以圖片交換溝通系統強化重度聽障兒童溝通行為之成效

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(1)國立臺灣師範大學特殊教育學系碩士論文. 特殊教育學系. 國立台灣師範大學. 碩士論文. 以圖片交換溝通系統強化重度聽障兒童溝通行為之成效 Effects of the Picture Exchange Communication System® On Facilitating Children With Severe Hearing Disability of Their Communication. 指導教授:王慧婷博士研究生:鄭淑心撰. 以圖片交換溝通系統強化重度聽障兒童溝通行為之成效鄭淑心撰. 0. 中華民國一 O 七年九月. 一七年九月.

(2) 致謝猶記得三年前，每年都會瀏覽碩士班招生網頁的我，看到師大特教所暑期碩士班開放入學資格給非特教系的教師和相關專業人員時，內心的欣喜真是無以形容! 因為已是兩個國中年紀兒子的媽，平日在特殊學校的工作忙完回家就是接著忙家裡，原以為進修的奢求是難以達成的夢想，但首先感謝師大特教所的先知與先覺們，一個小改變卻能使更多不同領域的人踏入神聖的殿堂領受全國特殊教育頂尖的師資薰陶、完成夢想。感謝指導教授王慧婷老師，藉由與慧婷老師每一次的討論，提醒我要為自己的初衷而做的研究才會有動力做下去!因此一路走來至今，慧婷老師不但給予我完成論文最實質的幫助，也建立我做研究最重要的精神，更不停以「大量的」正向行為支持促使我能撐過學期中邊工作、邊進行實驗；暑假中邊上課、邊趕作業的暑碩人生。還有兩位口試委員胡心慈老師以及蔡孟儒老師，謝謝兩位老師在忙碌的工作之餘閱讀、修改我的論文，並給我寶貴的建議，使我受益匪淺，也讓我的論文更加臻至。接下來要感謝對我的論文扮演推手的好同事—啟聰學校的語言治療師筠家，使得我在輔助溝通系統的應用上能夠不孤軍奮戰!也謝謝瑋凡、心柔、汀如、豐正和小莊等小學部的老師們，在實驗進行的過程中不斷給予協助；松倍永遠是電腦的救火隊!謝謝你們一起使我能完成這個跨班級的實驗。暑碩課程的密集與緊湊幸而有小萱、惠敏、淑貞等好同學兼好友們的一起努力陪伴、加油打氣才有辦法撐到最後；還有子儀、蕙璟傾力幫助我解決電腦繪圖的困難，孟慈、紹嫻等班代這三年來為班上的付出!感謝這三年如候鳥或牛郎織女般的相見與相識，願這回憶永遠存在我們腦中的紋路、永不抹平。最後感謝幫助實驗進行的手語高手宮如、特教系實習生筠謙，以及三位可愛的參與者和家長們，謝謝你們的幫助，願這研究成果可以幫助遭遇同樣困難的重度聽障兒童、照顧者及教養者。感謝慈愛的天父. 一切榮耀歸與祢. 淑心. i. 謹致. 2018.8.

(3) 以圖片交換溝通系統強化重度聽障兒童溝通行為之成效摘要重度聽障兒童要面對的不只是聽力喪失，還要因應後續造成的溝通障礙。重度聽障兒童常有口語、手語及書面語皆詞不達意的現象，相較於聽障成人更容易發生「溝通中斷」的情形。當聽者無法有效接收其表達時，重度聽障兒童可以改變其他的溝通形式來修補溝通。本研究採用單一受試跨受試、多試探、多基線研究法，在遊戲情境中探討 PECS 對重度聽障兒童溝通行為之影響。在基線期與 PECS 使用期分析三位國小學生之表達完整性、溝通次數、使用詞彙數及溝通管道。在 PECS 訓練前期三位參與者完整學習 PECS 六個階段。結果指出 PECS 強化參與者之表達完整性與建立圖片交換溝通系統(PECS)與重度聽障兒童溝通行為之功能關係。但是在溝通次數與使用詞彙數並無一致的改變，溝通形式則因為使用 PECS 而擴增。PECS 在重度聽障生學習快速且成為溝通修補策略。討論研究之成效與重度聽障生學習 PECS 的特性，並提出未來研究之方向和建議。關鍵字:重度聽障兒童、溝通修補、溝通中斷、圖片交換溝通系統 (PECS)、輔助溝通系統、聾童. ii.

(4) Abstract Children with severely hearing disability need to adjust not only with their hearing loss, but also with the difficulty in communication. Those children often express themselves with incomplete speech、sign or text resulted in communication breakdown which happened more than adults with hearing disability. However, those children might benefit from other forms of communication (e.g., Picture Exchange Communication System, aka PECS) to repair the breakdown when listeners fail to comprehend their expressions. In the present study, we used single subject, multiple probe design across participants to investigate the effects of the PECS on facilitating communication behaviors for children with severely hearing disability in play activities. In the baseline phase, three elementary students were analyzed of their expression integrity、 the number of communication 、the number of words used and the form of communication. In the PECS pre-training phase, they were taught to use the PECS till mastery criterion according to the manual. The results indicated that the PECS facilitated the students’ expression integrity and a functional relationship was established. However, the effects on number of communication and the number of words used showed no consistent change. For participants with severely hearing disability, the forms of communication had been expanded to use the PECS. PECS was acquired quickly as a repair strategy to children with severely hearing disability. The strengths of the study and the characteristics iii.

(5) of participants in learning PECS were discussed. Clinical implications and future research directions were also provided. Keywords: augmentative and alternative communication system; children with severely hearing disability; communication breakdown; communication repair; Picture Exchange Communication System. iv.

(6) 目第壹章. 第貳章. 第參章. 第肆章. 錄. 緒論第一節. 研究背景與動機…………………………………………………….1. 第二節. 研究目的與待答問題……………………………………………….4. 第三節. 名詞釋義…………………………………………………………….5. 文獻回顧第一節. 重度聽障兒童溝通之特質………………………………………….7. 第二節. 目前幫助聽障生溝通之方法……………………………………..17. 第三節. 圖片交換溝通系統……………………………………………....23. 研究方法第一節. 研究設計與實施..…………………………………………......33. 第二節. 研究對象..……………………………………………………....34. 第三節. 研究場域與設備…………………………………………………..38. 第四節. 自變項..…………………………………………………………..40. 第五節. 依變項測量與資料收集………………………………………....46. 第六節. 研究流程…………………………………………………………..48. 第七節. 信度………………………………………………………………..52. 研究結果第一節. 表達完整性………………………………………………………..55. 第二節. 總溝通次數……………………………………………………....63. 第三節. 使用詞彙數量……………………………………………………..67. 第四節. 溝通修補………………………………………………………....71. 第五節. 效度………………………………………………………………..73. 第伍章討論與建議…………………………………………………………………….75 參考文獻……………………………………………………………………..82. v.

(7) 圖目錄圖 3-2 情境配置圖 ……………………………………………………….39 照片 4-1 圖片溝通簿……………………………………………………….40 圖一參與者之表達完整性變化圖…………………………………….62 圖二圖三. 參與者溝通次數變化圖………………………………………….66 參與者詞彙數變化圖…………………………………………….70. vi.

(8) 表目錄表一. 參與者之基本資料…………………………………………………..37. vii.

(9) 附錄次附錄一附錄二. 溝通行為分析表……………………………………………....88 程序信度檢核表………………………………………………..89. 附錄三附錄四附錄五附錄六. 社會效度調查表………………………………………………..97 家長同意書…………………………………………………….100 手語表達能力測驗…………………………………………….101 國小聽障常用手語語詞調查………………………………...107. viii.

(10) 第壹章緒論第一節研究背景與動機根據「國際功能分類系統-兒童青少年版(ICF-CY)」，世界衛生組織(WHO)強調兒童青少年的功能從與照顧者及周遭的環境不斷的互動中獲得獨立能力，為了使其能在環境中達到最大的活動參與 (Participation)，家庭及學校必須協助解決兒童青少年在各層面例如基本自我照顧、行動、溝通、學習、遊戲與社交互動所遭遇的障礙(WHO, 2012)。由於早期新生兒聽力篩檢的全面實施，以及助聽科技的進步，聽覺障礙族群的異質性和多樣性遽增，即使是相同程度的聽力損失，也會因個體是否合併其他障礙以及父母同儕等支持者的態度如何而表現的完全不一樣(Heward, 2013,p.315)。聽覺障礙族群面對的挑戰不只有解決喪失的聽力，還要面對後續造成的溝通障礙。學者提倡聾童(即為聽損90分貝以上之重度聽障兒童)之語言計畫應以--「雙語雙文化」(bilingual/bicultural model)教育(以手語為第一語言，而口語或書面語為第二語言)，或稱「聽障雙語教育(bilingual deaf education)」 (Knoors & Marschark, 2012)為主，作者提到聾童即使使用人工電子耳也有可能無法完全以口語溝通，因此教育者和醫療工作者必須知道要求聾童完全倚賴聽與說，後果是不堪設想且不適當的，聾童必須是一個平衡的雙語者，先培養其原有的母語即「手語」，使聽障兒童能溝通、思考和學習，並與其他人融合、發展正確的自我概念，進而增加口語和書面語的能力使聽障者能更融入社會，也更有自尊與自我認同。但是因為聾童的父母有九成是聽力正常的聽人，難以自小提供足夠的手語環境發展其第一語言(母語)—手語，自然期待發展聾童的口語能力，但是當習語期前即失聰、完全無法接收到聲音的聾童耗費許多心力在聽語訓練(Paul & Whitlow, 2011)而成效不明顯時，這種以教導口語為主的溝通策略對重度聽障兒童生活上已經產 1.

(11) 生明顯的障礙與挑戰(Knoors & Marschark, 2012)。在此時選擇回到聽障特殊學校學習手語，時間早則從小學、晚則可能到了高中時期才開始，早已經浪費許多發展語言的機會，當錯過關鍵期之後未來不見得能將自然手語應用至精熟程度(鄧慧蘭，2002；劉秀丹、曾進興與劉俊榮， 2009)。手語溝通系統之中不論是聾人較為接受的「自然手語」或是為了學習書面語而產生的「文法手語」，聾童尚要面對是否藉由手語理解文句意義和將之轉換為書面語(文字)之困難 (劉秀丹等人, 2009)，因此聾童常會有口語、手語及書面語皆詞不達意的現象，相較於聽障成人更易產生「溝通中斷」的情形 (Elfenbein,1992)，以致於在提出請求、分享或傳遞訊息，甚至做出澄清時無法正確地被他人接收和解讀，相較於常童其「溝通修補」的能力較弱，故容易放棄不再持續溝通行為，更無法適時「自我倡議」(Hendrix,2015)。不論是何種溝通修補策略，用意都是要使訊息更加完整，因此亟需在此階段能發展出強化溝通的修補策略 —增加表達完整性，彌補目前尚不足以完全主導溝通的任一現有方式。輔助溝通系統(Augmentive and Alternative Communication 簡稱AAC)乃是利用多重管道使溝通障礙的人能達成與他人溝通並促進社交的目標，其對象以求學階段從幼稚園大班到進入小學的兒童最需要，因為此階段是發展有效溝通和建立社交互動的關鍵 (林淑莉，2007)。以AAC作為溝通修補策略之相關研究並不多，根據Cohen 等人提出方便查閱及攜帶的「圖畫字典」替代「圖片溝通簿」，可增進聽障合併智障青少年在職場上與陌生的溝通夥伴筆談溝通之能力 (Cohen, Heller, Allgood, & Castelle, 2001)，此即為應用低科技AAC幫助聽障者面對陌生溝通夥伴時，在原有之溝通管道(手語)加上第二(文字筆談)或第三種(圖片溝通簿)溝通管道修補溝通以達成目的，並且成為多重管道溝通者。基於「圖片交換溝通系統」(簡稱 2.

(12) PECS)是具有實證效果的低科技AAC(Wong et al.,2014)，不僅低成本、易於製作，也容易被社會大眾理解，使用對象除了大量被應用在自閉症學生之外，也開始應用在其他障礙者 (Bracken & Rohrer, 2014; Conklin & Mayer, 2011; Ivy, Hatton, & Hooper, 2014; Malandraki & Okalidou, 2007; 林淑莉, 胡心慈, 趙玉嵐, & 邱滿艷, 2012)，但少有針對聽覺障礙者探討使用PECS之成效。一般對於聽覺障礙者使用AAC的研究很少，多數認為只要學習手語便可解決溝通困難，但是當手語學習未受到環境充分支持、開始時間點太晚以及精熟程度不足導致聾童無法表達順暢，那麼教養者是否提供其他形式之AAC以作為溝通修補之用呢?而選擇使用哪一種AAC必須考慮實證效果、個別差異，使用者自身的喜好度會影響AAC的習得與維持程度，前提是必須學會之後才能做出喜好選擇(van der Meer et al., 2012； van der Meer et al.,2011)。因此本研究乃藉由三名手語、口語和書面語等表達性溝通管道尚在發展階段的單一重度聽覺障礙之學齡兒童，建立PECS修補其溝通行為之功能性關係，以了解 PECS做為強化重度聽障兒童溝通行為之成效。. 3.

(13) 第二節、研究目的與待答問題一、研究目的:本研究在探討以圖片交換溝通系統作為重度聽障兒童溝通修補策略成效為何? 二、待答問題 (一) 圖片交換溝通系統是否可增加重度聽障兒童表達完整性? (二) 圖片交換溝通系統是否可增加重度聽障兒童總溝通次數? (三) 圖片交換溝通系統是否可增加重度聽障兒童使用詞彙數量?. 4.

(14) 第三節名詞釋義本節擬針對在本研究中出現之專有名詞予以定義和說明。一、重度聽障學童: (一)根據教育部在 2013 年修訂之《身心障礙及資賦優異學生鑑定辦法》第三條第三款所稱聽覺障礙，指由於聽覺器官之構造缺損或功能異常，致以聽覺參與活動之能力受到限制者，其鑑定基準一下列各款規定之一: 1、接受行為式純音聽力檢查後，其優耳之五百赫、一千赫、二千赫聽閾平均值，6歲以下達21分貝以上者；7歲以上達25分貝以上。 2、聽力無法以前款行為式純音聽力測定時，以聽覺電生理檢查方式測定後認定。 (二)我國內政部於2012年7月11日制定新制身心障礙鑑定中，針對聽覺障礙主要依其程度區分為四級(內政部，2012):(1)0級:未達下列基準；(2)1級:雙耳整體障礙比率介於50%至70%，如無法取得純音聽力閾值，則為優耳(ABR)聽力閾值介於55至69分貝；(3)2級: 雙耳整體障礙比率介於71%至90%，如無法取得純音聽力閾值，則為優耳(ABR) 聽力閾值介於70至90分貝；(4)3級:雙耳整體障礙比率大於90%，如無法取得純音聽力閾值，則為優耳聽力閾值大於90分貝。 (三) 本研究所稱重度聽障學童，係指三名經台北市特殊教育學生鑑定及就學輔導會（簡稱鑑輔會）鑑定通過之特殊需求學生，領有身心障礙證明其障礙類別為聽覺障礙，分類屬第二類別(眼、耳及相關構造與感官功能及疼痛)，編碼為b230.3，就讀啟聰學校，接受全時制特殊教育之國小學齡兒童，年齡為7至12歲之間，智能正常。其父母皆為聽力正常之聽人。且其溝通能力經過教師篩選和研究者評估為理解能力大於表達能力，口語、手語及書面語之表達能力皆不足之個案。. 5.

(15) 二、圖片交換溝通系統:本研究所採行之「圖片交換溝通系統」是由 Lori A. Frost 與 Andy Bondy 建立之教學計劃中之第一至第六階段，包括：（1）如何溝通－以圖卡交換實物；（2）距離與堅持－延長距離並啟始自發性溝通；（3）圖片區辨；（4）句子結構－教導使用「我要 oo」的句型結構；（5）回應「你想要什麼」問句；（6）自發性的請求和發表意見三、溝通行為:本研究所指之溝通行為從以下六個向度分析之(一) 溝通機會: 為了完成工作或對話所必要做出開啟溝通或回應的表現 (Kaiser,2000 引自 Cohen et al.,2001)；(二) 溝通次數:情境錄影中受試者出現之主動溝通和被動回應溝通次數總和；(三) 溝通形式: 記錄在該情境錄影中受試者所使用之溝通表達管道為何?包括姿勢動作、口語、手語或文字，並且記錄有無以圖片為溝通表達管道之一；(四) 溝通主題:以文字簡述該段影片中參與者所呈現的溝通內容 (五)使用詞彙數量:該段情境錄影中所使用的詞彙總數量?(六)表達完整性:該段情境錄影中受試者所表達的內容是否合乎文法正確性? (七) 不恰當行為:在遊戲活動中出現直接拿取物品而未表達、離開或破壞行為。. 6.

(16) 第貳章文獻回顧本章在回顧聽障對溝通之影響，並整理目前幫助聽障溝通之方法，從輔助溝通系統的觀念探討圖片交換溝通系統目前使用的成效及對重度聽障兒童之影響，本章分成三節，第一節說明重度聽障兒童溝通的特質、第二節目前幫助聽障兒童溝通方法及挑戰、第三節圖片交換溝通系統與相關實證研究. 第一節重度聽障兒童溝通之特質對聽障兒童來說，其溝通能力受到許多因素影響，例如聽損原因為何?殘餘聽力有多少?致障年紀在語言習得前或後?接受矯治的反應?認知程度如何?其父母和同儕的態度?獲得第一語言的教育機會(不論教導口語或手語)?是否合併其他障礙?等原因，導致產生多種不同的樣貌，即使聽力損失程度相同但表現出來的能力卻大不相同，我們必須謹慎的探討和推論聾人的心理、行為特質或學業成就(Heward, 2013,p.315)。聽覺障礙的分類眾多，最常見的是以測量聽力靈敏度的分貝損失程度來區分，聽力損失 90 分貝以上者稱為「聾」，90 分貝以下者稱為「重聽」，「聾」亦指兒童無法透過助聽裝置來處理聽覺語言訊息，「重聽」則是指兒童具有殘存聽力配戴助聽器後可以處理語言訊息，在我國「特殊教育法施行細則」中定義聽力損失在 90 分貝以上則為「重度聽覺障礙」，即為「全聾」。李芃娟(2012)將聽覺障礙者依據優耳聽覺閾值之障礙程度描述其聽覺表現與口語表達能力，其中重度聽損者(90 分貝以上)對於一般的語音幾乎沒有反應，即使在助聽器的幫助下僅能察覺聲音的存在；從聽損 55 分貝以上其口語表達能力已呈現缺陷，到了說話年齡可能只會說一兩個字甚至還不會說話，必須透過訓練、佩戴助聽器才能有說話的可能，而重度聽損者若無經過訓練幾乎無法習得說話能力。聽障受限於聽力損失程度，在聽取能力與口語表達能力有不同的表現。3 歲以前失聰可視為「語言學習前聾」，兒童期就喪失聽力者可能 7.

(17) 影響音質、說話的清晰度、良好的語言技能、教育成就水準、和智力潛能各方面的正常發展(Rodda,1970 引自林寶貴,2005 p.5)。隨著新生兒聽力篩檢全面實施以及助聽科技的進步，例如數位式助聽輔具和人工電子耳(耳蝸植入術)的提供，越來越多聾童可以有機會學會口語，但這可能反而造成聽障兒童的多樣性遽增。美國高中職有大量學習口語為主的學生從普通學校回流至聽障特殊學校，原因是為了學習手語和結交同儕，並尋求聾人文化的自我認同，此現象之頻繁值得重視。然而使聾童只依賴殘存聽力和口說後果是不堪設想的，即使是人工電子耳中心也支持溝通時同時使用手語。在過去 25 年來越來越多國家認為聾童應接受雙語雙文化—即以手語和書寫/口語為其主要的教育介入方式，其所應接受的語言計畫必須隨著聽障族群的多樣性而修正(Knoors & Marschark, 2012)。以下就聽說讀寫方面、遊戲方面、社會適應方面之文獻分述重度聽障兒童溝通之特質:. 一、聽說讀寫方面 (一)溝通功能之發展將 Rowland(2013)提出重度障礙兒童溝通之發展與一般正常孩童之溝通發展(錡寶香，2014)相對照，語言發展階段與符號應用能力可分為前語言期(前符號期)、具體符號、語言期(抽象符號)及語言期。一般孩子從出生後至九個月漸有喃語時，已可藉著聲音和其他身體動作發展溝通意圖，例如表示要求他人的注意、打招呼、抗議及回應等等，到了一歲左右則開始使用簡單詞彙對日常用品或常見動物命名、描述動作之動詞、表達看法或要求物品，到了一歲半左右之語言期已有基本的語法、發展更多的詞彙進行描述和表達看法，可知在語言能力出現之前正常孩童已經有溝通意圖和社會性的發展，並且早已以語言前期溝通行為進行很長時間的人際互動。不論是哭泣、喃語聲、眼神接觸、身體姿勢皆是 8.

(18) 最早開始的溝通行為。重度聽障孩子之語言能力在喃語期後便很難再繼續與同儕並行發展，但仍然會進入語言期，只是發展里程碑較正常兒童延後，不過聽障孩子之溝通意圖卻繼續成長，而語言能力不足常會造成表達困難。Dromi 等人比較 48 名 8 至 49 個月重度聽障與聽常的幼兒語言前期行為之差異，發現聽障幼兒在早期非語言溝通及之後的意圖性溝通與常童在品質上有差異，且多以「以手指物(pointing)」和「姿勢動作(gesture)」表達，反映出聽障幼兒在溝通上的強烈需求更甚於發展成熟的溝通技巧，然而「姿勢動作」表達則與幼兒整體的認知表徵能力有關(Dromi & et al., 1996)。研究唐氏症幼兒詞彙與姿勢早期發展的關係，發現當唐氏症幼兒之詞彙理解數量超過 100 個時，其表達的姿勢動作比正常幼兒豐富(Caselli、Vicari & Longobardi，1998)，所以理解之詞彙量增加，可促進姿勢發展，但此時是指聽理解詞彙數超過 100 個可使姿勢更豐富，可謂增加理解的詞彙數量對使用姿勢溝通表達者有益。 (二)母語發展不佳對溝通和學習都造成影響(增加次標) 重度聽障兒童在讀寫能力的發展受到聽力損失的影響，以及說話和語言能力的受限，其詞彙量較少，而且隨著年齡增加，差距也愈大 (ASHA， 2007) 。他們與聽常兒童一樣發展接收性語言先於表達性語言﹐只是以視覺作為語言接收的管道(林寶貴，1994)；學習具體的詞彙較抽象的詞彙容易，文法結構亦有錯置或顛倒的情形，常不能理解多義字與多音字例如「和」平、我「和」你；和被動語態例如「她被我打了」。聽障兒童亦較難理解問句，其閱讀能力多落後於聽常的兒童，學業成就更是長期的問題，研究顯示高中生的聾人閱讀能力相當於只有國小四年級的水準，大約有 30%的重度聽障學生畢業離學校後成了「功能性文盲」。不過，學業成就不好不代表智力不佳，重度聽障學生因為其母語的發展不完整，口語和書寫語言的落後，在語言和溝通上導致障礙產生(引自宣崇慧，2013 p.9.5)。 9.

(19) 宣崇慧指出學前聽障兒童四歲半至六歲的讀寫發展能力維持平穩成長，而六歲以後除了書寫發展能力外，其閱讀發展能力及圖書/文字概念發展均呈現下滑的趨勢(宣崇慧, 1999)。聽障兒童之語言問題在「形式」上常有過度使用名詞與動詞、較少使用副詞、介系詞與代名詞，多為主詞+動詞+受詞等簡單句型，語法結構較簡單，也常會漏掉功能性詞彙和顛倒語詞排列的情形；在「內容」上往往只學到日常常用語彙，詞彙量嚴重不足情形，句子較短，解釋上較容易以既有的字詞釋義或以字詞出現的前後順序解釋，曲解原有的因果關係 (林寶貴,1987；張蓓莉,1987，1989)；在「使用」上，學前兒童在啟動與回應的互動角色均較差，且較無法維持話題，甚至反應不恰當。據劉秀丹(2007)整理近年來對自然手語與口語的研究提出有不同的特性，手語動作會因空間方位的位置不同而產生不同詞性意義，並且重視臉部表情及肢體動作、可以同時透過動作、表情、口部動作等部位一起表達不同的感受和句子的文法結構；自然手語之句法特性與中文不同，例如助動詞都放在句尾、名詞可當動詞用等差異。與上述學者相同提到聽障兒童在語句順序和文法組成規則上易有困難(劉秀丹等人，2007)。重度聽障兒童在最初學會的表達性手語詞彙，以滿足日常生活需要，例如上廁所、痛痛、他打我、下課、上課等較簡單的單形手語為主，對於語句之組成以及問句之理解多有困難，影響第二語言例如文字概念與閱讀發展。在美國聽語學會（American Speech-Language-Hearing Association, ASHA）網站公開資訊中，提到聽力損失對發展的影響中指出，聽力損失會影響兒童在以下四個面向的發展(American SpeechLanguage-Hearing Association, in press)： 1. 導致接受性和表達性溝通技巧（言語）的遲緩。 2. 因語言缺陷產生學習問題，導致學業成績下降。 3. 溝通困難經常導致社交孤立和自尊心低落。 4. 可能會對職業選擇有影響。 10.

(20) 可見聽力損失會使個體一生在溝通、學習、社交甚至職業都會產生影響（李芃娟，2015）。他們無法只仰賴聽覺來學習語言，須改採視覺學習「手語」作為母語，進而學習口語和書面語等第二語言。當重度聽障兒童能精熟一種語言，再藉之學習第二語言便較能轉換語言能力。但是重度聽障兒童的父母有九成是聽力正常的聽人，難以自小提供聾童充足的手語環境，再加上對口語復健和助聽科技的期待，等到真正開始學習手語可能已屆小學年齡或甚至已經高中了，早已浪費許多語言發展的機會! 二、遊戲能力方面: 遊戲與溝通能力是密不可分的，而遊戲亦具有促進兒童認知與心智發展的功能。以下就遊戲能力探討聽障兒童之表現: 根據皮亞傑的認知理論，幼兒在練習性遊戲(practice play)末期便開始出現語言、模仿、想像力及象徵性遊戲等符號功能的發展，在此兩期幼兒的社會適應力漸增，其遊戲能力會漸漸地與規則與建構性遊戲疊合，例如幼兒會開始有自己的嗜好、參與競賽或戲劇。史密蘭斯基將遊戲分為四期，在功能的、建構性的、戲劇性的與規則性的四類遊戲類別中，幼兒依其表徵能力創造符號並賦予意義，發展出抽象能力(摘自蔡淑苓,2004，p24-31)。不少學者相信象徵性遊戲和語言發展有十分緊密的關係(Yoshinaga-Itano, Snyder, & Day, 1998) (Casby & McCormack, 1985)，也有少部分認為僅有局部同源的關係，Bates 等人 (1989)認為嬰幼兒模仿、物品操弄等功能性遊戲或象徵性遊戲彼此間享有基本共同的認知架構，與語言發展階段有相當程度的相連，但在某一時間點隨著年齡增長彼此間的關係又有消長。某些特殊需求族群例如語言發展障礙或是身心障礙者等會發現語言發展與象徵性遊戲不一致的情形。學者觀察 14 名四至七歲聾或重聽幼兒與常童在自由遊戲時社會參與與認知遊戲的差異，發現聾或重聽幼兒遊戲的類型較多為非互動性的建構遊戲，較少合作和戲劇性遊戲，乃根源於其溝通能力受限，無法與 11.

(21) 他人對話或是對社交規則的敏感度不足阻礙了其認知與社交遊戲的發展，而侷限自己在固定重複的遊戲，更限制了發展遊戲的象徵性能力 (Higginbotham & Baker,1979)。更有學者對學前聾或重聽幼兒實施以遊戲為基礎的教育形式改善其口語和書寫的文字能力(Westby & Wilson, 2017)。故遊戲對於重度聽障者是也是訓練溝通的媒介。. 三、社會適應方面: 在融合情境中，聽覺障礙容易造成人際互動困難、學習效果受限之情形，所以在社會適應方面聽覺障礙者要克服學習因應溝通中斷的、發展溝通修補策略。 (一)情緒行為問題: 重度聽障兒童在和他人有限的互動中容易感到孤立、退縮、不快樂甚至沒有朋友。因為學習能力和理解能力有限，容易在課堂上表現出不專心或行為較不成熟等行為問題 (Easterbrooks，1999) (引自宣崇慧，2013 p.9.5) 。近來許多研究探討在一般學校就讀接受融合教育與在聽障特殊學校接受特殊教育的聽障者之適應程度，發現在特殊學校因為環境提供社交情緒的支持，聽障生之同儕友伴依附關係較佳，可發展較多的親密感與認同感(Ye et al., 2016)。該研究另外也探討聾父母家庭的聽障者因為較早接觸手語，與父母之間的溝通管道較通暢、依附感較好，未來在學業表現、社會成熟度和成就皆優於聽人父母所生的聽障者。所以父母皆為聽人的聽障者，在家庭之中常因為溝通管道不暢通很難與家人建立依附感，影響未來的人際關係。 (二)溝通修補能力: 1.溝通修補的定義: 有效的溝通就是具有修補溝通中斷的能力。溝通中斷發生在傳送者訊息傳達發生困難或接收者聽不到、或是難以理解(Furrow & Lewis, 1987)。無法處理的溝通中斷會造成溝通失敗。而對話中的溝通修補是 12.

(22) 當接收者表示「無法了解」，使得傳送者修正其表達作為澄清。常見的溝通修補策略是「由他人開啟」的機制，即是當接收者表示不清楚傳送者的語句時要求澄清，而傳送者便基於接收者的回饋做出修補使接收者可以繼續對話(Brinton & Fujiki, 1989； Gallagher,1981；引自 Ciocci & Baran, 1998)。由他人開啟的修補策略最常見的便是以中性的問句要求傳送者澄清訊息。例如「甚麼?」、「我不懂!」、露出疑惑的表情或是表達「再說一次!」，研究發現孩子對連續中性問句的反應代表與溝通夥伴彼此間互相幫助以達成溝通成功之努力(Spilton & Lee, 1977)。聽障者由於溝通能力不足，在面對陌生不熟悉的溝通夥伴時常會錯過溝通回應的機會，長久下來與陌生人溝通的動機漸漸變低，他人也可能不知如何與之溝通而漸漸在社交情境中被忽略，甚至產生不適當行為例如攻擊行為，乃是因為其有需求未獲滿足(翁素珍, 洪儷瑜, & 林寶貴, 2006)。大多數研究溝通修補的策略乃是設定情境為與陌生不熟悉的成人研究者進行遊戲活動，然而有研究也指出參與者與研究者之間的熟悉度並不影響溝通修補的結果(Furrow & Lewis,1987)。 2.重度聽障兒童之溝通修補策略 (1)與聽力正常兒童在溝通修補之差異重度聽障兒童相較於聽童面臨溝通中斷使用溝通修補策略的能力相對為較弱的。Ciocci 和 Baran 比較重度聽障兒童和聽力正常兒童各 8 名在面臨溝通中斷時對話修補的差異，研究中發現重度聽障兒童在兩個活動中、提出連續三個要求澄清的問句下所做出的溝通修補「反應頻率」與聽力正常兒童一致，但在修補的「形態」有明顯的差異，重度聽障兒童相較於聽利正常兒童較無法採取「提示」或「提供更多背景資訊」的方式來修補對話，有可能是因為較語言能力不足、缺乏信心，亦有可能是無法從一連串的問句中無法判斷誤解發生於何處；在溝通形式上很有趣的發現是重度聽障兒童並非如過往文獻在綜合溝通法中強調姿勢與臉部表情有語言溝通上的價值，該研究發現重度聽障兒童刪減了綜 13.

(23) 合溝通法的某些觀點，而大多將「修正發音」視為溝通管道的改變，不過直到必須與不熟悉的人溝通時、或訊息仍然無法被他人理解或持續被誤解時，他們才會考慮換策略。而重度聽障兒童發現溝通夥伴手語能力很差時會主動換成其他溝通管道，但這個想法有待未來的研究確認。作者特別提出在學校聾童很少被要求澄清溝通訊息，但是當溝通夥伴不會手語或使用其他形式溝通互動而造成不理解時，就有「澄清」和「修正」的需要(Ciocci & Baran, 1998)。 (2)重度聽障兒童可以經由學習使用多種溝通修補策略聾童較常以書寫、畫圖或指物等手勢動作之類，多元的、非口語溝通修補之策略輔助溝通訊息傳遞，例如在問路時以文字書寫的方式紀錄例如文字「動物園」表示，或以圖畫「動物園」表示，或以手勢、動作例如「聳肩」傳達不清楚、不知道(林桂如,鍾雅婷，2017 P.26)。 Kelsay 和 Elfenbein(1988)認為重度聽障兒童常以言語(speech)—修正發音(Revision)作為修補溝通管道，但仍較難使聽者理解。 Elfenbein 為聽障兒童提出一套應付「溝通中斷」的策略，舉凡手語、身體姿勢、模仿、畫圖和指物，都是可以使他人了解自己的方法 (Elfenbein, 1992)。學者教導聾童在兩種活動中向他人要求物品時卻面臨「溝通中斷」，遂教導以展示物品(showing)作為溝通修補的策略 (Blaylock & Scudder, 1995)，詳細回顧該研究實施方法，實驗組為十名智力正常、年齡在 4-9 歲之間、無其他疾病和藥物治療，以綜合溝通法學習一年的重度聽障兒童，其接收性與表達性語言能力符合年紀表現。控制組在年齡和語言能力與實驗組相當。在訓練期實驗組每天教導 10 分鐘、一周四天連續四周，每節課程開始會以手語告知學習修補溝通中斷的重要性，並以角色扮演方式教導如何確認溝通中斷的情形，且複習所有溝通修補策略，並鼓勵和提示使用”展示”(拿給他看)的策略。控制組則無教導使用此策略。實驗期分為兩個情境任務，一為藝術課程時每個受試者要通過走廊向研究者要求材料(剪刀、膠水和蠟筆)， 14.

(24) 而研究者以手語給予三種回應(“甚麼?”、”我不懂!”、以及”我還是不懂，你可以拿給我看嗎?”)造成溝通中斷；另一為遊戲情境時，受試者要到另一間房間向研究者要求物品(彩色筆、數字卡片以及貼紙)，研究者給予相同的回應造成溝通中斷，以錄影紀錄受試者的回應，並分析其修補行為，結果發現有先教過的十名重度聽障兒童較未被教過的另外十名重度聽障兒童使用展示物品作為溝通修補策略的比例大增，且發現在相似的情境任務中具有可複製性更增加了對研究結果的支持；另外，針對不同的問題，會有不同的修補策略，當問”甚麼?”時，受試者多使用「減少」或「重複訊息」，當表示”我不懂!”時，受試者會多以「增加訊息」或以「別的訊息替代原訊息」，甚至使用「姿勢」或以「口語」模式溝通。 (3)溝通修補策略要能因應情境調整聽障青少年在職場就業時因為必須面對陌生的職場溝通夥伴，面臨其所擁有的溝通技能不足以應付職場臨時的情境需求，例如陌生的溝通者不瞭解其手語為主的溝通模式，因此研究者提供社會大眾易於瞭解與接受之「圖片」作為溝通時的符號輔助溝通系統，擴大了原有的溝通管道—溝通簿改為圖畫字典，並且提升了聽障合併輕度智障青少年溝通的主動性以及減少錯過溝通機會之情形(Cohen et al., 2001)。該研究針對三名中度聽障合併輕度智障之青少年，使用單一受試之跨受試多基線研究法，藉由環境安排策略在工作職場安排情境、創造溝通機會，例如不給足夠份量的材料、以及使工作必須的物件短缺不足，為了使工作完成受試者會提出要求。每節訓練至少安排 3 次溝通機會，在基線期和類化期分析其表達性溝通形式、表達性溝通內容、溝通行為屬啟始或回應行為，以及比較錯過的溝通機會次數。介入期則在學校訓練圖片象徵意義與使用圖卡的機制，以及包括指出一張以上能代表溝通意圖的圖片並抄寫相關的語句並將紙條撕下交給溝通夥伴。在類化期則在工作場所給予參與者溝通字典與原使用的溝通簿，在沒有提示的情況下觀察其表達 15.

(25) 通方式是否有改變。研究中所提及之「溝通機會」指的是為了成功地完成對話或任務所做出的啟動溝通或被動回應，與環境安排策略一同搭配進行。自然發生的溝通機會則包括例如溝通夥伴問問題、開啟問候或開啟一個需要參與者回應的對話(Kaiser,2000 引自 Cohen et al.,2001)。結果為青少年在溝通機會使用圖畫字典的比率遠大於原使用之溝通簿。原因為溝通字典體積較小、文字和圖片甚至常用句遠多於圖片溝通簿，青少年則認為溝通簿較幼稚不適合在工作場合使用。綜上所結，重度聽障兒童在社會適應上比別人面臨更大的困難，他們必須及早學會以及被教導、選擇和運用別人能接納的溝通模式促進表達的完整性，因應不同情境。本研究採取 Cioccic 與 Baran 在 1998 年給予聾童溝通中斷之方式以及 Cohen 等人於 2001 年以圖畫字典來幫助聾青少年溝通修補之研究設計，進行本研究之實驗設計。. 16.

(26) 第二節目前幫助聽障生溝通之方法聽障生要面臨的不只是聽力喪失而已，還要因應後續產生的溝通障礙。以下就教學方法、科技與支持面以及輔助溝通系統上來分述相關之因應策略。一、在教學方法上在台灣聽障學生求學主要有兩個管道，一是就讀普通學校或設於普通學校的啟聰班、資源班，以「口語」作為主要學習方式；另一為就讀於啟聰學校的聽障學生，以口語和手語同時並學和並用的「綜合溝通法」(total communication)為主。少部分普通學校的啟聰班老師會教導聽障生「手語」，但是以進入啟聰學校為廣泛使用的主要場所，因此若高中才進入啟聰學校就讀的學生可能到了 15 歲才開始學習手語。而在啟聰學校使用的手語有「文法手語」和「自然手語」，雖然文法手語立意為加強聾生之國語文能力，但逐字逐句依中文之文法結構打完手語除了耗時長且反而不易理解文意。許多研究認為自然手語在溝通效率和語意清晰度都優於文法手語，聾學生普遍較接受和使用自然手語多於文法手語，自然手語因為其手勢組成簡單容易理解且所需之記憶和認知負荷較低所以聾社群之接受度較高(劉秀丹等人, 2009)，但在聽人社會當中手語融合的程度仍不高。「讀話」是相當困難的接收語言方式，光靠視覺線索來解讀口語約只能接收到 25%的訊息，剩下的部分必須靠聽障者將情境脈絡將想法修補在一起，並且需給予一預期的訊息建構之(Samuelsson & Ronnberg, 1993)，故此能力需要較高之認知能力。「筆談」在教學上較不適宜團體使用，大多為教師和學生等兩人之間溝通使用，此為聽障常見的溝通修補策略，但使用上必須具有良好的書面語閱讀、理解及書寫表達的語文能力。從 1990 年代起，聾人族群還有越來越多的聽人及啟聰教育的教師提出「雙語雙文化」教學法，認為以聾文化和自然手語為母語(L1) 做基礎，才能以 L1 的相關技能作為第二語言(L2)學習的銜接。2012 17.

(27) 年荷蘭學者探討二十一世紀聾童之語言計畫時，認為目前教導以口語為主的溝通方式對聾生已產生明顯的挑戰，其中包括聾生在溝通情境中容易過度高估自己的口語和手語之理解能力，以至於在口語溝通中不知自己有時已錯過溝通訊息造成溝通中斷，聾生必須學會以手語為第一語言、再加上口語為第二語言或其他方式(例如筆談)為第三、第四之溝通修補策略，適當維護自己的意見與權利，並須具備自我肯定和充分表達之溝通協調能力，發展自我倡議(Jeans, Nienhuys, & Richards,2000； Marschark, M.,Convertino, C. M., Macias, G., Monikowski, C., Sapere, P. M.,& Seewagen, R.2007)引自(Knoors & Marschark, 2012)。二、科技與支持以下分類方法參考 Heward 在聽障之「科技與支持」(Heward, 2013 P.325-329)並依目前在臺灣使用現況來分述幫助聽障溝通的方法。 (一)聲音/擴大聲音系統:例如助聽輔具、團體無線助聽器(FM)、人工電子耳:聽障兒童透過現代之科技選擇可依個人聽力分布狀況區別性增幅特定音頻的「助聽器」和「團體輔助性聽覺設備」(即 FM 無線調頻系統)解決在教室內之距離、背景噪音和音響的問題，以及將聲音刺激繞過內耳等構造直接經由聽神經傳至大腦產生電子脈衝之「人工電子耳」，使得聽障兒童可以有效利用其殘存聽力。 (二)替代/補充聲音的支持系統:例如手語翻譯員、語音轉文字系統、電視/電影呈現字幕、文字電話、電腦技術(智慧手機和其他行動裝置，透過網際網路傳遞即時影音、即時訊息、社群網站以及電子郵件等)、此外尚有透過擴大聲音或視覺、觸覺，以閃爍的燈光或震動作為環境中重要事件例如門鈴、火警警報器或鬧鐘之提醒與告知之警示設備。我國在民國一百零二年身心障礙學生支持服務辦法通過各級學校和機構應依身障生的需要提供手語翻譯和同步聽打等服務，在教材 18.

(28) 部分提供手語、影音加註文字、數位及電子化格式等學習教材協助聽障生學習。在國外尚有文字轉換的系統例如 C-print(使用特殊軟體和文字縮寫代碼，轉換為一般文字供聽障學生快速擷取說話者的原意)。三、輔助溝通技術(Augmentive Alternative Communication 簡稱 AAC) 以下就輔助溝通技術之定義與分類以及與溝通修補的文獻來探討與重度聽障兒童之關係 (一)定義與分類學生應該選擇哪一種溝通方式?哪一種手語?該如何併用或組合，或從哪一個階段開始介入?一直以來是相當複雜的問題(林寶貴， 1994)。孔逸帆、鍾莉娟和楊熾康（2012）指出溝通教學的介入策略從傳統的強調口語說話教學開始，經過以手語、口手語等符號系統替代口語，以及漸以自然情境教學法和圖片交換溝通系統，進而至整合溝通符號、溝通輔具、溝通策略、溝通技術組合而成的輔助溝通系統(或技術)（或稱擴大性和替代性溝通系統，簡稱 AAC）等，都是用於溝通的介入教學。輔助溝通技術（Augmentative and Alternative Communication, AAC）是用來幫助有嚴重表達性溝通障礙者的一種多元策略，從技術面來看，該系統由以下三個元素組成:一套象徵的符號或字彙、選擇此符號的方法以及傳達此符號的策略，此三個成分可分為「非輔助性 AAC 技術」，指不須任何裝置或器具，例如肢體動作、臉部表情以及身體姿勢與手勢，也包括手語，一般人較常使用這種溝通技術。另一則為「輔助性 AAC 技術」，指包含藉由外在器材或裝置溝通的技術。此種器材或裝置可根據其形式分為「非科技」，例如紙張、圖片、照片和筆；「低科技」，例如使用開關或按鍵表達一句話或一個詞；和「高科技電子裝置」，例如電腦化語音輸出裝置或眼動掃描溝通裝置，目前常搭配平板電腦使用。使用者可以透過 AAC 輕易表達需求和獲得想要的訊息。透過 AAC 可與家人和重要的人溝通更加完整 19.

(29) ((Lee, Jeong, & Kim, 2013)；(Piche，2007，引自宣崇慧 p.8.25)。 (二)輔助溝通系統之介入可從溝通修補策略開始 Sigafoo 等人在 2004 年以高科技輔具作為「溝通修補」的策略，例如針對 2 名發展障礙的青年(16 歲及 20 歲) 在點心時間安排溝通中斷探討其在學習 VOCA(Voice-output communication aid)語音輸出系統表達之後是否會改變溝通修補行為。研究於基線期時給予參與者 5 次的標準溝通機會和 1-2 次的修補試探機會，當要求點心被忽略時，參與者在溝通修補時所做的第一反應是直接以「行為指示」動手去拿點心，還是使用 VOCA，或是兩種方法都使用。介入期時則給予 3-5 次的標準溝通機會和 1-3 次的修補試探機會，過程中使用提示策略教導使用 VOCA。結果兩個參與者不只學會 VOCA，並且成為溝通修補的方式甚至在沒有溝通中斷時也使用 VOCA 來表達。雖然此研究具有前導性，但是在個案數和基線期的修補試探次數太少，缺少維持期和社會效度的資料，但是因為在真實情境中執行故保有生態效度。本研究還對溝通中斷的型態與中斷時間提出建議，避免以「不予注意」對處在語言前期的個案造成溝通中斷，以及等待時間太久會合併造成參與者出現問題行為例如攻擊。另外此研究還指出 AAC 之介入可以從教導溝通修補策略開始，使溝通者可以從語言前期的溝通方式進展至易辨識和接受的溝通形式(Sigafoos et al., 2004)。 (三)輔助溝通系統在聽障族群之應用 1. 重度聽障兒童選擇輔助溝通系統之條件與目的因為手語的速度快、不需額外的器材、方便簡單，因此學會手語的聽障人士鮮少使用輔助性 AAC 之技術。但是對於手語學習困難或尚未足以成為主要溝通管道的聽障兒童，AAC 可以幫助語言理解和表達，更有學者認為對年幼的孩子使用 AAC 介入之目的應為改善語言發展(Thistle & Wilkinson, 2015)。依據 von Tetzchner 與 Martinsen 之分類系 20.

(30) 統，當語言理解接收能力和輸出表達能力不平衡時，且理解接收能力超過輸出表達能力者便屬於 AAC 之「表達性使用者(AAC expressor)」，雖然此「表達性使用者」原是指動作有困難但接收理解正常的多重障礙者，並且已建立以口語為基礎的語言系統(von Tetzchner & Matinsen, 2000)，但相較於同屬複雜溝通需求者、表達能力較理解能力弱的重度聽障兒童，其語言系統雖是以手語作為接收性語言之基礎，但一樣要面對表達能力不佳、需要重建溝通平衡的問題。對重度聽障兒童來說，其心智功能運作與一般聽人無異，但在溝通表達管道不足的情況之下，使用無科技或低科技 AAC 來輔助、強化表達是一種可行的溝通修補策略。簡單的輔助溝通系統可以符合生活中立即的溝通需求，不但易於製作並且低成本(錡寶香，2015)。選擇 AAC 必須考慮是否有具有實證基礎，以及考慮使用者自身的差異和對 AAC 使用後之喜愛程度，使用者喜歡與否會影響 AAC 的習得與之後是否可繼續在生活中維持使用的程度，前提是必須教會或待使用者學會之後才能做出喜好選擇(van der Meer et al., 2012； van der Meer et al.,2011)。使用 AAC 之目的必須幫助聽障族群改善溝通表達，重建溝通平衡。 2.重度聽障族群使用輔助溝通系統的相關文獻輔助性溝通系統的介入對於聽障生的應用並不多，國內僅有一篇，研究中應用「電子式輔助擴大溝通系統」—平板電腦對於國中重度聽障學生在句構的正確率、詞彙量和平均語句長度有明顯的改善，且對於溝通的主動性和句子的複雜度越來越豐富，甚可藉由輔助擴大溝通系統與教師分享生活經驗。可知以文字為主的溝通板搭配平板電腦，可為只有簡單筆談能力之重度聽障生強化正確的文法和句法，提升溝通表達能力，走出過去與同學溝通不良的情緒困擾情況 (楊熾康、劉馨憶及鍾莉娟，2013)。國外以高科技輔助擴大系統幫助聽障者，(Meinzen-Derr, Wiley, McAuley, Smith, & Grether, 2017)應用在五位 5-10 歲聽障重度兒童，其接受人工電子耳手術後矯正後聽損僅有輕度，對聽刺激接收 21.

(31) 有良好的反應!故經過 24 周使用 TouchChat HD©IPAD(為一依照句子構成順序、經由點觸按鍵可產生自動接續之圖片、文字，以及產生語音輸出之介入輔具)改善其說話長度、總字彙數及相異字彙數及溝通回合長度皆成效良好(Meinzen-Derr et al., 2017)。文獻顯示對重度聽障兒童提供除了口語和手語以外的輔助溝通技術，促使教育者和家長能在「說話」之前先使聽障孩子了解「語言」的意義，獲得「溝通」的好處與樂趣，進而帶入符號、文字，終至詞彙和合語法的語句型式。語音輸出系統溝通輔具較適用具有一定聽覺理解能力的聾童，且須有詞彙、組句等口語語法能力；但對於尚未有足夠詞彙和組句能力以及無法接收聲音回饋之單一重度聽障族群較不適用。對於沒有使用過輔助性溝通輔助系統之重度聽障者，較適合優先考慮使用低科技或無科技之 AAC。圖片交換溝通系統(簡稱 PECS)屬於無科技之 AAC，對於自閉族群以及其他身心障礙族群之溝通表達已是具有實證之溝通系統或策略，目前國內有針對聽障合併其他障礙族群使用 PECS 之研究，但尚無法證明 PECS 與重度聽障兒童之溝通行為有功能性關係存在；在文獻中亦相當缺少針對單一重度聽障兒童實施 PECS 之相關研究，因此下節針對輔助溝通系統--圖片交換溝通系統進行文獻探討。. 22.

(32) 第三節圖片交換溝通系統本節說明圖片交換溝通系統的理論根據、內容及成效，並探討選擇圖片交換溝通系統做為強化重度聽障兒童溝通能力之原因，以及回顧圖片交換溝通系統應用在身心障礙族群之相關文獻。一、圖片交換溝通系統 (一)理論根據「圖片交換溝通系統」(Picture Exchange Communication System®，簡稱 PECS)是由 Lori A. Frost 與 Andy Bondy 在 1990 年所建立，乃是基於應用行為分析、語言發展理論，強調使用提示和強化策略，透過系統化的步驟發展溝通技巧，給予溝通困難的孩子替代及擴大的溝通系統。起源是針對改善自閉症光譜兒童和其他沒有功能性的或社會接受的語言和溝通障礙人士所發展出來的手段，後來推行至有各種醫學診斷或教育類別障礙的兒童與大人。圖片交換溝通系統所使用的是「金字塔教學法」，以功能性目標、強而有力的增強物、溝通社交技能及防止和減少不恰當行為作為核心要素，並以有效的課程、教導策略、類化和審核錯誤作為金字塔頂端的要素，執行時必須收集和分析數據，作為設計課程的根據。使用 PECS 的學生，一開始先學習用單張圖片進行溝通，但是後面就要把多張圖片組合在一起，學習各種語法結構、語義關聯和溝通的功能(引自圖片交換溝通系統培訓手冊,2010)。PECS 的教學屬於替代或擴大性溝通的方案，是輔助性溝通系統之一，此方案強調增進學生功能性的溝通能力，不強迫孩子開口說話，但是許多研究卻顯示 PECS 可以增進口語的發展。孩子的生活中時時刻刻都在學習溝通，此方案設計讓孩子快樂學習並避免或減少不良或不恰當行為產生，發展孩子的主動性與社交性，有效的教導孩子新的技能。 (二)內容「圖片兌換溝通系統」分為以下六個階段: 23.

(33) 1. 階段 I--“如何”溝通,參與者在看到一件”很喜歡的”物品時，會拿起一張這個物品的圖片，伸手交給溝通夥伴，把圖片放到溝通夥伴的手中。在這個階段，參與者學習溝通的”特性”，他將學習接近另一個人(向她伸手)，執行一個動作(給一張圖片)，接受一個想要的結果(請求的物品)。此時不必選擇特定的圖片，在學會溝通的基本要素之前，他不一定要掌握符號與圖片間的區別。由兩名訓練者(溝通夥伴及肢體提示者)主動引起，一次只用一張圖片，並採用有效的增強物。 2. 階段 II--距離與堅持，參與者走向他/她的溝通本，把圖片取下來，走向訓練者，引起訓練者的注意，然後把圖片放到訓練者的手中。使參與者學會走向”溝通夥伴”，並且在交換圖片之前堅持引起這個人的注意，讓他知道想”說”甚麼的時候，就要去拿圖片，因此參與者要學會不只有在特定地點或特定人物時才用到圖片交換系統。此時準備較多張圖片，但一次只用一張，更密集地做增強物評估和更換多個溝通夥伴，尋找溝通夥伴所行走的距離可以越來越大，像是不在上課。可分為步驟 1:從溝通本中拿走圖片;及步驟 2:增加訓練者和參與者之間的距離;步驟 3:增加參與者與溝通本之間的距離;步驟 4:評估和限制額外的提示。 3. 階段 III—分辨圖片,參與者走向溝通本，從排列的圖片中選擇適當的圖片，走道溝通夥伴面前，把圖片交給他以請求想要的物品。在這階段強調的是區分特定符號和圖片，利用在溝通的場景中”學習圖片”,而不是以傳統、單調或結構化的教導圖片配對的課程,並且透過有效的強化(實物之增強物)，在結構化的課程則是強調利用有形的增強物來較教導最終使用於社交情境的技能。這裡必須讓參與者了解的是用這一張圖片交換和用另一張圖片交換各有其特定的結果，當一個結果與另一個結果截然不同時，就得到了這堂課的效果。參與者要練習區分在溝通簿裡選擇”喜歡”和”不喜歡”的圖片，且經由改變其在溝通簿的位置確認參與者真正理解正確的圖片。此階段分為: 24.

(34) (1)階段 IIIA,分辨喜歡的和干擾的圖片,當學生能碰觸到正確的圖片即是所期望的新行為,須立即給予強化!例如聲音或姿勢、表情、動作的回饋,當他把圖片放到訓練者的手中，就立刻把請求的物品給他。拿成干擾圖片，不須做任何負面表示，僅須在交換完成把干擾物品交給學生，並可再次使用兩樣物品引誘他，進行 4 步糾錯程序使參與者了解所拿的圖片與得到的物品之關聯。 (2)階段 IIIB 區分兩件強化物的圖片，參與者必須從多張強化物圖片中，由兩張開始逐步增多，甚至可從溝通簿中選出一張圖片並交到訓練者手中，準備 2-5 樣的物品使參與者完成伸手去拿正確的對應物品，若參與者伸手去拿錯誤的物品則阻止他，示意並碰觸正確的圖片並進行四步糾錯程序，直到參與者可以從多張強化物圖片中區辨。此時需要做出各種技術決策，例如是否縮小圖片尺寸，改變溝通板形式等等（Ryan，1990）引自(Bondy & Frost, 1994)。 4.階段 IV-- 句子結構，學生能用一個多詞的短語來要求看的到和看不到的物品，他能夠走向溝通簿，拿起一張”我要”的圖片/符號，把它放在句帶上，再挑出一張他想要的圖片,把它放在句帶上,把句帶從溝通簿上取下來，走近溝通夥伴，把句帶給他。到這個階段結束時,參與者的溝通簿中至少有二十張以上的圖片, 頁面可根據不同的類別來整理圖卡，也可以與多個不同的夥伴溝通。 (1)形容詞之學習—學生走向溝通簿,建構包含”我要”、形容詞、一個增強物圖片的句帶，交換句帶,請求在眼前和不在眼前的物品。學生運用不同的形容詞圖片,並把形容詞結合到句子中,形成包含三張或三張圖片以上的句子。 5.階段 V 回應”你要什麼?”--學生自發地請求不同的物品，並且回答問題”你要甚麼?” 6.階段 VI 評論—學生回答”你要甚麼?””你看見甚麼?”’你有 25.

(35) 甚麼?”和”這是甚麼?”,學生可自發地提出請求和發表意見，到了這個階段，學生在各種情況下和各種各樣的人使用請求功能，並且教導「標記」或「命名」項目。隨著時間的推移，減少基於具體的獎勵對於自發標記或評論的持續發展非常重要。在這一階段的培訓結束時，這兩項技能能自然地在日常活動中使用。這六個階段顯示出 PECS 之層級性，以及當符號使用的標準隨著時間逐漸改變時，訓練者對學生在溝通上的期望和擴展其溝通技巧的潛能也逐漸增加(Ivy et al., 2014)。當孩子們完成前面的訓練階段時，他們的詞彙量與可以請求或標記的項目接近 30-50 個。在學生所建立的詞彙（屬性，動詞概念，位置概念等）中添加各種專有名詞，並合併到已有的功能中來教導，例如，一個孩子被教導要求一個大餅乾，一個紅色的蠟筆，一個完整的杯子，或被教導評論他或她自己的行為以及房間裡其他人的行為，例如，“我正在喝牛奶”與“約翰正在打球”。 (三)PECS 在習得時間與口語方面之成效兒童通常在幾天之內就進入第 I 階段和第 II 階段（許多兒童第 I 階段只要六次試驗就可通過）。對於所有學生來說，第 III 階段培訓通常持續時間最長，但對於那些在 PECS 培訓之前對圖片表現出興趣的學生來說，這一過程進展得很快。在第 III 階段培訓中實際花費的時間變化很大，從幾天到幾個月不等。通常有複雜的視覺區辨能力的學生可以快速通過這一階段的訓練。階段 IV 和 V 通常在幾週內掌握。儘管所處階段和語言發展間存在差異，但幾乎所有發展出語言的兒童都表現出持續一段時期以使用圖片作為唯一有效的溝通方式(Bondy & Frost, 1994)。 Bondy（1989）還回顧了 7 名聽力正常的自閉症兒童之進展情況，孩子入學時的平均年齡為 3 歲半，他們平均花了不到兩週時間就獲得他們的第一張圖片，獲得前 10 張圖片的平均時間為 3 個月。他們第一次說出單詞的平均月數是 5.4，而他們能說出 10 個單詞所花的的平均月 26.

(36) 數是 7.1 個月。他們的口語單詞項目與其圖片項目相匹配時使用的平均圖片數量為 71.3 張，此時所使用的的平均時間為 11.3 個月。這些孩子在獲得合理的口語表達前幾個月就已成為功能性溝通者。此外，這些孩子每一個都在沒有功能性語言的情況下就開始接受教育安置，在不到總花費時間 22 個月內，甚至最短在 5 個月內，「語言」就成為他們主要的溝通方式。可見 PECS 可促進口語的發展。二、選擇圖片交換溝通系統之原因 (一)認知負荷較手語低、他人容易了解以表情、身體姿勢、動作例如「指物」等語言前期溝通行為僅能應付日常生活中某些溝通需求，而且停留在「指物」並無法使語言能力進展到符號溝通的階段，即使是手語溝通系統也必須與文字符號做更有效的轉換，以獲取人類生活中更精確的資訊。手語雖然不須額外的器材、方便、隨時可使用，但是必須透過另外學習才能了解，要達到使用和解讀精熟更需要長時間練習和較多大腦認知負荷，而且一般社會人士並無法了解。相較於圖片交換溝通系統使用圖片作為溝通媒介，經由顯示的圖案、照片或圖片加文字等符號溝通，對於溝通雙方的認知負荷皆較低，他人易於瞭解與接受，所以對於溝通動機強烈、手語學習時間開始較晚或學習手語有困難的重度聽障兒童，選擇指認圖片、組合並交換圖片來表達顯得較簡單，因此可以快速達成溝通目的且更能促成語言發展。 (二) 可滿足自我表達之需求本研究參與者為智力在一般水準之重度聽障生，所接觸到的生活情境與一般同儕類似，所以自然產生許多需求和感受，但是因為參與者尚未發展出主要的表達管道，對於手語、口語和文字皆還無法有效組織與使用時，在表達需求例如「我要…..」，和「做出評論、表示意見/感受」，也就是回答問題和使用句型的互動能力出現困難，與其溝通障礙乃出現在詞彙量不足、理解問句困難、多使用簡單句型及難以維持話題有 27.

(37) 關(林寶貴,1987、1994(張蓓莉, 1989))。因此亟需一套表達輸出系統以應付日常生活溝通及心智發展所需。PECS 作者以設計好的程序來解決障礙兒童的共同問題—即依賴別人提示、習得的無助感和不恰當的啟始 (Spencer, Head, Van Dusen Pysh, & Chalfant, 1997)，可提高學習者自我表達之主動性與獨立性。目前更已進入具有研究實證支持的介入方式之一(Wong et al.,2014)，因此選擇作為重度聽障兒童強化表達的方式。 (三)成為多元管道溝通者重度聽障兒童與他人溝通的動機是豐富、複雜的，但若「表達無效」反而更容易面臨溝通中斷。當以手語和姿勢、表情等管道溝通但未能被外界適當解讀時，如果能透過基於應用行為分析理論發展的圖片交換溝通系統、迅速學會「主動使用圖片」、以圖片組句來澄清、修正溝通訊息，可豐富其表達形式，增加除了手語以外尚建立圖片等溝通形式，也幫助重度聽障者成為多元管道溝通者，克服各種溝通情境之需要 (King & Fahsl, 2012)。此外，重度聽障兒童透過實際將圖片給予他人並交換所求，與抽象的手語、無聲的回應相較更能習得真實、具體交換和傳遞溝通訊息的經驗，使溝通更有效率、更明確。 (四)改善語句文法結構從語句文法結構的層面來看，重度聽障兒童以手語表達時常省略主詞只表示關鍵詞，所以書寫句子結構常有省略和文法錯誤的情形。「圖片交換溝通系統」對於教師和學生在句子構成的教學上有許多優點， PECS 六階段訓練完成可強化基本溝通表達之正確句型結構和增加名詞、形容詞等詞彙，不僅可熟悉以圖片組句，亦可建立書面語、閱讀等語文能力，甚至不須強調如何「說」或如何「寫」等較複雜的認知能力便可溝通，甚至根據文獻 PECS 還有促進口語表達的效果，對於重度聽障者可有雙重的價值。 (五)較高科技輔具成本低且方便 28.

(38) 聽障者自小求學的過程中教師多使用圖片作為認知學習的教材，因此聽障兒童對於圖片的取得和認知具備基本的優勢，但卻鮮少被教導作為溝通表達的媒介，缺少系統化學習以圖片溝通表達的機會。加上智慧型手機使用普及，圖片或照片隨手可得，除了依訓練階段要求選取和製作圖片，圖片、照片及溝通簿還可視需要設計大小、尺寸，印製後加以護貝便可置入溝通簿，溝通簿可選擇適合加上背帶、附有拉鍊等便於攜帶與收藏的形式，經濟成本低廉!相較於高科技之溝通輔具需要透過載具，例如平板電腦、溝通筆等有使用上的門檻，而且價位高、取得不易，保管和使用也較無法交給兒童獨立負責。三、圖片交換溝通系統應用於身心障礙族群之研究圖片交換溝通系統雖然大量被使用在自閉症學生之外，也應用在其他障礙者,例如智能障礙、多重障礙者包含自閉症合併聽障 (Malandraki & Okalidou, 2007；Bondy ＆ Frost，1993）、視障合併聽障以及視覺障礙等類別(Slzer-Azaroff, Hoffman & Horton, 2009； Hart & Banda, 2010；Ivy et al., 2014)，甚至可應用至發展障礙的成人(Conklin & Mayer, 2011)從這些研究結果可知圖片交換溝通系統可以增加不同障礙類別個案之溝通能力，但對於單純重度聽障的個案，並沒有使用 PECS 的研究資料。起初 PECS 著重於學齡前兒童的使用，但是 PECS 還嘗試介紹給青少年和成年人使用，結果一樣顯示了可以快速通過第 I 階段和第 II 階段，主要因素可能是參與者具一般智力功能有關。另外，PECS 團隊也曾教過其他非語言溝通方式例如手語的青少年使用 PECS，這些青少年會使用 20 到 50 個手語並且已經很久沒有增加新的手語辭彙了，但 PECS 以不到 6 個月的時間教會他們使用新的手語和圖片，且繼續學習更多新的圖片，這些成效在職業和社區環境中最為明顯(Bondy & Frost, 1994)。其中最相近的以聽障合併自閉症使用圖片交換系統之個案報告，研究成效最令人興奮，該研究以改良之圖片(先以線條畫之圖片後漸縮 29.

(39) 小圖片尺寸並同時呈現文字與圖畫，後改為以只以文字呈現)教導患有自閉症的十歲雙側重度感音性聽障個案使用圖片交換溝通系統至第六階段，而效果不僅大幅改善個案之溝通表達，甚至出現了口語表達的行為，令人感到自閉症的症狀減輕了(Malandraki & Okalidou, 2007)! 研究呈現圖片交換系統的實驗方式雖有以團體受試實施，但多以單一受試方式進行，且對象多以自閉症族群為主，因為目前國內個案收集不易，難以進行大規模的團體實驗，且較少針對聽障者實施研究，因此以以下幾篇非自閉症族群、單一受試者之實驗方式進行回顧: 四名 5 至 11 歲的視障合併其他障礙者使用多基線單一受試實驗設計，在 7-14 節練習當中藉由調整過的圖片交換溝通系統—以可觸摸辨識之觸覺符號圖片陸續學會了第一階段的主動圖片交換，維持 1 至 5 個月，且能類化至一個新的溝通夥伴，但在第二階段延長距離尚無法建立功能性的關聯。其計分標準以第一階段之三個步驟分別獨立計算達成率，當第一位受試者達到 80%的交換成功率，下一位受試者便開始進入實驗，以此類推(Ivy et al., 2014)。三名發展遲緩且有嚴重溝通障礙，年齡介於 23 歲至 51 歲之成人使用多基線單一受試實驗法，結果在圖片交換溝通系統與增加獨立啟始建立功能性關聯，且得到減少問題行為例如中斷工作和暴怒等之圖片交換溝通系統訓練之伴隨效果。在訓練的後半時期，隨著可以主動要求知道可以有做決定的選擇機會，受試者問題行為降低的伴隨效果明顯增加，即使在後續維持期仍有低於基準線之良好效果，該研究至少有一名受試者完成了六個階段的訓練。但該文獻未對研究步驟多加描述 (Conklin & Mayer, 2011)。近年國內漸有討論聽障族群使用圖片交換溝通系統之相關議題，例如針對聽多障(智障、染色體異常患有罕見疾病之四歲幼兒，該個案優耳為輕至中度聽損)，探討圖片交換溝通系統對功能性溝通行為之學習效果；還有以調整的圖片兌換溝通系統對國小聽覺障礙伴隨智能障礙 30.

(40) 者實施，探討調整之圖片兌換溝通系統與溝通能力間之功能關係，雖至今尚無發表亦無明確的結論，故無法證實圖片交換溝通系統與聽障族群 (聽障或聽多障)在溝通行為有功能性關係存在，但已見此議題的開端。根據 Hart 與 Banda 針對 13 篇以圖片交換溝通系統介入發展遲緩兒童、單一受試研究法之研究進行後設分析，結果可知「圖片交換溝通系統」可以經由非口語的提醒與身體實際的交換，可增加自閉症及其他不同障礙類別個案之功能性溝通能力，其成效能夠促使個案獨立使用圖片溝通、自發性表達需要甚至出現口語能力，該研究回顧中僅有五篇執行至第六階段，根據該五篇研究提出圖片交換溝通系統之第四階段以後對於語言能力之提升有顯著的效果 (Hart & Banda, 2010)。根據 Sigafoo 之建議 AAC 之介入可以從教導溝通修補策略開始，因此本研究採取圖片交換溝通系統以溝通修補的方式探討與重度聽障兒童溝通行為之功能性關係。. 31.

(41) 32.

(42) 第參章研究方法本章節說明本研究的研究對象、研究場域、研究工具、依變項測量與資料收集、研究流程及信度六個部份，茲依序詳述如下。第一節研究設計與實施本研究實驗採用單一受試研究法之多基線跨受試多試探設計，選擇此實驗設計之原因是因為重度聽障兒童其特殊需求個別差異太大，且為了能在自然情境下實施並強調了解個體行為變化之情形，故選擇單一受試研究法；另因為溝通行為習得之後無法逆回且需要建立內在效度，故透過其他二人基線的資料建立多基線，使自己是自己的實驗控制、亦為他人之實驗控制，且使用多試探設計可以減少重複評量造成訓練效果和使個案感到疲乏之情形產生，但會犧牲研究嚴謹度。本研究參考 Malandraki 及 Okalidou在2007年以PECS教導患有自閉症之重度聽障個案以及Cohen等人在2001年、Cioccic和Baran在1998年、Sigafoos等人於2004年發表之期刊文獻設計，且根據Hart與Banda所建議安排研究參與者進行完整六階段之PECS介入並藉以建立PECS與重度聽障溝通行為的功能性關係。. 33.