不同性別注意力缺陷過動症與普通學童之注意力表現差異探究

特殊教育研究學刊 民102，38 卷 2 期，29-51 頁 DOI: 10.6172/BSE.201307.3802002

不同性別注意力缺陷過動症與普通學童之

注意力表現差異探究

林鋐宇

義守大學職能治療系助理教授

李柏森

義守大學職能治療系講師

張文典

中國醫藥大學運動醫學系助理教授

洪福源

臺北海洋技術學院通識教育中心副教授 本研究旨在比較不同性別注意力缺陷過動症（ADHD）與普通學童於注意力表 現之差異，以探究性別因素在不同群體學生注意力功能所扮演的角色。研究者將 258 位國小學童依男性 ADHD 學生（90 位，平均年齡 8.4 歲）、女性 ADHD 學生 （39 位，平均年齡 8.5 歲）、男性普通學生（90 位，平均年齡 8.4 歲）與女性普通 學生（39 位，平均年齡 8.5 歲）區分成四組受試者，所有學童均接受多向度的注 意力量表（國小兒童注意力量表）測試，除探究學童整體注意力表現外，亦進一 步分析集中性、持續性、選擇性、交替性與分配性等注意力向度之表現。研究結 果顯示，在整體注意力表現上，不論男性或女性 ADHD 學生的整體注意力表現均 較普通學生差，且達顯著差異。在性別因素的探究方面，性別因素對 ADHD 學生 不同向度的注意力表現產生程度不一之影響，但不同性別普通學生的注意力表現 並未呈現此差異性。不同性別 ADHD 學生在注意力缺陷的向度數目（量）與注意 力缺陷的嚴重程度（質）上，都存在差異。在量的差異方面，伴隨三種注意力向 度缺陷（持續性、交替性與分配性注意力）的男性 ADHD 學生，比伴隨兩種注意 力向度缺陷（持續性與分配性注意力）的女性 ADHD 學生呈現更多元的注意力缺 陷特徵；在質的差異方面，雖然男、女 ADHD 學生均呈現持續性與分配性注意力 缺陷，但女性ADHD 學生的持續性注意力缺陷程度比男性 ADHD 學生嚴重，而男 性ADHD 學生的分配性注意力缺陷則較女性 ADHD 學生嚴重。 關鍵詞：分配性注意力、多向度注意力、性別差異、注意力缺陷過動症、持續性注 意力

前言

注意力缺陷過動症（Attention Deficit Hy-peractivity Disorder, ADHD）乃一種呈現注意 力、衝動與過動等問題的疾病，且這些問題癥 狀會進一步對日常生活功能產生程度不一之影 響（Barkley, 1998）。依據《精神疾病診斷和 統計手冊》第四版之修訂版（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth

Edition, Text Revision, DSM-IV-TR），其診斷 標準所進行的探究顯示，約有3% 至 7% 的學 齡學童符合 ADHD 的診斷標準（American Psychiatric Association, APA, 2000; Barkley, 1998），屬於兒童發展疾患中盛行率最高的疾 病（Faraone, Sergeant, Gillberg, & Biederman, 2003; Polanczyk & Rohde, 2007）。

由於認知功能缺陷被認為是 ADHD 患者 的核心問題（Barkley, 1997; Douglas, 1972）， 因此，探究 ADHD 患者的各種認知功能一直 是學者們感興趣的研究議題。而其中又以注意 力功能是最多學者探究的議題。相關文獻廣泛 認同注意力是「一個複雜且具多面向的建構」 （Anastasia, 2010; Carsten et al., 2009; Nebel, Wiese, Stude, de Greiff, Diener, & Keidel, 2005; Qian, Shuai, Cao, Chan, & Wang, 2010; Schweizer, Moosbrugger, & Goldhammer, 2005; Sohlberg & Mateer, 2001a; Spaulding, Plante, & Vance, 2008; Tinius, 2003; Tsal, Shalev, & Mevorach, 2005）， 在此基本共識下，學者們基於不同注意力理論 之觀點（Mirsky, Pascualvaca, Duncan, & French, 1999; Posner, 2004; Sohlberg & Mateer, 1987）， 分別提出由不同注意力向度所組成的注意力架 構，例如：新修訂的「國際健康功能與身心障 礙 分 類 系 統 」（International Classification of Functioning, Disability, and Health, ICF）就明確 指 出 ， 個 體 的 注 意 力 應 至 少 涵 蓋 持 續 性 （sustaining ）、 轉 移 性 （ shifting ） 與 分 配 性 （dividing）等三種注意力向度（World Health Organization, WHO, 2001）。因此，以多向度概 念探究注意力問題不僅是研究趨勢，亦能進一 步釐清不同注意力向度間可能存在的互動關 係。 在眾多影響注意力表現的因素中，性別被 認為是重要的因素之一，因為不論是基因層面 或生理變化（性荷爾蒙）層面的研究結果均顯 示，性別差異會對注意力功能產生影響。從基 因層面來看，近期一份針對影響注意力表現之 正 腎 上 腺 傳 送 器 （norepinephrine transporter, NET）的研究結果顯示，控制 NET 的 SLC6A2

基因於不同性別 ADHD 患者的分布區域並不 相同，因此，研究者主張，基因分布區域的性 別差異乃造成男女注意力行為表現差異的主要 原因（Sengupta et al., 2012）。另一份探究影響 注意力表現的多巴胺傳送基因（DAT1）顯示， 不同性別ADHD 患者之對偶基因（DAT1*10） 的基因型態分布比例呈現顯著差異（Simsek, Al-Sharbati, Al-Adawi, Ganguly, & Lawatia, 2005）。此外，Trent 與 Davies（2012）針對基 因因素影響注意力及衝動反應的研究分析指 出，個體的確存在與性別相關的基因機制，這 些性別相關基因會對神經心理疾病患者的認知 處理過程（包含注意力表現）產生顯著影響。 透過上述基因因素的相關探究可知，不同性別 所呈現之基因分布位置或分布比例差異，都有 可能讓 ADHD 患者的注意力表現呈現性別差 異。從生理變化層面來看，Voracek（2008） 的研究指出，賀爾蒙會直接對兒童的神經生物 機 制 、 性 格 與 病 態 行 為 之 發 展 產 生 影 響 ； Braaten 與 Rosen（1997）更進一步指出，荷爾 蒙因素是造成男、女 ADHD 患者比例差距顯 著的主因；此外，分別針對人類與動物所進行 的性荷爾蒙研究（Giotakos, Markianos, Vaida-kis, & Christodoulou, 2003; King, Barkley,

Del-ville, & Ferris, 2000）均顯示，大量的雄性荷爾 蒙（睪固酮）會促使生物產生注意力問題。這 些與（性）賀爾蒙相關的研究，亦凸顯性別因 素為影響ADHD 患者注意力表現的可能性。 在直接針對不同性別個案執行注意力表現 差異的研究方面，以正常個體為對象的研究結 果 並 不 一 致 。 以 城 市 兒 童 為 對 象 的 研 究 （Pascualvaca et al., 1997）指出，女性在集中注 意力於特殊目標物、忽略干擾資訊與執行快速 反應等方面具有較佳的技巧。Greenberg 與 Waldman（1993）的研究亦發現，男性在持續 性注意力的表現有更多忽略與錯誤反應。Hutt （1972）以及 Cornell 與 Strauss（1973）的研究 則指出，男孩對新奇事物擁有較佳的持續性注 意力，且搜尋新奇事物的能力也比女孩好。以 臺灣兒童為樣本所進行的研究（Lin, Hsiao, & Chen, 1999）則發現，女性於電腦化持續注意力 測驗（Continuous Performance Test, CPT）的正 確率與敏銳度表現不如男性。此外，許多腦部 攝影研究（Manaut, Gómez, Vaquero, & Rodrí-guez, 2002; Razumnikova & Volf, 2007; Shearer, Cohn, Dustman, & LaMarche, 1984）也發現，大 多數女性的大腦成熟速度比男性快，且不同腦 部組織的運作也不完全相似，因而認為性別因 素所導致的認知表現差異是有可能存在的。然 而，亦有不少研究（Bryan, 1978; Chan, 2001; Greenberg & Waldman, 1993; Messinis, Kosmidis, Tsakona, Georgiou, Aretouli, & Papathanasopoulos, 2007; Taylor, 1980; Weber & Segalowitz, 1990） 顯示，正常男性與女性的注意力表現無顯著差 異。透過上述文獻整理可知，性別因素是否會 影響正常個體注意力表現之議題仍有待釐清。 在 ADHD 患者注意力功能的性別差異探究 方面，已有多種測驗被使用於評量兩性 ADHD 患者注意力表現差異，例如：探究持續性注意力 與 衝 動 表 現 的 「 電 腦 化 持 續 注 意 力 測 驗 」 （Conners' Continuous Performance Test, CPT）、

探究心智轉換能力的「威斯康辛卡片分類測驗」 （Wisconsin Card Sorting Test）、探究心智處理能 力的「符號替代分測驗」（引自「魏氏兒童智力 量表」）、探究注意力轉換的「顏色徑路測驗」 （The Color Trail Test）與叫色測驗（Stroop test）等，但研究結果並不一致（DeHaas, 1986; Houghton et al., 1999; Newcorn et al., 2001; Ruck-lidge, 2006; Sharp, Walter, Marsh, Ritchie, Ham-burger, & Castellanos, 1999）。Newcorn 等人 （2001）以及 Sharp 等人（1999）均以 CPT 做 為探究工具來探究兩性ADHD 患者的注意力表 現 差 異 ， 其 中 ，Newcorn 等 人 發 現 ， 女 性 ADHD 患者因衝動因素導致的錯誤，明顯比男 性ADHD 患者低，但 Sharp 等人的研究結果卻 顯 示 ， 性 別 差 異 並 不 顯 著 。Rucklidge 與 Tannock（2002）以多個魏氏兒童智力量表分測 驗檢視兩性ADHD，結果顯示，男性 ADHD 患 者與女性ADHD 患者的測驗表現均顯著比控制 組 差 ， 且 男 性 ADHD 患 者 的 處 理 速 度 （processing speed）明顯較女性 ADHD 患者 慢，但兩性ADHD 患者在其他分測驗項目則沒 有顯著差異。 此外，由於醫療科技的發達，腦部攝影設 備已廣泛被應用於 ADHD 患者腦部的探究 中。然而，多數可利用之腦部攝影數據主要來 自男性 ADHD 患者，因而難以進一步探究不 同性別 ADHD 患者腦部功能之異同。少數以 此為探究目標的研究顯示，ADHD 患者的腦部 容量較正常個體小，且兩性 ADHD 患者的腦 部組織之運作沒有顯著差異（Liotti, Pliszka, Perez, Luus, Glahn, & Semrud-Clikeman, 2007; Rapoport, Castellanos, Gogate, Janson, Kohler, & Nelson, 2001; Yang, Wang, Chuang, Jong, Chao, & Wu, 2008 ） 。 但 相 關 數 據 太 少 ， Sassi （2010）就指出，現有的腦部攝影探究不足以 釐清此議題。

床個案為樣本的探究顯示，被診斷為 ADHD 的患者中，男性為女性的六至九倍（Szatmari, Offord, & Boyle, 1989）。因此，過去各種與 ADHD 患 者 注 意 力 議 題 相 關 的 探 究 （Martinussen, Hayden, Hogg-Johnson, & Tan-nock, 2005; Slaats-Willemse, Swaab-Barneveld, de Sonneville, van der Meulen, & Buitelaar, 2003; West, Houghton, Douglas, & Whiting, 2002）， 都是以男性樣本為主要研究對象。然而，最近 以社區樣本進行的大型探究則指出，不同性別 的 ADHD 患者人數比例不同於以臨床個案為 樣本的探究結果，男性 ADHD 患者人數約為 女性ADHD 患者人數的二至三倍（APA, 2000; Arnold, 1996）。社區樣本中所呈現的數據凸 顯出女性 ADHD 患者角色之重要性，也讓學 者開始省思過去多數以男性 ADHD 患者為樣 本的研究，是否忽略了女性 ADHD 患者可能 存在的性別差異因素（Rucklidge, 2006）。 由於男性 ADHD 患者呈現較多行為上的 徵狀，例如：會有較多破壞規則與外顯的行 為，因此，較易被轉介至臨床單位做進一步的 診斷與治療（Gaub & Carlson, 1997; Newcorn et al., 2001）。一份以國小教師為對象的研究 甚至指出，不論學生呈現的症狀形式為何，教 師都較容易轉介男性 ADHD 學生（Sciutto, Nolfi, & Bluhm, 2004）。此解釋了為何分別以 臨床樣本和社區樣本為對象之研究，在盛行率 結果上會產生如此巨大的差異。但此差異並不 代表女性 ADHD 患者的症狀都相對輕微而不 須轉介治療。事實上，以未轉介治療之ADHD 個案為樣本的研究就指出，兩性 ADHD 患者 於發病年齡（開始呈現 ADHD 徵狀的年紀） 與疾病持續度都極為相似（Biederman et al., 2005）。在此相似的疾病發展輪廓下，女性 ADHD 患者較少被轉介至臨床治療的主因在 於，兩性 ADHD 患者存在不同形式的疾病徵 狀 顯 現 方 式 （Sassi, 2010 ） 。 例 如 ： 男 性 ADHD 男性患者在粗大動作的頻率比一般同儕 及女性ADHD 患者多，而女性 ADHD 患者在 大動作表現上，則無異於一般同儕（Abikoff, Jensen, Arnold, Hoza, Hechtman, & Pollack, 2002）。不過，女性 ADHD 患者通常以細微的 肢體動作為其主要之表現形式，諸如抖腳、撥 弄頭髮、咬指甲、說話大聲或話多等（Zentall, 2006）。此外，研究指出，女性 ADHD 患者容 易伴隨內化症狀之疾病，例如：憂鬱症與焦慮 症；而男性 ADHD 患者容易伴隨外顯症狀之 疾病，例如：情緒障礙與其他行為問題疾患 （Zalecki & Hinshaw, 2004）。由於存在這些差

異，相較於男性 ADHD 患者的顯著外顯症 狀，女性 ADHD 患者的症狀便比較容易被忽 略。Quinn（2005）就特別指出，應該要有一 套特殊的診斷與治療方式處置女性 ADHD 患 者的各種問題。 兩性 ADHD 患者徵狀表現之差異，降低 女性 ADHD 患者被轉介至臨床治療的比例， 此轉介偏見直接影響女性接受適當治療的權 益。Quinn（2005）回顧相關文獻後指出，多 數女性 ADHD 患者只求診於因共病現象產生 的症狀，而非治療 ADHD 問題，但長久忽視 的結果便讓問題日趨嚴重。如此惡性循環的結 果，導致成年後的女性 ADHD 患者較男性 ADHD 患 者 有 更 高 的 失 業 率 與 離 婚 率 （Spencer, Biederman, & Mick, 2007）。雖然現 有的相關研究文獻，似乎仍未有足夠的證據支 持女性ADHD 患者與男性 ADHD 患者呈現完 全不同的疾病形式；然而，臨床研究的確發現 兩群體在不同行為之表現呈現程度不一之差異 性。Sassi（2010）就特別強調，未來新版本的 《精神疾病診斷和統計手冊》應進一步載明兩 性 ADHD 患者的差異性，以協助臨床工作者 執行診斷與治療。 透 過 上 述 的 文 獻 探 討 可 以 發 現 ， 女 性 ADHD 患者逐漸受到重視的原因，除了盛行率

調查結果的轉變外，則是有愈來愈多的證據顯 示，兩性 ADHD 患者承受相近的疾病困擾， 甚至女性 ADHD 患者呈現更內化且不容易診 斷的行為模式，這些都是引發相關議題（包含 兩性 ADHD 患者差異之研究）受到重視的原 因。ADHD 是一種可被高度治療的疾病，正確 與即時的診斷可以協助年幼患者降低未來學業 與事業的低成就，並可減少產生憂鬱症與藥物 濫用等嚴重併發症的可能性（Sassi, 2010）。雖 然已有不少研究探究性別屬性對 ADHD 患者 注意力表現之影響，但透過上述文獻探討可 知，研究結果並不一致。Thorell 與 Rydell （2 0 0 8）就特別指出，由於過去多數探究 ADHD 性別差異的研究沒有納入普通個案做為 對照組，因此，無法確認研究所獲致之性別差 異是否僅呈現於 ADHD 患者。此外，注意力

涵蓋多種不同的現象與歷程（Luck & Vecera, 2002），但過去探究此一主題之研究大多採用 只能測量單一注意力向度功能之工具，因而未 能全面探究性別因素對不同注意力向度之影 響。基於這些因素，本研究以不同性別ADHD 學童與普通學童為對象，採用多向度注意力工 具評量性別因素對參與者注意力功能影響之探 究，實有其必要性與重要性。本研究結果期能 釐清下列問題：一、不同性別普通學生的注意 力表現差異；二、不同性別 ADHD 學生與普 通 學 生 注 意 力 表 現 之 差 異 ； 三 、 不 同 性 別 ADHD 學生的注意力表現差異。

研究方法

一、研究樣本

為釐清性別因素對 ADHD 學生與普通學 生注意力表現之影響，研究者分別徵求男性 ADHD 學生（ADHD 男生組）、女性 ADHD 學 生（ADHD 女生組）、男性普通學生（普通男 生組）與女性普通學生（普通女生組）參與此 項研究計畫。本研究先徵求國小一至六年級 ADHD 學生，共計 129 位（39 位女學生與 90 位男學生）參與研究計畫；所有男性 ADHD 學生均徵求自醫療院所，但因徵求自醫療院所 的女學生人數偏低（17 位），研究者乃再透過 某過動兒協會另外募集22 位具 ADHD 診斷之 女學生，共同組成 ADHD 女生組樣本。待 ADHD 男生組與 ADHD 女生組人數確定後， 研究者才依照 ADHD 參與者的年級與性別屬 性，組成相對人數之普通學生組，所有參與此 項研究計畫之國小學童共計258 位（各年級男 女學生人數如表一）；其中，90 位男性 ADHD 學生的平均年齡為 8.4 歲，39 位女性 ADHD 學生的平均年齡為8.5 歲，90 位男性普通學生 的平均年齡為8.4 歲，39 位女性普通學生的平 均年齡為8.5 歲。 所有募集自醫療院所之 ADHD 學生需同 時符合下列標準，才會列入本研究之研究樣 表一 參與研究之各年級男女學生人數分配表 組別 一年級 二年級 三年級 四年級 五年級 六年級 總計（人） ADHD 男生組 38 19 10 9 11 3 90 ADHD 女生組 14 11 5 1 6 2 39 普通男生組 38 19 10 9 11 3 90 普通女生組 14 11 5 1 6 2 39 總計（人） 104 60 30 20 34 10 258

本：（一）具地區教學醫院以上層級之醫院醫 師診斷為ADHD；（二）無 ADHD 以外的神經 心理疾患診斷；（三）魏氏兒童智力量表之全 量 表 智 商 （full-scale intelligence quotient, FSIQ）分數未低於 70；（四）不曾服用 ADHD 藥物；（五）無視覺、聽覺與手寫功能等相關 障 礙 （ 以 確 保 受 試 者 能 順 利 執 行 注 意 力 測 驗）；（六）尚未接受臨床治療或治療期未滿三 個月。而非募集自醫療院所之女性 ADHD 個 案，除需同時符合上述前五項標準外，其現階 段行為症狀尚須同時符合「精神疾病診斷和統 計手冊第四版之修訂版」（Diagnostic and Sta-tistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edi-tion, Text Revision, DSM-IV-TR ） （ APA, 2000）的診斷標準，目的在排除已接受過長期 復健治療且治療效果顯著之個案。本研究所有 非募集自醫療院所之女性 ADHD 學生，乃統 一由第一位研究者（除具特殊教育博士學位 外，並擁有專業證照及多年臨床經驗之職能治 療 師 ） 依 據 DSM-IV-TR 的 診 斷 標 準 （ 於 DSM-IV-TR 列舉之九項注意力不足症狀中， 至少出現其中六項且持續半年以上，或是於 DSM-IV-TR 列舉之九項過動與衝動症狀中， 至少出現其中六項，且持續半年以上），判斷 個案是否仍符合本研究之 ADHD 資格。此 外，參與本研究的普通學生均為不曾就讀資源 班或特教班之學生。

二、研究工具

（一）TR：本研究以 DSM-IV-TR（APA, 2000）做為進一步確認非徵求自醫 療院所之個案，其現階段之行為表現仍符合 ADHD 的診斷標準。 （ 二 ） 魏 氏 兒 童 智 力 量 表 第 四 版 （Wechsler Intelligence Scale for Children-IV, WISC-IV）：研究者採用中文版之「魏氏兒童 智力量表第四版」（陳榮華、陳心怡，2007） 來排除認知功能表現不佳之個案，此量表可測 量 6 至 16 歲兒童的個別智力表現，並獲得代 表一般認知功能的 FSIQ 分數。研究者排除 FSIQ 分數未達 70 之個案，以確保參與計畫之 學童對注意力量表內容有足夠的理解能力。 （三）國小兒童注意力量表：本研究以 「國小兒童注意力量表」（林鋐宇，2011）做 為探究所有參與者注意力表現之工具。「國小 兒童注意力量表」為一份可測量不同向度注意 力表現之評鑑工具，此評量工具除符合「注意 力為一個複雜且具多面向的建構」之注意力測 量概念，同時亦是一份具備臺灣常模數據之標 準化測驗。此份量表係依據Sohlberg 與 Mateer （1987, 2001a, 2001b）提出之「注意力臨床模 式」（Clinical Model of Attention）所編製而 成，除可測量整體注意力表現（總量表分數） 外，更能進一步分析集中性、持續性、選擇 性、交替性與分配性等五種不同注意力向度功 能（各分量表分數）。「國小兒童注意力量 表」內含 10 項分測驗，所有分測驗均為限時 測驗，以學童正確圈選或刪除記分，學童所得 之各分量表分數均可進一步比對本土常模，以 判斷學童是否伴隨注意力缺陷或產生特定向度 之注意力問題（林鋐宇、周台傑，2010）。 「國小兒童注意力量表」各分測驗之內容請參 見附錄一。 「國小兒童注意力量表」具有良好的信度 與效度。在信度方面，以國內學生測驗數據進 行 信 度 考 驗 之 結 果 顯 示 ， 各 年 級 學 生 的 Cronbach’s α 信度係數介於.77 至.83 之間，各 注意力因素層面的 Cronbach’s α 信度係數介 於.78 至.97 之間，全量表與各注意力分量表重 測信度係數則介於.71 至.91 之間。這些數據顯 示，測驗具有良好的一致性與穩定度。在效度 方面，「國小兒童注意力量表」除具內容效度 外，全量表分數與「魏氏兒童智力量表」第三 版之專心注意因素指數及「多向度注意力測

驗」（周台傑、邱上真、宋淑慧，1993）分數 之相關分別於.53 與.65，且皆達統計之顯著水 準。另外，透過驗證性因素分析之結果亦顯 示，「國小兒童注意力量表」的測驗架構在各 項適配指標上均達到良好適配標準，顯示測驗 具 有 良 好 的 構 念 效 度 （ 林 鋐 宇 、 周 台 傑 ， 2010）。

三、資料分析

本研究將四組學生於「國小兒童注意力量 表」的得分數據登錄與輸入後，利用 SPSS 套 裝軟體進行統計分析。研究者以單因子變異數 分析，對四組學童在「國小兒童注意力量表」 之總量表、集中性注意力分量表、持續性注意 力分量表、選擇性注意力分量表、交替性注意 力分量表與分配性注意力分量表執行F 考驗， 如達顯著水準，則進行事後比較。事後比較以 杜凱式法（Tukey method）進行，顯著水準訂 為α = .05。

研究結果

本研究在檢視不同組別學生注意力表現之 差異前，先針對各組學生的智力分數進行單因 子變異數分析，以釐清四組學生的智力表現是 否存在差異，藉此排除不同組別學生智力因素 乃導致注意力表現差異的可能性。分析結果顯 示，四組學生的智力表現差異未達顯著水準 （F = .298, df = 3, p > .05），亦即本研究四組學 生的智力表現無差異。 隨後所執行的「國小兒童注意力量表」， 研究者可獲得總量表、集中性注意力分量表、 持續性注意力分量表、選擇性注意力分量表、 交替性注意力分量表與分配性注意力分量表等 六種數據。其中，總量表分數代表整體注意力 表現，其他五種數據則分別代表不同注意力向 度之表現。研究者以單因子變異數法分析四組 學生所有的測量數據，結果如表二所示。由表 二可知，四組學生的總量表分數、持續性注意 力分量表分數、交替性注意力分量表分數與分 配性注意力分量表分數達顯著差異，因此，進 一步以杜凱式法進行事後比較。 表二 各組學生於「國小兒童注意力量表」之得分與事後比較結果 量表名稱 組別 平均分數（標準差） Ｆ值 P 值 事後比較結果 總量表 普通男生組 普通女生組 ADHD 男生組 ADHD 女生組 341.32（92.57） 360.90（91.15） 252.78（49.86） 246.97（48.18） 22.29 < .001 普通男生組>ADHD 男生組 普通女生組>ADHD 女生組 集中性注意 力分量表 普通男生組 普通女生組 ADHD 男生組 ADHD 女生組 33.97（10.44） 35.62（11.03） 31.49（10.76） 32.44（11.65） 2.52 .067 持續性注意 力分量表 普通男生組 普通女生組 ADHD 男生組 ADHD 女生組 105.51（43.65） 115.79（42.65） 75.02（24.79） 60.33（21.97） 17.59 < .001 普通男生組>ADHD 男生組 普通女生組>ADHD 女生組 ADHD 男生組>ADHD 女生組

表二 各組學生於「國小兒童注意力量表」之得分與事後比較結果（續） 量表名稱 組別 平均分數（標準差） Ｆ值 P 值 事後比較結果 選擇性注意 力分量表 普通男生組 普通女生組 ADHD 男生組 ADHD 女生組 77.88（20.10） 76.82（19.21） 73.49（19.39） 69.56（18.13） 2.4 .053 交替性注意 力分量表 普通男生組 普通女生組 ADHD 男生組 ADHD 女生組 74.67（24.28） 74.18（26.24） 54.71（26.00） 68.87（24.03） 3.89 < .01 普通男生組>ADHD 男生組 分配性注意 力分量表 普通男生組 普通女生組 ADHD 男生組 ADHD 女生組 49.30（22.15） 53.49（18.74） 25.11（17.98） 31.77（15.84） 26.14 < .001 普通男生組>ADHD 男生組 普通女生組>ADHD 女生組 ADHD 女生組>ADHD 男生組 不同性別普通學生的注意力表現差異，乃 本研究欲釐清的第一個問題。透過表二的事後 比較結果可知，不論是總量表或分量表，普通 男生組與普通女生組的數據均未達顯著差異。 此結果顯示，不同性別普通學生的注意力表現 無差異。 第二個研究問題為探究不同性別 ADHD 學生與普通學生的注意力表現差異。首先，在 ADHD 女學生方面，39 位 ADHD 女學生與 39 位普通女學生的數據相較，事後比較結果顯 示，ADHD 女學生在總量表分數、持續性分量 表分數與分配性分量表分數上顯著低於普通女 學生，此意味著 ADHD 女學生除了整體注意 力表現（總量表分數）呈現缺陷外，同時亦呈 現持續性注意力缺陷與分配性注意力缺陷。在 ADHD 男學生方面，90 位 ADHD 男學生與 90 位普通男學生的數據相較，事後比較結果顯 示，ADHD 男學生在總量表分數、持續性分量 表分數、交替性分量表分數與分配性分量表分 數上顯著低於普通男學生，此意味著 ADHD 男學生除整體注意力表現有缺陷外，亦呈現持 續性注意力缺陷、交替性注意力缺陷與分配性 注意力缺陷等三種注意力向度缺陷。由統計分 析（參考表二）可知，雖然兩性 ADHD 患者 在整體注意力表現都呈現缺陷，但透過多向度 注意力量表的進一步探究發現，不同性別的 ADHD 患者在不同注意力向度的缺陷並不完全 一致，男性 ADHD 患者所顯現的交替性注意 力缺陷並未在女性 ADHD 患者的注意力特徵 上呈現。 第三個研究問題為探究男、女 ADHD 學 生 注 意 力 表 現 之 差 異 。 除 了 已 知 之 男 、 女 ADHD 學生所呈現的注意力缺陷向度不完全相 同外，透過表二亦可瞭解，雖然男、女ADHD 學生的整體注意力（總量表分數）表現無顯著 差異，但在持續性注意力與分配性注意力的表 現上則有顯著差異。透過第二個研究問題的探 究結果（與同性別普通學生相較）已知，男、 女 ADHD 學生均呈現持續性注意力缺陷與分 配性注意力缺陷，進一步比較男、女 ADHD 學 生 注 意 力 表 現 所 呈 現 出 的 結 果 發 現 ， ADHD 女生組所伴隨的持續性注意力缺陷，為 四組學生中最嚴重之組別；而 ADHD 男生組 所伴隨之分配性注意力缺陷，為四組學生中最 嚴重之組別。

討論

本研究探究的三個注意力議題分別為： 一、不同性別普通學生的注意力表現差異； 二、不同性別 ADHD 學生與普通學生注意力 表現之差異；三、不同性別 ADHD 學生的注 意力表現差異。首先，在不同性別普通學生注 意力表現方面，本研究結果顯示（如表二）， 不論是整體注意力表現（國小兒童注意力量表 之總量表分數）或是五種不同向度注意力表現 （集中性、持續性、選擇性、交替性與分配性 注意力之分量表分數），男性與女性普通學童 的注意力表現無差異。此結果印證相關研究 （Bryan, 1978; Chan, 2001; Greenberg & Waldman, 1993; Messinis et al., 2007; Taylor, 1980; Weber & Segalowitz, 1990）之論點，這 些分別以多向度或單一向度注意力工具探究正 常個案注意力表現之研究均主張，兩性的注意 力功能無顯著差異。 本研究於第二個研究問題的探究結果顯 示，不論男性ADHD 學生或女性 ADHD 學生 的整體注意力表現均較普通學生差，且達顯著 差異（如表二），此結果符合一般人對ADHD 患者的基本印象與學者調查的結論（Johnson, Epstein, Waid, Latham, Voronin, & Anton, 2001; Rodriguez & Baylis, 2007; Sohlberg & Mateer, 2001a）。進一步檢視表二可知，男性 ADHD 學生與女性 ADHD 學生所呈現的注意力缺陷 型態雖然相似，但並不完全相同，儘管男性 ADHD 學生與女性 ADHD 學生均於持續性注 意力向度與分配性注意力向度上呈現顯著缺 陷，且男性 ADHD 學生還呈現交替性注意力 缺陷。此研究結果呈現男性 ADHD 學生注意 力缺陷層面較女性 ADHD 學生廣的直接證 據，此直接證據支持 Biederman 等人（2005） 與Newcorn 等人（2001）的研究結果，認同男 性ADHD 患者較女性 ADHD 患者呈現更多元 的注意力行為問題。 根據本研究所獲致的結果（如表二）， ADHD 學童（不論男性或女性）未於集中性與 選擇性注意力和同性別之普通學童達顯著差 異。在集中性注意力方面，由於「國小兒童注 意力量表」係依據Sohlberg 與 Mateer（1987） 所提出之「注意力臨床模式」（clinical model of attention ） 編 製 而 成 ， 此 理 論 模 式 乃 Sohlberg 與 Mateer（1987, 2001a, 2001b）長期 觀察腦傷患者之注意力表現建構而成，且集中 性注意力被 Sohlberg 與 Mateer 視為是最基本 的注意力向度，他們認為只有腦傷情況較嚴重 之 患 者 才 會 在 此 注 意 力 向 度 上 呈 現 出 缺 陷 （Sohlberg & Mateer, 1987）。若將 ADHD 患者

視為是腦傷病患，亦只能勉強將 ADHD 視為

是「輕微腦傷」（minimal brain damage）患

者，因為並非所有 ADHD 兒童均能在腦部找

到生理上明顯的缺陷（Baeyens, Roeyers, & Walle, 2006）。相對於其他可辨識明確腦區損 傷之腦傷患者，ADHD 只伴隨輕微腦傷的一般 性論點（August & Garflnkel, 1993; Holmberg, 1975）。這解釋了為何 ADHD 學生與普通學 生未在集中性注意力分量表的測驗分數上呈現 顯著差異。在選擇性注意力方面，雖然針對此 議題的探究不曾間斷，但長久以來的研究並未 獲得一致看法。本研究所顯示之結果（ADHD 兒童並未顯現出選擇性注意力缺陷）與許多針 對相同議題之研究結果一致（Brodeur & Pond, 2001; Pollock & Nigg, 2003; Huang-Pollock, Nigg, & Carr, 2005; Mason, Humphreys, & Kent, 2004; Sergeant, Geurts, Huijbregts, Scheres, & Oosterlaan, 2003）。然而，不可否 認地，部分研究（Heaton et al., 2001; Jonkman, Kemner, Verbaten, & Koelega, 1997; Wilding, Munir, & Cornish, 2001）與本研究的結果不

缺 陷 。 對 此 兩 極 化 的 研 究 結 果 ，Ceci 與 Tishman（1984）提出一個造成此原因的可能 說法，他們認為，ADHD 兒童只有在從事困難 度高的作業時，其選擇性注意力才會出現缺 失。Wilding（2001）亦支持此說法，認為必 須運用更困難或特別設計之視覺搜尋任務，才 能區辨出普通學生與 ADHD 學生。如果此說 法是成立的，亦即 ADHD 患者有可能伴隨極 輕微之選擇性注意力缺失，但此輕微的缺失則 須仰賴高難度之選擇性注意力任務，才得以區 辨出普通學生與 ADHD 學生的選擇性注意力 之能力差別。只是，這樣的測驗該具備哪些元 素，仍未有一致的看法，有待未來更進一步的 研究釐清。 第二個研究問題的探究則發現，只有男性 ADHD 患者呈現交替性注意力缺陷。一份仍持 續且完全以男性 ADHD 患者為研究之長期調 查支持此一結果。研究者指出，雖然此研究尚 未全部完成，但男性 ADHD 患者與對照組相 較，已呈現注意力轉換的顯著差異（Mirsky et al., 1999）。依據「國小兒童注意力量表」所 依據之理論（Sohlberg & Mateer, 2001a），交 替性注意力係指「個體可以轉換其注意焦點， 並且擁有在不同認知需求之任務間移動的心智 彈性能力」，由此定義可知，交替性注意力之 執行須仰賴注意焦點的轉換。簡言之，本研究 結果顯示，只有男性 ADHD 患者呈現轉換注 意力焦點之缺陷，此發現提供了一種解釋為何 過去相關探究產生矛盾結果（Grodzinsky & Diamond, 1992; Heaton et al., 2001）的可能原 因 ， 其 中 ，Heaton 等 人 回 顧 過 去 十 三 份以 ADHD 患者為對象的注意力轉換功能研究，發 現只有八份研究呈現 ADHD 患者會伴隨著交 替 性 注 意 力 缺 陷 或 轉 換 性 注 意 力 缺 陷 。 Grodzinsky 與 Diamond 的 研 究 亦 顯 示 ， ADHD 學生的注意力轉換表現並不一致。這些 獲致不一致結果的研究分別採用不同性別比例 的 ADHD 患者進行探究，在未區分性別屬性 下分析所有 ADHD 樣本與控制組數據，因而 產生混淆之研究結果。 但為何注意力轉換的缺陷只顯現於男性 ADHD 患者？Feng 等人（2011）以普通個案為 對象的事件相關電位（event-related potential, ERP）研究提出可能的解釋。Feng 等人的研究顯 示，女性在執行注意力焦點的轉移時，因投注更 多且更有效率的注意力資源，因此，在執行注意 力焦點轉移時的效率優於男性。此對照文獻探討 中提及的腦部攝影研究，呈現 ADHD 患者的腦 部容量較小，且部分腦組織的運作效率亦較差之 直接證據（Liotti et al., 2007; Rapoport et al., 2001; Yang et al., 2008），可推論正常腦容量之普通 男性於執行注意力轉換時，其所釋放的注意力 資 源 已 足 夠 應 付 日 常 生 活 之 所 需 ； 但 男 性 ADHD 患者因為腦功能的受損，注意力資源投 注量與效率已無法有效執行注意力的轉換。反 觀女性，由於注意力資源投注量與效率優於男 性，因此，即便女性 ADHD 患者之腦容量與 腦組織受到影響，其注意力轉換功能仍可應付 處理外界資訊之需求。 最後，本研究於第三個研究問題的探究顯 示，不同性別 ADHD 學生於持續性注意力與 分配性注意力有顯著差異（如表二）。結合前 兩個研究問題的探究結果可知，兩性 ADHD 患者除均伴隨持續性注意力缺陷與分配性注意 力缺陷，且 ADHD 女學生所伴隨的持續性注 意力缺陷更為嚴重，ADHD 男學生所伴隨的分 配性注意力缺陷更為嚴重，且均達顯著差異。 此結果進一步顯示不同性別 ADHD 學生於特 定注意力缺陷之表現存在質（缺陷的嚴重程 度）的差異。 在 持 續 性 注 意 力 方 面 ， 本 研 究 顯 示 ， ADHD 女學生的缺陷最為嚴重。為何 ADHD 女學生所呈現的持續性注意力較 ADHD 男學 生嚴重？相關亞型與共病現象的研究則提出可

能的解釋。從亞型相關研究分析，已有不少研 究（Biederman et al., 2002; Hinshaw, Owens, Sami, & Fargeon, 2006; Weiler, Bellinger, Mar-mor, Rancier, & Waber, 1999）顯示，ADHD 女 性患者多數傾向屬於「主型為注意不足型」 （predominantly inattentive type）；依據 DSM-IV-TR（APA, 2000）所規範的 ADHD 亞型診 斷標準，「在工作或遊戲時經常難以維持注意 力」乃「主型為注意不足型」的行為特徵，且 此一亞型患者因過分沉溺於內在事件思考，經 常表現出無精打采與昏昏欲睡等不利於執行持 續性注意力任務之行為，因此，近代學者特別 將此亞型患者的行為表現與「遲鈍且懶散的認 知步調」（sluggush cognitive tempo）畫上等號 （Carlson & Mann, 2002; Huang-Pollock et al., 2005; McBurnett, Pfiffner, & Frick, 2001; Tan-nock & Martinussen, 2001）。從共病現象的角度

分析，研究發現 ADHD 女性患者傾向伴隨較

多內在疾患的共病現象，如焦慮、沮喪與隱藏 的侵略行為（Bauermeister et al., 2007; Levy, Hay, Bennett, & McStephen, 2005; Taylor & Keltner, 2002; Zalecki & Hinshaw, 2004），且直

至青少年早期，這些問題在 ADHD 女性患者

身上，會隨時間而逐步加重，但此情況並未顯 現在 ADHD 男性患者身上（Lahey, Hartung, Loney, Pelham, Chronis, & Lee, 2007）。持續性 注意力測驗須受試者在連續與重複的活動中維 持一致行為的反應，這對容易伴隨焦慮與沮喪 等內在疾患的 ADHD 女性患者而言，更顯困 難。基於 ADHD 女性患者多數傾向屬於「主 型為注意不足型」與伴隨的共病現象，不難理 解為何本研究結果顯示 ADHD 女學生的持續 性注意力缺陷最嚴重。 在 分 配 性 注 意 力 方 面 ， 本 研 究 顯 示 ， ADHD 男學生的缺陷最為嚴重，此研究發現符 合 Rucklidge 與 Tannock（2002）所提出，男 性 ADHD 患者資訊處理速度不如女性 ADHD 患者之論點，因為分配性注意力必須同時針對 兩個或兩個以上的刺激物執行注意力，所以， 個體須具備適當的資訊處理速度，方能勝任分 配 性 注 意 力 任 務 。 此 外 ，Newcorn 等 人 （2001）與 Rucklidge（2006）的研究結果分 別顯示，男性 ADHD 患者的衝動行為表現與 抑制控制功能較女性 ADHD 患者差，且在 「主型為過動－衝動型」的盛行率偏高，這些 外在行為特徵更容易導致同時執行的任務出現 錯誤。 在研究限制方面，由於本研究所募集之 ADHD 樣本中，只有 17%（22 位）的樣本獲 得醫師之亞型診斷，且有過半人數（12 人/22 人）分布於中、高年級。這些具醫師亞型診斷 的中、高年級 ADHD 個案，乃三至五年前的 診斷結果。依據過去的研究（Barkley, 1997; Hart, Lahey, Loeber, Applegate, & Frick, 1995） 顯示，ADHD 兒童早期的亞型診斷數據可能呈 現高度不穩定性。基於本研究 ADHD 樣本平 均年齡小且獲亞型診斷之比率低，因此，本研 究只考量性別因素對 ADHD 學生注意力表現 所產生的影響，未將亞型因素納入分析。《精 神 疾 病 診 斷 和 統 計 手 冊 》 第 四 版 之 修 訂 版 （Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition, Text Revision,

DSM-IV-TR）（APA, 2000）將 ADHD 區分為「主 型為注意不足型」（predominantly inattentive type ） 、 「 主 型 為 過 動 － 衝 動 型 」 （predominantly hyperactive-impulsive type）與 「混合型」（combined type）等三種亞型，其 中，「混合型」患者由於伴隨更多元的共病現 象與行為問題（Biederman, Newcom, & Sprich, 1991; Milich, Balentine, & Lynam, 2001），因 此，相較於其他亞型患者，呈現更多元注意力 問題之可能性是存在的。此外，「主型為注意 不足型」所呈現出的「遲鈍且懶散的認知步 調」（Huang-Pollock et al., 2005），亦可能讓

此亞型患者更容易在持續性注意力測驗中呈現

缺陷。對照 ADHD 性別與亞型關係的研究

（Graetz, Sawyer, Hazell, Arney, & Baghurst, 2001），男性 ADHD 患者隸屬「混合型」 （combined type）的男女比例，遠高於其他兩 種亞型的男女比例，且亦有不少研究支持女性 ADHD 患者較容易被診斷為「主型為注意不足 型」（Diamantopoulou, Henricsson, & Rydell, 2005; Zalecki & Hinshaw, 2004）。雖然並非所 有性別與亞型研究結果都呈現上述趨勢，亦有

學者主張兩性 ADHD 患者在各亞型的盛行率

並 無 顯 著 差 異 之 論 點 （Biederman, Faraone, Monuteaux, Bober, & Cadogen, 2004; Grevet et al., 2005; Millstein, Wilens, Biederman, & Spencer, 1997），但因本研究未探究亞型因 素，是以，ADHD 性別因素所呈現的注意力缺 陷表現是否與亞型的分布有關，是本研究無法 排除的干擾。未來探究有必要進一步的將亞型 因素納入考量，以釐清性別及亞型因素分別在 ADHD 患者注意力表現所扮演的角色，以及彼 此可能存在的潛在互動關係。 此外，雖然本研究所有 ADHD 樣本都具 有醫師診斷，但這些樣本乃分別結合兩個性質 不同的單位（醫療單位與社區過動兒協會）， 且由過動兒協會篩選個案之研究者並不具醫師 資格，因此，無法排除兩組樣本本質上可能存 在之差異。未來之研究有必要力求樣本來源的 一致性，以避免樣本差異所可能產生的潛在影 響。

結論與建議

透過多向度注意力量表的分析可知，性別 因素對 ADHD 學生不同向度的注意力表現產 生程度不一之影響，而這樣的影響並沒有呈現 在大腦功能健全的普通個案上，此結果凸顯性 別因素對探究 ADHD 議題的重要性。此外， 兩 性 ADHD 患 者 在 注 意 力 缺 陷 向 度 數 目 （量）與注意力缺陷的嚴重程度（質）都存在 差異。在量的差異方面，伴隨三種注意力向度 缺陷（持續性、交替性與分配性注意力）的男 性 ADHD 患者，比伴隨兩種注意力向度缺陷 （持續性與分配性注意力）的女性 ADHD 患 者呈現更多元的注意力缺陷特徵；在質的差異 方面，雖然兩性 ADHD 患者均呈現持續性與 分配性注意力缺陷，但女性 ADHD 患者的持 續性注意力缺陷程度比男性 ADHD 患者嚴 重，而男性 ADHD 患者的分配性注意力缺陷 則較女性ADHD 患者嚴重。 基於研究方法學上的限制，對本研究所獲 致之成果，讀者應以謹慎的態度予以應用。例 如：本研究的研究對象為國小學童，若將結果 應用至不同年齡群之對象時，應持謹慎之態 度。此外，基於女性 ADHD 患者接受臨床治 療的比例顯著低於男性，因此，本研究中之女 性 ADHD 個案數偏低，未來有必要募集更多 相同條件之女性 ADHD 個案，以獲取更多的 分析數據。

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Education.

收稿日期：2012.02.09 接受日期：2013.03.18

附錄一 「國小兒童注意力量表」各分測驗內容簡述

分量表 分測驗 測驗內容 數字導向分測驗 利用隨機排列的數字做為視覺刺激源，受試者必須在限定的時 間內盡可能地圈選特定數字。 集中性 注意力 文字導向分測驗 利用隨機排列的文字符號做為刺激源，受試者必須在限定的時 間內盡可能地刪除特定文字。 花瓣對照分測驗 利用內、外兩層花瓣圖像做為刺激源，受試者必須在有限的時 間內盡可能地刪除花瓣數不一致之圖像。 持續性 注意力 數字圈選分測驗 利用隨機排列的數字做為視覺刺激源，受試者必須在限定的時 間內盡可能地圈選目標物。 地圖搜尋分測驗 利用地圖之各種符號做為干擾源。受試者必須在限定的時間內 盡可能地圈選目標物。 選擇性 注意力 符號偵測分測驗 利用重疊之符號做為視覺干擾源。受試者必須在限定的時間內 盡可能地圈選目標物。 符號交替圈選 分測驗 利用幾何圖形做為視覺刺激源。受試者必須在限定的時間內盡 可能地依照指示交替圈選圖形。 交替性 注意力 數字交替圈選 分測驗 利用數字做為視覺刺激源。受試者必須在限定的時間內盡可能 地依照指示交替圈選數字。 圈選結合單音 分測驗 受試者除須在限定的時間內執行「數字圈選分測驗」外，須同 時注意聆聽是否出現特定的單音，當單音呈現時，受試者須立 即在測驗空格上勾選。 分配性 注意力 對照結合單音 分測驗 受試者除須在限定的時間內執行「花瓣對照分測驗」外，須同 時注意聆聽是否出現特定的單音，當單音呈現時，受試者須立 即在測驗空格上勾選。

Bulletin of Special Education 2013, 38(2), 29-51

Gender Differences in the Attentional Performance of

ADHD and Normal Students

Hung-Yu Lin

Assistant Professor, Dept. of Occupational Therapy,

I-Shou University

Posen Lee

Teacher, Lecturer, Dept. of Occupational Therapy,

I-Shou University

Wen-Dien Chang

Assistant Professor, Dept. of Sports Medicine, China Medical University

Fu-Yuan Hong

Associate Professor, Center for General Education, Taipei College of Maritime Technology

ABSTRACT

Purpose: This study investigated gender differences in comparing the attention

perform-ance of students with attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) with that of normal students to determine the role that gender plays in student attentional functioning among different student groups. Methods: A sample comprising 258 students was divided into 4 groups: (a) 90 male ADHD students (average age 8.4 years); (b) 39 female ADHD stu-dents (average age 8.5 years); (c) 90 normal male stustu-dents (average age 8.4 years); and (d) 39 normal female students (average age 8.5 years). All of the participants were asked to take a multidimension attentional test, the Attention Scale for Elementary School Chil-dren, which is used to assess not only the general attentional functioning of children but also their performance in 5 dimensions of attention: focused, sustained, selected, alter-nated, and divided. Findings: The results indicated that both male and female ADHD students exhibit lower general attentional performance than normal students do. In addi-tion, our results showed that gender differences existed in various dimensions of attention among the ADHD students but not among the normal students. The number of dimen-sions (quantity) and severity (quality) of attention deficit suffered by the ADHD students differed between genders. Quantitatively, the male ADHD students with attention deficit in 3 dimensions (sustained, alternated, and divided attention) exhibited characteristics of attention deficit that were more diverse than those of the female students with attention