中國醫訊 July 2006 No.36
文許南榮主任
那
位闖禍的R1告訴我「我按照您的交代，先抽了100cc 的Xylocain，從胸管打進病
人的肋膜腔，然後將胸管暫時夾住，讓病人開始做不同方位的翻身，但沒隔幾分
鐘，病人逐漸意識不清，⋯⋯」
「事情已經過去好幾年了，這是我在某家醫院因藥物施打錯誤造成的第一件醫療
糾紛，上個月看到您寫的My Mistake（1），又勾起我的不良回憶，就讓我Donate給
您，也算功德一件吧！」
老陳資歷和我相當，我們幾乎同時到偉大的「中國」服務，平時也常針對一些醫
療事件在互相揶揄，希望在互相消遣中求進步。他說：
「那位乳癌末期病人伴有惡性肋膜腔積水，放了胸管，希望能緩解她氣喘逐日
加劇的慘狀，接下來會試著把Bleomycin由胸管打進肋膜腔，使肋膜腔沾黏。胸管拔
掉後，約有70%左右的病人不再復發積水，雖不見得可以延長生命，但至少能改善生
活品質。我交代那位R1可先將5 cc Xylocain泡成100 cc 注射用水，打進肋膜腔，再打
Bleomycin，病人才不會因藥物刺激肋膜而胸痛。或許我講得不夠嚴肅，也或許我真
的講錯了，R1就這樣將100 cc 局部麻醉劑Xylocain，相當2000 mg 的Xylocain打進肋
膜腔。病人的先生一直陪伴著她，目睹這一切：打完藥，意識昏迷，急救插管，送
ICU，一星期後死亡，⋯⋯」
搜尋JCAHO網站（www.jointcommission.org），有關造成警訊事件（Sentinel
events）的原因，它會呈現給您的數據是：所有警訊事件80%是溝通不良造成的；而剛
出爐的
2005年藥物錯誤造成的警訊事件中，超過80%也源於溝通不良。
老美最近也公佈ICU的藥物錯誤統計分析：
◎分析503家醫院（全美約有5500家醫院）
◎最近5年內，共有38,371件藥物錯誤
◎Nearmiss約佔1/3
◎59.1%施打到病人身上
◎3.3%（1270件）造成傷害
◎68件造成嚴重傷害
◎14件死亡
同樣的，溝通不良還是造成ICU藥物錯誤的主要原因即存在醫師、護理人員和藥師
之間的不良溝通。不良的溝通包括誤解口頭醫囑、交接傳達不完整、手寫不清楚、錯誤
或難懂的縮寫、以及小數點書寫錯誤。在ICU的藥物錯誤，又以劑量錯誤和藥品錯誤最常
見，占72%。
病
人
安
全
My Mistake
1
的回響
一切錯在
溝通不良
