疫苗市場的建構：關於疫苗的採用、供應與使用之社會研究

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行政院國家科學委員會專題研究計畫期末報告

疫苗市場的建構：關於疫苗的採用、供應與使用之社會研

究(第 2 年)

計畫類別：個別型計畫編號： NSC 100-2410-H-004-148-MY2 執行期間： 101 年 08 月 01 日至 102 年 07 月 31 日執行單位：國立政治大學社會學系計畫主持人：陳宗文計畫參與人員：碩士班研究生-兼任助理人員：蔡佳蓉碩士班研究生-兼任助理人員：蘇易睿碩士班研究生-兼任助理人員：王嘉瑩報告附件：移地研究心得報告公開資訊：本計畫涉及專利或其他智慧財產權，2 年後可公開查詢

中華民國 102 年 10 月 30 日

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中文摘要：疫苗的產業化及其用以防疫是饒富社會學意涵的主題，卻甚少為社會學家深入研究。本專題研究計畫以兩年為期，承繼計畫主持人長期對疫苗社會學的關懷，並以跨國比較對照，經過理論發展與田野考察，得有相當豐富的成果。跨領域的研究是社會學傳統之一，本專題研究計畫以社會學為本，橫跨生醫技術、市場經濟，以及政策治理，在成果的呈現中亦得以見其廣度。首先本專題研究計畫的研究目的包括：1.為了瞭解疫苗市場的建構過程與形貌；2.為了瞭解新興疫苗的經濟、技術屬性與在地條件的關係；3.為了瞭解疫苗社會意義的建構及其影響；以及 4.為了貢獻於社會學對疫苗技術、經濟、文化與創新之相關知識進展。由於原本計畫申請的期限是三年，但核准的期限縮短為兩年，加以執行中增加部份延伸議題，部份目的未能完全符合。其次，透過本專題研究計畫的進行，對既有的知識脈絡有相當之耙梳，而且更因應議題發展的需要，進一步擴大了知識基礎。本專題研究計畫採用訪談、參與觀察以及次級資料蒐集分析等方法，並透過跨國比較分析，得以瞭解台灣的特殊與一般現象。在本結案報告中是以兩份已經發表的學術論文為主體，配合投稿中及撰寫中的論文大綱，具體呈現計畫成果。由於本專題研究計畫具有相當可發展性，在本計畫結束後，另有兩個衍生的專題研究計畫執行與申請中，一方面持續深化對生技相關社會學理論之發展，另一方面也意圖擴大本專題研究計畫成果在實務領域的影響力。中文關鍵詞：疫苗產業、疫苗供應、疫苗使用、疫苗市場、生命政治、生命經濟、免疫化英文摘要：英文關鍵詞：

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壹、前言

疫苗的產業化及其用以防疫是饒富社會學意涵的主題，卻甚少為社會學家深入研究。本專題研究計畫以兩年為期，承繼計畫主持人長期對疫苗社會學的關懷，並以跨國比較對照，經過理論發展與田野考察，得有尚稱豐富的成果。跨領域的研究是社會學傳統之一，本專題研究計畫以社會學為本，橫跨生醫技術、市場經濟，以及政策治理，在成果的呈現中亦得以見其廣度。在本結案報告中，將首先陳述計畫申請之初所擬之研究目的，其中有部份目的在計畫審核後（原本申請的期限是三年，但核准的期限縮短為兩年）與執行中（增加部份延伸議題）略有調整，亦將一併說明。其次，在本專題研究計畫中所植基之知識脈絡將於文獻回顧一節予以說明。不過由於在計畫進行中，因應議題需要擴大了知識基礎，部份文獻將併於成果一節再行討論，以維成果呈現之完整性。在研究方法一節中，將說明計畫中所採用的資料蒐集方式，以及各研究成果的資料分析與呈現方式。本結案報告中關於結果的部份，將以兩份已經發表的學術論文為主體，配合投稿中及撰寫中的論文大綱，具體呈現計畫成果。最後，結案報告亦將對本計畫結束後，接續的研究發展方向進行說明。

貳、研究目的

一、為了瞭解疫苗市場的建構過程與形貌

首先，疫苗雖屬醫藥之一部，但其特性如用於健康之人體、且與防疫政策息息相關，卻與傳統之醫藥有極大的差異。此等獨特性使得疫苗市場有別於過去對於醫藥市場之認知。對疫苗市場有一定的認識是疫苗採用甚至是發展疫苗產業的重要條件。因此，當我們說市場建構，其實是在描述如圖1 這三度空間裡的行動者，以特定疫苗為中心的旨趣，會有怎樣的集體或有組織性的行動發生。本研究計畫即以描述特定疫苗之市場建構過程，並其在不同階段的形貌為主要目的之一。 圖 1：本專題研究計畫基本架構

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二、為了瞭解新興疫苗的經濟、技術屬性與在地條件的關係

本研究實為計畫主持人長期關懷的主題，並銜接 99 年度專題研究計畫未竟之志，具有與先前知識發展與學術脈絡上的連貫性。先前研究所呈現的是以法國疫苗產業創新為對象之研究成果，是建立在一個相對比較「先進」的防疫國家基礎上，而具有一種指標性的參考價值。而利用相同的研究方法及其他後續發展出來的研究工具來檢驗田野，在相關知識的發展過程中，也具有一種先導的意義。因此，本研究另一個目的在於提供一種知識發展的嘗試，用與其他國家可以進行比較的框架，結合後續發展中的各種新知識，重新來檢驗台灣的情況。再者，疫苗雖以免疫功能為共通的原理，但每一種疫苗都是獨特的，有其個別的特殊性。例如B 型肝炎疫苗是包括台灣在內亞洲地區特別需要的疫苗，也是早年台灣發展生醫疫苗產業的代表性疫苗，雖然其產業化終至失敗。因此，本專題的目的之一亦在重新界定個別在地疫苗供給與採用的社會機制，特別是有些疫苗在台灣有其獨特之處，如日本腦炎疫苗。當然在計畫過程中，仍得視台灣實際情況，增加或刪除納入研究之疫苗。例如可以一併探討最新的腸病毒疫苗在台灣的發展與採用過程，而具有當下之重要意義。

三、為了瞭解疫苗社會意義的建構及其影響

疫苗雖經政策採用，但有許多因素會影響大眾對疫苗的認知，包括對風險的認知，而使得疫苗最終或者不見得可以被接受使用。這些民眾心中建立起來的疫苗形象，其實就是疫苗的社會意義。過去因為政治體制的特殊屬性，疫苗的社會意義或者可以透過政府科技官僚的努力建立起來。但在今日，建構疫苗意義的過程是相對複雜許多。但如果不能瞭解這一部份，也就不能回答為何政府衛政單位努力了半天，民眾卻不捧場的現象。瞭解疫苗社會意義的建構及其影響是本研究的主要目的之一。

四、為了貢獻於社會學對疫苗技術、經濟、文化與創新之相關知識進展

本專題研究計畫希望能夠在社會學及相關領域的知識發展上，有積極的貢獻。尤其在晚近的新經濟社會學與科技社會學領域，如何藉由對疫苗及其類似之人造物 (artifact)或商品在社會上的出現、擴散、被接納以及被大規模採用等過程與現象，可以提出有見地的研究發現，而促進相關知識之進步。另一方面，對專家或疫苗科技專業人士而言，本研究計畫所產生之知識亦對其有相當重要之啟發性，尤其在政策制訂過程中，若有社會學相關之知覺，相信有助於政策品質之完善。故而貢獻於知識進步亦為本研究之重要目的之一。

參、文獻探討

一、有關疫苗之採用

過去對台灣疫苗相關的研究，多出自於醫學相關背景者，而尤以疫苗技術相關

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議題為主要討論範疇（如呂俊毅、黃立民、李慶雲1999）。其中或有些特別關心到

疫苗採用制度的部份，也多是醫學或疫苗技術專家所著（如Kuo & Chen 2002；許

須美1998；廖明一 1999；李秉穎 2001；李慶雲 2006；劉定萍、郭旭崧、侯勝茂 2007 等）。這方面在韓國的情況也是類似，如等(2008)之討論，亦是基於醫學與疫苗專家之立場。而過去少數從人文社會科學角度來討論疫苗的社會意涵者，主要是以科學、技術與社會(STS)相關的學者為主，包括林崇熙(1997)最先討論的 B 型肝炎疫苗現象以及晚近討論卡介苗的歷史(張淑卿 2009)。只是這方面的本土研究，多僅以特定的個別疫苗為主題，而且不太涉及與市場有關的其他面向。而在經過SARS 風暴後，社會學界也有一些對於防疫制度的研究出現（如陳東升、吳嘉苓 2004），在作為對照上，乃有一定的參考價值。同樣的情況，在韓國也有首爾國立大學社會系宋虎根教授對衛政所做的討論2006)，可以做為本研究之參考。除了以上發表為期刊論文的研究成果，另外也有少數碩士論文的主題是在討論一些新興的疫苗，如台大衛政所林佳瑩(2007)從廠商推動疫苗的觀點，來討論人類乳突病毒(HPV)疫苗這類新興且具有更高經濟利益的疫苗如何在社會上推動，而呈現出對於產業面旨趣的初步關心。另有一篇國外研究是以台灣和泰國在採用B 型肝

炎疫苗的政策制訂過程進行比較(Munira & Fritzen 2007)，雖稍有涉及製造的部份，但因該研究採用二手資料，討論不夠深刻，也有不少可以進一步討論的空間（詳如以下文獻評析）。故而整體而言，對於國內疫苗供給與採用的社會機制並未曾有過系統性的研究，有待進一步發展。至於在國外方面，荷蘭阿姆斯特丹大學社會學系Stuart Blume 教授過去即長期關心疫苗產業與國家防疫政策之間的相互關係，並也產出不少研究成果(參考以下文獻評析部份之說明)。此外，法國國家科學研究院(CNRS)的 Anne-Marie Moulin 研究員亦長期進行法國防疫史的研究，田野涉及國際機構、巴斯德研究院、疫苗廠以及醫學社群等，並累積相當成果(Moulin 1991; 2006)。這些研究經驗與成果，適可以提供國內研究之參考比較。而若從國家所處的社會經濟發展地位來看採用的現象，過去亦有學者以發展中國家的角度來處理相關議題，特別是在疫苗如何引進方面(Mahoney &

Maynard 1999; Clemens & Jodar 2005)。這些研究主要是以位於韓國首爾的國際疫苗研究院(IVI)的成員或顧問為核心，如該研究院主任 John Clemens 以及顧問 Richard Mahoney 等人。

二、有關疫苗之使用

有關疫苗使用之研究，在國外過去一段相當長的時間主要多是以反疫苗接種運動(anti-vaccination movement)為討論核心。這樣的傳統從二十世紀初就已經開始。即如卡介苗推廣過程中，就有持續的反對聲音(Chen 2005)。但反疫苗的研究在台灣相對是比較少的，相關訊息比較匱乏。

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至於有關對疫苗的認知，最早大概就是Mary Douglas 在以社會科學來看待科技風險接受方面的討論(Douglas 1986)。之後少數一些討論疫苗感受認知的研究，也多接續這樣的風險傳統(Streefland 1999; Maayan-Metzger et al. 2005)。而晚

近特別是在 H1N1 新流感風波中，有許多的討論轉向去瞭解接受或拒絕疫苗的動機原因，如法國社會學家Setbon (2010)等人對法國前一波 H1N1 疫苗接種情況的分析發現，願意接受疫苗最主要的原因是希望能「自我保護」，其次是可以保護身邊親近的人(significant others)，而真正相信疫苗的人並不多。另外，拒絕疫苗接種的最主要原因是擔心疫苗的危險性，其次是認為 H1N1 流感並不是嚴重威脅的傳染病，再來才是懷疑疫苗的有效性。在國內方面，疾管局曾經在2007 年間進行過電話調查，針對老年人接種流感疫苗的意向進行研究，結果發現願意接受疫苗接種的最主要原因是「害怕得到流感」(黃惠萍等 2007)。唯相關研究仍屬少見。

三、有關疫苗產業

過去國外有關疫苗產業的研究多為唯經濟層面的考量，如討論疫苗的供應與產業之關係(Institute of Medicine 1985; Pauly 1996)、疫苗廠商的分佈狀況 (Vandersmissen 2001; Bertrand et al. 2006)、疫苗的經濟效益(Ashley & Murray 1996; Ehreth 2003)、以及疫苗產業的創新活動(Archibugi & Bizzarri 2004)等。比較具有社會意涵的研究，則以組織層級之個別疫苗廠商的發展歷程(Galambos & Sewell 1995)較具代表性。普遍而言，相較於其他類別之產業研究，國外的疫苗產業研究成果顯得較為薄弱。值得一提的是關於韓國疫苗產業發展的研究，有學者是從個別疫苗的技術與產權關係來討論，具有特殊意義(Mahoney et al. 2005)。在國內方面，由於過去並未有完整可供分析的疫苗產業，大部分對產業面的研究分散於特定技術或技術介面的討論(蘇瑀 1982；楊均梅、何美鄉 1995；蒲若芳等 2001；曾偉君等 2004)、進出口效益評估(張博論等 1996；邱永仁 2004；顔哲傑 2005)、或早期歷史研究(邱仲麟 2006)等。另有疫苗產業發展相關的討論，則多出自政府單位或研究機構（如劉定萍，2006）。因此，在議題選擇與基本主張方面有相對較為同質的觀點與立場。倒是過去從社會學角度來理解台灣生醫產業發展的相關研究是不容忽視的，其中包括從後進追趕的角度(王振寰 2010)、醫療與社會關係的角度(張苙雲 2009)等，雖然與疫苗產業沒有直接關係，卻提供相當之參考對照依據，而具有啟發性。

四、有關疫苗市場

嚴格來說，以經濟社會學或科技社會學角度來進行疫苗市場的研究，在過去並沒有先例。經濟社會學者如Podolny(2001; 2005)曾以疫苗為例，說明市場可能的類型，但其並未真正進入疫苗田野，也未有實際的研究。即使文獻中曾有一些關於疫苗市場之討論（如Kremer 2001; Evers 2002），也多是在談前項之疫

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苗產業，而非社會建構下的疫苗市場。這方面的學術領域乃有待進一步拓展。

五、疫苗與制度

關於防疫制度形成的研究，過去多以醫學史學家的貢獻為著。例如美國歷史學家James Colgrove (2006)就藉由不同疫苗在美國接續納入防疫體系的歷史回顧，建構了一套屬於美國的國家防疫史觀。此一研究是建立在美國早期作為一個疫苗的引進者，以及後期成為主要疫苗提供者的角色變遷經驗上，而具有一種正當性當前美國作為疫苗先進國的詮釋立場。而法國疫苗史學家Anne-Marie Moulin (2006)則用專屬於法國的觀點來詮釋法國如何從早期巴斯德(Pasteur)的傳統發展到晚近的防疫體制與疫苗供應全球化的處境，其中尤以B 型肝炎疫苗為最大的轉折。這種以法國為中心的觀點，相較於後起之秀的美國，有著更多的反省。社會學家Stuart S. Blume (2005)則是以荷蘭為例，基於一個較小規模國家的立場，考察特定的疫苗如何在一個國家的防疫體制中，因專家的選擇形成公共政策，進而對疫苗產生一種有歷史性的長期發展脈絡，即所謂的鎖住(lock-in)效果。這種觀察後來也放在跨國比較的框架下，例如探討英國和德國採用小兒麻痺疫苗的發展經驗(Lindner & Blume 2006)。

然以上研究，多半建立在醫藥先進國的經驗，採取的觀點或許並不適用於發展中國家的情境。在非先進國家的情況，過去的研究成果是在非常不同的議題中呈現出來，例如晚近有學者從北南不平等的角度切入，討論歐洲與北美等所謂「北國」及根源於該等地方之廠商如何結合國際組織之力量，將特定疫苗及其帶有不平等意

涵的醫學與社會概念同等輸入非亞洲之「南國」，以致於建構出一種在地性的不平等

現象(Casper & Carpenter 2008)。事實上，類似的觀點其實在討論殖民時代從帝國輸入疫苗，而在殖民地建立起對應的特殊「防疫文化」，就已經是一個存在的問題 (Davidovitch & Greenberg 2007)。

撇開具有強烈社會關懷的不平等研究，就疫苗的採用歷程而言，晚近亦有

從發展中國家的特定疫苗採用經驗來討論政策過程之研究，包括台灣採用 B 型

肝炎疫苗的經驗(Munira & Fritzen 2007)。這一類的研究主要在探討政策過程中，不同的社會團體如何參與在其中，而建構出在地的防疫制度。這樣的發現初步舉出專業社群與政府部門之間的互動模式是決定疫苗採用的核心過程。這種描述已經初步揭露疫苗政策與大眾參與之間的強烈落差。唯其在描述專業社群與政府部門的部份，未盡能符合台灣之實況。例如很多的衛政官員，實則出身於專業社群，甚至疫苗製造廠的領導層級，也不脫專業社群與衛政官員相關之身分。唯有釐清其間的利益或旨趣之複雜關係，方能確切瞭解政策過程的實貌。

六、疫苗做為一種商品

過去純粹從經濟觀點理解疫苗採用的途徑有二：一是所謂的成本效果分析(cost effectiveness analysis)，多半是提供為政策制訂之需要(如 Lloyd et al. 2008)；另一則是對疫苗市場的分析，而提供疫苗廠商或產業推動者相關策略之制訂(如 Evers 2002)。如果從 Polanyi (2001)對市場的主張，這兩個途徑都陷入一種「經濟謬誤」

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(economic fallacy)的困境，而沒辦法適切反應疫苗作為一種社會特殊商品的屬性。另一方面，藉由對疫苗的屬性的瞭解，過去的知識認為若無政府之介入，疫苗的將不會有市場，此即疫苗的市場失靈現象。因此，疫苗之能夠成為只有所謂「自我中心的」(egocentric)不確定性產品(Podony 2005)，就是認為疫苗市場的不確定主要只有發生在研究機構或廠商的疫苗開發過程中，因為一旦疫苗上市且透過防疫政策的制訂與執行，就可以將市場上的不確定性排除。事實上，在晚近的經濟社會學發展脈絡下，已經有許多新的框架可以提供檢視疫苗的經濟屬性。這些觀點可以幫助吾人對疫苗的市場現象有更深刻的理解。首先，市場並不是原子化的買賣雙方和交易物而已，市場中的生產者會透過市場的表現，其實就是消費者對各廠商產品的滿意程度在市場中的反應，而成為生產者策略制訂的參考，繼而採取後續的生產行動。此即所謂的「生產者市場」，是生產者間的一種相互參照產生的現象，而成為市場的源由(White 1981)。更進一步而言，市場其實是受到行動者間的社會網絡關係而決定(Baker 1984)。交易行為中需要信任關係，也需要資訊，而這些條件並不是自然而然存在的，都需要有一定的社會鑲嵌條件，而使交易可以順遂發生完成(Granovetter 1985)。即使是透過資訊技術輔助實現的完全市場，其也不過是一種理想的呈現，是建構的結果 (Garcia-Parpet 2007)。事實上，完全市場不單只是一種現象，而更是一種指導市場建構的行動指南，是透過經濟模型的理解，而將其中必備的條件一一在市場中實現出來，包括相關交易規則、市場設備、甚至交易的實體環境等，而構成市場「元件」或「裝置」(devices)，使市場成為可能(Muniesa, Millo & Callon 2007)。因此，經濟模型不是被到觀察的結果，而是做為市場機制的推進器(MacKenzie 2006)。

另以制度性的市場運作邏輯來考量，經濟活動中必須至少有四個基本的條件是必須被重視的，包括財產權(property right)、統理結構(governance structure)、交易規則、以及控制思維(conceptions of control)，而成為穩定交易最根本的制度條件，即據此探討市場才有意義(Fligstein 2001)。這種觀點恰與 Bourdieu(2000) 主張的「場域」(field)市場觀點一致，而提供一種在權力基礎上理解市場的途徑。相較於市場「元件」的觀點，這種主張有更結構性的意涵，也更強調文化的作用，故亦稱之為政治文化取徑的市場社會學。

七、疫苗作為一種技術物

從科技的角度切入討論疫苗，至少應該涵蓋三個層級，包括個別疫苗的技術發展、不同疫苗間的技術競爭、以及疫苗與其他疾病預防或治療手段之間的競爭。這些層次乃牽涉到是否有技術的路徑依賴及社會建構等議題。如前述 Blume 等之研究，即在一種技術發展的路徑依賴框架下所進行的討論。而拉圖(Bruno Latour)對巴斯德(Louis Pasteur)發展炭疽疫苗的研究(Latour 1987; 2001)，則是偏向一種建構的立場。唯其所謂的建構，並非一般所知之社會建構，而是一種破除「人」與「非人」界線的超對稱建構(Sismondo 2004)，稱為行動者網絡理論(actor-network theory, 簡稱 ANT)。

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行動者網絡理論的主張在於對科技物採取一種未知論(agnostic)的立場，而將之與有自主行動能力的人同等視為具有旨趣的「行動者」。行動者之間得藉由旨趣之轉譯(translation)而產生聯盟(alliance)，或由於旨趣之難以結合而無法聯盟，因此導致技術物能否存續於社會(Callon 1986)。當然，此一觀點引發眾多批評，其中尤以未知論立場欠缺文化情境之考量，以及「非人」行動者之設定最為可議(Sismondo 2004)。若考量社會情境的因素，此乃技術的社會建構論(SCOT)之核心精神。即如 Bijker (1995)對自行車的技術發展研究為例，就以「技術系統」的概念來說明箇中的集體運作過程。技術系統論主張在技術物的採用過程中，包括在地的使用者在內的各種社會團體往往有非常重要的影響力。不同的社會團體對特定的技術物有可能會有不同的關心點，因此技術物會對應於不同團體產生不同的意義，此即所謂的「詮釋彈性」(interpretive flexibility)。在不同的社會團體角力下，詮釋彈性是決定技術發展軌

跡的關鍵(Pinch & Bijker 1987)。這就回應到前述三個層次的技術議題。

當然，在不同的權力運作下，技術物在社會上的使用當然也具有政治性格。其或因技術物決定了社會權力結構；或技術物之存續是建立在其與某種特定的社會權力結構之親近性(Winner 1980)。這樣的主張則與前述政治文化取徑的市場社會學有得以呼應之處，而與忽略社會文化條件的ANT觀點在某種程度上是相互對立的。

肆、研究方法

本研究計畫所討論的疫苗市場建構，是在瞭解疫苗市場形成與運作的社會機制(social mechanism)，而非市場的社會法則(law)。因此，在(1)疫苗採用的部份，主要是延續先前的計畫，以個別疫苗為核心，去勾勒出行動者與技術（物）的相互建構性，作為疫苗市場建構的基礎。換言之，市場有作為一種「裝置」 (device)的意涵。(2)在疫苗供應部份，要去處理的是技術使用、廠商位置與組織行動的關係。這部份至少有兩個層面的工作，一是在行動者層次上去瞭解技術如何可以被實現為商品，也就是行動者的網絡圖像(network configuration)如何貢獻於疫苗知識的產業化。另一是在組織層次上，去瞭解後進的意涵。後進不僅是一種相對位置的改變，更重要的是組織行動如何可以建立在本地及國際產業與社會中的正當性。(3)在疫苗使用方面，主要在處理技術物如何在日常生活互動網絡中被再詮釋，使其有被使用的「道理」(reason)，而非僅建立在所謂市場的「理性」(rationality)層面。透過前述三個方法論上的立場，本專題研究計畫以兩組研究方法進行分析。第一組是從台灣本地以及韓國的實際情況去勾勒出現實的疫苗供應、採用與使用的風貌，也就是從經驗上去理解疫苗市場的整體概況。第二組則是從既有的理論出發，去建立起一套符合圖 1 架構的思維框架，亦即以理論發展來想像疫苗與人的關係。這兩組方法在不斷地交融衝撞下，產生如下的成果。

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伍、結果與討論

本研究的成果仍持續整理與生產之中，並未因為研究計畫結束而完成。直到2013 年10月底為止，已經透過計畫的支援產生包括至少三篇研究論文、兩篇研討會論文，另有衍生著作發展中，如下表1所列。 表1：本專題研究計畫具體學術成果 標題出版狀態（壹）技術的權力與權力的技術：台灣疫苗採用的歷程分析刊登於《台灣社會學》（貳） Paths toward hepatitis B immunization in South Korea and _{Taiwan," Clinical and Experimental Vaccine Research} Clinical and Experimental Vaccine _Research

（參）從生命到生意發表於2012年台灣社會學年

會，修改投稿中

（肆）治理性危機撰稿中

（伍）全球技術與地方社會 _{Global Technology and Local Society: Paths for Korea and}

Taiwan to a Bioeconomy 發表於「創生知識區位：台灣技術研究工作坊」，修改投稿中（陸）展演健康、建構市場：法國肺炎鏈球菌疫苗市場的展演性分析刊登於《台灣社會研究季刊》在以下的成果說明中，部份已經發表的論文將以全文呈現，規劃中或審查中的論文則因資料仍有難以公開之顧慮，僅以摘要方式揭露。

（壹）權力的技術與技術的權力：台灣疫苗採用的歷程分析

摘要本論文從疫苗的生命權力和疫苗使用對社會中的權力關係產生的效果，來理解如台灣的後進社會中，疫苗防疫制度如何被建立起來，又何以產生各樣的問題。本論文將台灣疫苗採用的歷史分為兩階段，以疫苗技術物為中心，分別就疫苗的治理性、疫苗的政治性，以及其相互的關係進行分析。本論文發現疫苗治理在台灣的建立與發展，是透過不同時代疫苗技術物的引進，配合當時在地的決策條件，經由疫苗採用的真理論述，決定出採用的模式，而呈現不同階段的治理現象。另外，一旦疫苗被採用之後，會進一步確立專家的位置、制度的形式，以及與國內外相關行動者的權力網絡關係，以致於影響到次一階段的治理合理性，而呈現路徑依賴效果。本論文亦指出二十一世紀以後新興疫苗所發生的治理性危機，是源於分裂的真理論述、分權化的干預策略及分散的治理現象。關鍵詞：生命權力、生命政治、疫苗、治理性、技術物的政治性

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一、前言

疫苗的使用經驗經常被稱為是台灣具有世界級水準的事例之一。1980 年代台灣以大規模的疫苗接種成功地防治了B 型肝炎的經驗，是國際醫學與公衛學術研究的熱門議題，並因此成為國內衛政機關推動防疫工作的主要動力來源之一。又如2009 年大規模接種 H1N1 新流感疫苗，是以疫苗接種率的世界排名作為重要的成果指標，據以宣稱具有世界前五名的績效表現(行政院衛生署疾病管制局 2011:121)，可視為防疫「模範生」。然而就晚近若干新興的疫苗而言，同樣是一項近似成功的防疫工作，卻也引發相當之社會爭議，包括前述H1N1 新流感疫苗帶來的重大衝擊與深刻反思，是前所未有的現象。疫苗接種風波之後，在各樣的反省檢討聲中，有著不同方向與層次的專業評估意見，但似乎較少從一個更高的層次但更為根本的方向上來理解這些意見的意義脈絡，也就是從以疫苗作為防疫手段的知識發展與策略脈絡上來瞭解諸般現象。傅柯(Michel Foucault)在 1970 年代末期到 1980 年代初，也就是在他生命最後十年間，在法蘭西學院(Collège de France)的課堂上曾提出有關「生命權力」(bio-pouvoir, bio-power)與「生命政治」(biopolitique, biopolitics)的概念1。這是一種對於現代都會生活社會諸般現象有著深刻反省力的思考方式，從人口層次上切入理解公共衛生、社會安全、環境污染危害等治理現象。在集體層面上的生命政治不同於施為在個人肉體的規訓權力(disciplinary power)，但皆屬於生命權力的範疇。生命權力的治理技藝(art de gouverner, art of governing)也就是一種「權力的技術」(technology of power)，以其為分析框架，應當對吾人理解現代社會的防疫施為有相當之啟發。另一方面，疫苗是一種實質存在，具有物質性的技術物(artifact)，在社會上的使用自當有其所對應之政治文化條件，且此政治文化條件也必然與每一種疫苗的獨特性有關，是在技術與權力的關係上建立起來的。例如引進B 型肝炎疫苗，也就引進了對疫苗的生產、供應與接種的整套體系，並且在社會上建立起與此疫苗使用相關知識的論述條件，而形塑了某種圍繞此疫苗的特定社會權力關係。本論文因此以一種以技術物為中心的觀點，也就是以傅柯原初所提之生命權力觀點，透過其中之技術物作為治理工具，而連結技術物的政治性，就台灣以疫苗為防疫工具的經驗進行分析，用以理解技術變革與治理變遷之關係。在以下的分析中，首先討論傅柯所主張的生命政治與生命權力，並試圖將此等概念連結到作為治理工具的技術之權力屬性。其次以二十世紀後半及二十一世紀初台灣以疫苗防疫的生命權力經驗，即如何採用各種疫苗來實踐特定人口層次治理之目的，進而與技術的權力屬性相連結，以瞭解後進國家所受到的技術與相關條件之限制，而呈現出與先進 1_{「生命政治」(biopolitique)一詞並非傅柯所創，但卻將生命政治的概念與國家治理人口的現象做了}

具有啟發性的連結。傅柯從1976 年開始在法蘭西學院的一系列課程，「必須保衛社會」(Il faut défendre la société)、「安全、領土與人口」(Sécurité, territoire et population)、「生命政治的誕生」(Naissance de la biopolitique)等，可謂傅柯的巔峰（顛瘋）之作，而於 1984 年傅柯驟然而逝劃下休止符。其同時間， 傅柯也持續書寫其辭世之作，也就是三冊的「性史」(Histoire de la sexualité)。傅柯最後不到十年的生命中，無論是在具有前瞻意義的法蘭西學院講座上，或是辭世之作當中，都為當下及未來更顯重要的生技革命提出了一種有別於過往的斷裂性概念，拓展了晚近生命權力與生命政治的思想之路。

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國家不同或相同的治理屬性。

二、生命權力：規訓肉體與調節人口的權力技術

傅柯主張生命權力包含生命政治與規訓權力兩個部份，是與生物或生命相關聯 (bio-)的權力觀點。生命政治是與規訓權力相對的概念，但兩者都與君王統治權力有所區別2，且都與資本主義發展有密切關係，即「生命權力是資本主義發展不可或缺的因素，資本主義的發展若要得到保障，唯有仰賴將肉體納入生產機器，並使人口現象與經濟過程調和」(Foucault 1994:185)。當傅柯論及城市的生命權力時，透過城市空間分佈的自發警察式控制是規訓的，而為城市生活提供衛生規則卻屬生命政治。前者嚴密地制約個人生活，是監視的規訓機制；後者則遠離個人，是在整體都市人口中進行調控(Foucault 1997:223)。故而傅柯主張生命政治與規訓兩者就好比是在權力光譜的兩個極端上(Foucault 1994:190)，前者在於人口與族類層級，後者在於個體的身體。根據傅柯對生命權力的定義(Foucault 1994; 1997; 2004a)，生命政治與規訓權力並非互斥或無關。規訓權力是從規範(norme, norm)出發，施行於個體的肉體，使其趨向於正常或常態(normal, normal)，生命政治則是從對整體的正常之確認開始，繼而形成規範(Foucault 2004a:65)。因此，生命權力有兩條路徑連結個體與群體，而有不同的權力部署3關係。一條是在於形成規範的正常化(normalization)過程中，藉由真理論述權力的部署，使何謂正常可以被確定出來，形成規範；另一條路徑則是規範的施為，也就是規訓的效果，最終落在個人層次。前者就是生命政治的權力部署，後者是規訓的權力部署。此等權力部署即如圖2 所示4，使得在不同層次的生命政治與規訓得以相互作用。圖2 的上半部從常態出發到規範形成的過程即為生命政治之正常化，下半部從規範出發，以規訓權力施為於個體，使之趨向常態即為規範化 (normation)。而整個迴圈的核心機制，就是「安全部署」(dispositifs de sécurité 或 dispositifs sécuritaires)5。 2_{傅柯認為十八世紀以前君王統治或領土統治權(souvereineté)的行使方式在「使人死、讓人活」(faire}

mourir, laisser vivre)，即其權力的積極效果是剝奪個人生存的權利，而讓人保存性命是施恩的結果。 相反地，現代的生命政治在於「使人活、讓人死」(faire vivre, laisser mourir)，也就是一種要盡力使人們的生命可以維持下去的權力運作，於是會技術性地介入原本個人可能會消極性地維護生存狀態、甚至做出放棄生命行為的私領域，而積極地防止個人對生命保障的不作為，或阻卻個人做出危害自己生命的行為(Foucault 1997:213-235)。

3_{部署(dispositif)或譯「機器」(apparatus)或「裝置」(device)，是某種制度的、實體的或行政的機制，}

或者是一種知識的結構，可以強化或維持權力的施為。除了本論文論及之生命政治，傅柯多處用到部署的概念，例如監控的部署(dispositif de surveillance)和性的部署(dispositif de sexualité)等(Foucault 1975，1994)。另外，部署本身是主動的(actif)，且作用於個體與社會(Veyne 2008:160)，故無論規訓 或生命政治都有賴部署的作用。 4_{圖 2 並非傅柯所繪，是本論文作者依照傅柯的主張，推出這樣的示意圖。傅柯在「必須保衛社會」} 法蘭西學院1976 年 3 月 17 日的講座中提到：「我們甚至可以說，在大部分情況下，權力的規訓機制與權力的調節機制，即針對身體的規訓機制與對人口的調節機制，是相互接掛(articulés)在一起的」 (Foucault 1997:223)。 5_{傅柯在 1978 年 2 月 1 日「安全、領土和人口」的講座中提到：}_「_{我們無需用規訓社會代替主權社} 會、治理社會隨之又代替規訓社會這樣的方式來看待問題；實際上有一個主權-規訓-治理的三角，

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圖 2：生命政治與規訓權力 生命權力以安全部署為核心，並稱生命政治是一種「安全技術」(technology of security)，是為因應群體之風險、危險和危機，以維護群體「安全」(Foucault 2004a)。這些現象都是伴隨現代都市社會而生，也必須依賴操作現代科學工具所產生的知識。知識來自於人口概念下人們的生老病死，而且是在集體層次上，故必須仰賴統計學、人口學和流行病學等工具(Dean 1999:107)。透過這些工具，可以去分析因個別肉體受到規訓的集體效果，也就是在集體效果的分配狀態中區辨正常與不正常。換言之，生命政治所賴之知識是從各種曲線中產生，也就是從諸般所謂的常態中定義出規範來，使得治理是可行的。這是圖2 左半邊可以連結規訓與生命政治之機制。另一方面，在生命政治的討論中，個人不再是被關注的焦點，甚至有些個體反而是在關注整體現象的權力佈局(économie de pouvoir, economy of power)被忽略，而無視於個人的存在(Foucault 2004b:67)。但生命政治的權力正當性為何，又其治理技藝是如何來行使？論及治理的理性就必須討論生命政治權威(biopolitical authorities) 的概念(Nadesan 2008)，也就是一種對生命治理的正當權力，得以型塑人群（人口）中的實作(practices)和價值取向。透過「治理性」(gouvernementalité)6，生命政治得以從宏觀的人口治理，滲透到人們的日常生活層面。治理性的概念在傅柯之後有許多不同的版本，特別是在英語世界的發展，受到早期傅柯演講與著作英文翻譯的作用，有其特有的論述脈絡(Gordon 1991; Rose et al. 2006)。故本論文的治理性，僅就傅柯在生命政治討論範疇內的治理性而言。傅柯在《生命政治的誕生》一書中如此說道：

如今不再是根據聲稱「朕即國家」(moi, l’Etat)的君主個人之理性(rationalité)

來調管治理，[而是]根據被治理者的理性，根據作為經濟主體被治理之人

的理性。更一般而言，作為利益（最廣泛意義上的利益）主體被治理之人的理性，根據利用某種方法並且按其所願地利用這些方法來滿足自己利益的個體們的理性，正是這種被治理者的理性，應該成為治理理性的調管原

其首要目標是人口，其核心機制是安全部署(dispositifs de sécurité)」(Foucault 2004a:113)，更確立了生命政治與規訓配置在安全部署兩端的圖像。故此，圖2 又可稱為「雙耦」(bipolar)圖像(Rose 2007:53)。

6_{治理性或稱「治理術」，是傅柯所創的名詞，也就是「治理的理性」(rationalité gouvernementale,}

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則。(Foucault 2004b:316) 是在這個從領土統治權(souvereineté, sovereignty)轉向生命權力、從利益個體的集體效果所產生的治理性中，可以將生命政治定義出來的規範，透過社會的安全部署，以規訓權力施為在每個個體。這是圖2 右半邊連結生命政治與規訓之機制。故此，從圖2 的生命權力循環，以及傅柯對治理性的論述來看，生命權力應該要包括至少三個面向的考量：對生命真理的論述形式、以生命及健康之名對集體存在進行干預的策略，以及主體化的模式，也就是個人能藉由上述這些條件進行自我的實踐 (Rabinow and Rose 2006:203)。就某種程度而言，這種社會的權力圖像，是一種階段

性地、進入到一個更加綿密的控制社會，使社會中的個體自願地臣服於如圖2 所示

之生命權力迴圈，而「按其所願地」為共同承認的「真理體制」(régime de vérité, regime

of truth)所調管。換言之，在一個生命政治的真理體制中，諸般論述與治理的行動連結起來，使得治理相符於自由主義的原則(Foucault 2004b:21-23)。在傅柯之後，一些政治哲學家持續為生命政治注入新的生命，在有關治理性及各種現代社會中與生死有關的權力與統治議題上，有深入的討論與創見，也引起相當之迴響。例如將生命政治與古代的領土統治權形式連結，而提出牲人(Homo sacer) 與例外狀態的生命政治議題(Agamben 1998, 2005)；或以特殊的權力豁免關係討論社群的現象，有所謂生命政治中的「免疫典範」(Esposito 2010)；以及以生產性來主張後現代的治理形式，是一種全球生命政治的型態(Hardt and Negri 2000)。相關的衍生討論還有許多，都饒富創意，但是這些持續性創作卻因此建立起不同於傅柯原本主張的生命政治理論體系，也偏離了傅柯原本的意旨，反而造成對生命政治與生命權力的不同理解(Lemke 2011:68)。此等發展與本論文後續要討論的議題距離較遠，故不在本論文中佔用篇幅討論。另一方面，由於傅柯一些著作與論述是在1990 年代中期以後才陸續公開發表，而以英國為主的後傅柯相關論述卻早在1990 年代初期就已經蓬勃發展，形成所謂英式傅柯的(Anglo-Foucauldian)取徑(Jessop 2011)，例如對現代監視醫療的主張(Armstrong 1995)、對國家的論述(Rose and Miller 1992)等，更以西歐社會所謂先進的自由主義(advanced liberalism)為理論討論的對象(Rose et al. 2006; Rose 2007)。有別於後續繼承者聚焦於西方國家當前治理型態之論述，傅柯更關心「發展中」的社會7，因此對於政治發展中的台灣，或者更有啟發意義。故此，本論文仍以忠於傅柯原本的理念為原則，在後傅柯研究方面，則以能夠涵蓋傅柯身後出版之著作為進一步參考的對象。雖然傅柯在 1980 年以後就沒有再更進一步去討論規訓權力與生命政治的細節，但從生命權力的階段性發展，以及規範性及正常化的接續過程，似有一種生命權力的內在力量，是因為治理工具的長期使用，使得生命權力有自我強化或自我衰 7_{傅柯因此在治理性的討論中，不斷以「趨勢」、「發展」和「過程」等詞來說明治理性的意義（如} Foucault 2004a:114）。另外，從「朕即國家」到「生命政治」，雖是西方社會的發展進路，但亦在不斷生成的真理體制中反映出來。發展中的連續性與不連續性是傅柯關心的，即並非著眼於靜止的社會，而是在產生歷史的當下(histoire du présent, history of present)。換言之，「發展中」並不是指某種社會發展狀態的普遍性分類或階段，如台灣曾為所謂「開發中」(developing)國家，而是指如西方社會不斷在創造其獨特性(singularité, singularity)(Veyne 2008:50-51)。若此，本論文討論的台灣疫苗治理現象，也是一種基於獨特性原則(le principle de singularité)的歷史，亦得適用於治理性的討論。

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減的可能，並因此作用在現代的控制社會之中。這種「內生」的制度變化機制，是值得進一步探究的。

三、疫苗技術物的政治性：技術的權力

生命權力包括生命政治與規訓權力，是傅柯定義的各類技術中的一種8，為治理性之需要，必須考量到其中權力運作的工具性條件部署狀態，故亦稱之為「權力的技術」。為此，傅柯曾以「全景式的」(panoptique, panotipcon)權力觀來解釋如圓形監獄般的技術物如何施為於個人，使其發生微視的規訓權力效果(Foucault 1975)。這種技術物所展現出來的權力效果是直接作用在個體層次，而成為宏觀的生命政治與微觀的規訓權力循環中的一部份，是為權力的技術。但我們不能忽略另有一種技術物的政治性，雖不在圖2 的循環當中，卻因技術物本身具有的基本條件，可以產生規訓以外的功能效果。亦即一旦科技物被使用，就會發生政治性的效果，而對既有社會中的政治與社會關係發生回應或調整。這是因為技術物的物質性(materiality)在使用過程中，會伴隨著與社會性(sociality)的相互形塑，而建構出新的社會關係 (Winner 1986; Law and Mol 1995; Jasanoff 2004)。即以傅柯所舉之圓形監獄為例，監獄的內部空間配置方式使囚犯自覺在監視之下，可以發揮在個別肉體上的規訓效果。但一個社會使用圓形監獄，卻更根本地將所謂囚犯與良善市民區隔出來，在群體層次上，不但造成了受刑人與一般人的區隔，也透過監獄的治理機制剝奪了受刑人在社會中的權利。因此，監獄內空間的配置是對受刑人進行規訓，使其得受懲罰或甚至可以矯治；但使用監獄這種治理工具，卻有另一種政治性，也就形塑了社會中一般人與受刑人之權力關係。但此處的技術形塑效果，並不等同於馬克思式的技術決定論，而是一種技術文化的概念(Winner 1986)。技術物的政治性包括至少兩種可能性，其一是因為技術物的介入，使得既有的社會關係發生改變；另一則是因為某一種既有的社會權力結構的存在，使得某一類的技術物可以被使用。此即技術物本身表現出來的整體權力現象，例如金字塔所呈現出來的古埃及統治權力結構(Mumford 1970)，或者如紐約曼哈頓刻意設計的低矮天橋，使低下階層的民眾無法搭乘公車進入高級海灘區，因此形塑出社會區隔9。這些技術物的存在或許不是為了規訓的目的，卻因此穩固了既有的權力結構，或形塑出新的社會權力結構。更進一步而言，生命政治和技術的政治性都是屬於群體層級的權力現象，有別於微觀層次的規訓。同樣是因為技術物的權力表現，規訓是發生在微觀層次，技術的政治性卻是群體層次的。在圖2 所示生命權力的迴圈裡，個體規訓的效果會在群體層次上聚集成新的分佈狀態，新的規範就可以因新的狀態而確定出來，並進入到生命政治過程裡。但技術物的政治性卻直接去影響、改變生命政治的決策主體、治理工具以及受治理對象之間的條件，使得定義規範的生命政治基本邏輯發生改變。 8_{傅柯將技術分為四類，包括外在於身體的生產技術(technology of production)、符號系統技術}

(technology of symbolic system)、與身體有關的權力技術(technology of power)和自我技術(technology of the self)，而具有與資本主義發展相互對應的時代變遷關係(Foucault 1988)。

9_{雖然這是一個有爭議的案例(參考 Joerges 1999 所舉之證據)，但卻使人對技術物的政治性的理解有}

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（一）技術物中心的疫苗生命政治 疫苗之所以可以被採用以防治疾病，原因在於個體接種疫苗之後會在體內產生出抗體，使病毒或細菌等病原無法侵入或存留於個體之內，這種現象就是免疫 (immunity)。疫苗教科書的定義為「疫苗接種乃藉主動免疫（即將整個或部份微生物或其產物，例如部份抗原或類毒素等製成疫苗），使接種者能產生危險性低卻類似自然感染的免疫反應（如抗毒素、體液或細胞性免疫反應），而保護時間長短則視疫苗種類而定」(徐慧玲等 2002:11)。從此定義來看，個體接受疫苗接種，是自願或受迫讓疫苗介入身體，是身體被馴化出免疫反應，實則是交出身體免疫主權的作為，也是一種規訓的表現。決定使用疫苗的防疫政策制訂屬於生命政治，是在人口層次上的治理，是為了保衛社會。疫苗接種正是為了防疫需要，是為了預防疫病在人口之中擴散，以保障整體人口之安全。採用疫苗無庸置疑是一種安全的技術和權力的技術，當個體受迫去接受疫苗接種，也就凸顯治理技藝在其中的重要性。因此，我們可以區別出在肉體層次上個體免疫力(immunity)的規訓，以及在人口層次上全民免疫化(immunization) 的生命政治，都是以疫苗為安全部署的權力技術效果。傅柯對生命政治的一個重要主張是此一權力運作既然是在人口層次上，就必須將人口的基本屬性之「流通性」(circulation, circulation)考量進來。流通性包括遷徙 (déplacement, displacement)、交換(échange, exchange)、接觸(contact, contact)、散播 的形式(forme de dispersion, form of dispersion)及分配的形式(forme de distribution, form of distribution)等(Foucault 2004a:16)。其中，對於人口安全威脅甚鉅的感染性疾病，就是藉由人口以及病源的流通性而發生。基於流行病學的知識與運用，防疫技術也正是為了防止疾病的流通而出現。

對比於資訊科技的政治性表現在流通與連結(Benkler 2006)，防疫技術的政治性就剛好相反，是為了防止流通與連結。然而不同的防疫技術不僅建立在不同的權力

圖像(power diagrams)上10，更對應到不同的政治性。在SARS 蔓延的期間，因無疫

苗可用，隔離技術成為主要治理工具，定義何人及如何隔離乃成為關鍵(吳嘉苓、曾嬿芬 2006)。隔離是作用在身體外部，形成一種規訓的效果，其政治性是犧牲少數的人自由，保全大多數人的免受感染。疫苗的規訓效果則是對個別的人體形成免疫制約，此外，疫苗之可以作為人口防疫工具，徹底達到全面阻絕的效果，治理工具的全面使用是必要的條件。若只是零星單點或局部的使用工具，疾病擴散的路徑仍然無法完全阻斷，病毒或細菌仍可以在人群之間流竄。這種從工具的集體到集體的思維，與從個體出發的規訓權力邏輯是不同的，而有一種「大規模化」(massifying) 的效果(Genel 2006:46)。透過大規模的疫苗接種，即使可能會為接種者帶來一些副作用，但對群體而言，卻是有更多的好處。因此，大規模的疫苗使用代表著一種全面的控制性，社會中的個體只要是潛在具有可感染性，都必須要接受疫苗接種。亦即疫苗的使用必須是在很短的時間，同時強迫很多的人使用，或者也可說是「以保 10_{例如對於痲瘋病的防治是將患者完全排除在社會之外，對瘟疫的防治是以暫時的隔離措施處置，} 一直到天花有疫苗可用，才有預防接種的作法。這三種防治的方式，以傅柯的權力圖像來理解，就對應著「排除」(exclusion)、「納入」(inclusion)及「正常化」(normalization)，也是依序符應三種不同的權力：「君權」、「規訓」及「安全」（即生命政治）(Thacker 2009)。

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護之名，行強制之實」。即如「假如你接受了核電廠，你就同時接受了科技軍功複合體的菁英份子。沒有這些人，核電無法運行」，又「船行海上實際上就是需要有一個船長以及一群服從的船員」(Winner 1986:32)，同樣地，一旦引用了疫苗作為治理工具，也就引入了疫苗技術所對應的社會控制模式，並將疫苗供應、採用及使用的整體條件植入社會之中。技術物中心的生命政治就是以技術物的採用為安全部署，是一種技術物使用相關真理體制下的權力技術，賦予技術物使用的治理性；而技術物本身一旦付諸使用，就帶入其政治性，使技術物發生權力效果，並進一步形塑出可能影響真理體制的新條件。此即以技術物為中心，用以連結治理性與政治性。

四、變遷中的疫苗與預防接種制度：技術與權力的糾纏

根據傅柯在「安全、領土與人口」講座中所舉的例子，十八世紀以牛痘進行預防接種有四個特徵(Foucault 2004a:60)。首先，牛痘是預防性的，不同於直接使用天花病毒。其次，牛痘的效果表現出確定性，可以完全發揮防治效果。再者，牛痘的製造成本低、接種容易，其使用可以普及到所有人口。最後，牛痘是一種在當時醫學知識裡沒有，當時醫療專業無法理解的人工接種技術。放在圖2 的邏輯裡，就是透過牛痘對肉體規訓產生的效果，在人群裡的集體表現呈現出確定性，並因可以持續供應及廣泛施為於人群中之可能，使得即使沒有確切的科學知識可以解釋或證明其中的原理，仍然成為可持續運作。這是因為牛痘具有的物質性條件，使得對於天花的傳染性防治可以採取物質性之人工介入或干預的手段，與過往用排除來處理痲瘋病和用納入或隔離來處理瘟疫等方式有所區別，而進入生命政治的時代(Thacker 2009)。此外，治理性中的真理論述未必是科學闡述或「真理」(vérité, truth)，而是 「真言」(véridiction, veridiction)。關於疫苗的真言源於一種與過往醫學專業斷裂的提問，所提出的問題是在人口安全的層面，而真言就是用人口接種疫苗之後的統計結果來回答前述的問題，是基於證據事實的一種效用主張11。再論從牛痘到二十一世紀各種新興的疫苗，作為治理工具的技術是會改變的，並且也會改變治理的條件。生命相關(bio-)的科學技術，從傳統的生物學(biology)到生物技術(biotechnology)，是一種跳躍式的知識變遷，其中尤以從生物品種的發現與分類轉變為新的生命型態及活體的創建最為顯著，這並不是一個線性的演變過程，而是有生物認識論上的跳躍12。這樣的轉變亦顯現在疫苗的技術變遷過程中。如圖3 所示，疫苗技術涵蓋活體減毒、完整死體、純化蛋白質或多醣體，以及基因工程等類別，亦非線性的發展。活體減毒是十九世紀末巴斯德式的疫苗發展模式(Chen 2005)，包括狂犬病疫苗和卡介苗都是在這傳統下的產物，是建立在細胞、細菌層次的生物學知識基礎上。1960 年代之後的疫苗技術發展轉向基因工程及分子生物學技術，進入到分子及分子片段的生命觀，而以 1980 年代中期的第二代 B 型肝炎疫苗 11_{即如巴斯德在觀察不到狂犬病病毒的情況下，仍得以透過接種狂犬病疫苗成功的案例來與醫學社} 群對抗，主張疫苗是有效的(Latour 2001)，這是對醫師社群提出的真言，而非真理。 12_{如以物質性的組成來解釋生命(Schrödinger 1944)，開啟了往後結構生物學發展的脈絡，並在 1953}

年因為華生(James D. Watson)等人確定 DNA 結構進入一個新時代。傅柯也感受到這種技術變遷的效果，在討論生命權力時，提出人口的治理，有相當程度受到諾貝爾生醫獎得主François Jacob 的影響 (Jacob 1970)。

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為里程碑。基因體工程的理念與早期活體減毒是在不同的認識基礎上，也是在不同的生命組成層次上發展出來的技術。新興生醫科技已經深刻影響到人們之於醫藥與健康觀念的醫療化(medicalization) 現象，更進一步發展為生物醫療化 (biomedicalization)，而從外在於身體進入到身體之中(Clarke et al. 2003)。這種物質性的變化，造成了分子生命政治(molecular biopolitics)的現象(Rose 2007)，無非也是在定義新的問題，形成新的真理體制。 圖 3：疫苗技術演變

資料來源：整理自Plotkin & Plotkin (1999)、Hannoun (1999)、黃高彬 (2002)

過去以台灣政治社會發展為主題之研究亦曾採用生命權力或治理性之概念，例如以治理性來說明台灣在國民黨接收台灣前後的基層權力變遷現象( 姚人多 2008)、以生命權力來理解人口政策變遷之意義(蔡宏政 2007)，以及從公民權來理解軍訓、制服等施為於公民身體之意義(黃金麟 2010)等。這些研究所持之生命權力或公民身體等概念，豐富了傅柯的治理觀點在台灣發展過程中之運用，但過往的研究並未特別針對治理性中技術的「物質性」效果付出關懷，亦即並非基於技術物中心的觀點。依照前述說明，若以技術變遷的觀點來理解台灣某種現代的治理現象，當有值得進一步發展討論的空間。另一方面，台灣在疫苗的使用上雖然沒有西方疫苗發展先進國家之悠久歷史，但如圖4 所示，透過每一條線所代表的一種疫苗成為治理工具之獨特歷程，仍得以觀察到與疾病、技術以及生命個殊的、交互的、並且無可替代的經驗過程。這些疫苗都經過引進和全面接種的階段，甚至每一條線之間也不是獨立的，而有相互作用的關係。疫苗的治理性變遷可能如同其他衛生醫療體制發展一樣具有制度「路徑依賴」(path dependence)的關係，例如台灣健保制度的發展(林國明 2003)。天花(牛痘) 狂犬病疫苗霍亂疫苗白喉卡介苗破傷風流感小兒麻痺(口服) 小兒麻痺日本腦炎肺炎鏈球菌(多醣體) B 型肝炎(血清) 鼠疫疫苗 B 型肝炎 1750 1800 1850 1900 1950 2000 活體減毒完整死體純化蛋白質或多醣體遺傳工程技術類別年份

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1920 1940 1960 1980 2000 牛痘 DTP 卡介苗 OPV 日本腦炎麻疹 B型肝炎 MMR 水痘五合一 Ye ar 終止使用範圍縮小條件修正全面接種疫苗引進 圖 4：台灣主要疫苗引進與使用歷程 註：DTP 為白喉、百日咳及破傷風三合一疫苗；OPV 為口服小兒麻痺疫苗； MMR 為麻疹、德國麻疹及腮腺炎三合一疫苗。資料來源：整理自行政院衛生署疾病管制局 (2006, 2011, 2012) 本論文主張，關於台灣以疫苗為防疫工具的生命權力研究，必須配合疫苗技術的政治性來討論。若以一種技術物中心的觀點來理解，伴隨著技術知識的改變，在技術變遷脈絡裡作為技術物的疫苗(vaccine)，必須連結伴隨著治理技藝演變的生命權力施為，也就是預防接種(vaccination)，而疫苗的政治性將在預防接種中發生，並影響到後續的預防接種決策，使得技術的權力與權力的技術在時間流裡糾纏在一起。以圖4 台灣疫苗治理性變遷的歷程圖配合圖 3 的疫苗技術演變趨勢，可以約略看到一種技術變遷與治理技藝的交互作用，並可能發生路徑依賴。本論文所採取之路徑依賴的意義就在於透過關鍵時刻的選擇，從內部（自我）強化事件的發生序列，並透過因果機制的討論來說明制度變遷(林國明 2003; Mahoney 2000)。另外，路徑依賴觀點也主張先前條件並不能決定後果，也就是並沒有起始條件(initial conditions) 的效果，故而不能從一開始就預知制度將如何變遷(Mahoney 2000)。過去的研究即指出，疫苗技術的選擇確實會深刻影響到一個國家在防疫施為上後續的制度發展 (Blume 2005)。由於台灣過往及現行疫苗種類繁多，理論上應取所有疫苗進行研究，但本論文限於篇幅及資源，無法窮盡所有疫苗之採用過程討論，僅能以1980 年以前的若干疫苗治理現象作為背景，而以 1980 年代以後的 B 型肝炎疫苗及二十一世紀以後若干新興疫苗為主要的分析對象。針對這些疫苗在生命權力方面的分析主要涵蓋三個部分，包括疫苗與疾病的關係（真理的論述）、預防接種策略（干預的策略），以及預防接種的執行現象（主體化之自我實踐）等。另外，在疫苗政治性的部分，主要在於使用疫苗所帶來的政治文化效果，而這部分通常與疾病流通屬性、疫苗的技術屬性，以及前兩者與人群之間的關係有關，也就是與流通性的阻絕及疫苗技術的選擇 有關。 本論文分析的依據主要是次級資料與訪談資料。次級資料來源有典藏文獻、媒體資料庫、政府疾病防治統計資料、學術論文等；訪談工作則是在 2010 年到 2011 年間進行，訪談對象包括政府防疫主管機構之現職與離職負責人員與主管官員、醫學院與大學教授、醫師、研究機構科研人員、基層醫師與公衛公職人員等，合計共

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三十名。

五、台灣疫苗採用的歷程分析

（一）從統治目的到治理性的疫苗接種 雖然傅柯以牛痘接種成為生命政治的經典案例，但這個人類社會最早的疫苗，要在西方社會成為安全部署，卻也經過十八、十九世紀長期的爭論，即累積足夠的實證成果之後，方能如傅柯所述在真理體制中，成為治理人口的工具(Lupton 1995)。同樣的現象也出現在卡介苗的採用歷程中，卡介苗從二十世紀初開始發展，一直到二次世界大戰後，歷經將近半個世紀的長期推廣，才成為普遍接種的疫苗(Chen 2005)。但如圖 4 所示，這兩種疫苗在台灣都是直接引入使用，在所處的政治體制下，並未經過如圖2 之生命權力迴圈，也就是沒有經過在地的真理論述過程，就成為普遍接種的疫苗。台灣早期引進疫苗是建立在比較接近君王統治權力的基礎上，而非傅柯所述之西方生命權力的形式上。在殖民與威權統治的體制下，台灣公衛早期的推展是人口計畫與疾病防治並行的。一位曾經主管中央衛政機構的官員提到：因為早期都是日本時代就有的醫院。真正國民政府來到台灣，榮總也是民國四十幾年才設的。台大是接受日本的醫院。所以早期政府沒有投資醫院，都是投資公共衛生。…當時在台灣的重點就是，一個是人口，一個就是疾病，就是疫苗的接種。（訪談紀錄20100820）這種治理未必是建立在受治理者「按其所願地」利益保護基礎上，反而是在領土統治權不確定的情況下，為領土統治權穩（確）定的安全部署。人口僅是手段，而不是目標。台灣真正有在地統計資料、確認接種效果，再推動普遍接種的疫苗是 1960 年代中期的日本腦炎和小兒麻痺疫苗。在1965 年，日本免費贈與台灣一批十二萬劑日本細菌製劑協會所生產的日本腦炎疫苗，為當時省衛生處長許子秋接收。這批疫苗是從鼠腦組織萃取之不活化疫苗，也是後來台灣有能力可以大量自製的同種疫苗(黃高彬 2002:284)。許子秋就以日本所贈之疫苗為基本材料，合併引進另十二萬劑的破傷風疫苗，以雙盲方式，對本地二十四萬名孩童進行接種試驗。結果顯示該疫苗的有效性(effectiveness)大約只有百分之八十，但試驗進行時是採取疫苗與安慰劑雙組實施，疫苗組更有部份僅施打一劑。這份研究結果後來也刊登在台灣醫學會雜誌，是對日本腦炎疫苗有效性研究的重要論文13。這種研究設計在當時誠然是相當科學的，但恐怕並不符合當前研究倫理。其實疫苗的就是說，有爭議的點其實很少，是到近才越來越多。早期的那些都是，幾乎大家都認為不管是從醫療的、從公共衛生的、從家長，大部份都認為說是必要的。更早之前疫苗有爭執應該是在許子秋的時代，許組

13_{這篇發表於台灣醫誌(JFMA)的期刊論文(Hsu et al. 1971) 共同作者包括：Tzu-chiu Hsu (許子秋)、}

Lien-pin Chow（周聯彬）、Huo-yao Wei（魏火曜）、Chiung-lin Chen（陳炯霖）、Shu-tao Hsu（許書刀）、 Chien-tao Huang（黃謙道）、Masami Kitaoka（北岡正見）及 Hiroshi Sunaga（須永寬）。許子秋與魏火曜是這個計畫的主要負責人，實際上規劃計畫原型的是周聯彬，黃謙道則負責執行，陳炯霖負責臨床檢定和個案報告，許書刀執行血清與病毒診斷，而兩名日籍顧問是世界衛生組織所派之專家。

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長的時代，還不是衛生署成立，那個民國五十幾年，就是說做一個人體試驗，應該就是日本腦炎疫苗的人體試驗，那國內的也是批評他用國人做白老鼠這樣，不過後來還是執行了，後來還是做了。（訪談紀錄20100820）然而若從生命權力來理解，日本腦炎疫苗的本土人體試驗，正式開啟了台灣疫苗安全部署的生命權力迴圈。這項在二十一世紀可能是有爭議的臨床試驗，使得知識有了在地的論述條件。再看圖4 的軌跡，小兒麻痺疫苗和日本腦炎疫苗引進台灣的時間點雖然非常接近，也有類似的採用模式，但所對付的疾病卻很不一樣。首先，小兒麻痺病毒的宿主只有人類，只要杜絕在人際之間傳染，此一疾病就可以根絕；日本腦炎卻是人畜共通的疾病，除了人以外，猪也會受感染。其次，小兒麻痺病毒是透過糞便或口沫傳染，只要人類流通接觸就有機會傳播；日本腦炎病毒則以蚊子為媒介傳染，因此隨著病媒蚊的分佈而有地域性的差異。另外，小兒麻痺疫苗的抗原性好，接種之後可以長保免疫狀態，日本腦炎疫苗則必須持續追加接種，才能維持對疾病一定的免疫力。這些條件，使得兩種疫苗的使用有了不同的後果。但亦如圖 5 所示，在 1982 年間卻突然發生嚴重的小兒麻痺症擴散的事件，一下子忽然出現1043 例通報小兒麻痺症，並造成 98 人死亡，對於推動防疫工作是一大打擊。一位負責調查此一事件的醫師提到：那麼後來我就給他做一個調查。那個中央官員說，接種率百分之八十，怎麼有可能會再流行？後來就去調查嘛，結果發現啊，他們有小兒麻痺的人，百分之九十是吃了一次以下，或者是完全沒有吃，很多人沒有接種嘛。… 最多的病人是來自台北的近郊，台北市的周圍，台北縣的三重啦、新莊啦、新店啦，那兒的人會比較多。…他們為什麼不接種？大部分都是外地流浪到台北做工作，那時剛好我們的工業是在發展的時代嘛，周圍都有工業區。讓人雇用的，大部分就是員林呀、嘉義啦、南部來的。若不是阿媽在帶，就是放在下港[指台灣南部]。所以他說，都沒有接到那個衛生署的那個通知。有的說我有通知，但是沒空帶他去，都是那種理由啦。（訪談紀錄 20100716） 0 200 400 600 800 1000 1200 1955 1957 1959 1961 1963 1965 1967 1969 1971 1973 1975 1977 1979 1981 1983 1985 1987 1989 1991 小兒痳痺罹患數小兒痳痺死亡數日本腦炎罹患數日本腦炎死亡數 圖 5：小兒麻痺症與日本腦炎罹患數與死亡數(1955-1991) 資料來源：整理自行政院衛生署統計資料庫

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1970 年代台灣經濟開始發展起來，人口統計資料也顯示大量新興工作機會吸引人口從農村移動到都市的外圍，造成家庭型態的改變(林季平 2005)。因為工業化造成的人口流動，在疫苗追蹤接種制度不甚完備的情況下，就形成了防疫的缺口。社會流動性原本就是生命政治裡重要的一環，過往直接從國外引進的防疫治理技藝，面臨到這種新的流動條件之挑戰。而更大的挑戰在於建立治理技藝基礎的人口資訊，在這一波的流動過程中，失去了判準的依據。這部份的問題，不純然是流動造成的，也牽涉到疫苗接種的技術細節：還有發現的主要問題是我們那個接種的報告統計不可靠。怎麼算你知道嗎？那個疫苗消耗多少就說算多少啦，把人口來除，這樣（就有）百分之八十啦。那個小兒麻痺疫苗一支是十個人份耶，你吃一個，其他丟掉也是算做十個耶。（我們需）要一個很正確的那一種estimation（估計），說你是注射多少人。另外一個缺點是，那時還沒有電腦，都手工，沒有到現在這種紀錄。更厲害就是說，他們那些沒戶口的人，要來台北接種，卻說，你不能在這邊接（種），你就必須回去雲林接種，這就是一個很大的缺點。（訪談紀錄20100716） 1982 年的小兒麻痺事件暴露出既有安全部署的侷限，戶政機構無法掌握在地的人口流動，或者即使有所掌握，也與防疫脫節。從技術物的政治性來理解，使用疫苗必須是大規模，且不容許有些許漏洞。這些現象促使官方要去建立一套新的，符合在地條件的接種技術。預防接種的治理技藝必須與其他在人口層面上的治理措施結合，才不致於獨立在人口流動之外。因此，衛生署從1983 年起全面調整建立起整合的預防接種制度，將預防接種的項目、接種年齡、時間及次數統一，並開始推動記錄預防接種時間的「黃卡」(涂醒哲 2002)。黃卡的紀錄是跟人移動的，而不是將接種記錄固定在個人的出生地。有了黃卡，疫苗接種紀錄就可以跟著孩童走，不致於因為遷徙而失去接種的機會。更重要的是「家長也需要保存這張黃卡，國小一年級入學時必須繳交，若教師發現該生有尚未完成的預防接種項目，須要求該生至衛生所或醫療院所補打預防針，才算是完成了新生入學手續」(張淑卿 2004:82)，此意謂預防接種跟國家規定的義務教育連結，更進一步將預防接種治理技藝與其他強制性的人口治理技藝強行綁在一起。以小兒麻痺疫苗而言，政治性的表現在於其形塑出一種新的在地治理模式，不盡然是從內部效果的統計數據來的，而是建立在疫苗政治性上的，必須依照在地的特殊條件去阻絕所有的流通性，因此產生在地接種模式。以日本腦炎而言，因為疫苗反正也滅絕不了疾病，流通性的阻絕門檻太高，可以做的只是在有限範圍內，持續使用疫苗。因此持續的疫苗採用就會建立起長期疫苗供應的社會條件，也就有技術選擇的效果14。前述對流通性的阻絕以及技術的選擇兩種效果都不是規訓產生的。規訓產生的 14_{台灣在行政院衛生署預防醫學研究所時代，也就是 1970 年代中期，可以自製的細菌性疫苗包括傷} 寒副傷寒混合疫苗、白喉百日咳混合疫苗、霍亂疫苗、破傷風疫苗、卡介苗和鼠疫疫苗，病毒性疫苗則有痘苗、狂犬病疫苗和日本腦炎疫苗(廖明一，1999)。這些疫苗的相關知識一開始全部都是自國外引進，而疫苗採用與生產技術的在地經驗則是在知識引進之後，逐步地建立起來。

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結果是表現在疫苗使用範圍、劑量、時間等技術細節上，是經由統計的結果。即如許子秋推動的大規模臨床試驗，就是一種尋找最適治理方式的手段，也就是在生命權力的循環裡面的一環。1970 年代以前的疫苗採用理念偏向一種從統治目的轉向治理性的過渡現象，這是發展中國家在政治經濟條件與治理工具的落差之間發生的現象。早期疫苗技術的屬性，提供為威權時期容易且有效施行的治理工具，即治理是本地的權力運作方式，雖然疫苗技術相關知識完全來自西方，但卻與本地的統治理念可以結合，因而開啟了1980 年代以後的疫苗治理模式。 （二）B 型肝炎疫苗的治理性 1.真理的論述 B 型肝炎是一種慢性流行病，是由 B 型肝炎病毒所致。這種疾病在東亞地區流行情況相當嚴重，尤其台灣成人中大約95%以上都曾感染此一病毒。有鑑於 B 型肝炎危及國家經濟人力之主要人口，台灣在甚早就有醫師進行相關研究。B 型肝炎病毒的傳染特性特殊，且不同於先前提及之各種可藉由疫苗防治之疾病，即如一位疫苗研究者所述：我們在 1970 年代，檢驗試劑出來了，我們就以為 B 型肝炎可以不見了。我可以用這個試劑檢驗血，卻發現根本沒用，發現一點都沒有改變台灣的流行病學，生下來的孩子還是10%的帶原率。這表示說，這不是透過輸血，而是接觸，而且是很隱性的接觸。B型肝炎沒有疫苗是絕對不可能的。（訪談紀錄20100810）所謂「很隱性的接觸」包括藉由體液或血液等途徑，也就是透過親密接觸、輸血、注射等方式傳染，通常分為垂直傳染及水平傳染兩類15。所謂「沒有疫苗是絕對不可能的」是指在垂直傳染的情況下，要阻絕流通途徑，除了在嬰兒一出生就接種疫苗，立刻建立體內抗原，在當時並沒有其他方式可以替代。因此，從疾病的流通性來理解，B 型肝炎傳播的機制是完全不同於前述的疾病，但卻是更需要用疫苗來解決的安全問題。在此新的問題條件下，剛好1980 年代初期美國的默克藥廠與法國的巴斯德疫苗廠同時有即將推出的B 型肝炎血清疫苗產品，乃分別與台灣研究 B 型肝炎的台大與榮總醫學團隊合作，在1981 年進行本地的接種試驗(許須美 1998)。兩組團隊都得到相當滿意的實驗結果，並發表於重要的國際醫學期刊(廖運範 2011:25-26)。這是具有建立實證事實的重要過程，使得正常化可以發生，為治理性提供預備。 B 型肝炎疫苗的推動是台灣第一個有完整在地真理論述條件的安全部署。1980 年代以前大部分的疾病及疫苗知識都是直接由境外移入，缺乏在地的先前條件，且所有疫苗都是先進國家率先使用後，台灣再視其供應情況引進；但在B 型肝炎疫苗 15_{「垂直傳染：指帶原的母親在生產前後將}_{B 型肝炎病毒傳染給新生兒，台灣有 40-50％的帶原者} 經由此途徑傳染。水平傳染：含有病毒的血液或體液透過皮膚或粘膜進入體內而感染，因此輸血、共用針頭或注射器、針灸、穿耳洞、紋眉、刺青、共用牙刷或刮鬍刀、性行為都可能感染」、「在東南亞國家及遠東地區，新生兒週產期感染是重要傳染途徑，尤其是經由Ｂ型肝炎表面抗原及 e 抗原兩項檢驗皆陽性母親於生產前後傳染給新生兒。另外，家庭接觸感染共用刮鬍刀、牙刷亦有可能感染Ｂ型肝炎」（衛生署疾管局急性病毒性Ｂ型肝炎網站）

疫苗市場的建構：關於疫苗的採用、供應與使用之社會研究

行政院國家科學委員會專題研究計畫 期末報告