影響台灣地區婦女子宮頸癌抹片篩檢使用之研究

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影響台灣地區婦女子宮頸癌抹片篩檢使用之研究

賴宜弘

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蕭聖謀

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楊雪華

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摘要

根據衛生署衛生統計，自民國七十一年開始，癌症即占我國十大死因的首位，且每年呈直線增加。子宮頸癌一直是每年台灣女性死亡人數前五名的惡性腫瘤，患者雖以四十歲以上居多，但患病的年齡有年輕化的趨勢，三十歲以下婦女患病的病例逐漸增多。子宮頸抹片（Pap smear）由於具備安全、快速及有效的特性，已被各國廣泛利用為大眾子宮頸癌篩檢之工具，而定期篩檢的目的乃是希望早期發現癌前病變或病灶而早期治療。本研究利用國家衛生研究院所提供全民健保學術研究資料庫中之承保抽樣歸人檔 2005 年至 2007 年之資料，擷取 2005 年年滿 30 歲之女性共 140150 人為研究對像，進行抹片利用行為之分析研究。本研究架構主要參考 Andersen 提出的醫療利用行為模式，探討影響婦女使用預防保健子宮頸抹片情形之相關因素，本研究有別於以往以問卷調查之研究，無法確切獲知使用次數及頻度，大量的樣本更能正確的檢視預防保健抹片使用之影響因素及長期趨勢之探討，結果可提供作為將來政策修正、推廣與制定之參考。關鍵字：預防保健、子宮頸抹片、利用型態

壹、緒論

一、研究背景與動機 台灣地區在過去四十年來隨著經濟的發展、社會的變遷、公共衛生的加強與醫療科技的進步，民眾之平均餘命逐年增加，疾病型態逐漸改變，國民健康意識提升，預防保健越來越受重視，目前已成為國家重要的衛生政策之一。根據衛生署衛生統計，自民國七十一年開始，癌症即占我國十大死因的首位，且每年呈直線增加。子宮頸癌一直是每年台灣女性死亡人數前五名的惡性腫瘤，患者雖以四十歲以上居多，但患病的年齡有年輕化的趨勢，三十歲以下婦女患病的病例逐漸增多。子宮頸抹片（Pap smear）由於具備安全、快速及有效的特性，已被各國廣泛利用為大眾子宮頸癌篩檢之工具，而定期篩檢的目的乃是希望早期發現癌前病變或病灶而早期治療。我國的全民健康保險於民國八十四年三月正式開辦，實施全民健康保險的目的在提供全體國民適切的醫療保健照護，以增進全民之健康。基於預防保健為全民健康投資報酬率很高的措施，為貫徹「預防重於治療」的精神，全民健康保險於規劃初期即決定將預防保健納入給付，基於子宮頸抹片的成本效益，遂於八十四年七月正式開辦婦女子宮頸抹片預防保健服務。 * _{作者為亞東技術學院醫務管理系助理教授。} ** _{作者為亞東紀念醫院婦產部主任。} ***_{作者為亞東技術學院醫務管理系教授。}

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二、研究目的 本研究利用健保資料庫中承保抽樣歸人檔之資料，從中擷取符合本研究之研究個案，除描述三年內使用子宮頸抹片檢查之情形，並進一步探討影響三年抹片使用情形之相關因素，此外以修法放寬預防保健子宮頸抹片給付之時間為切點，看政策修改前後子宮頸抹片使用趨勢之改變，以提供結果予相關單位作為日後政策推動及修正之參考。因此本研究之目的乃藉由健保承保抽樣歸人檔之資料分析： 1、探討影響三年中，使用子宮頸抹片服務次數之相關因素。 2、探討影響三年中，定期子宮頸抹片利用之相關因素。 3、探討影響三年中，曾經子宮頸抹片利用之相關因素。 4、瞭解影響台灣不同地區三年中使用子宮頸抹片服務次數之相關因素。

貳、文獻探討

一、子宮頸癌的病理 子宮頸癌發生的原因雖然已有不少學者從各方面探索研究，但至今仍未有定論。唯近年來，分子醫學的進步，確認病毒如人類乳突狀病毒（human papillomavirus；HPV）去氧核醣核酸（DNA）的存在，並有極高的準確率。這種病毒扮演了一個極重要的角色，被視為致癌病毒，與子宮頸癌的關係程度已超過其他因素。在 1970 年的早期，子宮頸癌的發生便時常跟性病感染相提並論，初期所談論到的是淋病（ Neisseria gonorrhea）、披衣菌（chlamydia trachomatis）與疱疹（herpes simplex virus type 2）。到了 1970 年晚期，人類乳突狀病毒便經常被提及，雖有大量的文獻，卻因技術的限制而難有結論。直到最近，流行病學家利用多分子脢連鎖反應偵測 25 種以上不同的人類乳突狀病毒，確認 1000 個子宮頸癌的標本，以證實由性交傳染而來的生殖器官人類乳突狀病毒，是全世界子宮頸癌致病的主要原因。從 22 個國家（包括 32 家醫院）子宮頸癌的標本中，高達 93%的標本可以發現人類乳突狀病毒去氧核醣核酸的存在（吳香達，1998）。游山林（1996）指出，台灣地區子宮頸細胞人類乳突狀病毒去氧核醣核酸陽性者，高度病變之危險對比值是 53.1 倍，83.8%之高度病變可歸因於子宮頸細胞人類乳突狀病毒去氧核醣核酸陽性；子宮頸細胞人類乳突狀病毒去氧核醣核酸陽性者，低度病變之危險對比值是 18 倍，58.1%之低度病變可歸因於子宮頸細胞人類乳突狀病毒去氧核醣核酸陽性，此研究結果證實了人類乳突狀病毒是造成台灣地區子宮頸癌病變的主要原因。 二、醫療利用模式與影響婦女接受子宮頸抹片檢查之因素 民眾尋求醫療保健照護的過程，無論是預防性或是治療性的服務，均會牽涉到許多社會人口、心理、文化、組織系統、價值觀等複雜因素。有關民眾尋求醫療利用的行為模式包括健康服務利用分析模式、病人決策模式、求醫行為模式、心理需要模式、健康信念模式、醫療利用行為模式、擴大行為模式等（Aday & Shortell，1988）。醫療利用行為模式（Behavioral Model of Health Services Utilization）是由 Andersen 提出的，被廣泛利用於探討醫療資源的利用。Andersen 以一個包括社會決定因素和個人決定因素的架構來探討健康服務的利用（如圖 1 所示）。該架構顯示社會因素會直接或是經由健康服務體系間接影響個人決定因素，而個人決定因素又會影響個人對健康服務的利用。個人決定因素包括傾向（predisposing）、能力（enabling）、需要（need）三個主要的因素。 1、傾向：指影響個人傾向或較不傾向利用服務的因素，又可分為易改變與不易改變的變項，易改變的變項包括健康照護的信念與態度、健康照護的知識；不易改變的變項則有性別、年齡、種族、教育、職業等。 2、能力：指的是影響個人有無能力去獲取醫療服務的特質，易改變的變項如家庭收入、有無保險、固定照護來

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源的型態及方便性；不易改變的變項如居住地、距資源距離的遠近、居住在社區時間的長短等。 3、需要：對醫療服務的需要可經由個人或醫療照護體系來評估。個人評估方面包括自覺健康狀況、症狀出現的次數與頻率；醫療照護體系方面如醫護人員的臨床評估報告。個人決定因素圖 1、健康服務利用行為模式 三、影響婦女接受子宮頸抹片檢查之因素 整理過去有關婦女接受抹片檢查影響因素之國內外文獻，可以分為個人特質與服務提供的特徵兩大類，個人特質有可分為個人特質、能力因素、需要因素、其他醫療保健利用等。 （一）個人特質 1、傾向因素：傾向因素是指影響個人傾向或較不傾向利用服務的因素，可分為下列面向探討：（1）年齡：李翠鳳、郭旭崧、陳錫中、陳天順、周碧瑟（1997）針對金門地區 30-64 歲已婚婦女的研究顯示，年齡是影響抹片使用的影響因素，且年齡越高使用率有越低的趨勢，而一些國內的研究亦發現執行抹片與年齡呈負相關（黃月桂、葉明義、林勤豐，1998）。尚有一些研究發現年齡與執行抹片與否有顯著的差異，但並沒有發現有一定的趨勢（趙明玲，2000）。（2）工作：周碧瑟（1983）之研究指出，從事農漁業之婦女較不易接受抹片檢查，趙明玲（2000）的研究結果指出不同職業別與執行抹片與否有顯著的差異，而亦有研究指出先生職業為影響婦女抹片行為之因子（李翠鳳、郭旭崧、陳錫中、陳天順、周碧瑟，1997）。（3）教育程度：許多研究的結果均一致指出教育程度為影響婦女抹片行為之重要因子。絕大多數的研究支持教育程度越高者，越容易使用抹片（黃月桂、葉明義、林勤豐，1998）。但亦有研究發現教育程度較高者反而不易執行抹片篩檢（王莉莉，1991）。（4）婚姻狀況：葉季森、周碧瑟（1987）的研究發現有偶婦女對於抹片檢查的態度較無偶婦女積極，趙明玲（2000）技術規範資源組織傾向能力需要社會決定因素健康服務體系健康服務利用

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的研究亦指出婚姻狀況與抹片執行與否有關。（5）居住地區：國內不少研究之結果均指出，越都市化地區，其對抹片檢查的認知與接受程度越高（李翠鳳、郭旭崧、陳錫中、陳天順、周碧瑟，1997）。（6）健康信念：葉季森、周碧瑟（1987）的研究顯示健康信念在婦女有無作抹片上扮演重要的角色，四個主要的信念除有效性認知不具解釋力外，其餘三者以障礙性認知最能預測婦女是否前去受檢。絕大多數的研究均一致指出婦女對於抹片檢查的知識越高，則態度越正向，越容易接受篩檢（陳協勝、吳濟華、朱斌妤， 2002）。 2、能力因素：能力因素指的是影響個人有無能力去獲取醫療服務的特質。（1）收入：陳松吟（2003）的研究不但發現教育程度與抹片使用有正向關係，亦一致的發現家庭收入與抹片使用有正向關係。而國內相關研究除簡大任、季瑋珠（1995）之研究發現家中經濟狀況與抹片執行與否有關，且經濟中等的婦女篩檢率最高外，其餘研究並無發現有顯著相關性，且近期研究大都已不納入此變項考量，可能因為健保給付後，已打破抹片使用之經濟障礙。

（2）保險：研究顯示有無保險或保險的種類對於子宮頸抹片的使用有很大的影響（Sudano Jr & Baker，2003）。我國已於民國 84 年正式開辦全民健保，並由法令強制規定全國人民均需納保，且對於 30 歲以上之婦女每年給付一次預防保健抹片檢查，因此此一變項已不再是影響我國婦女使用抹片之主要因素。（3）固定醫療照護來源：Xu（2002）的研究指出，有固定醫療照護來源者，不論是有固定就醫場所或是固定醫師，其執行抹片率均高於無固定醫療照護來源者。國內的研究亦發現固定婦產科醫師、固定婦產科醫院診所與是否受檢呈顯著相關，在多變項分析的結果中有固定婦產科醫院診所乃是否受檢之重要預測因子，有固定婦產科醫院診所者之抹片受檢率較高（簡大任、季瑋珠，1995）。 3、其他醫療保健利用：不同類型的醫療保健利用間亦會互相影響。簡大任、季瑋珠（1995）與李翠鳳、郭旭崧、陳錫中、陳天順、周碧瑟（1997）之研究結果均一致指出婦產科求診頻率與是否受檢呈顯著相關，且婦產科求診頻率越高者抹片利用率越高。朱湄惠、陳靜敏、張碧真（2000）的研究發現有 32%做抹片的婦女是到醫院就診順便做的，而黃璉華（1984）的研究發現，76.3%婦女是因為參加健兒門診或家庭計劃門診，或做產前檢查，或至衛生所領保險套、避孕藥而順便檢查的，因此說明了接觸醫療院所的機率與抹片之執行有很大的關係。 （二）服務提供的特徵 簡大任、季瑋珠（1995）的研究結果指出抹片檢查方便性與是否受檢呈顯著相關。葉季森（2002）的研究結果也顯示出抹片檢查方便性與是否受檢呈顯著相關。此外尚有研究顯示，如果時間上的衝突、地點太遠或不易找到檢驗場所，將大大的降低婦女檢查之意願與行為，因為許多婦女同時身兼家庭主婦與職業婦女的角色，若時間、地點的可近性低，將迫使其放棄接受子宮頸抹片檢查（黃月桂、葉明義、林勤豐，1998）。

參、研究設計

一、研究架構 本研究主在使用健保資料庫 2005 年至 2007 年承保抽樣歸人檔之長期資料，探討全民健康保險預防保健子宮頸抹片之使用情形與影響因素。本研究之分析主要在探討健保政策之改變或年度、資源可用性與其他醫療保健利用因素（門診就醫次數）對全民健保預防保健子宮頸抹片利用之影響，依照文獻回顧與受限於資料庫中可得的變項發展出本研究架構（如

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圖 2 所示）。研究架構主要參考 Aday 與 Andersen 之健康服務利用擴大行為模式修改而成，依變項包括子宮頸抹片之利用次數（三年內利用之次數）、定期利用、曾經利用，自變項為健康服務體系（保單地區健保特約院所數）、個人決定因素（年齡、職業婦女、固定就醫來源、婦產科門診就醫次數、其它科門診就醫次數）圖 2、研究架構 二、研究假說 根據本研究架構及相關文獻資料，對各年預防保健子宮頸抹片之使用情形提出以下的假說： 1、有固定就醫來源者，使用子宮頸抹片的機率較高。 2、子宮頸抹片服務資源可用性越高的地區，當地婦女使用抹片的機率越高。 3、門診就醫次數越高者，使用抹片的機率越高。 三、研究對象與抽樣方法 目前全民健保預防保健子宮頸抹片給付之實施對象為 30 歲以上婦女，故研究對象為 2005 年之年滿 30 歲婦女。本研究之資料來自國家衛生研究院所提供的全民健康保險研究資料庫中之三年承保抽樣歸人檔。國家衛生研究院於 2001 年 8 月底由中央健保局取得之承保檔，該承保檔資料包括中央健保局開辦起至 2000 年 12 月底止之所有保險對象，約共有五千八百零六萬筆資料。資料依據保險對象「身份證字號」加「出生日期」為保險對象代號歸人整理後，共有二千三百七十五萬個保險對象資料，而根據行政院主計處公告的國情統計通報，民國 2000 年底健保的納保率約 96.2％，納保人數約二千一百四十萬人，這兩個數據不一致的原因可能是承保檔中的資料為所有的歷史性資料，有部分的保險對象死亡、移民或留學而停保或退保，已不屬納保人口，但仍存在此承保資料檔；亦或者為非本國籍人士亦加入全民健保體制下等因素，導致承保檔整理後的資料筆數較實際納保人數為多。歸人檔之樣本乃是從上述承保資料檔中的保險對象做隨機抽樣而得。國家衛生研究院之實際抽樣方式乃由健康服務體系 -保單地區健保特約院所數個人決定因素 傾向 -年齡 -職業婦女 能力 -投保地區 -固定就醫來源 需要 -婦產科門診就醫次數 -其它科門診就醫次數健康服務利用 子宮頸抹片之利用 -利用次數 -定期利用 -曾經利用

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1 與 23753407 之間取出 110 萬筆亂數值，從這 110 萬筆亂數值中剔除重複出現的數值(約 2~3 萬筆)後，最後從剩下的值中分 20 次，每次依序取出 5 萬筆資料，一共得到 100 萬筆，共 20 組之樣本資料。依此擷取各樣本各年（目前全民健康保險資料庫中提供之年份為 85 至 90 年）所有資料（包括門診、住院及特約藥局）。抽出樣本之年齡、性別及費用三變項分佈與母群體間並無顯著差異。國家衛生研究院將陸續開放此 20 組之樣本資料供學術研究使用，至民國 91 年底已開放四組（第一至四組）提供申請。本研究之研究資料為 2005 年至 2007 年之抽樣歸人檔，本研究實際之樣本即取自上述資料庫中年滿三十歲且三年均有承保資料之婦女，共 140150 人。 四、研究變項及其操作型定義 本研究旨在探討資源可用性、政策之改變或時間與其他型態醫療利用因素對各年全民健保預防保健子宮頸抹片使用情形之影響。本研究將分別以「抹片利用之次數」、「定期抹片利用」、「曾經抹片利用」來觀察全民健保預防保健子宮頸抹片利用狀況。（一）依變項： 1、抹片利用之次數：抹片利用之次數為連續變項，以 2005 至 2007 年中使用預防保健子宮頸抹片服務之次數為指標。 2、定期抹片利用：定期抹片利用為類別變項，分為「有」、「無」二類。以 2005 至 2007 年中使用預防保健子宮頸抹片是否按期使用為指標。 3、曾經抹片利用：曾經抹片利用為類別變項，分為「有」、「無」二類。以 2005 至 2007 年中使用預防保健子宮頸抹片是否使用過為指標。（二）自變項： 1、資源可用性：以研究個案投保單位所在地區健保特約提供抹片服務之院所數。 2、年齡：年齡為等距變項，指研究個案各年之足歲，出生日期以承保檔為準；再將研究各案年齡區分為「30-39 歲」、「40-49 歲」、「50-59 歲」、「60-69 歲」、「70 歲以上」五類，為類別變項。 3、工作：以研究個案是否有投保單位觀察是否受雇工作。若有投保單位則為職業婦女，若無則為非職業婦女。 4、投保地區：研究個案全民健保投保之區域。包括台北分局、北區分局、中區分局、南區分局、高屏分局、東區分局。 5、固定就醫來源：固定就醫場所為類別變項，分為「有」、「無」二類，「有」指該年門診紀錄有大於 50%的門診紀錄是在同一家醫療院所就醫，「無」指該年門診紀錄無大於 50%的門診紀錄是在同一家醫療院所就醫（陳松吟，2003）。 6、門診就醫次數：包括以婦產科及其他科二種科別區分，分別計算當年此二類門診之使用次數，為連續變變項。 五、資料來源 本研究為次級資料分析，主要之資料來自於國家衛生研究院之全國健康保險研究資料庫中之 2005 年至 2007 年承保抽樣歸人檔。承保抽樣歸人檔依承保資料檔被抽中之樣本為單位，擷取各樣本各年門診、住院及特約藥局之資料，故承保抽樣歸人檔中包含下列七種檔案：承保資料檔、門診處方及治療明細檔、門診處方醫令明細檔、住院醫療費用清單明細檔、住院醫療費用醫令清單明細檔、特約藥局處方及調劑明細檔、特約藥局處方醫令檔。而本研究所使用之歸人檔資料檔包括承保資料檔、門診處方及治療明細檔、門診處方醫令明細檔、住院醫療費用清單明細檔、住院醫療費用醫令清單明細檔。

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六、統計分析 （一）使用軟體將收集的資料以 R 2.13.1 版統計套裝軟體進行資料處理與統計分析。（二）統計分法 1、描述性分析：描述類別變項（Frequency）及等距變項（Mean±SD）之描述性研究結果。 2、變異數分析（ANOVA）：檢定三組以上連續變項是否有差異。

3、複迴歸分析（Multiple Regression Analysis）：檢定類別依變項（抹片利用次數）在控制其他變項後與自變項之關係，迴歸方程式之簡易模式如下：

抹片利用次數=B0+B1資源可用性+B2年齡+B3工作+B4固定就醫來源+ B5婦產科就醫次數+B5其他科就醫次數………（公式 1）

4、羅吉斯迴歸分析（Logistic Regression Analysis）：檢定類別依變項（定期抹片利用、曾經抹片利用）在控制其他變項後與自變項之關係，迴歸方程式之簡易模式如下：定期抹片利用=B0+B1資源可用性+B2年齡+B3工作+B4固定就醫來源+ B5婦產科就醫次數+B6其他科就醫次數………（公式 2）曾經抹片利用=B0+B1資源可用性+B2年齡+B3工作+B4固定就醫來源+ B6婦產科就醫次數+B6其他科就醫次數………（公式 3）

肆、研究結果

一、描述性統計 本研究利用中央健康保險局委託國家衛生研究院提供的健保資料庫之承保抽樣歸人檔，2005 到 2007 年的長期資料，再從中擷取符合本研究個案條件者（2005 年 30 歲以上之婦女）共 140150 人進行次級資料分析。其中有 107783 人並未使用過抹片檢查，使用 1 次者有 2109 人，使用 2 次者有 4500 人，使用 3 次者有 25758 人（見表 1）。表 1、本研究個案之抹片使用次數統計次數人數比率 0 107783 76.91% 1 2109 1.50% 2 4500 3.21% 3 25758 18.38% 合計 140150 100.00% 研究個案個人特質之分佈詳見表 2。在年齡分佈方面，當初篩選研究個案之條件為 2005 年年滿 30 歲之婦女。30-39 歲者佔 25.95%、40-49 歲者佔 24.30%、50-59 歲者佔 21.68%，60-69 歲者佔 12.69%，70 歲以上者佔

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15.38%，大多數之研究個案之年齡集中在 30-50 歲之間，約佔 70%。表 2、本研究個案之年齡分布年齡 30 歲-39 歲 40 歲-49 歲 50 歲-59 歲 60 歲-69 歲 70 歲以上人數 36371 34056 30379 17786 21558 （比率）（25.95%）（24.30%）（21.68%）（12.69%）（15.38%）在研究個案居住地區方面，本研究以個案投保單位所在區域分局代碼代替。目前健保局 6 個分局下有 25 個縣市別區域代碼。「台北地區」包含臺北市、基隆市、台北縣、宜蘭縣、金門縣、連江縣；「北區地區」包含新竹市、桃園縣、新竹縣、苗栗縣；「中區地區」包含臺中市、臺中縣、彰化縣、南投縣；「南區地區」包含臺南市、嘉義市、雲林縣、嘉義縣、臺南縣；「高屏地區」包含高雄市、高雄縣、屏東縣、澎湖縣；「高屏地區」包含花蓮縣、台東縣。在本研究之研究資料中，台北地區有 52688 人（45.62%）、北區地區有 19350 人（16.75%）、中區地區有 24646 人（21.34%）、南區地區有 19331 人（16.74%）、高屏地區有 21011 人（18.19%）、東區地區有 3124 人（0.41%）。如表 3 所示。健保局各區各分局之門住診醫事服務機構數，見表 2。台北分局之區域有 224 個門住診醫事服務機構、北區分局之區域有 138 個門住診醫事服務機構、中區分局之區域有 210 個門住診醫事服務機構、南區分局之區域有 133 個門住診醫事服務機構、高屏分局之區域有 172 個門住診醫事服務機構、東區分局之區域有 25 個門住診醫事服務機構。表 3、各地區研究個案居住地區比例與醫療院所數研究個案數該區醫療院所地區 N % N % 台北地區 52688 45.62 224 24.83 北區地區 19350 16.75 138 15.30 中區地區 24646 21.34 210 23.28 南區地區 19331 16.74 133 14.75 高屏地區 21011 18.19 172 19.07 東區地區 3124 0.41 25 2.77 140150 100.00 902 100.00 本研究個案之工作分布詳見表 4，有 33300 人為專職家庭主婦（23.76%），有 106850 人為職業婦女（76.24%）。表 4、本研究個案之職業婦女分布專職家庭主婦職業婦女總數人數 33300 106850 140150 （比例）（23.76%）（76.24%）（100.00%）

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本研究個案之固定就醫來源分布詳見表 5，在同一家醫療院所就醫次數均超過該年此個案所有門診次數的 50%者。有 45668 人為有固定就醫來源（32.59%），有 94482 人為無固定就醫來源（67.41%）。表 5、本研究個案之固定就醫來源分布有固定就醫來源無固定就醫來源總數人數 45668 94482 140150 （比例）（32.59%）（67.41%）（100.00%）健保局各區各分局之三年門診就醫次數平均數，見表 6。台北分局區域之三年門診就醫次數平均數為 48.19 天、北區分局區域之三年門診就醫次數平均數為 45.60 天、中區分局區域之三年門診就醫次數平均數為 56.97 天、南區分局區域之三年門診就醫次數平均數為 57.52 天、高屏分局區域之三年門診就醫次數平均數為 58.25 天、東區分局區域之三年門診就醫次數平均數為 57.81 天。健保局各區各分局之三年抹片使用情形，見表 5。台北分局區域之抹片使用次數平均數為 0.53 次、北區分局區域之抹片使用次數平均數為 0.50 次、中區分局區域之抹片使用次數平均數為 0.74 次、南區分局區域之抹片使用次數平均數為 0.74 次、高屏分局區域之抹片使用次數平均數為 0.76 次、東區分局區域之抹片使用次數平均數為 0.74 次。表 6、研究個案每人三年平均門診使用次數與抹片使用情形各地區門診使用次數各地區抹片使用次數地區 Mean SD Mean SD 台北地區 48.19 1991.19 0.53 1.23 北區地區 45.60 1759.90 0.50 1.16 中區地區 56.97 2491.88 0.74 1.56 南區地區 57.52 2424.52 0.74 1.57 高屏地區 58.25 2784.55 0.76 1.60 東區地區 57.81 2648.05 0.74 1.57 二、資料分析 （一）抹片利用次數將前述資源可用性（保單地區健保特約院所數）、傾向（年齡、職業婦女）、能力（固定就醫來源）及需要（婦產科門診就醫次數、其它科門診就醫次數）等因素為自變項，依變項為 2005 年至 2007 年間使用抹片的次數，放入複迴歸模型中，迴歸式如公式 1 所示，相關結果如表 7 所示。

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表 7、影響抹片利用次數之可能因素變數係數 P-值保單地區健保特約院所數 0.00000 0.68750 年齡 0.00949 0.00000 職業婦女 -0.00336 0.49890 固定就醫來源 0.00745 0.09170 婦產科門診就醫次數 0.01648 0.00000 其它科門診就醫次數 0.01904 0.00000 1、健康服務體系研究個案居住地區健保局特約子宮頸抹片醫療院所數與 2005 年至 2007 年間使用抹片的次數無顯著影響（P-值>0.05）。 2、個人決定因素在傾向因素中，年齡與 2005 年至 2007 年間使用抹片的次數有顯著關係（P-值<0.005），略正相關，且每增加 10 歲，抹片利用次數會增加 0.00949 倍；是否為職業婦女則與 2005 年至 2007 年間使用抹片的次數無顯著關係（P-值>0.05）。在能力因素中，有無固定就醫來源則與 2005 年至 2007 年間使用抹片的次數無顯著關係（P-值>0.005）。在需要因素中，婦產科門診就醫次數、其它科門診就醫次數與 2005 年至 2007 年間使用抹片的次數有顯著關係（P-值<0.005），且婦產科門診就醫次數、其它科門診就醫次數與 2005 年至 2007 年間使用抹片的次數略正相關。婦產科門診就醫次數每增加一次，抹片利用次數會增加 0.01648 倍；其它科門診就醫次數每增加一次，抹片利用次數會增加 0.01904 倍。（二）定期抹片利用將前述資源可用性（保單地區健保特約院所數）、傾向（年齡、職業婦女）、能力（固定就醫來源）及需要（婦產科門診就醫次數、其它科門診就醫次數）等因素為自變項，依變項為 2005 年至 2007 年間是否定期抹片利用，放入羅吉斯迴歸模式中（Logistic Regression），迴歸式如公式 2 所示，相關結果如表 8 所示。表 8、影響定期抹片利用之可能因素變數係數勝算比 P-值保單地區健保特約院所數 -0.00002 0.99999 0.95660 年齡 -0.17300 0.84116 0.00000 職業婦女 0.05872 1.06048 0.05590 固定就醫來源 -0.21000 0.81058 0.00000 婦產科門診就醫次數 0.08943 1.09355 0.00000 其它科門診就醫次數 0.10210 1.10747 0.00000 1、健康服務體系研究個案居住地區健保局特約子宮頸抹片醫療院所數與 2005 年至 2007 年間是否定期抹片利用無顯著關係

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（P-值>0.005）。 2、個人決定因素在傾向因素中，年齡與 2005 年至 2007 年間是否定期抹片利用有顯著關係（P-值<0.005），呈負相關，且每增加 10 歲，定期抹片利用會增加 0.84116 倍；是否為職業婦女則與 2005 年至 2007 年間是否定期抹片利用無顯著關係（P-值>0.005）。在能力因素中，有無固定就醫來源則與 2005 年至 2007 年間使用抹片的次數有顯著關係（P-值<0.005），呈負相關，有固定就醫來源者，為無固定就醫來源者定期抹片利用會增加 0.81058 倍。在需要因素中，婦產科門診就醫次數、其它科門診就醫次數與 2005 年至 2007 年間使用抹片的次數有顯著關係（P-值<0.005），且婦產科門診就醫次數、其它科門診就醫次數與 2005 年至 2007 年間使用抹片的次數略正相關。婦產科門診就醫次數每增加一次，定期抹片利用會增加 1.09355 倍；其它科門診就醫次數每增加一次，定期抹片利用會增加 1.10747 倍。（三）曾經抹片利用將前述資源可用性（保單地區健保特約院所數）、傾向（年齡、職業婦女）、能力（固定就醫來源）及需要（婦產科門診就醫次數、其它科門診就醫次數）等因素為自變項，依變項為 2005 年至 2007 年間是否曾經抹片利用，放入羅吉斯迴歸模式中（Logistic Regression），迴歸式如公式 3 所示，相關結果如表 9 所示。表 9、影響曾經抹片利用之可能因素變數係數勝算比 P-值保單地區健保特約院所數 0.00004 1.00004 0.87800 年齡 -0.15200 0.85898 0.00000 職業婦女 -0.01072 0.98934 0.70300 固定就醫來源 -0.24960 0.77908 0.00000 婦產科門診就醫次數 0.09108 1.09536 0.00000 其它科門診就醫次數 0.10580 1.11161 0.00000 1、健康服務體系研究個案居住地區健保局特約子宮頸抹片醫療院所數與 2005 年至 2007 年間是否曾經抹片利用無顯著關係（P-值>0.005）。 2、個人決定因素在傾向因素中，年齡與 2005 年至 2007 年間是否曾經抹片利用有顯著關係（P-值<0.005），呈負相關，且每增加 10 歲，定期抹片利用會增加 0.85898 倍；是否為職業婦女則與 2005 年至 2007 年間是曾經抹片利用無顯著關係（P-值>0.005）。在能力因素中，有無固定就醫來源則與 2005 年至 2007 年間曾經抹片利用有顯著關係（P-值<0.005），有固定就醫來源者，為無固定就醫來源者曾經抹片利用會增加 0.81058 倍。在需要因素中，婦產科門診就醫次數、其它科門診就醫次數與 2005 年至 2007 年間曾經抹片利用有顯著關係（P-值<0.005），且婦產科門診就醫次數、其它科門診就醫次數與 2005 年至 2007 年間使用抹片的次數略正相

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關。婦產科門診就醫次數每增加一次，曾經抹片利用會增加 1.09536 倍；其它科門診就醫次數每增加一次，曾經抹片利用會增加 1.11161 倍。（四）不同地區在影響抹片利用次數因素的差異針對不同地區在抹片利用次數有無差異，進行變異數分析（ANOVA），結果如表 10 所示，不同地區在抹片利用次數上有差異（P-值<0.005）。表 10、不同地區與抹片利用次數的檢定表

Df Sum Sq Mean Sq F value Pr(>F) 地區 1 1368 1368.40 984.36 0.00000 誤差 140148 194825 1.39 總和 140149 196193 在不同地區下，將前述資源可用性（保單地區健保特約院所數）、傾向（年齡、職業婦女）、能力（固定就醫來源）及需要（婦產科門診就醫次數、其它科門診就醫次數）等因素為自變項，依變項為 2005 年至 2007 年間使用抹片的次數，放入複迴歸模型中，結果如表 11 所示。表 11、不同地區在影響抹片利用次數因素地區別保單地區健保特約院所數年齡職業婦女固定就醫來源婦產科門診就醫次數其它科門診就醫次數台係數 -0.0000701 -0.003745 -0.01766 0.02016 0.01471 0.01908 北 P-值 0.42410 0.18648 0.02613 0.00297 0.00000 0.00000 北係數 -0.0001879 -0.0047388 -0.0021652 0.0207272 0.0159439 0.0197984 區 P-值 0.27000 0.27300 0.85900 0.05900 0.00000 0.00000 中係數 0.0001647 0.02338 -0.004123 0.002098 0.01770 0.01901 區 P-值 0.08880 0.00000 0.73470 0.85180 0.00000 0.00000 南係數 -0.0000941 1 0.004883 0.003285 0.002556 0.01783 0.01965 區 P-值 0.60400 0.29200 0.81600 0.83800 0.00000 0.00000 高係數 -0.0002793 0.0319766 -0.0034511 -0.0114122 0.0183925 0.0179324 屏 P-值 0.03010 0.000001 0.80110 0.35320 0.00000 0.00000 東係數 0.013777 0.0218879 0.0352451 -0.0461236 0.0148647 0.0186334 區 P-值 0.16460 0.06910 0.34060 0.12870 0.00000 0.00000 1、健康服務體系由表 10 中可以知道，除了「高屏地區」（P-值=0.03010<0.05），研究個案居住地區健保局特約子宮頸抹片醫

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療院所數與 2005 年至 2007 年間使用抹片的次數無顯著關係（P-值>0.05）。而「高屏地區」研究個案居住地區健保局特約子宮頸抹片醫療院所數與 2005 年至 2007 年間使用抹片的次數呈負相關。 2、個人決定因素在傾向因素中，除了「中區地區」（P-值=0.03010<0.05）與「高屏地區」（P-值=0.03010<0.05），年齡與 2005 年至 2007 年間使用抹片的次數無顯著關係（P-值>0.05），而「中區地區」與「高屏地區」，年齡與 2005 年至 2007 年間使用抹片的次數呈正相關；除了「台北地區」（P-值=0.02613<0.05），是否為職業婦女與 2005 年至 2007 年間使用抹片的次數無顯著關係（P-值>0.05），而「台北地區」職業婦女抹片利用次數較非職業婦女少。在能力因素中，除了「台北地區」（P-值=0.02613<0.05），有無固定就醫來源則與 2005 年至 2007 年間使用抹片的次數無顯著關係（P-值>0.05），而「台北地區」者有固定就醫來源者於 2005 年至 2007 年間使用抹片的次數較無固定就醫來源者多。在需要因素中，六個地區居民婦的產科門診就醫次數、其它科門診就醫次數與 2005 年至 2007 年間使用抹片的次數有顯著關係（P-值<0.005），且婦產科門診就醫次數、其它科門診就醫次數與 2005 年至 2007 年間使用抹片的次數略正相關。 三、研究結果 （一）抹片利用次數研究個案居住地區健保局特約子宮頸抹片醫療院所數與使用抹片的次數無顯著影響。在傾向因素中，年齡與使用抹片的次數有顯著關係，且年齡與使用抹片的次數略正相關；是否為職業婦女則與使用抹片的次數無顯著關係。在能力因素中，有無固定就醫來源則與使用抹片的次數無顯著關係。在需要因素中，婦產科門診就醫次數、其它科門診就醫次數與使用抹片的次數有顯著關係，且婦產科門診就醫次數、其它科門診就醫次數與使用抹片的次數略正相關。由結果可知，高齡者、婦產科門診就醫次數多者與其它科門診就醫次數多者，抹片利用次數皆較多。（二）定期抹片利用研究個案居住地區健保局特約子宮頸抹片醫療院所數與是否定期抹片利用無顯著關係。在傾向因素中，年齡與是否定期抹片利用有顯著關係，且年齡與是否定期抹片利用呈負相關；是否為職業婦女則與是否定期抹片利用無顯著關係。在能力因素中，有固定就醫來源者與使用抹片的次數有顯著關係，且為負相關。在需要因素中，婦產科門診就醫次數、其它科門診就醫次數與使用抹片的次數有顯著關係，且婦產科門診就醫次數、其它科門診就醫次數與使用抹片的次數略正相關。由結果可知，婦產科門診就醫次數多者與其它科門診就醫次數多者，較定期抹片利用。但高齡者、有固定就醫來源者較無定期抹片利用。故建議相關衛生單位應對高齡者強化定期抹片利用之衛生宣導，及提醒有固定就醫來源者不可忽略定期抹片利用之重要。（三）曾經抹片利用研究個案居住地區健保局特約子宮頸抹片醫療院所數與是否曾經抹片利用無顯著關係。在傾向因素中，年齡與是否曾經抹片利用有顯著關係，且年齡與是否曾經抹片利用呈負相關；是否為職業婦女則與是曾經抹片利用無顯著關係。在能力因素中，有固定就醫來源則與曾經抹片利用有顯著關係。在需要因素中，婦產科門診就醫次數、其它科門診就醫次數與曾經抹片利用有顯著關係，且婦產科門診就醫次數、其它科門診就醫次數與使用抹片的次數略正相關。

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由結果可知，婦產科門診就醫次數多者與其它科門診就醫次數多者，較願意抹片利用。但高齡者、有固定就醫來源者較無抹片利用。故建議相關衛生單位應對高齡者強化抹片利用之衛生宣導，及提醒有固定就醫來源者不可忽略抹片利用觀念之衛生宣導。（四）不同地區在影響抹片利用次數因素的差異的因素針對不同地區在抹片利用次數進行分析，結果發現台灣六個不同區域在抹片利用次數上有顯著差異。在子宮頸抹片醫療院所數方面，除了「高屏地區」，研究個案居住地區健保局特約子宮頸抹片醫療院所數與使用抹片的次數無顯著關係。這可以解釋為台灣子宮頸抹片醫療院所數已充份滿足台灣婦女抹片利用需求量。然而「高屏地區」婦女居住地區健保局特約子宮頸抹片醫療院所數與使用抹片的次數呈負相關。這表示「高屏地區」之婦女子宮頸抹片利用次數多的，其所處的縣市健保局特約子宮頸抹片醫療院所數少；「高屏地區」之婦女子宮頸抹片利用次數少的，其所處的縣市健保局特約子宮頸抹片醫療院所數多。對於前者，建議相關衛生單位增加其保局特約子宮頸抹片醫療院所數及相關資源；對於後者，建議相關衛生單位強化抹片利用之衛生宣導。在年齡方面，除了「中區地區」與「高屏地區」，年齡與使用抹片的次數無顯著關係，而「中區地區」與「高屏地區」，年齡與使用抹片的次數呈正相關。故「中區地區」與「高屏地區」相關衛生單位，應強化對非高齡婦女抹片利用之衛生宣導。在職業婦女方面，除了「台北地區」，是否為職業婦女與使用抹片的次數無顯著關係，而「台北地區」職業婦女抹片利用次數較非職業婦女少。故「台北地區」相關衛生單位，應強化對職業婦女抹片利用之衛生宣導。在固定就醫來源方面，除了「台北地區」，有無固定就醫來源則與使用抹片的次數無顯著關係，而「台北地區」者有固定就醫來源者於使用抹片的次數較無固定就醫來源者多。故「台北地區」相關衛生單位，應以多元化的方式（如電視廣告、平面廣告）強化對婦女抹片利用之衛生宣導。在產科門診就醫次數、其它科門診就醫次數方面，六個地區居民婦的產科門診就醫次數、其它科門診就醫次數與使用抹片的次數有顯著關係，且婦產科門診就醫次數、其它科門診就醫次數與使用抹片的次數略正相關。此結果顯示無論任何一科門診就醫次數對於抹片之使用均有高度的影響力，因此建議執業醫師對於前來就診的婦女應主動告知或建議此項服務，而不應只侷限於婦產科或家醫科。任何科別的醫師建議婦女做抹片檢查時，通常不會被拒絕，因此醫護人員若能在臨床上發揮其專業權威角色，主動且詳細說明檢查的意義及過程，鼓勵婦女定期做檢查，將可獲得事半功倍的衛生教育效果。雖然影響台灣各地居民對於抹片使用之影響因素大多相同，但不同地區還是有些差異，所以政府中央相關單位適度授權各地主管單位制定地方性的抹片使用推動方案。

伍、討論

一、研究限制 本研究利用國家衛生研究院所提供全民健保學術研究資料庫中之承保抽樣歸人檔，來進行抹片利用行為之次級資料分析研究。研究限制包括以下各點： 1、受限於申報資料庫之完整性，資料庫中僅能獲知全民健保預防保健給付之抹片使用之情形，無法獲得自費使用者之使用紀錄，因此可能會遺漏一些自費篩檢的使用個案。 2、因本研究定義健保資料庫中有預防保健子宮頸抹片代碼之研究各案為健保預防保健抹片之使用者，如此定義使用者無法排除利用抹片篩檢來當作診斷工具之研究個案。 3、受限於資料庫中可得之變項，以投保單位所在地來替代居住地區，如此替代可能不甚準確，但若是以戶籍地

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來替代居住地區亦會有相同問題之考量。 二、影響抹片使用因素的討論 1、健康服務體系研究個案居住地區健保局特約子宮頸抹片醫療院所數與使用抹片的次數、定期抹片利用、曾經抹片利用無顯著影響，這與陳松吟（2003）的研究結果相同。資源可用性高者在使用抹片的次數、定期抹片利用、曾經抹片利用之可能性較高，但使用多變項分析加入其他變項控制後，無論是用何種抹片型態及檢定方式皆顯示資源可用性與婦女子宮頸抹片之利用無顯著相關。可見要提高婦女使用抹片的次數，不可單靠大量的健保局特約子宮頸抹片醫療院所，還需要其他要素（如衛生教育宣導）的搭配。在台灣各區中，「高屏地區」居民之健保局特約子宮頸抹片醫療院所數與使用抹片的次數呈負相關。這點可以提供相關單位一個警訊，檢討「高屏地區」醫療資源是否在部份鄉鎮有高於需求、部份鄉鎮有嚴重不足的現象。 2、傾向因素年齡與使用抹片的次數有顯著關係，且呈正相關，這與陳松吟（2003）的研究結果相同；年齡與定期抹片利用、曾經抹片利用有顯著關係，且呈負相關。年紀大的婦女相較於年紀輕者定期接受子宮頸抹片檢查的人數少之又少，因此老年人被診斷子宮頸癌時大都屬於較晚期，其研究發現個案中年輕患者比 60 歲以上婦女，在被診斷子宮頸癌前之 3 年內做較多的子宮頸抹片檢查，且隨著年齡的增加，死亡率及疾病嚴重度也成正比，此乃由於老年婦女疏於做子宮頸抹片檢查的結果，老年人仍是罹患子宮頸癌之高危險群，卻是抹片使用率很低的族群，是值得相關單位正視的問題之一。（陳松吟，2003）是否為職業婦女則與使用抹片的次數、定期抹片利用、曾經抹片利用無顯著影響，這與陳松吟（2003）的研究結果相同。「台北地區」居民是否為職業婦女與使用抹片的次數有顯著關係，且「台北地區」職業婦女抹片利用次數較非職業婦女少。 3、能力因素有無固定就醫來源則與使用抹片的次數無顯著關係，但與定期抹片利用、曾經抹片利用有顯著關係，這與簡大任、季瑋珠（1995）、陳松吟（2003）的研究結果相同，大部分的文獻均指出固定就醫場所是抹片利用之促進因素。 4、需要因素在需要因素中，婦產科門診就醫次數、其它科門診就醫次數與使用抹片的次數、定期抹片利用、曾經抹片利用有顯著關係，且婦產科門診就醫次數、其它科門診就醫次數與使用抹片的次數、定期抹片利用、曾經抹片利用略正相關，這與簡大任、季瑋珠（1995）、陳松吟（2003）的研究結果相同。由此可見有許多婦女多是就醫而順便接受抹片篩檢的，因此醫護人員之專業角色就越顯重要。

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參考文獻

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The Utilization Patterns of Cervical Cancer Screening in Taiwan

Yi-Horng Lai

*

Sheng-Mou Hsiao

**

Hsieh-Hua Yang

***

Abstract

The National Health Insurance (NHI) provided free pap smear screening to reduce cervical cancer mortality since the program launched in 1995. PSS was provided annually to women aged 30 years old and over. If the negative results last for three years, then PSS was covered once in three years. Although the latter conditional policy was removed on March 1997, the utilization rate of PSS was still very low (about 25%). Therefore, the purposes of this longitudinal study were to understand the long-term (from 2005 to 2007) utilization patterns and to explore the associated factors of PSS over time. Meanwhile, we also examined the changing impact of the coverage policy of NHI on utilization patterns of PSS.

Key words: Prevention services, Pap smear screening, Utilization patterns

* _{Oriental Institute of Technology} ** _{Far Eastern Memorial Hospital} ***_{Oriental Institute of Technology}

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