診的流程 ... 17

表目錄

表 2.1 醫事司急診檢傷五級標準分類標準 ... 5

表 2.2 負責與當責的比較 ... 13

表 4.1 風險分析及決策樹分析是否進行矯正 ... 21

表 4.2 本專案實施前各項指標、訂定目標閾值、以及實施後成效值 ... 28

表 4.3 2009-2010 年個案醫院急診病人轉住院在急診的停留時間 ... 29

表 4.4 2009, 2010 年個案醫院急診檢驗報告達成率 ... 30

表 4.5 2009, 2010 年臺北市某醫學中心急診檢驗報告達成率 ... 31

表 4.6 急診病人檢查一般 X 光等候時間 ... 32

表 4.7 急診病人檢查電腦斷層（CT）等候時間 ... 33

表 4.8 2009 及 2010 年急診部門作業量 ... 34

第一章 緒 論

1.1 前言

醫院的急診是提供急（重）症病人第一線緊急醫療服務的單位，但急診的醫 療服務本質上是診療中繼站；也就是說，病人在經過急診的醫療服務後，就必須 離開急診，其轉歸動向包括：（1）出院、（2）住院（住進一般病房或加護病房）、

（3）手術（手術前須辦理住院手續，手術後的動向就與住院相同）、或（4）轉院。

從病人到達急診掛號開始起算，到離開急診為止，這段時間就是病人在急診停留 的時間（length of stay）。

影響病人在急診停留的時間原因很繁雜，但轉歸出院或須轉院的病人繼續停 留在急診的時間有限，並不會造成急診壅塞。急診轉住院（包括：手術後轉住院）

的病人是醫院住院病人（包括重症病人）的來源之一，雖然需要住院，但卻須停 留在急診等候有空床後才能轉入。如果住院流程順暢，這些病人停留在急診的時 間就比較短，轉入病房後，還可接受後續進一步的診療與照護。相反的，如果住 院流程不順暢，他們停留在急診的時間就會變長，造成急診壅塞。因為文獻證實，

急診需轉住院的病人停留在急診的時間過長是造成急診壅塞的主要原因之一（許 寶華 2009）。一旦出現急診壅塞，病人不但無法得到適切的醫療照護，還會衍生 諸多問題，除了會影響醫病雙方的心情外，對病人安全也構成威脅，嚴重者造成 病情惡化或甚至死亡，這些都會降低醫療照護品質，也會影響後續到急診就醫的 病 人 使 用 急 診 醫 療 資 源 的 權 益 ， 也 使 急 診 對 緊 急 災 難 的 應 變 能 力 變 得 不 足

（Trzeciak, 2003; Hoot, 2008）。

由於每家醫院的急診處空間有限，根據行政院衞生署（民國 102 年 7 月 23 日 起，衞生署已更名為衛生福利部，以下均以衞生福利部稱之）歷年醫院醫療服務 量統計顯示，自 1995 年至 2009 年急診醫療服務量由每年 4,664,209 人次持續攀升 到 7,254,109 人次；但在醫院家數方面，自 1995 年至 2009 年卻從 787 家降至 514 家。因為醫院家數減少，而急診就診人數增加，所以同期間國內醫院急診平均每 日人次由 12,779 人次增到 19,874 人次。急診量多的醫院會增加病人在急診停留的 時間，造成急診壅塞（衞生福利部，2009；衞生福利部中央健康保險署，2013）。

在台灣，急（重）症病人急診壅塞主要發生在部分醫學中心，形成急診 48 小時以

上急診滯留率高以及等住院人數多的現象（許銘能 2013）。

衞生福利部目前將我國全國醫療院所劃分為教學醫院及非教學醫院兩大類，

其中教學醫院再劃分為醫學中心級、區域醫院級、及地區醫院級。其次，衞生福 利部也規定急診處的病人只能平轉或上轉，不得任意下轉；衞生福利部並委託財 團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會（以下簡稱醫策會）定期到各級教學醫院督導 考核各級教學醫院是否有確實執行。2011 年醫策會接受衞生福利部委託主導的醫 院評鑑條文 1.1.7 指出，醫院應訂定內部作業管理指標，定期分析、檢討、改進，

其中收集之指標包含急診病人等候住院時間；條文 1.7.8 有效率地運用病床中，指 出醫院應訂有住院病人由急診轉入比率之檢討機制。條文 2.4.6 應有急診病人醫 療、救護處理之適當性及品質檢討分析與改善中指出，急診品質指標包含病人停 留急診 24 及 48 小時以上之比率、應住加護病房而未能於 1 小時住進加護病房的 人數及比率、應住普通病房而未能及時住進病房的人數及比率、等待手術的時間 超過 60 分鐘的人數及比率等等（醫院評鑑暨醫療品質策進會，2011）。可見急診 轉住院病人停留在急診的時間已被視為急診管理照護的品質及評鑑指標之一，如 何縮短急診轉住院病人在急診的停留時間則是醫院管理者當務之急。

衞生福利部另於醫院評鑑及教學醫院評鑑作業程序中規定，申請「醫學中心」

評鑑之醫院，除須通過醫院評鑑及教學醫院評鑑作業外，應同時具備「重度級急 救責任醫院」、「癌症診療品質認證合格 A 級」及「人體試驗/研究倫理審查會訪視 合格（同體系醫院或學校亦可採認）」等三項認證資格；若於評鑑合格效期內有任 一認證資格中斷逾二年以上者，衞生福利部得調降其醫院評鑑合格類別或甚至註 銷其評鑑合格資格。（衞生福利部 2013）

此外，衞生福利部中央健保署將壅塞指標的定義為急診病人停留超過 24 小時 的比率。（行政院衞生福利部中央健康保險署，2013）

1.2 研究背景與動機

個案醫院是一家位於臺北市，有 772 床病床及 2,025 位員工的醫學中心。在急 診醫學科的醫師 2009 年當時共有 18 人（主任 1 名、10 名專任主治醫師以及住院 醫師 7 名），另有護理人員 41 名。統計 2009 年 1 至 12 月個案醫院急診就診人數 共有 53,107 人，平均每月為 4,426 人次，每天為 146 人次，病人檢傷級數分佈為：

第一級佔 3.23%、第二級佔 44.41%、第三級佔 50.94%、第四級佔 1.42%；在科別

中，以內科 55.3%佔最高，其次為外科 22.5%。雖然當年度個案醫院的急診病人滯 留超過 24 小時者只有 1.00%、滯留超過 48 小時者為 0.13%（同儕為 2.72%），但 急診住院病人占全院住院的比率每月平均卻只有 24.17%，而有 9 人（0.21%）被轉 出。

在 2009 年當時醫策會草擬新的評鑑條文中，曾一度研議新的評鑑標準將醫學 中心在急診轉住院的病人佔全院住院病人訂在須達到 40%，同時訂定急診病人被 轉出的比率做為評鑑及管理急診作業的重點指標。個案醫院為了因應這項研議的 新評鑑標準，由院長室的醫療副院長為召集人，於 2009 年特別成立一個全院跨部 門的流程改善團隊品管圈，希望能提高急診轉住院的病人佔全院住院病人的比率 達到符合上述研擬的新評鑑標準，同時重新檢討當時急診轉住院的流程，並將由 加護病房病人轉出入住一般病房以及門診病人轉住院的作業流程一併考量，期盼 三者皆能通暢，因此這個品管圈的團隊取名為「三通照護圈」。

急診病人的就醫流程從掛號開始到病人離開急診（出院、住院、手術、或轉 院）為止，其過程就是在各個服務站（檢傷分類、抽血或尿液檢驗、X 光、超音 波或內視鏡檢查）接受服務後，就是等候下一步動向的指令（急診醫師看診、檢 驗報告揭曉、急診醫師決定要以何種方式及在何時讓病人離開急診）。這種流程符 合等候理論的多線序列式服務站型態，因此在寫本論文時，觸發了以等候理論的 觀念來重新檢視這個品管圈專案的實施與成效。

此外，實施這個品管圈專案會牽涉到院內許多部門，要讓整個流程順暢就必 須透過溝通與協調來整合大家的想法與意見，這項工作就顯得相當複雜與吃重，

由於當時有醫療失效模式與效應分析（Healthcare Failure Mode and Effect Analysis, HFMEA）被推薦為改善病人安全的新系統，也想藉在規劃上述專案實施之際，來 瞭解這個新系統的成效。

1.3 研究目的

在急診停留時間較長的病人其相關因素的特徵，包括：年齡（60 歲以上，尤 其是 75 歲以上）、急診量的多寡（每月四千人以上，但與醫院規模大小無正相關）、 非假日、疾病分類（以血液疾病最長）、時段（08-12 時）等等（沈希哲 2002）。

健保台北分區 1999 年至 2007 年之急診轉住院病人滯留急診情形受病患特質(性 別、年齡、社經地位)、疾病嚴重度、季別、假日或非假日就醫及醫院特質(層級

別、權屬別、醫院所在區域別)所影響（許寶華 2009）。急診停留時間大於 6 小時 病患，其需要住院（51.5%）及出院後 72 小時內重返急診而再轉歸住院（32.8%）

之比例值得注意（梁素琴 2011）。

國內醫療界過去在探討急診轉住院流程或急診停留時間的研究報告中，雖然 發現很多這些病人的特徵或相關因素，但每家醫院的規模、每日急診病人量、硬 體設備、人力配置與各項軟體的條件並不相同，每項關聯因素雖有一定的影響，

其權重在每家醫院則不一，有緩急輕重之別。因此，最迫切、急需改善的關聯因 素在每家醫院也不盡相同。若能在最短時間內找出每家醫院關鍵的關聯因素，則 有助於及早因應，完成目標。

本論文擬從回顧上述品管圈專案實施的過程與結果，尤其是在急診轉住院的 流程當中，找出會影響病人在急診停留時間的關鍵因素，進而提出因應的建議以 縮短急診轉住院的病人在急診停留的時間。

1.4 論文假設與限制

1.4.1 論文假設

本論文假設每一位急診轉住院病人在急診停留的時間受到前述服務站（檢查 檢驗）服務時間的影響不大，但明顯地受到在各服務站等候服務時間的影響。也 就是說，這些病人累計在各服務站等候服務的時間總和若增長（或縮短），則他們 在急診停留的時間就會隨著增長（或縮短）。

因此，若能證明病人在各服務站接受檢查檢驗服務的時間於實施本專案前後 並無明顯差異，則可證明上述假設為真。

1.4.2 限制

本論文限制（1）來急診的病患並無在急診醫師看診前就離開急診（reneging）

的情形，（2）只探討急診住院的內科病人，所以排除其他科的病人，同時也排除 從急診出院、手術、及轉院的病人，以及（3）不討論急診大量傷病湧入的情形。

第二章 文獻探討

2.1 急診壅塞

自民國 99 年 1 月起，衞生福利部醫事司（原衞生署醫事處）將急診病人按其 病 情 的 嚴 重 度 由 原 先 的 四 級 擴 增 為 五 級 ， 其 中 第 一 級 病 情 為 復 甦 急 救 級

（resuscitation），是指涉及生命為最嚴重、必須立即處置的病人。第二級病情為危 急級（emergent），是指潛在性危急生命、肢體及器官功能狀況需快速控制與處置 的病人，等候時間為 10 分鐘。第三級病情為緊急級（urgent），是指病況可能持續 惡化需要急診處置的病人，病人可能伴隨明顯不適的症狀影響日常活動，等候時 間為 30 分鐘。第四級病情為次緊急級（less urgent），是指病況可能是慢性疾病的 急性發作或某些疾病之合併症相關的病人，需要在 1-2 小時內做處置，以求恢復避 免惡化，等候時間為 60 分鐘。第五級病情為非緊急級（not urgent），是指病況為 非緊急狀況，需做一些鑑別性的診斷或轉介門診以避免後續之惡化的病人，等候 時間為 120 分鐘（表 2.1）。（衛生福利部醫事司 2010）

表 2.1 醫事司急診檢傷五級標準分類標準

第一級 第二級 第三級 第四級 第五級

病 情 復甦急救 (Resuscitation)

危急 (Emergent)

緊急 (Urgent)

次緊急 (Less urgent)

非緊急 (Not urgent) 等候處

理時間 立即 10分鐘 30分鐘 60分鐘 120分鐘 定 義 病況危急，生

命或肢體需立 即處置

潛在性危急 生命、肢體 及器官功能 狀況，需快 速控制與處 置

病 況 可 能 持 續 惡 化 需 要 急 診 處 置 ， 病 人 可 能 伴 隨 明 顯 不 適 的 症 狀 影 響 日 常 活動

病 況 可 能 是 慢 性 疾 病 的 急 性 發 作 或 某 些 疾 病 之 合 併 症 相 關，需在1-2 小 時 做 處 置，以求恢復 避免惡化

病 況 為 非 緊 急狀況，需做 一 些 鑑 別 性 的 診 斷 或 轉 介 門 診 以 避 免 後 續 之 惡 化

資料來源：(衛生福利部醫事司 2010)

急（重）症病人係指檢傷第一、二級危及生命或部份第三級需救急服務的病 人；而輕症病人則為檢傷四、五級病人與部份第三級。急診壅塞可分成以下三種：

（1）急（重）症病人壅塞：於急診室等待住院之緊急傷病人過多；（2）輕症病人 壅塞：於急診室等待方便服務之病人；以及（3）急診擁擠（非急診壅塞）：因為 急診室空間不足。（許銘能 2013; 衛生福利部醫事司 2010)

國內已有報告（吳秋芬等 2008）以全民健康保險資料庫分析 2005 年全年全民 健康保險民眾急診就醫個案，發現急診就醫雖以檢傷第三級及第四級佔大多數，

但急診留觀比率則隨檢傷程度越高而增高。此外，檢傷程度越高者轉住院比率也 越高。國內南部某醫學中心的資料（梁素琴等 2011）也顯示急診就醫停留時間大 於 6 小時者，以檢傷第三級最高；急診停留時間大於 6 小時者，有 51.5%會住院。

急診工作人員將到院病人的處置區域劃分為檢傷分類區（triage）與處理區

（treatment）兩個區域，目前對急診壅塞雖尚無準確的定義，我國行政院衞生福利 部中央健康保險署（原中央健康保險局）將急診壅塞定義為急診病人停留超過 24 小時者，並將這些病人的比率稱為壅塞指標（中央健康保險署 2013）。

壅塞指標 =

所有急診病人人次

小時的病人人次 超過

於急診停留 24

x 100%

急診壅塞會出現以下的現象，包括：（1）病人在急診待床（“boarding＂ in the emergency department）、（2）有增加醫療疏失（medical errors）的風險、（3）救護 車轉送（ambulance diversion）、（4）準備應付緊急災難大量傷患湧入的一項威脅（a threat to disaster preparedness）、以及（5）侵蝕緊急醫療網的可信賴度（reliability）。

至於，會造成急診壅塞的原因有（1）病房的床位不足，其中包括護理人員不足、

（2）高齡族群人口逐年增加以及高度複雜性的醫療問題，造成前往急診就醫的需 求增加、（3）醫院之間的整併、或甚至關閉，造成急診處的家數減少。（Trzeciak 2003）

由於我國的急診具有（1）不拒收病人、（2）民眾就醫自由度高，多集中在醫 學中心就醫、以及（3）即使當急診所有的診療床、或觀察床無床可用時，醫院之 間轉診或由 119 後送的病人仍可繼續進入急診的特色，再加上如前述醫院家數減 少、但前往急診的病人卻逐年增加，因此我國也有急診壅塞的問題，而且主要發 生在部分醫學中心。（許銘能 2013）

急診壅塞會造成病人不滿（Liptak et al, 1985; Bailey et al, 1987），也會使醫護 人員不停的周旋於照護在急診待床的病人與源源不絕到急診就診的新病人之間，

導致增加醫療錯誤（medical errors）的風險（Gordon et al, 2001），而急診待床的 時間愈長，則會增長病人住院日數及增加住院死亡率（Singer et al, 2011）。已有 報告（Derlet 2000; Lewin group 2002）指出急診壅塞造成診斷與治療的延誤、照護 品質降低以及病人的後果差。

其實，急診壅塞也發生在世界先進國家（Trzeciak 2003）。美國在 1985 年立法

（the Emergency Medical Treatment and Labor Act, EMTALA）要求醫院對到急診處 就醫的病人，無論其醫療支付者之身分（payer status）有無保險，均不得拒絕或驅 離（turn away）病人。其他先進國家，例如：英國、澳洲等也出現急診壅塞的現 象。（Graff 1999; Fatavich 2002）

2.2 醫療失效模式與效應分析（Healthcare Failure Mode and Effect Analysis）

其實醫療失效模式與效應分析（HFMEA）起源自失效模式與效應分析（Failure Mode and Effect Analysis, FMEA ）， FMEA 主 要 用 於 分 析 事 件 與 評 估 風 險

（Kumamoto and Henley, 1996），被用來預測工作中可能的失誤過程或設備儀器錯 誤的使用。1950 年時首次運用於航空業（Adib et al, 2007），2002 年醫療業開始 導入 FMEA，被稱為醫療失效模式與效應分析（Healthcare Failure Mode and Effect Analysis, HFMEA）。

HFMEA 是一種先應式（proactive）的風險管理手法，透過各流程的檢討，逐 步探究系統、過程、資訊以及個人所造成潛在可能影響原因及失效模式（Paparella and Valley, 2007），達到防範於未然的效果與目的，以營造良好的病人安全文化，

並建立安全的醫療照護機制。醫療機構在實施 HFMEA 時，應先瞭解事情的原因 並重新設計流程，同時定期檢視是否達到預期的效果。（DeRosier et al, 2002）

醫療失效模式與效應分析有如下五個步驟：（1）首先要決定須要審閱的主題，

這個主題是具有高危險（high-risk）或高弱點（high-vulnerability）之處，值得團隊 投入時間及資源去做改善，也必須清楚定義流程的範圍。（2）組合團隊，這些成 員包括：一群與主題有關的專家們、一位團隊領導人、以及一位顧問。在決定團 隊成員時，要盡可能的將各方面的相關人員納入，團隊成員的異質性越高則越可 確保各種不同的觀點與意見都會被考慮到；成員中若有相關主題的專家固然可洞 察流程如何運作，但成員中若有不知流程者，則讓大家正好重新驗證流程已接受 的標準與演練，並藉此機會發現過去沒注意到潛在的弱點；團隊領導人必須孰稔 團體運作（group process），並能確實讓團隊有效地運作；而顧問則幫助領導人完 成所需的工作，並且適時介入讓團隊達標。（3）與團隊成員清楚繪製出流程圖（例 如：步驟 1、步驟 2、步驟 3……），及每個流程中的次流程（例如：步驟 1A、步 驟 1B、步驟 1C……）；（4）做危害分析（hazard analysis），接著列出每一個流程

及步驟可能的失效模式（failure mode），及其原因，每一個失效模式依危害指數矩 陣（hazard scoring matrix）的嚴重度及發生率進行評分，其中嚴重度分為災難性 catastrophic、重度 major、中度 moderate、及輕度 minor 等四級，單項評分分別為 4 分、3 分、2 分、及 1 分（圖 2.1）；發生率分為常常 frequent、偶爾 occasional、

不常 uncommon、及罕見 remote 等四級，單項評分亦分別為 4 分、3 分、2 分、及 1 分（圖 2.2），依嚴重度及發生率評分的乘積計算，最高積分為 16 分，最低積分 為 1 分；當危害指數分數越高時（8 分或更高者），就表示該失效模式的事件（event）

越需要立即採取行動（prioritize）（圖 2.3）。在計算出每個失效模式的危害指數後，

列出所採行的行動其失效模式可能的原因為何？由團隊面對面溝通，藉由腦力激 盪以決策樹的方式共同決定是否進一步採取改善行動；（5）一旦確定需要行動，

則需決定行動方案及結果量測，針對造成失效模式的原因決定行動策略，包括：

排除、控制、接受。（DeRosier et al, 2002; Esmail et al, 2005）

Severity Rating Scale

資料來源：DeRosier, J. et al（2002）

 Catastrophic Event: failure could cause death or injury

 Major Event: failure causes a high degree of customer dissatisfaction

 Moderate Event: failure can be overcome with modifications to the process or product, a minor performance loss

 Minor Event: failure would not be noticeable to the customer and would not affect delivery of the service or product

圖 2 1 潛在失效模式的嚴重度分級

HFMEA --- Hazard Scoring Matrix

資料來源：DeRosier, J. et al（2002）Using health care failure mode and effect analysis^TM. The Joint Commission on Accreditation of Health Organizations, 28(5), 248-267.

 Frequent: likely, several times in 1 yr

 Probability Rating Scale:

 Occasional: probable, several times in 1-2 yrs

 Uncommon: possible, sometime in 2-5 yrs

 Remote: unlikely, sometime in 5 to 30 yrs

圖 2.2 潛在失效模式的發生率分級

HFMEA --- Hazard Scoring Matrix

Pr ob ability

Severity of Effect

Catastrophic Major Moderate Minor

Frequent 16 12 8 4

Occasional 12 9 6 3

Uncommon 8 6 4 2

Remote 4 3 2 1

資料來源：DeRosier, J. et al（2002）Using healthcare failure mode and effect analysis^TM. The Joint Commission on Accreditation of Health Organizations, 28(5), 248-267.

圖 2.3 失效模式的危害指數矩陣

2.3 等候理論（queuing theory）

病人到急診就醫，從急診掛號開始，到結束急診的醫療服務，會歷經各個不 同的服務站（例如：急診醫師看診，X 光、超音波、內視鏡等等的檢查，抽血、

驗尿與驗痰等等的檢驗）。病人先在每一個服務站等候其服務，然後接受該服務站 提供的醫療服務並等候其結果，最後等候急診醫師的判斷決定病人下一步的轉歸 動向。因此，急診病人在急診的就醫流程符合等候理論的架構。

等候系統的結構包括：（1）投入來源（input source）；（2）等候線（queue）；（3）

服務規矩（service discipline）；及（4）服務設備（service facility）。（圖 2.4）

等候系統

投入來源 等候線 服務規矩 服務設備

投入人口 每次投入人數 到達時間分配 系統中人數 等候線數目 等候線長度 服務站型態 服務時間分配

服務規矩

資料來源：陳文賢、陳靜枝 2010

圖 2.4 等候系統

急診的投入來源是廣大的群眾，因此其投入人口（input population）是無限的；

急診的投入規模（input size）大多為一次一人，少數情況下，會出現大量傷患湧入 情形。其等候線通常有兩條（分別處理重症或非重症病人），而等候線的長度則是 無限的。急診的服務規矩一般採用「先到先服務」，但依前 2.1 節所述，若遇有經 由檢傷分類級數須優先處理者（例如：檢傷分類第一級、或第二級），則會有優先 讓這些病人接受急診服務（priority）的情形。至於急診的服務站型態，因為病人 要先經過好幾個服務站（例如：抽血或尿液檢驗、內視鏡、超音波、或放射線等

各項檢查），等這些檢驗/檢查有結果後，由急診的醫師判斷是否需要會診其他專 科醫師，然後決定病人下一步的動向（例如：出院、住院、手術、或轉院），最後 再經過其他幾個服務站（例如：藥局領藥、手術室排程等候通知、住院登記等候 通知入住病房或加護病房、或轉院）才能完成，所以是多線序列式（圖 2.5）；而 其服務機率分配則為連續型隨機變數。（陳文賢與陳靜枝 2010）

急診的投入來源是廣大的群眾，因此其投入人口（input population）是無限的；

急診的投入規模（input size）大多為一次一人，少數情況下，會出現大量傷患湧入 情形。其等候線通常有兩條（分別處理重症或非重症病人），而等候線的長度則是 無限的。急診的服務規矩一般採用「先到先服務」，但依前 2.1 節所述，若遇有經 由檢傷分類級數須優先處理者（例如：檢傷分類的一級、二級），則會有優先等級 高的先服務（priority）的情形。至於急診的服務站型態，因為病人要先經過好幾 個服務站（例如：抽血或尿液檢驗、內視鏡、超音波、或放射線等各項檢查），等 這些檢驗/檢查有結果後，由急診的醫師判斷是否需要會診其他專科醫師，然後決 定病人下一步的動向（例如：出院、住院、手術、或轉院），最後再經過其他幾個 服務站（例如：藥局領藥、手術室排程等候通知、住院登記等候通知入住病房或 加護病房、或轉院）才能完成，所以是多線序列式（圖 2.5）；而其服務機率分配 則為連續型隨機變數。（陳文賢與陳靜枝 2010）

多線序列式服務站型態

等候線 等候線

服務站 服務站

資料來源：陳文賢、陳靜枝 2010

圖 2.5 多線序列式服務站型態

2.4 當責（accountability）

當責與負責（responsibility）兩者乍看之下似乎不分軒輊，甚至有人將二者混 為一談，其實不然（表 2.2）。負責只談主事者有克盡其本份與責任即可，並不追 問其結果如何；而當責不但要求主事者克盡其責，還要主事者多做一些本份以外 的工作（如圖 2.6 中的 A、A1 及 A2 由實線向外擴張到虛線的範圍），更重要的是 當責還要求主事者最後必須交出成果，而且更要對所產出的結果負完全的責任（張 文隆 2013）。因此，有當責的主事者在管理上的視野及自我期許都要比單純的負 責者高出許多。

圖 2.6 ARCI 中的 A 個人/個體當責 資料來源 (張文隆 2013) 表 2.2 負責與當責的比較

項 目 負 責 當 責

行動或產出 有義務採取這些行動 確保這些行動能交出成果來

承諾的對象 對自己 對別人

工作的內容 只做 100%本份的工作 還要多做一些本份外的工作

責任的對象 「執行」的責任 「成果」的責任

事情的對象 把事情做對 做對的事情

主事者 專業人的責任 經理人的責任

資料來源: (張文隆 2013)

2.5 論文理論模式

依前 1.1 所述，衛生福利部要求申請醫學中心級的醫院除了在醫院評鑑時，必 須通過實質醫院評鑑外，還要符合「重度級急救責任醫院」的規定，其中包括不 得任意將急診病人轉出到他院。因此，本專案在策略上的定位也要降低急診病人 的轉出率。

由於醫院資源有限，為了善用資源讓團隊針對本專案投入的人力、物力能充 分發揮達到功效，本論文採用醫療失效模式與效應分析（HFMEA），在諸多影響

病人在急診停留時間的可能關聯因素中找出關鍵者，以決定團隊須優先處理改善 的項目。

其次，以等候理論多線序列式服務站型態的觀點來檢視急診轉住院的流程及 病人在急診的停留時間，病人在某一個服務站停留的時間其實是等候其服務

（waiting for service）的時間再加上接受其服務的時間（service time）[公式 2.1]：

病人在該服務站的停留時間 = 病人在該服務站等候服務的時間

+ 病人在該服務站接受服務的時間 [公式 2.1]

這些服務站包括：急診掛號櫃檯、檢傷分類站、急診醫師看診區、各項檢驗 檢查櫃檯等等。其中，病人在某一個服務站等候服務的時間，除了病人在接受服 務前的等候時間以外，還包括接受服務後，病人等待被決定下一步動向的等候時 間。

病人在急診停留的時間就是該病人在急診停留期間歷經各服務站停留時間的 總和，可依 [公式 2.2] 及 [公式 2.3] 得知：

病人在急診的停留時間 =



=





其中， n = 病人在急診停留期間歷經的服務站數

2.6 急診轉住院病人在急診各服務站接受服務的時間

這些服務站包括：急診掛號櫃檯、檢傷分類站、急診醫師看診區、各項檢驗 檢查櫃檯等等。由於目前各項醫學實驗室多已進入儀器自動化、且已制式化，個 案醫院的醫學實驗室（檢驗科）自民國 95 年起，即已通過 ISO 15189 的認證及後 續追蹤訪查迄今；而個案醫院全院也自民國 100 年起，通過全院 ISO 9001 認證及 後續追蹤訪查迄今。這些認證對醫學實驗室品質，包括實驗室從受理檢查檢驗單 據或檢體後，到完成檢查檢驗/簽發報告的時間（turn around time, TAT）都很重視。

各醫學實驗室在其標準作業流程中，對相關的 TAT 都訂有其閾值；而 ISO 在 其認證及後續追蹤訪查當中，對醫學實驗室上述 TAT 閾值的完成率也都訂有查核 標準及其因應的改善措施。

第三章 研究方法

3.1 醫療失效模式與效應分析（HFMEA）

在實施本專案時，就先由品質管理中心分析有哪些流程是關鍵因素，必須優 先解決與改善。品質管理中心依照 HFMEA 作業模式（DeRosier et al, 2002）：（1）

先決定本專案要改善的主題 ── 改善急診病人轉住院的流程，並縮短這些病人 在急診停留的時間；（2）瞭解其作業流程（圖 3.1），並兼顧加護病房病人轉出入 住一般病房以及門診病人轉住院的作業流程；（3）決定團隊成員；（4）與團隊成 員繪製出流程圖，及每個流程中的次流程（圖 3.2）；（5）列出可能的失效模式及 其原因；（6）針對每一個失效模式，依其危害指數矩陣做評分，若某一項失效模 式的危害指數被評分為 8 分或更高者（DeRosier et al, 2002），團隊會議會針對這 些潛在失效模式的原因分別做溝通、檢討與改善。

Process flow diagramming 急診轉住院流程

1 2 3 4 5 6

各科醫 師會診

確認收 治住院

確認 床位

辦理住

院手續 交 班 轉入

病房

留 觀 急診

待床 轉 院

N N

Y Y

N Y

Subprocesses:

A. 發出會診通知：

a.急診醫師電話 聯絡相關醫師 b.醫師同意後，

電腦輸入資料 B. 會診醫師診治：

相關醫師診察，

並協助必要治療

Subprocesses:

A. 確定主要診斷 B. 確定科別與主治

醫師人選 a. 找到同意者 C. 病人與家屬同意

住院 a. 確認住院病

床等級

Subprocesses:

A. 依收治科別、床 位等級、性別及 病人需求安排：

a. 依登記時段 由住院中心 或急診安排 床位(重症病 人住加護病 房或轉院，

非重症病人 則依序住院)

Subprocesses:

A. 開立醫囑 a.醫師確認病人

的住院 B. 醫師開立住院單

及索引單 C. 櫃檯辦理住院

a. 填妥索引單 及住院單到 櫃檯辦理住 院手續

Subprocesses:

A. 等候病房通知：

a.病人於急診等 候病房通知轉 入病房 B. 交班

Subprocesses:

A. 依運送等級運送 病人：

a.依院內制定之 運送方式運送 病人轉至病房

資料來源：DeRosier, J. et al（2002）

圖 3.1 急診轉住院流程

3.2 成立跨部門工作團隊

2009 年在總院特別成立一個全院跨部門的品管圈團隊，由院長室、內科部、

外科部、婦產科、小兒科、急診醫學科、護理部、資訊部、醫療事務組、以及品 質管理中心等十個單位組成，品質管理中心為負責單位，而院長室的醫療副院長 則為召集人，這個品管圈團隊運作到 2011 年初。

參與者都是各單位的主管或主事者，團隊取名為「三通照護圈」，每個月定期 召開會議。每次會議就針對 3.1 所發現的每一個失效模式，依其危害指數矩陣的分 數結果做溝通、檢討與改善。

3.3 跨團隊會議與溝通

本專案採用「

⑃

的協調與裁示，於做成決議後，再交由團隊成員向下屬溝通解決及執行。

3.4 病人在急診的流程及定義病人在急診的停留時間

病人到達急診後，就先由護理人員在篩檢站做檢傷分類（triage），同時在急診 櫃檯辦理掛號。從斯時開始，一直到病人經醫師開立醫囑同意轉歸離開急診為止，

這段期間就是病人在急診的停留時間（length of stay, LOS）。病人在急診停留的期 間會歷經下述服務站與流程：

掛 號 及

*

檢 傷 分 類

重症病人 等候會診 醫師或

辦 理 住 院 手 續

非 重 症 病 人 醫 師 看 診

抽 血

、 X 光

、 心 電 圖

、 超 音 波

、 內 視 鏡 等 重 症 病 人 醫 師 看 診

決 定 病 人 動 向

決 定 病 人 動 向

手 術

出 院

轉 出

#

加 護 病 房 病 房 等

病 房 通 知 轉 入

登 記 手 術 室

等候通知

藥 局 領 藥

辦 理 離 院 聯

絡 他 院

辦 理 離 院 非重症病

人等候會 診醫師或 主治醫師 前來看診

主治醫師 前來看診

* 將病人分類為「重症」與「非重症」

# 內科13床(一個病房)、外科17床(兩個病房)

等候離開急診時間 處理時間

候診時間

急診停留時間 (length of stay, LOS)

圖 3.2 病人在急診的流程 資料來源：(本研究整理之個案醫院資料)

3.4.1 候診時間（Waiting for doctor, D）：從病人在急診掛號後，到急診醫師看診的 時間。

由於病人在到達急診掛號時，急診護理人員即對病人做篩檢以瞭解其病情嚴 重度（檢傷分類 Triage, T），並同時辦理掛號（Registration，R）手續，因此急診 掛號時刻與檢傷分類的時刻為同時。經檢傷分類（區分為重症與非重症病人）後，

病人隨即被轉至看診區，分別等候醫師來看診（Doctor, D），候診時間可由醫院資 訊系統（Hospital Information System, HIS）的電腦時刻記錄，依公式 [3.1] 得知：

候診時間 = 急診醫師進入 HIS 開始書寫病人病歷的時間（D）

- 該病人在急診掛號的時刻（R） 公式 [3.1]

3.4.2 處理時間（Management, M）：從醫師開始視診病人後，到決定病人下一步轉 歸動向的時刻

急診醫師在視診病人後，通常會開立醫囑請病人作一些檢查（X 光或電腦斷 層、超音波、或內視鏡）或檢驗（抽血或驗尿），等到有了初步結果後，急診醫師 就要判斷是否需要再做第二輪（或甚至第三輪）的檢查或檢驗，或決定是否需會

診相關專科醫師（包括聯絡與等待），並與主治醫師討論決定病人下一步的轉歸動 向（出院、住院、手術、或轉院）。

需要住院者（包括手術後轉住院），急診醫師就必須先要在急診確定病人所屬 的科別與主治醫師人選。住院病人的主治醫師通常只有一名，這是為了要釐清日 後在診療上的責任歸屬。如果病人的病情清楚，住院病人的主治醫師人選通常可 立即被確定。不過，如果病人的病情尚未明朗、病因多重、或甚至病情錯綜複雜 時，急診醫師要在當下就決定病人所屬科別及主治醫師人選，有其困難。此外，

有時主治醫師請假或甚至出國，也會讓急診醫師窮於嘗試聯絡該主治醫師而不自 知。再者，被選定科別之主治醫師若對病人之病情與處置，與急診醫師有不同意 見，或甚至牽涉到病人是否一定要住院的爭執者，都會增加轉住院的病人在急診 的處理時間。最後，經被選定科別之主治醫師同意後，急診醫師才會簽發住院（手 術）通知單予病人/家屬，前往急診住院（手術室）櫃檯辦理住院手續（Admission, A）或登記手術室。可出院或需轉院者，經急診醫師告知病人/家屬知悉同意後，

結束其處理時間。以急診轉住院的病人為例，其處理時間可由 HIS 的時刻記錄，

依公式 [3.2] 得知：

處理時間 = 急診住院（手術室）櫃檯辦理住院手續（或登記手術室）的時刻 - 急診醫師開立首批醫囑單請病人作檢查檢驗的時刻

公式[3.2]

3.4.3 等候離開急診時間（Waiting for leaving）：從病人辦理下一步轉歸動向（出 院、住院、手術、轉院）的手續後，到病人離開急診為止；以急診轉住院 的病人為例，其等候離開急診的時間（即等床時間）可由 HIS 的時刻記錄，

依公式 [3.3] 得知：

等床時間 = 病人離開急診的時刻

- 急診住院櫃檯辦理該病人住院手續的時刻

公式[3.3]

其中，可出院者，由急診醫師開立處方、並預約回門診看主治醫師的時間，

經病人/家屬赴藥局櫃檯取藥，在與急診護理人員核對並接受衞教後，離開急診出 院返家。

需轉住院（包括手術）者，辦好住院（手術）登記手續後，在急診等候病房

（手術室）通知入住病房（手術室）離開急診。病人能否住入病房除了病房要有 空床外，有足夠的醫護人員也是重點；非醫療因素則包括：病床故障送修的快慢

（形成有床卻無法使用）、已通知住院的病人因故未能如期住院（形成有空床位卻 無人使用）等等。入住病房的病人來源除了急診以外，還包括門診以及加護病房 轉出的病人，而加護病房的病人除轉院以外，很少會由加護病房直接出院回家，

大多都會先轉入一般病房繼續接受後續照護，直到病情持續穩定後才出院。因此，

在一般病房有空床時，給床的優先順序也會影響到急診的病人能否順利住院。

需轉院者，經急診醫護人員連絡他院相關人員確定可以轉院並在辦妥離院手 續後，病人/家屬搭救護車離開急診。等床時間 = HIS 電腦記錄到病人離開急診轉 入病房的時間 - 急診住院櫃檯辦理住院手續的時間

3.4.4 病人在急診的停留時間

本專案急診病人轉住院在急診的停留時間就是上述候診時間、處理時間、以 及等床時間的總和。（圖 3.2）

3.5 統計方法

3.5.1 描述性統計：連續性資料以平均值、及標準差，類別性資料則以百分比、

及頻率等說明。

3.5.2 使用 Student’s t-test 檢定病人在急診各服務站的停留時間及其子項 3.5.3 使用 SPSS for Window 16.0 版統計分析軟體，進行資料建檔與統計分析

第四章 資料分析與研究結果

4.1. 資料分析

4.1.1 醫療失效模式與效應分析

由品質管理中心列出急診病人轉住院流程當中的醫療失效模式原因有 10 項，

其中失效原因 3A2（故障床多、整修過久）在危害指數矩陣的危害指數為 6 分（小 於 8 分），表示不需要立即採取行動，因此不進行決策；其餘 9 項，它們的危害指 數（hazard score）都在 8 分或 8 分以上，意味著這些項目是最需要優先解決

（prioritize）的潛在原因。這些原因包括：（1）公務電話聯絡不到主治醫師（危害 指數 12 分），（2）不知道主治醫師休假（危害指數 12 分），（3）主治醫師有事耽 擱無法前來（危害指數 9 分），（4）主治醫師對病人收治標準與急診醫師未有共識

（危害指數 12 分），（5）主治醫師不想收住院病人（危害指數 9 分），（6）入院控 床系統不完備（危害指數 12 分），（7）病房護理人員因事耽擱（危害指數 12 分），

（8）出院床位管控不佳（危害指數 8 分），及（9）護理人員未有即刻接病人住院 的觀念（危害指數 9 分）等 9 項。（表 4.1）

4.1.2 降低轉出病人及提高急診住院的比率

2009 年個案醫院的急診病人每月平均有 9 人（0.21%）轉出，而急診住院病人 占全院住院的比率每月平均為 24.17%。

轉出病人會降低急診住院病人占全院住院的比率，轉出病人的主要原因包 括：沒有空床（尤其是收住重症病人的加護病房）、病房有空床但卻無法使用（例 如：床位故障、破損、或病房漏水待修，已訂床但病人因故遲遲未及時入住）、沒 有相關醫療設備（例如：高壓氧）、及應病人/家屬要求（例如：原先就在他院長 期就醫的病人，因臨時有緊急病況被先送到個案醫院處置者、或因地緣關係日後 轉到他院就醫會較方便者）等等。其中，在 2010 年 1 月因病房因漏水、設備整修、

床故障、或沒床墊等，總計發現無法入住病人有 75 床日，無法入住人日占率為 0.31%。

表 4.1 風險分析及決策樹分析是否進行矯正

醫療失效模式與效應分析（HFMEA）步驟四-風險分析（Hazard Analysis） 步驟五-確認改善對策及結果量測 風險分析 決策樹分析*

失效模式 失效原因

嚴 重 度

發 生 率

危 害 指 數

關鍵 是否 為決 策點

有效 衡量 控制 方式

明顯 察覺 失效

進行 矯正

決策：

行動、

或停止

改善對策 量測結果

專案實 施結束 後之危 害指數

1A 聯絡不到被 會診的醫師

1A1

公務電話 聯絡不到 主治醫師

3 4 12 N N Yes 行動

主治醫師除現有公務 電話外，尚需登記另 一線聯絡電話備用

總機成功聯絡 主治醫師可達

90%

6

1A2 不知醫師

在休假中 3 4 12 N N Yes 行動 建立休假系統及代理 人制度，並公告週知

休假系統登錄

比率達 90% 4 1B

醫師無法於 規定的時間 內完成會診

1B1

醫師有事 耽擱無法 及時前來

3 3 9 N N Yes 行動

建立休假系統公告，

當被通知會診的醫師 無法立即前來時，由 排定的代理醫師替補

急診 30 分鐘 內會診時效可

達 95%

4

2A 醫師間對住 院主診斷的 認知有差異

2A1

醫師對病 人收治標 準無共識

4 3 12 N N Yes 行動

跨科部會議討論有爭 議的個案，部主任則

當責承接困難的個案 每月討論個案 數約 2-3 例

6

2A2 病房醫師

不想收治 3 3 9 N N Yes 行動 將簽床權由主治醫師

改為由急診醫師決定 6

資料來源：(本研究整理之個案醫院資料)

表 4.1 風險分析及決策樹分析是否進行矯正（續）

醫療失效模式與效應分析（HFMEA）步驟四-風險分析（Hazard Analysis） 步驟五-確認改善對策及結果量測 風險分析 決策樹分析*

失效

模式 失效原因

嚴 重 度

發 生 率

危 害 指 數

關鍵 是否 為決 策點

有效 衡量 控制 方式

明顯 察覺 失效

是否 進行 矯正

決策：

行動或 停止

改善對策 量測

結果

專案實 施結束 後之危 害指數 3A

安排入住 病房不順

3A1 入院控床系統

不完備 4 3 12 N N Yes 行動 改善病床控床資訊系統

等候住病 房時間約 60 分鐘

4

3A2 故障床多

整修過久 2 3 6 否 Y Y No 停止 NA NA NA

5A 急診等候 病房通知 可入住的 時間過久

5A I 病房護理人員

因事耽擱 3 4 12 N N Yes 行動

教育訓練以病人為中心 並訂定病人等候病房通 知時間上限為（1.5-3.5h）

急診病人 辦住院等 候時間約 120 分鐘

4

5A2 出院床位管控不佳

（含病人及環境） 2 4 8 N N Yes 行動 護理人員於病人出院後

立即通知清潔人員清床 6

5A3 護理人員無即刻

接病人之觀念 3 3 9 N N Yes 行動 加強教育訓練 教育訓練

每月 2 次 6 資料來源：(本研究整理之個案醫院資料)

* 危害指數 = 嚴重度 x 發生率，最高分為 16 分，最低分為 1 分，分數越高者（≧ 8）表示越需要立即採取行動。

危害指數小於 8 者：表示不需要立即採取行動，因此不進行決策；在改善對策、結果量測、及負責單位欄位均以 NA 表示。

個案醫院總床數雖然有 772 床，但內科只有一個加護病房 13 床，外科雖有兩 個加護病房但總共也只有 17 床，全院內、外科加護病房合計僅有 30 床，不敷需 求。因此，除了積極努力降低加護病房的平均住院天數以提高換床率做有效運用 外，內科及外科加護病房勢必要有借床的機制互通有無，以期達到更具彈性、靈 活的運用。

就控床的調度機制而言，急診於正常上班時間（週一至週五每日上午九時至 下午五時，週六上午九時至中午）向住院中心訂床即可，而在上述時間以外（包 括：夜間、週日及國定假日），訂床的管理則由住院中心轉至急診。雖然在交班時 急診會接獲住院中心轉來當時的「全院空床表」書面資料，但因為隨著時間經過，

病房有時會發生一些狀況（例如：病房的病人轉換床位、有人預定床位、當天門 診預定住院的病人未報到也未取消、應病情需要必須隔離，形成同一間病室內雖 有空床卻不能再入住其他病人等等），這些情況都不會呈現在空床表上；這意味著 這張「全院空床表」並非一成不變。如此一來，造成空床表與實際可用空床的情 況有出入，導致急診必須再逐一向各病房詢問，確認是否可以訂床；無形中增添 在急診工作同仁的負荷，也會降低病房的有效使用率。

跨團隊會議決議：（1）制定內、外科加護病房互相借床的機制，彈性調度運 用；（2）由工務組彙報醫療事務組關於前一個月因故障待修的床位數、狀態以及 修繕進度；（3）由資訊部協助醫療事務組同仁新增電腦「床位空床查詢」功能及 時更新空床表資訊，提供院內同仁由門診、住院、或急診的畫面可即時查詢；（4）

另由資訊部同仁協助醫療事務組於每日 08：00、21：00、及 00：00 定期清除未報 到的床位（對象包括：已訂床的男床與女床、以及病人尚未離開），而醫療事務組 則另用電話向當事者確認是否確實無法按時入住病房，及早騰出空床供其他等床 者使用，以提高病床使用率；（5）每個月由急診護理長報告上個月由急診轉出到 他院的個案，並由急診醫學科主任分析、檢討改善。跨團隊會議將床位無法使用 人日率訂在每月平均小於 0.30%，而急診轉出率訂在 0.10%以下。

會影響急診病人住院占全院住院比率的因素，包括：（1）住院中心給床的優 先順序，這些需入住病房的病人，包括：原先住在加護病房因病情穩定，已可轉 入普通病房繼續照護者、門診、或急診需住院進一步診療者；以及（2）決定急診 需住院病人的簽床權。在實施本專案前，個案醫院住院中心給床的優先順序是加

護病房轉出最優先、其餘則由門診及急診病人各占 50%；而急診病人是否需要住 院則是由各相關醫療科的主治醫師自行決定，急診醫師居中協調。這在病人的病 情明確者，要確認其醫療科別（例如：外科、婦產科，及小兒科）及主治醫師人 選並無困難。但內科有十個次專科（包括：心臟、胸腔、腎臟、胃腸肝膽消化系、

感染、血液暨腫瘤、過敏暨免疫、風溼、新陳代謝、暨內分泌），若遇到內科病人 的病情尚未明朗、罹患多重疾病、或甚至病情錯綜複雜時，要在當下就決定住院 的次專科別及主治醫師有其困難；一旦出現這些情況，勢必會影響到住院簽床的 時效（需要時間來選定主治醫師），自然會增加病人停留在急診的時間。

醫療副院長在跨團隊會議時裁示：（1）住院中心給床的優先順序改為加護病 房轉出最優先、其次為急診、最後才是門診的病人；（2）急診需住院病人的簽床 權改由急診科的主治醫師為之，但增設「急診住院收治科別爭議」，由相關醫療科 主治醫師填寫記錄表提出爭議個案，於下個月團隊會議時，由相關醫療科主任與 急診醫學科主任進行面對面的跨科討論與溝通，必要時由醫療副院長參與協調，

以避免再發生類似案件。此外，內科部主任也主動表示：當急診科的主治醫師對 需住院的內科病人與所選定之主治醫師有爭議時，固然得先向該次專科主治醫師 隸屬之科主任請求及時協調，但萬一協調仍無結果者，由內科部主任概括承接擔 任這些病人的主治醫師。跨團隊會議將急診轉住院的比率訂在每月平均 30%以上。

4.1.3 公務電話聯絡不到主治醫師

由於急診的病人呈多樣性，請相關科的醫師來會診是必要的，而且要及時。

在急診的會診都有時效的規定，例如：醫策會針對緊急醫療能力分級，醫學中心 必備的重度級評鑑標準中，就規定在急診部門如有會診個案，須有 75%以上 30 分 鐘內可獲得支援（以外科、內科、骨科、神經外科、神經內科、婦產科、小兒科、

及麻醉科為主）。團隊會議決定：除請總務部做不定期測試院內公務電話通話品質 外，並要求各主治醫師提供第二線連絡電話，由人事組彙整後，交由總機備查聯 絡。

4.1.4 不知道主治醫師休假

在實施本專案前，主治醫師請假時，雖均已依規定辦妥請假手續，但除人事 及總機等少數單位外，其他橫向單位（例如：其他臨床科，包括病房或急診同仁）

均一無所悉，造成急診醫師疲於尋找主治醫師、空等或甚至產生誤會。團隊會議

決定：主治醫師請假時，須事先填寫請假時段的職務代理人（包括第二位職務代 理人），並在院內各項資訊系統（例如：院內網站首頁的「醫師休假表」、「行動醫 療資訊 iMMIS」、或 HIS）明顯公告當日休假主治醫師請假起訖日期與職務代理人。

此外，主治醫師另須勾選「請假時段無法執行醫療業務」欄位，若勾選「是」者，

資訊部會在其標示請假期間，使該主治醫師無法在院內 HIS 系統操作，且阻擋被 會診的請求：在會診的畫面也會主動標示該主治醫師請假，且「請假時段無法執 行醫療業務」提醒欲會診的醫師須另外找其職務代理人或其他主治醫師會診。

4.1.5 主治醫師有事耽擱無法前來急診

由於臨床主治醫師平常的診療工作就很忙碌（包括：在院內及院外的開會或 門診、病房診療與教學、或甚至研究），臨時要在特定的時間前來急診應診（看診 或會診），顯然有困難，但又必須及時改善。因此，團隊會議決定：請各科當日值 班總醫師於主治醫師無法及時前往急診應診時，隨時待命前往急診，事後向主治 醫師報告，並聽候指示。

4.1.6 主治醫師對病人收治標準與急診醫師未有共識或主治醫師不想收住院病人 這兩項失效模式原因的危害指數分別是 12 分及 9 分，顯示這些是本專案最核 心、也是在執行上最困難達成的部分。由於內科部有十個次專科，若遇到病人的 病情尚未明朗、罹患多重疾病、或甚至病情錯綜複雜時，就很難在當下決定病人 住院的次專科別（及主治醫師）；有時若主治醫師與急診醫師對病人收治標準尚未 有共識（例如：要求再觀察病情一陣子後，才決定是否需住院？或對收治病人歸 屬的科別有意見）、甚至因其他諸多因素導致主治醫師不想收住院病人時，都會造 成病人在急診停留時間（處理時間）的延長。

改善對策為跨科部會議討論有爭議的個案，內科部主任則當責承接困難的個 案；另將簽床權由主治醫師改為由急診醫師決定，主治醫師得提收治爭議討論。

4.1.7 入院控床系統不完備

在實施本專案前，雖然個案醫院並沒有規範急診病人等候住院的時效，但護 理部規定當急診訂床時間於（1）07：30-16：30 者，病人須於 1.5 小時內入住病房；

（2）16：30-18：00 者，病人須於 20：00 前入住病房；（3）18：00 至隔天早上 07：30 訂床者，病人須需於 2 小時內入住病房。儘管護理部有如此規定，但在實 施本專案前，即使已確定有床位者，上病房時間仍需 1.5 小時才能上病房，且常超

出規範時間。

4.1.8 等候安排做初步檢驗/檢查及等候其結果

病人在急診經醫師初步視診後，大多需做檢驗（例如：各項抽血、驗尿、或 驗屎）、或檢查（例如：心電圖、胸部或腹部 X 光片、胃鏡、心臟或腹部超音波、

電腦斷層）；這些檢驗或檢查的項目當中，（1）有些大多立即可做、且在數十分鐘 內即有結果，但（2）有些雖立即可做、卻須在數小時後連續追蹤其結果的變化才 見分曉（例如：有些急性心肌梗塞的病人須看其心臟酵素連續的結果才能判定）、

（3）有些則須另外安排時間等候檢查及其結果（例如：內視鏡、超音波、或電腦 斷層）。前二者的影響病人停留在急診的時間流程固定，改善的空間有限；但後者 造成的影響，則有改善的空間。針對影像的檢查（例如：心電圖、各種 X 光片，

包括電腦斷層）等候安排檢查的時間其實影響病人停留在急診的時間有限，最主 要還是等候專科醫師判讀的結果；這在上班的時段並不受影響，但是在非上班時 段影響會很大。因此，團隊會議決議：（1）請資訊部協助將這些影像資料上傳到 醫院的相關資訊系統（例如：醫院資訊系統 Hospital Information System, HIS 或影 像檔案存取系統 Picture Archiving and Communication System, PACS），並在確保資 訊安全無虞的前題下，提供放射線科值班主治醫師或相關臨床科主治醫師可由院 外（或在家裏）進入醫院的資訊系統判讀影像的權限，及時發出報告或與臨床醫 師參酌討論；（2）請相關科科主任排定主治醫師值班會診名單待命。至於在急診 等候安排內視鏡、腹部或心臟超音波者，則由內科部協調各相關次專科的年青專 科醫師輪班，必要時於非正常上班時段另提供緊急檢查服務。跨團隊會議另決議：

除非臨床醫師沒有這些緊急檢驗/檢查的結果就無法對病情下診斷、或其結果對治 療的抉擇會有重大影響（例如：是否需要手術），否則儘可能讓病人先入住病房，

而於翌日優先安排這些檢查。

4.1.9 主動提醒急診同仁隨時注意停留在急診病人的時間

為了提醒急診同仁每一位病人在急診停留的時間，跨團隊會議決議：（1）請 資訊部在 HIS「急診系統」的病人清單畫面上，以不同色彩顯示病人在急診停留的 時間，主動提醒急診同仁隨時注意；（2）將急診留觀大於 6 小時的比率訂在 8.3%。

4.1.10 急診病人停留在急診的時間分布

在界定病人住院的需求後，就要衡量實施本專案前當時本項指標的績效（急