文 │基隆長庚紀念醫院 蘇冠文醫師
食物過敏綜論
與
治療新進展
筆
者最近幾年越來越常於門診遇到食物 過敏病患，發現之前的所學有限，在 黃璟隆院長的鼓勵與長庚醫院的支持之下， 從2017 年到 2019 年，到波士頓哈佛大學及 麻州總醫院進修食物過敏，進行相關研究 【圖一】，以下跟各位分享所學，介紹食物 過敏最新的治療進展。食物過敏現況
食物過敏在全世界已開發國家逐年增 加，歐美研究都顯示食物過敏的盛行率過 去20 年間增加了至少 2~3 倍，亞洲國家 也不例外，日本及新加坡的研究顯示食物 過敏盛行率逐年增加，認為跟飲食西化有 關。 台灣本土的食物過敏盛行率也逐年增 加當中，2004 年吳子聰主任等人調查顯示 食物過敏全國盛行率約6.95%，2012 年上 升至10.16%，2017 年底長庚醫院在台北 市做問卷調查，醫師診斷食物過敏比例已 經上升到11.7%，過去較為少見的花生及 堅果過敏，也越來越常見，而且這些病患 很多從未在國外生活。 食物過敏增加原因目前尚未有定論， 延後副食品是其中一個風險因子，2015 年 英國LEAP study 證實高風險嬰幼兒 4–11 個 月大就開始食用花生，到五歲時可以減少 5.4 倍花生過敏的風險，所以目前世界各國 都建議4–6 個月就可以開始吃副食品，較 容易引起過敏的食物也不需要特別延後。 其他食物過敏可能增加的原因包括維他命 64 兒科最前線︱ FRONTLINE PEDIATRICS 封面故事D 的不足及環境變遷導致腸道菌叢改變等， 尚待進一步研究。
何謂食物過敏？
食物可以提供營養，是兒童成長的養 分，不過食物內有許多外來的蛋白，我們的 腸道對食物產生口服耐受性，使身體不會 對於這些外來蛋白產生免疫反應，當腸道 未產生或喪失對於某些食物的口服耐受性， 人體就會對該種食物產生過敏反應。 食物過敏分為IgE–mediated, non–IgE– mediated 及 mixed type。IgE–mediated 食 物 過 敏 比 較 常 見，吃 了 過 敏 食 物 數 分 鐘 至 兩 小 時 內，產 生 了 蕁 麻 疹、過 敏 性 水 腫(angioedema)、 全 身 性 嚴 重 過 敏 反 應 (anaphylaxis)。 Non–IgE–mediated 食 物 過 敏 這 幾 年 也 逐 年 增 加，例 如 嬰 兒 時 期 常 見 的food protein–induced allergic protocolitis，造成反覆嚴 重嘔吐的food protein–induced enterocolitis syndrome，以及造成蛋白流失、營養不良 的food protein–induced enteropathy 等。Mixed type 食 物 過 敏 機 轉 包 含 IgE and non–IgE–mediated 免疫反應，例如典 型 疾 病 就 是 嗜 伊 紅 性 食 道 炎(eosinophilic esophagitis)，食物過敏引起的異位性皮膚 炎被歸在此類。 有 許 多 疾 病 常 常 被 誤 認 為 是 食 物 過 敏，例如食物中毒、乳糖不耐等，蠶豆症也 常被患者及家長誤認為是食物過敏。此外， 許多病患及家長也常常認為蕁麻疹及異位 性皮膚炎都是食物過敏造成，不過其實蕁 麻疹只有不到10% 是因為食物造成，只有 1/3 較為嚴重的異位性皮膚炎兒童是因為食 物過敏造成，都遠比家長或病患所想像的 低得許多。 有些病患的食物過敏會在某些狀況才 會出現，例如：生病、運動、藥物(aspirin/ NSAID)、酒精。對食物過敏的患者，本身 氣喘又控制不佳，則相對容易發生嚴重的 anaphylaxis。
食物過敏診斷工具
食物過敏診斷最重要的還是靠病史， 並不是所有過敏檢驗測到某食物IgE 呈現 陽性出現food sensitization 就是食物過敏， 如果身體對於檢測陽性食物產生口服耐受 性，病患並沒有對於此種食物過敏，因此 判讀過敏報告一定要搭配病史及其他檢查， 才不會有偽陽性狀況。 Double–blinded placebo–controlled food challenge (DBPCFC) 雖然被公認是診斷 食物過敏的黃金準則，但是如果病史清楚， 過敏檢測也符合，歐美各國在日常過敏門 診並不會常規執行DBPCFC 來診斷食物過 敏，如果最近曾因該食物anaphylaxis 病患， 通常不安排DBPCFC，避免嚴重 anaphylaxis 併發症的出現。 因為DBPCFC 耗時費工，因此陸續開 發分子過敏檢測、 basophil activation test、 mast cell activation test 等新的檢測，希望 未來可以取代部分DBPCFC，給予病患正確 的診斷。關於食物過敏診斷的細節，王伶人醫 師將在本期兒科最前線另有專文介紹。
食物過敏處理與治療新進展
確診食物過敏之後，最重要的事情就 是詳細閱讀食品過敏原標示，避免過敏食 物，從2020 年 7 月 1 日起衛生福利部已經 將食品過敏原標示增加至11 項，所以一定 要叮嚀食物過敏病患及其家長，每次購買 食品前，除了注意熱量及營養成分以外， 一定要看食品過敏原標示。 另外，應該建議食物過敏的病患及家 長要自費開立筆型腎上腺素注射器，隨時 隨身攜帶，並且熟悉使用時機與方式，當 anaphylaxis 發生時立即使用，以免發生遺 憾。 因為食物過敏兒童常常會隨著年紀增 長會自行痊癒，所以追蹤IgE-mediated 食 物過敏病患時，可以每1–2 年追蹤一次血 液中food specific IgE 或分子過敏原檢測， 如果數值逐漸降低且不再有食物過敏反應 時， 安 排oral food challenge， 確 認 是 否 痊 癒。 至 於 non–IgE–mediated or mixed– typed 食 物 過 敏 病 患， 除 了 eosinophilic esophagitis 以外，往往長大後也會痊癒，每1–2 年可安排 oral food challenge，確認 是否已經痊癒。 最 近 幾 年 食 物 過 敏 的 治 療 有 許 多 突 破，以下跟大家分享： 1. 口服免疫治療：美國FDA 於 2020 年 4 月正式核准第一個花生口服免疫治療產 品 的 上 市，2018 年 NEJM paper 顯示在 治療1 年後有三分之二 (67.2%) 的 4–17 歲的病人可以耐受600mg 花生，對照組 只有4.7%，可有效預防花生過敏病人產 生anaphylaxis，目前這種治療在美國需 要在合格的醫療院所中執行，執行方式 如圖二。這家公司的雞蛋與堅果口服免 疫治療正在進行第一、二期臨床試驗中。 2. 經皮免疫治療：與 口 服 免 疫 治 療 同 時 期，有 一 家 法 國 公 司 發 展 了 一 種 經 皮 免 疫 治 療，將 食 物 微 粒 塗 在 一 個 透 明 貼片上，讓病人貼在皮膚上，由皮膚的 Langerhans cell 吸收，誘發免疫耐受性 【 圖 三 】，2020 年 JACI 刊出三 年的治 療 成 效，71% 的 4–11 歲病人可以耐受 1000mg 花生。不過因為貼片黏貼度因 圖一、筆者( 中 ) 與指導教授 Prof. Shreffler( 右 )、 Prof. Yuan( 左 ) 在麻州總醫院食物過敏中心門診 合照 圖二、目前美國核准上市的口服花生免疫治療的 療程。adapted from NEJM 2018; 379:1991-2001
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素，美國FDA 尚未核准上市，而這家公 司的牛奶經皮免疫治療通過快速授權進 入第三期臨床試驗，雞蛋經皮免疫治療 也即將進入臨床試驗，值得期待。 3. 其他治療：目前有許多食物過敏治療在 研究開發中，例如舌下免疫治療、免疫 治療搭配anti–IgE antibody，免疫治療搭 配益生菌，或食物過敏疫苗等，都在蓬 勃發展。 另外，針對奶蛋過敏的孩童，如果能夠 通過baked egg or milk oral food challenge， 應該持續讓他們每天持續食用特別準備的 烘焙類產品，小規模研究顯示這樣可以讓 這些孩童較早對奶蛋產生口服耐受性。
