第五章 討論
第一節 高血壓個案有無加入遠距照護與各變項特性之差異及相關影
本研究結果發現，在健康信念上，對照組整體較介入組好，推測 其原因為本研究主要探討高血壓個案過去兩年的血壓值，在對照組 (門診組)的收案限定爲需在該醫院心臟內科門診就醫滿兩年之病 患，加上這些高血壓個案又爲長期慢性病患者，會定期每月或每三個 月回診就醫與拿慢籤，而醫院在竹山鎮與鹿谷鄉的社區活動中心建置 遠距照護服務時，只要年齡滿60 歲以上且有意願者，則可接受醫院 提供的免費遠距照護服務，若以對醫院就診的忠誠度而言，對照組的 高血壓個案會優於介入組。由表 4-2 可以得知，對照組在會定期到醫 院拿高血壓藥物變項中達80.4%完全做到高於介入組 53.52%；會依 照醫師指定劑量/顆數服用高血壓藥物有 78.89%高於介入組 50.5%；
以及會依照醫師指定時間服用高血壓藥物達78.89%高於介入組 51.01%。也因對照組會定期回診就醫拿慢籤藥物，在上述變項中，對 照組整體的用藥遵從性較介入組佳。
在健康行為中(見表 4-2)，本研究結果顯示，介入組每次從事運 動時間達0-30 分鐘者佔 71.61%顯著較對照組 59.3%好，受該醫院遠 距照護服務主要是與社區發展協會共同合作推動遠距照護，加上這些 社區會定期在活動中心提升生理量測服務、辦理相關衛教活動，其中 包含國民健康局推展的五行健康操，而介入組的個案即是這些社區中
的民眾，加上介入組平日會至活動中心參與社區辦理的相關活動，相 對而言，其運動時間較對照組好。
介入組對於有高血壓家族史較容易得到高血壓等疾病之比例 43.72%低於對照組 77.39%，從表 4-2 病患健康情形中可知，探討兩 組間父母是否有高血壓病史時，對照組父母患有高血壓病史較介入組 多14.07%，所以對照組對於有高血壓家族史較容易得到高血壓等其 他疾病的自覺罹患性較高。
本研究發現，在自覺嚴重性，高血壓控制不佳併發重大疾病會影 響生活導致無法工作，介入組達43.47%感到非常同意，高於對照組 20.10%；自覺行動障礙，介入組會因為工作忙而無法定期量血壓，從 個人基本資料中可知(表 4-2)，介入組的職業以務農占最多，可能受 介入組目前仍從事務農工作，對於高血壓控制不佳會併發重大疾病影 響生活導致無法工作之自覺嚴重性感受較強烈以及遇到採收時期會 較忙碌，導致無法定期量血壓。
胡文郁等人對「老年高血壓患者服藥遵從行為及其影響因素之研 究」指出，病人易遵從醫師建議與擔心合併症可能造成生活困擾與家 人負擔，相對不易感受疾病及長期用藥的壞處(胡文郁，戴玉慈，于 博芮，余玉眉，曾春典，1999)，與本研究針對高血壓個案在健康信 念調查中發現，對照組個案贊同高血壓控制不好會有合併症對家人是 一大負擔與影響生活，同時對於疾病感受程度也較強、認為長期吃高 血壓藥物會傷胃和腎。但在自我行動障礙中，介入組對於長期吃高血 壓藥物會傷胃和腎，對藥物壞處感受較對照組低，受介入組提供的遠 距照護服務中，有專責的團隊進行衛教與諮詢，讓高血壓個案了解，
定期服用藥物才可控制血壓，避免疾病惡化，與胡文郁等人研究指 出，醫病關係越佳，會直接影響高血壓患者使其對藥物壞處的感受越
低(胡文郁，戴玉慈，于博芮，余玉眉，曾春典，1999)。
本研究結果顯示，年齡層在70 歲以上之舒張壓皆比 50 歲以下、
50-60 歲、60-70 歲來的低(見表 4-3)，其中又以介入組有顯著差異，
受該醫院對於介入組提供的遠距照護服務，有專任的健康管理師進行 個案血壓管理與衛教諮詢，有異常時提供轉介服務與跨團隊整合照 護，並每月至個案家中進行家訪或電訪，是故經過長時間照護與衛 教，間接強化醫病之關係，讓個案願意改變行為與觀念，提升服藥遵 從性，使血壓值相對其他年齡層控制較好。且曾有研究指出醫病關係 會受年齡影響，年齡越大，醫病關係越佳，進而使服藥遵從行為越好 (胡文郁，戴玉慈，于博芮，余玉眉，曾春典，1999)。
在表4-3 中顯示，本研究介入組的血壓受 BMI 的影響，且體重 正常者(BMI 值 18.5~23.9)血壓值顯著較體重不健康者佳，與多位學者 研究指出，高血壓的危險因子為 BMI 值異常(吳聲和，2008；侯彥至，
2008；曹永昌，2007)。
本研究結果得知，接受遠距照護服務個案其血壓值較一般門診組 控制良好。國外研究指出，遠距照護服務個案的血壓值較一般民眾低 (Hartvigsen et al., 2007; Mallick, Kanthety, & Rahman, 2009; Margolis et al., 2012; Omboni, Gazzola, Carabelli, & Parati, 2013)；且血壓能獲得良 好控制(徐則彬，莊寶玉，何奕倫，2011)，其中又以收縮壓顯著較門 診組控制較佳，與國內針對台北市區民眾進行遠距照護服務之研究結 果指出，接受遠距照護服務後，高血壓個案的血壓值在第六、九個月，
其收縮壓較無接受遠距照護服務之個案，血壓控制較佳且有顯著差異 (陳美如，2011)。加上收縮壓是老年人心血管疾病最重要的危險因子 (王靜怡，黃淑玲，葉志嶸，林宜泓，2011)，未來可透過遠距照護增 進病人照護之自我效能與健康促進概念，促使個案血壓能獲得良好控
制，減少其他併發症的發生。
過去探討接受遠距照護服務後血壓控制情形之文獻，監測期間短 且個案數不多，在短期內皆有下降趨勢，而本研究與其他研究之差異 在於，追蹤期達2 年且個案數相較其他文獻多，雖然其結果在 1-1.5 年有顯著下降外，隨照護時間久，收縮壓控制不佳，但整體來說卻相 對於門診組好。此結果除了可作為醫院內部在遠距照護服務提供上做 調整之參考外，另可針對研究結果中之影響遠距照護高血壓個案的相 關因素，安排規劃為醫院內部人員進行教育訓練，以期人員能提供適 切之照護給民眾，並達到遠距照護服務素質的一致性。
在不同量測時間點，可發現介入組與對照組血壓值的趨勢圖以收 縮壓而言皆一致性上升與下降，其中介入組在1-1.5 年顯著下降。但 在1.5-2 年和 2-2.5 年時，介入組與對照組相較 0-0.5 年上升，其中原 因之一可能受到在1-1.5 年底與 1.5-2 年期間，醫院有進行高血壓藥 物的品項異動，之後也發掘該藥物對於高血壓個案血壓控制成效不 佳，故有再調整為原來品項之藥品，可能在藥物品項異動過程中間接 使個案血壓控制差；除了血壓藥物有做異動外，在有關血脂與血糖藥 物上皆有進行藥物品項異動，加上這些研究對象中，不乏有糖尿病與 心臟病之病史，這些干擾因子是否會影響血壓趨勢變化，受疾病與藥 物治療間之複雜性無法於本研究中探討。而高血壓又 叫「 沉 默 殺 手 」 (陳夏蓮，李薇莉， 2000)，因它常常沒有警示標誌或症狀，許 多 人 不 會 意 識 到(Hypertension fact sheet, 2011)。這 些高血壓個 案 可 能 會 受 到 在 1-1.5 年時血壓控制最佳，自我身體狀況上也 較 無 感 ， 進 而 影 響 到 個 案 自 我 健 康 行 為 ， 導 致 1.5 年之後收縮 壓 隨 時 間 上 升 。