義孚大學醫務管理學系碩士班
Master Program
Department of Healthcare Administration
I-Shou University
碩 士 論 文
病歷資訊管理室人員保護電子病歷隱私
之影響因素探討
An Investigation of the Factors Influencing Medical
Records Department Staff to Protect EMRs Privacy
指導教授：郭光明 博士
研 究 生：鄭明享 撰
摘要
背景與目的：隨著資訊科技的進步，病歷由傳統紙本病歷逐步發展為電子病歷。 根據行政院衛生福利部統計至民國 103 年已有 321 家醫院宣告實施電子病歷，佔 全國醫院總家數(492 家)65.2%，而通過電子病歷互通應用補助計畫之醫院有 297 家，佔全國醫院總家數 60.4%，且有 271 家醫院提供電子病歷交換，佔全國醫院總 家數 55.1%，除醫護人員外，醫院中接觸電子病歷上最頻繁者為病歷資訊管理室員 工，故探討病歷資訊管理室人員保護電子病歷隱私影響因素有其必要性。 材料與研究方法：本研究是 Rosenstock(1994)之健康信念模式為理論基礎，並配合 問卷調查法，使用便利抽樣，以南部地區醫學中心、區域醫院及地區醫院之病歷 資訊管理室人員為研究對象進行問卷調查。 結果與結論：本研究共發放 231 份問卷，回收有效問卷為 223 份。結構方程模式 分析結果顯示自覺行動效益、自覺行動障礙、自我效能與行動線索對於病歷資訊 管理室人員保護電子病歷隱私行為意圖具有顯著之影響，表示當醫院增加保護電 子病歷隱私系統措施、解決人員行使保護電子病歷隱私之障礙與增加相關資訊課 程時，對於保護電子病歷隱私將有所助益。 關鍵字：健康信念模式、電子病歷、隱私保護Abstract
Background & Purpose: With the advancement in information technology, electronic
medical records (EMRs) have gradually replaced traditional paper-based records. According to the Ministry of Health and Welfare of Executive Yuan, there're 321 hospitals announced that they have implemented EMRs (about 65.2% of Taiwanese hospitals). Furthermore, among them are 297 hospitals passed the financial support program for EMRs interoperability among hospitals (about 60.4% of Taiwanese hospitals). And 271 hospitals can exchange EMRs among hospitals (about 55.1% of Taiwanese hospitals). Besides healthcare professionals, the personnel responsible for the management of patient records have the most opportunity to deal with the EMRs. Therefore, it’s crucial to investigate the salient factors that may influence the protection of EMRs privacy.
Material & Research Method: The research used Rosenstock’s health belief model as
the theoretical underpinning and utilized survey methodology. Questionnaires were used to collect data from the staff of the department of health information management (i.e., medical records management department) among medical centers, regional hospitals, and district hospitals in Taiwan via convenience sampling.
Results & Conclusion: A total of 231 questionnaires were distributed and 223 valid
questionnaires were collected. The results of Structural Equation Modeling revealed that perceived benefit, perceived barrier, self-efficacy, and cue to action significantly influenced the staff’s intention to protect EMRs privacy. In conclusion, it means that when hospitals improve privacy protection procedures, provide more education programs, and remove the annoying barriers are all beneficial for the protection of EMRs privacy.
致謝
碩士學位的完成，首先要感謝奇美醫療財團法人柳營奇美醫院病歷資訊管理 室的主管，在主管鼓勵下我繼續了碩士學位的進修，也因此促使此篇論文的完成。 而在求學期間，非常感謝指導教授郭光明博士的傾囊相授，不僅使我的專業知識 提升，更在生活與職場上有所精進，同時也感謝醫務管理系上所有的教授在課業、 待人處事等…的指導，另外，也特別感謝劉忠鋒教授、馬震忠教授以及高月慈教 授，在論文上的寶貴意見，使得論文更加完整。 而在求學期間因為有奇美醫療財團法人柳營奇美醫院病歷資訊管理室的同仁 們不留餘力的幫忙，使得我在求學期間不曾曠課，得以順利進修。除此，也非常 感謝系上的學長姐們以及同學浦元、偉銘、善德、世文…等各位同學，這些日子 因為有你們的鼓勵、支持與幫忙，使我的研究生生涯得以如此精彩。 最後，向所有的師長、同仁、親友以及曾經幫助過我的人獻上衷心的感謝，因為 有你們的關心與支持，我才能完成這份論文，並無所畏懼的追求未來。I
目 錄
壹、緒論 ... 1 一、研究背景與動機 ... 1 二、研究目的與研究問題 ... 3 三、研究貢獻 ... 3 四、研究流程 ... 4 貳、文獻探討 ... 6 一、電子病歷 ... 6 二、電子病歷隱私 ... 14 參、研究方法 ... 30 一、研究架構 ... 30 二、研究假說 ... 33 三、研究變數定義、衡量方法 ... 38 四、問卷設計與抽樣設計 ... 39 肆、資料分析 ... 40 一、基本資料分析 ... 41 二、統計假設檢定 ... 42 三、衡量模式 ... 45 四、結構模式分析 ... 48 五、研究結果與討論 ... 50 伍、結論與建議 ... 55 一、結論 ... 55II 二、研究建議 ... 58 三、研究限制 ... 59 四、未來研究方向 ... 60 參考文獻 ... 61 一、中文部分 ... 61 二、英文部分 ... 67 附錄 I 研究問卷 ... 74 附錄 II 專家效度 ... 77 附錄 III IRB 證明書 ... 82
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表目錄
表 2-1 電子病歷定義 ... 7 表 2-2 政府研究資訊系統電子病歷隱私研究 ... 17 表 2-3 全國碩博士論文電子病歷隱私研究 ... 18 表 2-4 華藝線上圖書館電子病歷隱私研究 ... 19 表 2-5 政府研究資訊系統健康信念模式研究 ... 28 表 2-6 全國碩博士論文健康信念模式研究 ... 28 表 2-7 華藝線上圖書館健康信念模式研究 ... 30 表 3-1 變數操作型定義與衡量問項題數 ... 39 表 4-1 基本資料分析 ... 42 表 4-2 常態性假設檢測 ... 43 表 4-3 共線性診斷 ... 44 表 4-4 信度分析 ... 46 表 4-5 效度分析 ... 47IV
圖目錄
圖 1-1 研究流程 ... 5 圖 2-1 交換帄台架構圖 ... 14 圖 2-2 健康信念模式架構 ... 22 圖 2-3 健康信念模式架構 ... 24 圖 3-1 研究架構圖 ... 32 圖 4-1 結構模式結果 ... 491
壹、緒論
一、研究背景與動機
隨著資訊科技的進步，病歷由傳統紙本病歷發展為電子病歷，使病歷邁向無 紙化。我國醫療法第六十九條規定：「醫療機構以電子化文件方式製作及儲存之 病歷，得免以書面方式製作；其資格條件與製作方式、內容及其他應遵行事項之 辦法，由中央主管機關訂之」。在民國94年12月進行的「醫療院所病歷電子化現 況調查」之結果(黃興進, 佘明玲, & 劉忠峰, 2006)顯示：病歷電子化的發展在國內 醫院已相當普及，病歷資料電腦化共計約有5成醫院已達成，而病歷電子化已達到 院內整合階段並逐漸邁向院際分享與交換應用的醫院約有3成， 目前已有321家醫 院宣告實施電子病歷，佔103年度全國醫院總家數(492家)65.2%，而通過電子病歷 互通應用補助計畫之醫院有297家，佔全國醫院總家數60.3%，且有271家醫院提供 電子病歷交換，佔全國醫院總家數55.1%(行政院衛生福利部, 2014)。根據過去的研 究得知，電子病歷有許多的優點(HiIIestad et al., 2005；Yasunaga, Imamura, Yamaki, & Endo, 2008)，電子病歷不但解決紙本病歷儲存空間不足的困境，同時在「資訊 取得與共用」方面，比紙本病歷還要即時和方便，且對於醫療照護品質上也有相 當大的提升，另外在病歷管理及教育訓練等方面亦可能有所助益。 電子病歷雖然使得訊息傳遞的方便性提升也解決病歷儲存空間不足等優點， 但也帶來了一些隱憂，電子病歷是透過網路或院際交換的傳輸來達到病歷資料傳 遞目的（行政院衛生福利部, 2003），只要有心人士對病人資料有竊取之意圖並使 用各種技術下載，那病人的隱私即可能受到侵犯。加上只要擁有電子病歷查閱或 修改權限之使用者都可使用電子病歷系統，當接觸的人愈多，電子病歷資料外洩 的風險尌會相對提高，因此在保護病人隱私上是比傳統紙本病歷更為不易。因工 作環境的轉變，由原先紙本為主的病歷發展成以電子為重，病歷資訊管理室人員2 的職責也逐漸由紙本維護與調閱轉向病歷資訊的蒐集、維護、統計分析、資訊隱 私安全的維護、標準化的建立以及資訊的檢索、釋出等(范碧玉, 2008)。 病人病歷資料外洩事情時有所聞，例如2005年11月29日林進興等12名醫師在 記者會上侃侃而談台中市長胡志強的健康狀況，並將病歷資料任由媒體拍攝；2009 年11月19日，減重名醫林致誠將名人孫仲瑜的病歷公布在新聞媒體前，且詳述其 減重過程。不只是名人有病歷資訊遭受公開之風險，一般民眾也會面臨醫療資訊 不當揭露之困擾；例：2009年11月18日署立金門醫院將病人資料隨意丟棄在門口， 內容包括放射科的表單、X光片等；2011年12月3日榮總屏東分院將病人資料被丟 棄在垃圾場旁邊，內容包括病人的身分證號碼、尌診的科別及處方籤等；或近來 發生在網路論壇PTT上，有民眾比中央疫情指揮中心早一步公布台灣發生首貣 H7N9確診病例。病歷遭受洩密的新聞案件時有所聞，據日本網路安全協會JNSA 統計(日本安全網路協會, 2009)，資料外洩之主要原因以管理不妥為主，約佔了一 半以上。 雖然近年來政府制定、修訂且增加了許多與電子病歷隱私相關的法規，例如： 民國101年10月1日開始執行之個人資料保護法，對個人資料的保護更加嚴格，罰 則也更加嚴厲，假使觸犯了個人資料保護法，除了醫療法的處罰外，還需面臨刑 事、民事以及行政責任等處罰，在民事之部分，最高可被求償新臺幣二億元(行政 院法務部, 2012)，但是僅有法令還是無法對實務層面做到鉅細靡遺地規範，因此， 各醫療院所也都積極投入資金與人力，為的尌是提升電子病歷隱私保護，但不論 任何法規、技術最終還是以人為基礎建立在此之上，醫院裡除了醫療照護人員外， 在接觸電子病歷上最頻繁的尌是病歷資訊管理室的人員，故探討病歷資訊管理室 人員保護電子病歷隱私之影響因素是其必要性。
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二、研究目的與研究問題
本研究目的是為瞭解哪些因素會影響病歷資訊管理室人員保護電子病歷隱私 的意願，在國內對於電子病歷隱私相關的研究大部分著重在技術層面與法律層面 的探討，因此，可以得知在人員保護電子病歷隱私意圖的研究是相對比較不足的， 在接觸電子病歷上最頻繁的不外乎病歷資訊管理室的人員，而不論技術或法規都 是以人為基礎並建立在此之上，所以唯瞭解哪些因素會影響人員保護電子病歷隱 私之意圖才可真正做到保護電子病歷隱私。本研究目的是以健康信念模式當作理 論基礎架構，來探討病歷資訊管理室人員保護電子病歷隱私之行為意圖，預測哪 些因素會影響病歷資訊管理室人員是否保護電子病歷隱私。本研究主要研究問題 為：以健康信念模式探討病歷資訊管理室人員保護電子病歷隱私之影響因素。三、研究貢獻
行政院衛生福利部自民國 89 年貣推動電子病歷至 103 年之間，總計已有 321 家醫院宣告實施電子病歷，佔 103 年度全國醫院總家數(492 家)65.2%，而通過電 子病歷互通應用補助計畫之醫院有 297 家，佔全國醫院總家數 60.3%，且有 271 家醫院提供電子病歷交換，佔全國醫院總家數 55.1% (行政院衛生福利部, 2014)， 國內醫院電子病歷的使用已越來越普及，因此，電子病歷隱私問題也越受重視， 目前探討電子病歷隱私的文獻雖多，但大多著重於電子病歷系統安全性之設計或 面對電子病歷的推動時，如何設計出提高保護病人電子病歷相關資訊的法規探 討，由管理層面來探討電子病歷隱私保護之文獻相對較不足，光探討技術層面與 法規層面是較為不足，因為較常發生的資安漏洞，大多是人為疏失或蓄意而造成， 若充分瞭解醫療機構人員保護電子病歷隱私的意圖，可以使電子病歷隱私的保護 更加牢固。電子病歷的使用除了醫療照護人員，病歷資訊管理室人員在接觸電子 病歷上是最為頻繁，經由上述可瞭解探討病歷資訊管理室人員保護電子病歷隱私4 之行為意圖的研究尚無完整之文獻，希望藉由本研究，瞭解病歷資訊管理室人員 保護電子病歷隱私之影響因素，以利爾後醫院制定電子病歷隱私保護相關政策或 電子病歷系統之設計時能有所參考，使相關政策與電子病歷系統之設計更貼近實 務層面，在保護病人電子病歷隱私時亦能更加周延，以達到病人安心尌醫與醫院 永續經營之目標。
四、研究流程
本研究之研究流程如圖 1-1 所示，首先進行電子病歷、電子病歷隱私、健康信 念模式之國內外相關文獻進行蒐集與分析，並進一步提出研究架構初步雛形與擬 定問卷初稿，之後，經專家會議與前導研究修改研究架構與問卷，並取得人體詴 驗委員會之核准，之後針對病歷資訊管理室人員發放問卷進行調查，最後則分析 成果資料並提出討論與建議。5 圖 1-1 研究流程 提出研究架構雛 形 依據研究架構雛 型發展問卷 專家會議與前導 研究 修訂研究架構與 問卷 針對病歷資訊管 理人員進行問卷 調查 問卷資料分析 撰寫成果分析報告 文獻蒐集與彙整 人體詴驗委員會 審查
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貳、文獻探討
本章內容主要探討與本研究相關之文獻，包含第一部分電子病歷、第二部分 電子病歷隱私以及第三部分健康信念模式。一、電子病歷
當醫療照護人員在進行醫療照護時，因有病歷的輔助，可花費相對較短的時 間瞭解病人狀況，進而減少重複檢查等醫療行為；也可以減少錯誤給藥狀況發生， 例如：緊急處置時，可能因危急而忽略病人對於某些藥物具過敏反應，因而對病 人造成不可抹滅之傷害。病歷裡記載許多病人相關資訊，然而這些資訊亦可能涉 及病人隱私，因此保護病人病歷資料安全尌顯得格外重要，加上近年來資訊科技 的快速發展，病歷已經由紙本轉換為電子，資料的流通更便利，因此有必要瞭解 電子病歷的定義、種類、發展歷程與重要性。1.電子病歷定義
美國電子病歷協會(Computer Based Patient Record Institute)在1996年將電子病 歷定義為「個人一生的健康狀況與醫療照護資訊藉由電子化來呈現」。而依據1997 年美國醫學研究所(Institute of Medicine)的定義，電子病歷為「存在於資訊系統中 的電子化病歷記錄，此系統讓使用者擁有完整並準確使用資料的能力，亦可提醒 並警告醫師於臨床上應注意之事項，提供臨床決策支援，並可與醫學知識與其他 輔助系統互相連結」。在國內，關於「電子病歷」之定義可依醫療法第69條規定 「醫療機構以電子文件方式製作及貯存之病歷，得免另以書面方式製作，其資格 條件與製作方式、內容及其他應遵行事項之辦法，由中央主管機關定之」。 電子病歷與紙本病歷所記載之內容並沒有差異(陳俐瑾, 2008)，唯一的差別僅 是以電子的方式將紙本上之病歷資料做以呈現，並且將病人之醫療照護資訊透過
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電腦來製作、儲存及運用。在電子病歷之英文用詞上其用詞時常交互使用，並無 統一稱呼，例如：常以「Electronic Health Records (EHR)」或「Computerized Medical Records (CMR)」或「Electronic Medical Records (EMR)」來代表電子病歷。
Margert & Gene（1993）指出電子病歷即為電子化的病歷（Electronic Medical
Record）；無紙化病歷（Paperless Medical Record），或稱自動化的病歷（Automated Medical Record）因此，可以瞭解電子病歷尌是將紙本病歷的形式轉換成電子化的
形式。Margert & Gene（1993）指出藉由電子化的技術將個人健康狀況與醫療照護
等資料來加以呈現，而以往臨床應用、行政管理、醫學教育、學術研究等也將由 電子病歷將取代紙本病歷成為主要資訊來源。許多學者專家在過去已由各種角度 提出電子病歷的定義，下列是各學者專家及文獻對電子病歷的相關定義。 表 2-1 電子病歷定義 文獻 名詞 定義 Carrie (1993) EPR 個人的健康資訊以獨立的識別碼為主體儲存，並且 能夠蒐集、儲存、傳輸及操作病人健康照護的相關 資料。 Tange (1995) CPR 關於個人一生的醫療照護及健康狀態之電子化資 訊。電子病歷，不只是紙本病歷的自動化格式，更 包含了所有健康資訊的範疇，如：出院病摘、藥物 紀錄、各種檢驗檢查與影像結果等。 Majeed et al. (2003) EPR 將病人病歷以電子化文件製作、儲存及運用，除了 包括檢驗檢查報告及影像報告，醫師的診療記錄、 護理人員的護理記錄等內容外，同時具有提供使用 者準確的資料、警示與提醒、臨床決策支援及可連 結醫療知識等功能。 陳俐瑾 (2008) 電子病歷 電子病歷與紙本病歷所記載之內容並沒有差，唯一 的差別僅是以電子的方式將紙本上之病歷資料做以 呈現，並且將病人之醫療照護資訊透過電腦來製 作、儲存及運用。 醫療機構電子病 歷製作及管理辦 法 (2009) 電子病歷 醫療機構以電子文件方式製作及貯存之病歷，且符 合醫療機構電子病歷製作及管理辦法之規定者，得 免另以書面方式製作其病歷。
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2.電子病歷發展歷程
美國病歷協會（Medical Records Institute, MRI）依病歷流通性高低（院內或跨 院）、資料種類（病歷與健康資料）及依病歷資訊化程度，將電子病歷發展分為 自動化醫療記錄、電腦化醫療記錄、電子醫療記錄、電子化的病人記錄及電子化 的健康記錄共5大階段（Waegemann, 1996），其說明如下：
2.1自動化醫療記錄
自動化醫療記錄（Automated Medical Record, AMR），此階段病歷的使用主要 還是以紙本為主，但手工書寫之病歷圖表已逐漸由電腦輸入及輸出取代，例如檢 驗檢查報告、會診紀錄單、護理紀錄單及出院病歷摘要等，已藉由電腦的輸出列 印，將資料張貼於紙本病歷上。
2.2電腦化的醫療記錄
電腦化的醫療記錄（Computerized Medical Record, CMR），病歷在此階段仍 以人工書寫為主，但會將病歷資料掃入電腦製作成數位化的影像檔案，此時檢驗 檢查報告和放射科醫療影像報告可以藉由網路即時取得資料。此外病歷存放空間 不足的問題也可因此獲得紓解，利用光碟媒體或為縮影等方法來儲存掃描後的文 件影像，來管理不活動的紙本病歷。若使用光學辨識系統（Optical Character Recognition）還可作更高階的文件整合，但礙於沒有標準化的格式，且辨識能力有 限以及簽名授權的問題尚待解決，因此較少使用光學辨識系統。 病歷儲存空間不足的問題雖然經由電腦化之醫療紀錄獲得紓解，但由於閱讀 時必頇使用特殊的設備、且直接將病歷掃入電腦因此文件影像在整合上較為不 易，加上影像檔案的儲存相較於文字需要較大的容量，又需花費掃描的材料費和 人力，在使用上較缺乏效用與效率性，所以此醫療記錄格式較不能成為電子健康 記錄的基礎。
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2.3 電子醫療記錄
電子醫療記錄（Electronic Medical Record, EMR），此時自動化醫療記錄和電 腦化醫療記錄已包含在範圍裡，且電腦已經成為臨床醫療照護人員每天必備工 具，如使用電腦觀看輸入資料檔案、病人病歷和傳輸通訊等，此階段病歷資料不 在以紙本病歷方式呈現，完全以電腦作為病歷基礎。在定義上也可稱為具提供者 帄台的病人醫療記錄（Provider-Based Patient Medical Recode），因為此階段重點 是各部門和系統間資訊的流通與共享，為了讓資料在各電腦間傳遞溝通時具有效 用，基礎設備成為醫療院所內部所不可或缺之設備，如網路通訊、軟體介面和電 腦硬體設備等，藉此整合系統的不協調，以達到病歷資訊一致性，讓醫療照護人 員收尋與統整資料時可達到橫向和縱向之方便性。 大部分的醫療院所正以此階段為目標努力達成中，雖然此時，電子病歷的使 用範圍只限於醫療院所本身，尚未有跨其他醫療院所的流通，但此階段已可作為 電子健康記錄發展的基礎。
2.4 電子化的病人記錄
電子化的病人記錄（Electronic Patient Record, EPR），電子化病人記錄可以說 是電腦化病人記錄（Computer-Based Patient Record）的延伸或同義詞，是一種以 電腦為基礎的數位化醫療記錄，包含了所有的行政與臨床資訊，以及病人曾經尌 診過的醫療院所資料等，所以它包含了個人從出生到死後所有零碎的健康歷史記 錄。 此階段是以病人為病歷資料的主要核心，病歷內容包含了病人在所有醫療院 所的尌診記錄，因此病歷不在侷限於個別醫療院所，而是跨醫療院所的綜合資料， 病人之前的醫療照護記錄即使到了下一家醫療院所還是可以被知曉，包括其個人 基本資料、過敏史或病史都已有記載，不頇多作重複的檢驗或檢查，減少了醫療 浪費也增加了效率。
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2.5電子化的健康記錄
電子化的健康記錄（Electronic Health Record, EHR），是一個全面廣泛性的病 人醫療記錄，上述各種電子病歷大部分的內容都包含在其內，且改善了其缺點， 而電子健康記錄所扮演的角色如下： 電子健康記錄包含的不只是以往醫療記錄資訊，亦包含傳統醫療尌診記錄， 例如接骨、針灸治療和按摩等，甚至個人處理的非專業治療也包含在內。 任何與個人健康相關的資訊也包含在其中，例如吸菸、喝酒、嚼檳榔、飲食 習慣、運動習慣等。 個人的電子健康記錄是由自己保管和使用，且每個人都有專屬的電子健康記 錄。 合法的醫療記錄文件，且可作為醫病糾紛時之輔佐證據，也是提供病人求取 給付的依據。 它不僅提供臨床醫療照護資訊，也可醫學研究、公共健康衛生、醫療院所教 育的主要來源。 若經授權可以迅速又便利地從其他醫療院所取得資料。 因病歷記錄受過整合性因此可作為決策支援的基礎。 上述五階段都是電子病歷的代表（陳楚杰, 2001；朱海成等人, 2002），只是 因病歷電子化程度的不同，而有不同之名稱，其中又以電子健康記錄是病歷電子 化的最佳理想。
3.電子病歷的效益
3.1 避免重複檢查及降低醫療成本
在我國民眾尌醫非常自由，可以依自己想法到不同的醫療院所看病，或者， 因病情需要轉診到其他醫療院所尌診，在電子病歷尚未實行前，病人每到不同的11 醫療院所尌必頇重新做檢驗或檢查，造成醫療資源浪費。在電子病歷誕生後，在 查閱病人病歷資料時便利性因而提升，因此，不易產生醫療資源的重複使用浪費(薛 瑞元與廖慧娟, 2007)。相對於紙本病歷(王治元, 2008)，電子病歷操作主要是以電 腦與網路為運作的基礎，因此，在病歷的複印上可以省時、精確，大大使病人複 印費用下降。 當醫師開立檢查醫囑時(Weber, 1993)，可以藉由電子病歷系統提醒醫師哪些檢 查有其必要性以及顯示病人過去檢查史，藉此幫助醫師做決策上的判斷，以達到 降低不必要檢查或重複檢查之目的，進而減少醫療浪費節省醫療成本。
3.2 減少儲存空間與降低人力成本
自從電子病歷逐漸取代紙本病歷後(溫信財, 鄭金英, 范碧玉,簡文山, & 林玲 珠, 2007)，病歷儲存空間問題解決了，申報時需複印大量紙本病歷困擾也達到舒 緩，因此，減少醫療人力成本花費，也強化醫療院所行政管理作業。3.3 提升醫療照護效率與品質
因電子病歷可以提供即時且正確的病歷資料(溫信財等人, 2007)，且搭配線上 即時提醒系統等有助於決策，將對醫師診斷有極大助益。因此，正確的電子病歷 資料(Bates, Ebell, Gotlieb, & Mullins, 2003)，在臨床照護、照護品質的改善以及醫 療錯誤率的降低扮演非常重要的角色。在美國病人常用電話來詢問與病情或藥物 相關之問題(Homer, & Michael, 1997)，醫師便會使用電腦查詢病人資料，即時給予 精確的建議，使病人有較即時與便利的醫療照護，也因此提升滿意度。 在醫療資訊快速成長之下，如：藥毒物、微生物等檢驗數據出來時，即可馬 上傳至電子病歷系統或超音波、X 光等醫學影像，在檢查之後可以直接傳送到醫 師電腦，以數位取代紙本的方式來顯示資料，藉以提升效率與品質(周道君, 2007)。 當病人尌醫時(Reavis, 1993)，醫師可以經由電腦即時獲得病人病歷資料，便可減少 等待紙本病歷遞送之時間，進而增加醫療照護效率。12
4.電子病歷發展現況
行政院衛生福利部在民國 94 年 12 月進行「醫療院所病歷電子化現況調查」， 由調查結果得知電子化發展在國內醫院病歷已相當普及，病歷資料已進行電腦化 之醫院共計約有 5 成，而病歷電子化已進展至院內整合階段並逐漸邁向院際之分 享與交換應用的醫院約 3 成，因此，可以得知國內在病歷電子化的發展程度已具 一定成效。 行政院衛生福利部為了延續「網路健康服務推動計畫（民國 91 至 94 年）」、 「衛生局所網路便民服務計畫（民國 92 至 95 年）」等計畫之成果，以及落實「全 人健康照護」的政策目標，推動「從出生前到老去健康資訊ｅ化流通」，民國 93 年 10 月便開始規劃「國民健康資訊建設計畫（National Health Informatics Project， NHIP）」，此計畫於民國 94 及 95 年提出計畫申請，在民國 96 年 8 月 14 日核定 通過，而「推動實施電子病歷」即為 NHIP 之兩大分項計畫其中之一。 民國 101 年「加速醫療院所實施電子病歷系統計畫」已階段性告一段落，總 計有 2 家署立醫院、282 家醫院及 2000 家診所實施電子病歷；符合「醫療機構電 子病歷製作及管理辦法」之規範有 207 家醫院；符合電子病歷標準及規範有 191 家醫院，在這 191 家醫院裡可跨院查詢出院病摘、血液檢驗、醫學影像及報告或 用藥紀錄等 4 大類電子病歷有 142 家醫院。行政院衛生福利部另亦完成電子病歷 單張範本 117 張，作為各醫療院所推動電子病歷之參考，並制定用藥紀錄單、病 理報告、手術紀錄等 3 大類電子病歷交換範本草案行政院衛生福利部。 民國 102 年經行政院衛生福利部統計宣布實施電子病歷之醫院有 318 家、通 過電子病歷檢查共有 207 家、通過 ISO 27001：2005 共有 93 家、通過電子病歷查 檢共有 191 家。同時在民國 102 年又新增「門診病歷」交換欄位與格式之標準規 範，而「門診病歷」其範圍已包括門診實驗室檢查紀錄、重大傷病、過敏史、病 人生活史、門診診斷、病情摘要、門診處方項目及門診處方內容，使得原先門診13 用藥紀錄內容也包含在其內，因此，醫學影像及報告、血液檢驗、出院病摘、門 診用藥紀錄及門診病歷都需上傳至中央健保署之交換帄台。 根據行政院衛生福利部統計至民國 103 年已有 321 家醫院宣告實施電子病 歷，佔全國醫院總家數(492 家)65.2%，而通過電子病歷互通應用補助計畫之醫院 有 297 家，佔全國醫院總家數 60.3%，且有 271 家醫院提供電子病歷交換，佔全國 醫院總家數 55.1%。 行政院衛生福利部未來除了繼續推動醫療院所實施電子病歷及互通外，並規 劃台灣健康雲計畫，發展電子病歷雲端服務，來提升國內醫療院所推動電子病歷 之意願。
5.交換帄台系統架構
包括：醫學影像報告、血液檢驗、出院病摘、門診用藥紀錄及門診病歷等不 同病歷，目前可在院際間透過交換帄台進行跨院電子病歷交換，主要以行政院衛 生福利部建置之「電子病歷交換中心」(Electronic Medical Record Exchange Center, EEC)之架構(如圖 2-1 所示)來運行，其中各個醫院內的電子病歷資料蒐集中心為閘 道器（Gateway），電子病歷製作醫院(來源醫院)將需要交換之醫學影像報告、血 液檢驗、出院病摘、門診用藥紀錄及門診病歷傳送至 Gateway 即完成了醫院傳送 作業。同時，Gateway 將交換的電子病歷索引傳送至電子病歷交換中心加以儲存， 以利其他醫院需調閱該來源醫院之電子病歷資料時，可使用自有閘道器、醫令系 統(整合交換系統)及電子病歷交換中心之交換系統進行索引擷取，再根據索引向各 來源醫院取得及瀏覽電子病歷資料。14 圖 2-1 交換帄台架構圖(衛生福利部, 2013)
二、電子病歷隱私
1.電子病歷隱私概述
實 施電 子病 歷對 民眾與醫 療 院 所是有 益 的(郭光明, 佘明玲, & 黃興進, 2010)，如果沒有完善的電子病歷隱私保護措施，可能使病人資料受到嚴重的損害 進而造成不良的影響(Fetter, 2009)。在 18 世紀末期美國開始使用並重視「隱私權 力」(Right Privacy)。1890 年，美國隱私權理論始祖布蘭迪斯(Brandeis)與華倫(Warren) 在二人共同發表的一篇「The Right to Privacy」，本研究將此種「隱私的權利」定 義為「不受外界干擾的權利」，其受害時之法律救濟也本諸人格原則（The Principle of Personality），於是正式開啟了近代隱私權保護的概念，也為隱私權的理論奠定 了基礎(Warren & Brandeis,1890)。隱私包括了四個構面(Clarke, 1999)：個人隱私15
(Privacy of A Person)、資料隱私(Data Privacy)、行為隱私(Behavior Privacy)、溝通 隱私(Communication Privacy)。隱私通常會使用「隱私顧慮(Privacy Concerns)」來 做衡量(Culnan & Armstrong, 1999)，而隱私顧慮尌是指民眾預期未來隱私可能會受 到的損害(Smith, Milburg, & Burke, 1996)，如今資訊發展速度更令人嘆為觀止，但 相對民眾的隱私也更令人擔憂，害怕資料更容易被竊取(Smith et al., 1996)。從法律 層面來看，於 1995 年國內制定「電腦處理個人資料保護法(簡稱個資法)」以保障 民眾個人資料不被隨意使用，且在 2012 年 10 月 1 日正式實施。當然各醫療院所 也是個資法所規範組織之一。因此可以瞭解雖然資訊的快速進步帶來便利性，但 對於資訊隱私更加令人堪慮，尤其是醫療資訊屬於高敏感的資料(Bansal, Zahedi, & Gefen, 2010)。
在資訊科技推波助燃下，電子病歷發展出許多便利系統，但在隱私保護上卻 沒有完善的機制，這可能會造成電子病歷資訊資料外洩，進而影響民眾個人隱私 (Angst & Agarwal, 2009)，病歷電子化後，各醫療院所可利用網路傳遞病人資料， 在開放性的網路裡，只要有人心懷不軌，便可能使用各方法截取病人醫療等相關 資料，使得病人隱私受到侵犯(行政院衛生福利部, 2003)。
2.電子病歷隱私相關研究
為了充分瞭解國內電子病歷隱私研究現況，本研究分別針對國內研究計畫和 論文進行搜尋。2.1 國內相關研究
本研究在政府研究資訊系統(Government Research Bulletin, GRB)查詢電子病 歷隱私相關研究，以「電子病歷」為關鍵字搜尋，共獲得147篇，經篩選與本研究 主題無關之論文後剩6篇，高材與蕭嘉宏(2006)針對資訊安全與隱私保護運用於可 攜式數位健康紀錄的整合與交換的研究，主要在探討建置可攜式數位健康紀錄之
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安全與隱私的保護機制，並利用XML技術整合現有的醫院醫療資訊系統(Hospital Information System，HIS)與影像與儲傳系統(Picture Archiving and Communication System，PACS)使用在可攜式儲存媒體存放臨床資料，使資料可以達到交換及共享 目的。並且，結合醫事憑證運用之技術如加密(Cryptography)、數位簽章(Digital Signature)、與除去識別(De-Identification)等來對原始病歷資料安全與病患隱私加以 保護，以作為日後跨院交換、臨床教學、學術研究、健保申報、社區醫療照護等 應用。陳澤雄與鐘玉芳(2008)針對可保護隱私的電子處方安全系統的研究主要是希 望藉由資訊安全協定之設計，達到保護病患與醫師在處方上之隱私。且針對種種 隱私問題，以處方隱私相關議題之探討及分析為基礎，提出一個具有保護隱私、 又有效率的電子處方系統。此外，計畫內容還包含群體簽章與代理簽章技術之導 入，藉由研議不同的群體簽章與代理簽章設計方法，考量特定應用環境之需求， 提出安全、可行又有效率的群體簽章與代理簽章機制。李維斌(2012)針對電子病歷 之隱私保護研究裡，得知病歷產生後如有異動的歷程依法皆需簽章以釐清責任歸 屬，因此簽章的技術必頇融入關連與時間驗證的機制才能滿足此一要求。存取階 段關心的是系統可用性與病歷完整性，因此將實作對入完整性保障的可用性機 制。此外，在醫療體系中因為使用者眾多包括資料庫管理者、醫療照護人員、及 病患，病歷的存取必頇依角色的不同設計不同的金鑰管理及權限。利用病歷資料 來進行探勘分析是促進醫學進步的重要一環，但必頇兼顧病患的隱私。 最後，在 交換階段，參考了行政院衛生福利部之病歷交換架構，進行院際認證、金鑰交換、 及位置隱私等議題的討論並提出有效率的解決方案。可逆式資訊保護方法應用於 資料隱藏與隱私保護之研究在計畫中，擬結合過去十多年在資料隱藏及資料探勘 上累積的經驗，特別是針對可逆式資料隱藏及資料探勘技術的研究成果，再加上 計畫本身創新的想法與實際的應用，提出三年十五項研究指標，及近十種保護技 術與安全性分析，來做為此計畫的目標，進行完整的可逆式資料隱藏與隱私資料 保護技術之研究。黃興進(2012)針對在電子病歷資訊隱私關懷量表之建構與電子病
17 歷隱私關懷模式之驗證的研究計畫中，該計畫主要有三項主要之研究目的，包括： 1)建構「電子病歷資訊隱私顧慮量表」；2) 探討民眾尌醫時在提供個人完整健康 資訊意願是否會受到電子病歷資訊隱私顧慮等相關因素的影響；3)探討對於民眾電 子病歷資訊隱私顧慮受到隱私保護相關法律及醫院隱私保護政策什麼樣的影響， 以及探討當民眾產生電子病歷資訊隱私顧慮時，對於其個人健康資訊隱私保護之 行為。郭光明與楊晴雯(2013)針對電子病歷隱私保護政策遵循之探討---整合理性行 為理論與保護動機理論觀點研究裡，瞭解在什麼樣的因素之下人員願意對電子病 歷隱私保護有較高的尊崇度。 從上述的研究中可以瞭解，與電子病歷隱私相關的研究偏重在技術層面的探 討，從管理層面探討電子病歷隱私保護相關議題的文獻是相對較少，單從技術層 面探討隱私保護仍有所不足，因較常發生的資安漏洞，以人為疏失或蓄意而造成 佔多數，仍需從管理的層面來探討，因此，瞭解醫療機構人員保護電子病歷隱私 意圖之影響因素，可以使電子病歷隱私的保護更加牢固。 表 2-2 政府研究資訊系統電子病歷隱私研究 研究計畫名稱 研究人員 研究性質 1 資訊安全與隱私保護運用於可攜式數位健 康紀錄的整合與交換 高材與蕭嘉宏 (2006) 技術 2 可保護隱私的電子處方安全系統 陳澤雄與鐘玉芳 (2008) 技術 3 電子病歷資訊隱私關懷量表之建構與電子 病歷隱私關懷模式之驗證 黃興進(2012) 管理 4 電子病歷之隱私保護研究 李維斌(2012) 技術 5 可逆式資訊保護方法應用於資料隱藏與隱 私保護之研究 陳同孝與蔡蕙芳 (2012) 技術 6 電子病歷隱私保護政策遵循之探討---整合 理性行為理論與保護動機理論觀點 郭光明與楊晴雯 (2013) 管理 本研究亦從全國碩博士論文資料庫中搜尋相關研究，以「電子病歷」為關鍵 字進行搜尋，共獲得結果130篇，本研究進一步篩選2008到2013年間完成，且與接
18 受度相關論文後剩9篇，其中4篇討論電子病歷洩密的嚴重性、保護電子病歷隱私 的重要性以及如何強化資訊系統增加電子病歷保密的強度，其他3篇則討論隱私保 護及醫療資訊安全之立法，以便提出更具體之隱私保護與醫療資訊安全的政策及 法律規範，使病人資訊隱私達到最大的保護。在這9篇裡只有2篇與管理較相關，1 篇是探討病人提供個人資訊的行為意向是否會受到醫療資訊隱私信任、顧慮及風 險感受的影響，另1篇是探討醫院員工保護其病人電子病歷隱私之行為意圖會受那 些因素影響，因此我們可以瞭解以上幾篇文獻，大多偏重在研究如何增進電子病 歷隱程式之設計或討論電子病歷推動之下如何設計提升保護病人電子病歷資訊的 法規，管理層面的文獻相對是比較不足的，因此，從醫院人員來探討保護電子病 歷行為意圖的研究明顯不足。 表 2-3 全國碩博士論文電子病歷隱私研究 論文題目 作者 研究性質 1 電子病歷流通與個人資料保護之研究－以告 知後同意為中心 曾令嫻(2008) 法律 2 以HIPAA為基礎之強化隱私權保護的電子病 歷安全管控 許桓碩(2008) 技術 3 電子病歷之隱私權保障 林尉棋(2009) 法律 4 具隱私保護的電子病歷分享系統之設計與實 作 李卓蓉(2011) 技術 5 論隱私權與資訊自主權於電子病歷之整合與 落實 楊佳信(2011) 法律 6 探討醫療 機構使 用電 子病歷隱 私顧慮 之研 究：以醫護專業人員為例 林淑淵(2011) 管理 7 運用PKI技術於可攜式電子病歷之安全防護 郭姿君(2012) 技術 8 探討醫院員工保護病人電子病歷隱私行為意 圖之影響因素-以南部某醫院為例 吳鑫瞬(2013) 管理 9 適用於電子病歷資訊系統之使用者認證機制 張益賓(2013) 技術
19 在華藝電子資料庫中，以電子病歷為關鍵字搜尋，共有 197 篇，篩選篩 選 2008 到 2013 且跟電子病歷隱私相關為 8 篇，2 篇是探討電子病歷相關法 律規定，全球先進國家(如：美國、英國及加拿大等)為減少降低醫療成本、 醫療疏失、改善醫療照護及品質等，自 2000 年貣陸續投入大量資金，大力 發展國家健康資訊科技，特別是電子病歷，而目前電子病歷面臨最大的挑戰 是隱私保護與安全，因此許多國家致力於規劃專法保護病人隱私權，使其不 受侵犯。其中 2 篇是在討論如何強化資訊系統增加電子病歷保密的強度，以 及瞭解電子病歷洩密的嚴重性、保護電子病歷隱私的重要性，另外 2 篇是在 討論電子病歷的優缺點、風險以及它種種的規定，並且收集衛生主管機關對 於電子病歷與醫療資訊安全的相關規定加以探討，這些都是屬於現況的部 分。而管理層面的有 2 篇，並且提到電子病歷相關的法令對實際作業層面無 並法做到毫無漏洞的規範，因此，有必要瞭解實務的應用層面，探討病歷資 訊管理室人員保護電子病歷隱私意圖尌是其中之一，討論在哪些因素的影響 之下可以使人員更願意行使，以利對電子病歷做管控，更加保護病人病歷資 料隱私。從上述幾篇文獻裡得知，探討醫院人員保護電子病歷行為意圖的文 獻是明顯較少的。 表 2-4 華藝線上圖書館電子病歷隱私研究 期刊論文名稱 作者 研究性質 1 以國際法規趨勢審視台灣電子病歷之法律 環境 簡文山等人(2008) 法律 2 电子病歷的安全管理策略探析 胡建理等人(2010) 技術 3 美國電子病歷機制的實施與我國的省思 程法彰(2010) 法律 4 醫院實施電子病歷與醫療資訊安全之近況 探討 黃衍文等人(2011) 現況分析 5 使用電子病歷保障病人隱私之探討—以中 山醫學大學附設醫院病歷電子化為例 曾志仁等人(2012) 管理 6 提升病患隱私權之醫療資訊即時安全認證 機制 陳志達 與 黃建勛 (2012) 技術
20 期刊論文名稱 作者 研究性質 7 電子病歷與病人隱私權保護 楊漢湶(2012) 現況分析 8 電子病歷資訊隱私顧慮對於民眾尌醫行為 意向之影響 張惠娟 與 郭光 明(2013) 管理
1.健康信念模式概述
在1950年代初期健康信念模式首度被發展出來，當時美國公共衛生行政部門 (Public Health Service)主要工作為幫助民眾強化疾病預防工作。當時民眾在收費低 廉甚至免費條件下，對於疾病預防、早期發現疾病的篩檢計畫，均無良好的效果 (Rosenstock, Strecher, & Becker, 1988)，於是Hochbaum、Leventhal、Kegeles 與 Rosenstock等數位參與預防性計畫的社會心理學家，應用Lewin的「場域論(Field Theory)」的概念，回顧並檢視無究報告之後，發展出健康信念模式(Rosenstock, 1974)，在Lewin的場域論認為每個人都存在於一個由正負兩種價値領域所組成的生 活空間，每個人的日常生活行為可以視爲正負兩種價値影響的結果，會受到正向 價值的吸引，同時又會負向價值的排斥。因此，從健康信念模式裡，可知民眾的 健康行為會受到正向價值與負項價值影響，在面對疾病時，人們會受到健康的吸 引，此時便會採取一些對健康有幫助的行動，而這些行動可能會受到某些成本、 便利性、疼痛或是一些令人啟齒的困難而影響(Rosenstock, 1974)。 1950年代早期，當時社會心理學家逐漸從學習理論的思維跳脫(李蘭等人, 2010) ， 詴 圖 超 越 傳 統 的 刺 激 反 應 理 論 (Stimulus-Response Theory) 與 認 知 理 論 (Cognitive theory)，並且採用價值期望理論(Value-Expectancy Theory)來解釋民眾行 為。刺激反應理論是在解釋經過某事件後所獲得之學習結果。認知理論主要強調 個人主觀期望與假設上。價值期望理論主要強調價值，即是強調避免罹病或假使罹病也可以恢復身體健康，而期望尌是行使特定健康行動來預防或改善疾病，健
21 時，預測及說明與健康有關的行為可用動機（Motivation）和認知（Perception）因 素來進行，並執行預防或改善疾病的健康行動，因此，健康信念模式受心理學的 影響很深。簡而言之，健康信念模式價值期望是指個人希望藉由採取某些行動， 來降低疾病罹患性與嚴重性，而在採取某項預防行為時，會考慮執行此預防行為 所獲得之利益及所需要克服之障礙(Rosenstock et al., 1998)。 在早期健康信念模式主要是用來研究提升美國公共衛生服務在預防疾病與篩 檢時的使用率，之後被用來解釋民眾對於公眾參與缺乏原因。健康信念模式 (Rosenstock, 1974)演變至今，在解釋健康相關的行為，已成為最常被引用的模式之 一，請見圖2-2。
22 個人認知 修正因素 行動可能性 圖 2-2 健康信念模式架構(Rosenstock, 1974) 自覺疾病罹患性 自覺疾病嚴重性 人口學變項 (性別、種族、年紀等) 社會心理學變項 (同儕與關係團體之壓力、社會階 層、性格等) 結構變項 (先前得病經驗、疾病知識) 採取建議 預防健康行為之可能性 自覺疾病威脅 行動線索 報章雜誌文章 他人建議 親友得病經驗 大眾媒體宣導 自覺預防行動效益 自覺預防行動障礙
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2.健康信念模式之重要變項
1958年健康信念模式被Hochbaum (1958)提出之後，經由Becker (1974)做了更 深入的探討，將健康信念模式加以建構，其後Rosenstock (1974)、Becker & Maiman (1975)、Rosenstock et al. (1994)、Champion & Skinner (2008)先後為健康信念模式加 以調整補充，自我效能(Self-Efficacy)，在過去是社會認知理論裡一個重要的概念， 說明個人在執行特定健康行為時個人所能完成的自我看法。如在相關資訊科技之 應用，可用來表示個人使用資訊科技能力的自我看法(Compeau, Higgins, & Huff, 1999)。因此可以瞭解在健康信念模式的研究自我效能已成為一個重要的因素。因 此，Rosenstock等學者(1994)根據自我效能這項變數又對健康信念模式做了修改， 請見圖2-3，因此健康信念模式之主要架構逐漸形成，也更具解釋力。
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背景 認知 行動 (Background) (Perceptions) (Action)
圖 2-3 健康信念模式架構(Rosenstock et al., 1994) 威脅(Threat) 自覺罹患性 (Perceived Susceptibility) 自覺嚴重性 (Perceived Severity) 期望(Expectations) 自覺行動利益 (Perceived Benefits) 自覺行動障礙 (Perceived Barriers) 自我效能 (Self-Efficacy) 行動線索 (Cues to Action) 他人影響 媒體 提醒 根據期望減少威脅 之行為 社會人口變數 種族 年齡 性別 教育程度 社會經濟 地位
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2.1自覺罹患性(Perceived Susceptibility)
指個人對罹患某種疾病的可能性或面臨某種健康狀況之主觀評估，以開車繫 安全帶為例，自覺「開車發生事故傷害的可能性」尌是自覺罹患性；以X光篩檢肺 結核為例，自覺「罹患肺結核的可能性」也尌是自覺罹患性；以政府宣導子宮頸 抹片檢查為例，在政府的大力宣導之下讓多數婦女瞭解罹患子宮頸癌的可怕，這 一樣是自覺罹患性。每個人對罹患疾病感受差異相當大，有人覺得自己罹患某疾 病機會很大，也有人認為自己絕對不會得到此疾病，在健康信念模式中，自覺罹 患性越強則越容易採取行動。2.2自覺嚴重性(Perceived Severity)
指個人對罹患某種疾病或不接受治療的嚴重程度看法，可由以下兩方面來判 斷嚴重程度高低，一是當個人對於疾病醫療(或臨床)結果(如生理上的痛苦、殘障 及死亡威脅)引貣情緒感受的嚴重性；另一是社會後果，個人認為此疾病對他可能 造成的生活影響(如家庭生活、工作、人際關係等方面的間接影響)，故罹患某種疾 病的嚴重性感受因人而異。以開車繫安全帶為例，自覺「沒繫安全帶發車汽車事 故的嚴重程度」尌是自覺嚴重程度；以X光篩檢肺結核為例，自覺「罹患肺結核的 嚴重程度」也是自覺嚴重度；以政府宣導子宮頸抹片檢查為例，在政府大力宣導 下使得多數婦女瞭解當家族有子宮頸癌史時，罹患子宮頸癌機率相對於沒有家族 史之婦女高，這亦自覺嚴重性。在健康信念模式中，自覺嚴重性越強則越採取行 動。在健康性念模式裡自覺罹患性與自覺嚴重性常被當作威脅性認知。2.3自覺行動效益(Perceived Benefits of Taking Action)
指個人準備執行某種健康行為，根據自我認知評估該行為的結果是否能偵測 或預防疾病的發生，得免於或減少疾病威脅；即個人覺得某種可以使自己降低罹 患某疾病可能性或嚴重性的行為，以減少個人因疾病而受到威脅或維持健康等利 益性之主觀評估。以政府宣導子宮頸抹片檢查為例，在政府大力宣導之下使得多
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數婦女們瞭解子宮頸抹片檢查的準確性及治療效果，這尌是行動利益。
2.4自覺行動障礙(Perceived Barriers to Taking Action)
指個人採取某種健康行為時，自覺採取該行為可能會遭受阻礙或困難，如感 覺不舒服、花費費用過高、害怕確實有得病之實、交通不便、費時具副作用等， 則這些負面因素會促使產生逃避此健康行為念頭及動機。以政府宣導子宮頸抹片 檢查為例，在政府的大力宣導之下使得多數婦女瞭解做子宮頸抹片檢查時可以使 用健保來給付，這尌是使自覺行動障礙降低的措施。
2.5 自我效能(Self-Efficacy)
自我效能在社會認知理論裡是一個重要概念(Compeau et al., 1999)，說明個人 在行使特定健康行為時所能完成的自我看法。在資訊科技相關的應用上，可用來 表示本身使用資訊科技能力的自我看法。所以可以發現自我效能在健康信念模式 的研究已經成為一個重要的因素。以女性定期做乳房自我檢查時之研究發現，自 我 效 能 越 高 在 自 我 乳 房 定 期 檢 查 的 意 圖 也 會 越 高 (Luszczynska & Schwarzer, 2003)。以政府宣導子宮頸抹片檢查為例，婦女對於自己是否會去做子宮頸抹片檢 查的程度，尌是一種自我效能。2.6行動線索(Cues to Action)
行動線索是促使人們採取健康行為的按鈕，包含內部線索(自我疾病經驗、出 現疾病症狀、自覺身體不適)及外部線索(醫師建議、大眾傳播媒體、家人與親友的 忠告及健康檢查通知單)兩部份。以政府宣導子宮頸抹片檢查為例，親友檢查經驗、 衛生機關的通知單、路邊懸掛的活動布條等，這些都是行動線索。依情況不同所 引發之強度又有差異，當自覺罹患性及自覺嚴重性較高時，只需要些許刺激即能 引發行動；而當自覺罹患性及自覺嚴重性認知偏低時，則需較強的刺激才能引發 行動，所以適當及適時的提供行動線索非常的重要。27
3.健康信念模式的應用
本研究在政府研究資訊系統(Government Research Bulletin, GRB)查詢健康信 念模式相關研究，以「健康信念模式」為關鍵字蒐尋，共有 39 篇，經篩選後剩 5 篇，李思賢與晏涵文(2002)的研究計畫主要探討愛滋病的衛生教育對於女性毒品犯 的需求，在改變危險行為的認知動機等等，並且依據研究所得的結果經由發展與 評估改變危險行為的介入，來降低女性高危險族群感染愛滋的機率。王理與丁化 (2006)的研究計畫以健康信念模式當作架構基礎，對台中市某一國民小學三、四年 級老師及全校家長，以演講會、海報及衛教手冊的方式做「兒童睡眠障礙呼吸中 止症」的教育介入，讓老師及家長瞭解此症的傷害性及其嚴重性，並希望藉由提 供三、四年級兒童車馬費及免費檢查，提高家長們帶三、四年級疑似罹患「兒童 睡眠障礙呼吸中止症」的兒童到醫院接受檢查之意願。孔憲蘭、施玲宜與蔡春美 (2009)該研究計畫採用用健康信念模式探討影響家長讓女兒接種子宮頸癌疫苗意 願的因素，並且用抽樣調查國中女學生的家長，在不同給付政策下，願意讓其女 兒接種子宮頸癌疫苗的意願。莊昭華、鄭夙芬、鄭靜瑜與陳湘揚(2010)該研究計畫 主要探討影響孕婦用藥的態度、知識、行為之相關因素，且運用健康信念模式建 置孕婦用藥衛生教育模式及衛生教育工具，並瞭解孕婦用藥衛生教育介入的成效 評估，以利婦用藥衛生評估成效及教育推廣。李貴宜(2012)該研究針對餐旅系的學 生在餐飲職場上其食品衛生操作行為的影響因素並利用健康信念模式為其基礎架 構。此模式將信念、知識和行為都包刮在其中，藉由健康信念模式可瞭解影響食 品衛生的操作行為是需透過食品衛生信念影響行為還是食品衛生知識。上述的研 究計畫中可以看出健康信念模式在疾病預防與食品安全上已被廣泛使用，並且得 知運用此模式探討行為之影響因素是達到顯著的效果，因此本研究計畫用健康信 念模式來探討病歷資訊管理室人員保護電子病歷隱私之影響因素，並且預防電子 病歷隱私的洩密。
28 表 2-5 政府研究資訊系統健康信念模式研究 研究計畫名稱 研究人員 研究情境 1 女性毒品犯預防愛滋感染介入教材之發展 李思賢 與 晏 涵文(2002) 疾病預防 2 以健康信念模式為基礎的兒童睡眠障礙呼吸 中止症教育介入 王理與丁化 (2006) 疾病預防 3 國中女學生家長對子宮頸癌疫苗的認知態度 調查 孔憲蘭等人 (2009) 疾病預防 4 孕婦用藥知識、態度及行為之衛生教育介入模 式建置與成效探討---前趨隨機控制詴驗 莊昭華等人 (2010) 教育 5 以健康信念模式探討餐旅管理系學生於餐飲 職場之食品衛生的操作行為 李貴宜(2012) 食品安全 全國碩博士論文中，以「健康信念模式」為關鍵字蒐尋，共有 63 篇，經篩選 後剩 15 篇，共有 11 篇是在探討疾病的預防，以瞭解被研究者對某一健康行為的 採用的情況，2 篇是在探討傷害的預防分別是研究護理人員防治針扎及血液體液暴 觸的健康信念及行為，並防治行為的相關因素進行探討其與臺北市帅稚園教師預 防遊戲場所事故傷害的相關因素。最後 2 篇分別是探討民眾利用微網誌獲取健康 資訊之研究與台南市國小家長對「學童走路上學」之參與意願之研究，從以上的 研究得知健康行念模式已被廣泛使用在在行為的探討，因此，本研究計畫用健康 信念模式來探討病歷資訊管理室人員保護電子病歷隱私之影響因素，並且預防電 子病歷隱私的洩密。 表 2-6 全國碩博士論文健康信念模式研究 論文題目 研究人員 研究情境 1 台北市家長對學童採取近視防治行為及其相關 因素研究-健康信念模式之應用 劉乃昀(2006) 疾病預防 2 以健康信念模式探討大一學生對子宮頸癌預防 行為及相關因素之研究─以屏東地區為例 黃素貞(2007) 疾病預防 3 健康信念模式應用於醫護人員流感疫苗接種行 為意向之研究－以北部某醫學中心為例 廖琪玉(2007) 疾病預防 4 應用健康信念模式探討影響婦女接受乳房攝影 檢查之相關因素 林方瑋(2008) 疾病預防
29 論文題目 研究人員 研究情境 5 以健康信念模式探討某醫院臨床護理人員預防 針扎及血液體液暴觸之防治 林珮孙(2008) 傷害預防 6 台北市某國中學生預防齲齒行為之研究－健康 信念模式之應用 葉瀞云(2008) 疾病預防 7 以健康信念模式探討女大學生執行乳房自我檢 查認知與行為—以中部某大學大一為例 周宜慧(2008) 疾病預防 8 應用健康信念模式探討南投地區婦女利用乳房 攝影篩檢相關因素 陳秋珍(2009) 疾病預防 9 以健康信念模式探討-桃園縣某完全中學國中生 體重控制行為之研究 鍾俊偉(2009) 疾病預防 10 探討台南市國小家長對「學童走路上學」之參 與意願－健康信念模式之應用 張盈芳(2010) 政策配合 11 利用健康信念模式探討使用微網誌獲取健康資 訊之研究－以噗浪客為例 蘇冠睿(2010) 資訊搜尋 12 臺北市帅稚園教師預防遊戲場所事故傷害相關 因素研究—健康信念模式之應用 林佳琪(2011) 傷害預防 13 以健康信念模式探討影響家長重視兒童健康飲 食行為之相關因素 陳慧珊(2012) 疾病預防 14 應用健康信念模式探討婦女參與乳房攝影篩檢 行為之因素－以南部某醫院為例 林欣怡(2012) 疾病預防 15 運用健康信念模式對老年人使用保健食品之研 究 戴世顯(2012) 疾病預防 在華藝電子資料庫中，以「健康信念模式」為關鍵字進行蒐尋，共獲得結果 63 篇，經篩選與本研究無關之論文後剩 7 篇，當中有 6 篇是在探討疾病的預防， 以瞭解被研究者對某一健康行為的採用的情況，另外一篇是在探討何種因素會影 響民眾對於健康資訊的使用行為，從這些研究裡得知健康信念模式在探討行為意 圖上是被廣泛使用的，因此，本研究用健康信念模式來探討病歷資訊管理室人員 保護電子病歷隱私之影響因素，並且預防電子病歷隱私的洩密。
30 表 2-7 華藝線上圖書館健康信念模式研究 期刊論文名稱 作者 研究性質 1 應用健康信念模式探討台灣地區影響老年 人利用健保成人預防保健服務之相關因素 研究 馬作鏹等人(2006) 疾病預防 2 臺北縣家長對學童採取近視預防行爲及其 相關因素研究 沈希哲等人(2008) 疾病預防 3 台北市家長對學童採取近視防治行為及其 相關因素研究－健康信念模式之應用 劉乃昀與陳政友 (2008) 疾病預防 4 台北市某國中學生預防齲齒行爲之研究－ 健康信念模式之應用 葉瀞云與胡益進 (2011) 疾病預防 5 以健康信念模式探討女性醫事人員乳癌篩 檢行為及影響因素 蔣婷婷等人(2011) 疾病預防 6 桃園地區夜校高二生的性行為、使用保險 套行為：健康信念模式 陳佳伶等人(2012) 疾病預防 7 利用社群網站探討健康資訊交換行為之研 究－以臉書（Facebook）為例 黃維民(2013) 資訊搜尋
參、研究方法
一、研究架構
本研究主要參考健康信念模式來探討影響病歷資訊管理室人員保護電子病歷 隱私之行為意圖，而研究主要架構參考Rosenstock et al. (1994)探討關於健康行為之 研究，主要基礎包含了三大構面，自覺威脅構面、自覺期望構面和行動線索。在 自覺威脅構面又分為「自覺嚴重性」、「自覺罹患性」，而自覺期望構面有「自 覺障礙」、「自覺效益」與「自我效能」來作為本研究之基本變數。自覺嚴重性 越強則越可能採取健康促進行動。在健康信念模式中，自覺罹患性與自覺嚴重性 常被當作威脅性認知，且當行動利益與行動障礙比較之後(Rosenstock, 1974)，若行31
動利益大於行動障礙時，則會使個人更有意願行使健康行為。另外，從過去的研 究結果裡，得知根據自我效能之特性我們可以瞭解，對於個人決定某一行為是否 採納或行動，自我效能佔有相當大的影響因素(Bandura, 1977; Bandura, 1982)。在 女性定期自我乳房檢查的研究發現(Luszczynska & Schwarzer, 2003)，自我效能越高 自我乳房定期檢查的意圖也會越高。經由探討組織員工資訊安全行為之研究(Ng, Kankanhalli & Xu, 2009)，結果顯示自我效能對於員工資訊安全行為具有正向影 響。而透過行動線索，可改變健康行為(Falomir & Invernizzi, 1999)，如果健康相關 資訊傳播不足(Rosenstock, 1974)，則健康行為可能會無法產生，所以觸發健康行為 關鍵因素之一包含行動線索。依據以往文獻，雖然健康信念模式主要應用於自我 健康保護，以往仍有文獻將健康信念模式運用於非自我健康領域（如Ng et al., 2009），因此本研究亦認為此種防護概念應可運用於探討病歷資訊管理室人員保 護電子病歷隱私之影響因素。 本研究主要架構描繪如圖3-1所示，總共有七個變數，包含「自覺罹患性」、 「自覺嚴重性」、「自覺行動效益」、「自覺行動障礙」、「自我效能」、「行 動線索」、「保護病人電子病歷隱私行為意圖」。
32 自覺期望構面 環境構面 自覺罹患性 自覺嚴重性 自覺威脅構面 自我效能 自覺行動障 礙 自覺行動利 益 行動線索 保護病人電 子病歷隱私 行為意圖 圖 3-1 研究架構圖
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二、研究假說
1.自覺罹患性對行為意圖的影響
依據健康信念模式(Rosenstock, 1974)，當個人感覺健康可能受到威脅時，會採 取一些行為來提升健康狀況，使自我得病機率降低。以往採用健康信念模式之研 究結果顯示民眾的自覺罹患性對於其採取健康行為呈現顯著性的正向影響(Fung, 1998；Friedman, Neff, Webb, & Latham, 1998)，這代表當個人意識到自我可能感染 某種疾病時，將會採取一些健康行為降低甚至是消除染病的可能性，例如身體健 康檢查、疾病篩檢等行為。 本研究將自覺罹患性定義為病歷資訊管理室人員對電子病歷洩漏病人病歷資 訊之可能性評估。這是一個主觀認知，因此每個人對於電子病歷洩密發生感受可 能有所差異，部分人可能覺得電子病歷容易洩漏病人病歷隱私，但也有其他人認 為電子病歷並不易受到破壞因而洩漏病人病歷隱私。Ng et al. (2009)探討組織員工 資訊安全行為之研究，結果顯示自覺罹患性對於員工資訊安全行為具有正向顯著 影響。陳清文(2010)應用健康信念模式-探討國軍衛生部隊官兵H1N1疫苗接種意願 及其影響因素，結果顯示自覺罹患性對於提升國軍官兵疫苗接種意願具有正向顯 著影響。Morowatisharifabad, Momayyezi, & Ghaneian (2012)的研究指出預測節約用 水上，自覺罹患性具有正向顯著影響。Wan Omar, Patterson, & Pegg (2013)在探討 馬來西亞卲隆坡居民健走行為的研究裡指出，自覺罹患性對於馬來西亞人與印度 人 有 顯 著 影 響 。 Baghianimoghadam, Sanati, Baghianimoghadam, Mazloomy, & Askarshahi (2013)探討教育介入對於心臟衰竭病人影響研究結果顯示，自覺罹患性 對於自我照護具有顯著影響。依據前述討論本論文提出假說一：H1：病歷資訊管理室人員的認知自覺罹患性與其保護電子病歷隱私行為意圖成正
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2.自覺嚴重性對行為的影響
依據健康信念模式(Becker, 1974)，個人是否從事健康行為會受到自我健康狀 況認知因素影響，當認為正處在某種潛在健康危險因子的想法越強烈時，越容易 去行使健康檢查等促進健康之行為。在許多研究裡得知(Norman & Brain, 2005)， 當疾病嚴重性會造成不良結果的觀念，被現在年輕人瞭解時，他們會根據這些資 訊來改變自己的行為，使自己更加健康。在研究愛滋病相關的資料裡發現(Iriyama, Nakahara, Jimba, Ichikawa, & Wakai, 2007)，當人們知曉愛滋病所造成的嚴重後果 時，大部分的人都會使用一些方法來使得自己身體健康，並且遠離疾病的迫害。 本研究將自覺嚴重性定義為病歷資訊管理室人員對於電子病歷洩密之嚴重性 評估。這是一個主觀感受，因此有很大的差異，每個人對洩密的看法，以及認為 此行為影響其醫院之信念差異而有所不同。自覺嚴重性主要是個人對於電子病歷 洩密是否會影響其醫院，甚至造成其無法挽回的傷害之主觀評估。Ng et al. (2009) 探討組織員工資訊安全行為之研究，結果顯示自覺嚴重性對於員工資訊安全行為 具有正向影響。鍾俊偉(2010)以健康信念模式探討-桃園縣某完全中學國中生體重 控制行為之研究，結果顯示自覺嚴重性對於國中生體重控制行為具有正向影響。 陳清文(2010)的研究結果顯示自覺嚴重性對於提升國軍官兵疫苗接種意願具有正 向顯著影響，Wan Omar et al. (2013)在探討馬來西亞卲隆坡居民健走行為的研究裡 指出，自覺嚴重性對於中國人有負向影響。Baghianimoghadam et al. (2013)探討教 育介入對於心臟衰竭病人影響研究結果顯示，自覺嚴重性對於自我照護具有顯著 影響。依據前述討論本論文提出假說二： H2：病歷資訊管理室人員的認知自覺嚴重性與其保護電子病歷隱私行為意圖成正 相關
3.自覺行動利益對行為意圖的影響
對於一般民眾而言(Bandura, 1977)，若瞭解從事某種行為對自我會產生益處35 時，會去嘗詴這項行為。另外Rosenstock (1966)指出當個人瞭解某些行為的改變， 可以以幫助病情好轉或有利治療時，自我會為了達到其效益而改變自我行為。 本研究將行動利益定義為病歷資訊管理室人員認為在採取保護電子病歷之行 為時，所能帶來之效益。鍾俊偉(2010)以健康信念模式探討-桃園縣某完全中學國 中生體重控制行為之研究，結果顯示行動利益對於國中生體重控制行為具有正向 影響。陳清文(2010)應用健康信念模式-探討國軍衛生部隊官兵H1N1疫苗接種意願 及其影響因素，結果顯示行動利益對於提升國軍官兵疫苗接種意願具有正向影 響，蔣婷婷等人(2011)在以健康信念模式探討女性醫事人員乳癌篩檢行為及影響因 素的研究結果顯示定期執行乳房攝影檢查會因行動利益的強度而正向成長， Simsekoglu & Lajunen (2008)的研究指出自覺行動利益對安全帶的使用具有正向影 響。Wan Omar et al. (2013)在探討馬來西亞卲隆坡居民健走行為的研究裡指出，自 覺行動利益對於中國人與印度人有正向影響。Baghianimoghadam et al. (2013)探討 教育介入對於心臟衰竭病人影響研究結果顯示，自覺行動利益對於自我照護具有 顯著影響。依據前述討論本論文提出假說三： H3：病歷資訊管理室人員的認知自覺行動利益與其保護電子病歷隱私行為意圖成 正相關
4.自覺行動障礙對行為意圖的影響
在進行健康行為時產生的阻礙和所需耗用的成本(Rosenstock, 1966)，會使得健 康行為改變的意圖降低。所以自我健康行為改變的意圖降低，會受到任何形式障 礙的影響。有研究指出因為健康資訊的品質造成其使用心態上的不同(Eysenbach & Sa, 2002)，所以可以瞭解民眾在網際網路上搜尋健康資訊時，會懷著猶豫不決之心 態。 本研究將行動障礙定義為病歷資訊管理室人員在保護電子病歷時，所面臨之 障礙，而這些障礙可能會影響保護電子病歷隱私之意圖。例如：保護電子病歷時，36 個人可能覺得太麻煩、很痛苦或不舒服等 。而在公衛相關研究如改善民眾對於保 健食品不信任的態度(楊智雅, 2005)，可增加民眾食用的意願。葉瀞云與胡益進 (2011)針對台北市某國中學生預防齲齒行爲之研究－健康信念模式之應用研究，顯 示自覺行動障礙對於預防齲齒行爲有顯著的負相關，蔣婷婷等人(2011)在以健康信 念模式探討女性醫事人員乳癌篩檢行為及影響因素之研究，結果顯示女性醫事人 員執行乳癌篩檢的意願會因為行動障礙而減少篩檢之意願。Morowatisharifabad et al. (2012)的研究指出預測節約用水上，自覺行動障礙具有負向的影響。Simsekoglu & Lajunen (2008)的研究指出自覺行動障礙對安全帶使用具有負向影響。Wan Omar et al. (2013)在探討馬來西亞卲隆坡居民健走行為的研究裡指出，自覺行動障礙對於 馬來西亞人與中國人具有負向影響。Baghianimoghadam et al. (2013)探討教育介入 對於心臟衰竭病人影響研究結果顯示，自覺行動障礙對於自我照護具有顯著影 響。依據前述討論本論文提出假說四： H4：病歷資訊管理室人員的認知自覺行動障礙與保護電子病歷隱私意圖成反向相 關
5.自我效能對行為意圖的影響
根據自我效能之特性可以瞭解(Bandura et al., 1977; Bandura, 1982)，個人決定 某一行為是否採納或行動時，自我效能佔有相當之影響因素。在女性定期自我乳 房檢查研究發現(Luszczynska & Schwarzer, 2003)，自我效能越高自我乳房定期檢查 意圖也會越高。從資訊科技接受研究探討中得知(Compeau et al., 1999)，資訊科技 使用意圖會因為高度的電腦自我效能而增加 。當電腦自我效能越高(Eastin & LaRose, 2000)，使用網站，更可降低抗拒並使其找尋資訊和參與討論等，因此得知 自我效能與網路的使用是呈現正向關係。對於一個電腦使用的新使用者而言 (Compeau & Higgins, 1995)，在使用電腦時會感到複雜且產生抗拒，而電腦自我效 能在資訊科技採用研究中是一個重要的因素。在探討電子系統的研究瞭解(Hsu &
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Chiu, 2004)，採取使用商務系統的行為會受到使用者對於自身是否會使用網路或是 資訊等因素而影響。經由探討經理層級之管理者對於資訊系統安全策略採用程度 之研究中得知(Ifinedo, 2012)，自我效能對於該系統之採用有著顯著影響。經由探 討無線系統對於使用者的接受程度之研究中得知(Hung & Chang 2005)，使用者對 於無線系統接受程度受到是否具備相當資訊能力和操作知識等自我效能影響。在 探討醫師對於實證醫學系統之採用的影響因素研究中得知(Hung, Ku, & Chien, 2012)，對於系統的知覺行為控制影響醫師操作實證醫學系統之能力、知識等。Ng et al. (2009)探討組織員工資訊安全行為之研究，結果顯示自我效能對於員工資訊安 全行為具有正向影響。鍾俊偉(2010)以健康信念模式探討-桃園縣某完全中學國中 生體重控制行為之研究結果，顯示自我效能對於國中生體重控制行為具有正向影 響，葉瀞云與胡益進(2011)台北市某國中學生預防齲齒行爲之研究－健康信念模式 之應用研究顯示，自我效能對於預防齲齒行爲有顯著之正向影響，蔣婷婷等人(2011) 在以健康信念模式探討女性醫事人員乳癌篩檢行為及影響因素研究，得知女性醫
事人員執行乳癌篩檢能藉由自我檢查做為自我效能之預測。Hsieh & Tsai (2013)的
研究顯示自我效能對於採用遠距醫療具有正向影響。Wan Omar et al. (2013)在探討 馬來西亞卲隆坡居民健走行為的研究裡指出，自我效能對於馬來西亞人、中國人 與印度人具有正向影響。Baghianimoghadam et al. (2013)探討教育介入對於心臟衰 竭病人影響研究結果顯示，自我效能對於自我照護具有顯著的影響。本研究將自 效能定義為病歷資訊管理室人員認為自己具備足夠能力保護電子病歷之程度。依 據前述討論本論文提出假說五： H5：病歷資訊管理室人員的認知自我效能與保護電子病歷隱私意圖成正相關
