子宮內膜異位症 (Endometriosis) 返回 醫療衛教 發表醫師 張君堯醫師 發佈日期 2010/03/16 子宮內膜異位症 (Endometriosis) 隨著社會型態的變遷及醫療技術的進步，許多疾病也跟著時代的演變而浮現。與〝現代婦女〞
最有密切關連且最令人困擾與疑惑的，不外乎子宮內膜異位症。相信許多女性朋友都有聽過這個
名詞，或許部份婦女正受其擾，但是您真的了解子宮內膜異位症嗎？從字面上很容易解釋，所謂
的〝子宮內膜異位〞就是子宮內膜生長在子宮以外的地方，或是從病理上解釋就是子宮內膜的組
織出現在子宮內膜層以外的地方﹝身體的其他部位﹞。
子宮內膜異位最容易侵犯的地方為卵巢、骨盆腔底部的韌帶﹝如子宮薦骨韌帶﹞、子宮直腸凹﹝Douglas pouch﹞、腸壁上、子宮、及子宮頸等等。但偶而也會碰到子宮內膜出現在難以置信的地方，如：
支氣管、肺藏、及腦部。但這畢竟是少之又少的個案而已。異位後的內膜組織同樣地會與正常的子宮內膜組 織一樣，接受卵巢所分泌的賀爾蒙控制及調節。所以在月經的周期中，它同樣的會增生﹝濾泡期﹞及剝落﹝月 經期﹞。但唯一不一樣的是，其剝落的內膜組織無處宣洩，於是就會慢慢的囤積起來，散佈在整個骨盆腔。 如果囤積的地方是卵巢，長年累月下來則形成子宮內膜瘤﹝Endometrioma﹞或俗稱的巧克力囊腫，因為其內 容物就像是黏黏稠稠的溶解巧克力。依照美國生育協會﹝American Fertility Society 簡稱 AFS﹞的分類，子宮內膜異位症可分為四期。
第一期為 minimal，第二期為 mild，第三期為 moderate，第四期為 severe。期數愈高愈嚴重，而受孕的機率 就越低。因此早期診斷及早期治療大概是唯有的選擇來保住生育的機會。子宮內膜異位的分級
依照目前美國生殖醫學會，分為輕微、輕度、中度、重度。
分 級 點 數 部 位 自然懷孕機率輕微
1-5 點
表淺的在腹腔、骨盆腔
不變，與常人同
輕度
6-15 點
或深或淺的附著於腹腔、
骨盆腔、兩側卵巢、子宮後穹隆處
70%
中度
15-40 點
深度的附著在腹腔、骨盆腔 、兩
側
卵巢、子宮後穹隆處並有沾黏現象
40%-50%
重度
40 點以上
卵巢深部的內膜異位瘤、重度沾
黏、子宮後穹隆完全阻塞或卵巢的
沾黏
<30%但經過治療
可提昇至
40%子宮內膜異位症雖然早在19 世紀就被描述過，但是一直到了 1920 年代才再度受到矚目。其致病原因 眾說紛紜，不過僅有三個理論被採納為較合乎臨床上的表徵：
其一就是至今最被廣為接受的月經血逆流至腹腔的理論。研究顯示，在
60-80%的婦女於月經期間可 以從其腹腔液中分離出內膜細胞，而患有此症的患者其機率更高。但是這還是有許多盲點存在，因為這僅能 合理地解釋骨盆腔內的異位來源，但無法解釋逆流的經血如何跑到肺部及腦部。於是，另有學者提出第二甚 至第三個理論來解釋腹腔以外的內膜異位；如內膜異位細胞是經細胞之生化演變而來的，以及內膜細胞是經 由血液或淋巴管散佈出去，猶如癌細胞一般。此外子宮內膜異位症亦有可能是醫源性的，如：剖腹生產後出 現在傷口上、陰道分娩後出現在會陰部、及部份人仕懷疑剖腹生產會導致〝子宮肌腺症〞﹝Adenomyosis﹞的 機率增加等。上述論點皆有其立論的根基與盲點，由此可見其複雜性無法由單一理論來涵蓋。罹患子宮內膜異位症之患者其免疫系統都會有些許的變化。由患者之腹腔抽取出的體液中發
現，內含有許多的單核細胞及巨噬細胞，這些細胞對於精子會造成某些程度上的影響。另外巨噬
細胞會分泌細胞生長素、前列腺素與
interleukin-1 等，這些化學物質會對卵巢卵子的排出、精卵的受 孕、受精卵的著床、以及胚胎的成長均會有負面的影響。由於異位的內膜細胞之滋養乃依賴卵巢分泌於血液 中的賀爾蒙，雌性激素(estrogen)，因此只要卵巢的功能持續一天，異位的內膜細胞就會存在一天，而上述 的循環就不會停止，日積月累進而造成疼痛、骨盆腔粘黏、重創子宮、輸卵管及卵巢的正常機能繼而導致受 孕率下降。癥候表現及治療
子宮內膜異位症好發在
30-40 歲間，佔生齡期婦女人口的 10%-15%左右，在臨床上又以晚婚的婦女較 常見。一般的症狀是痛經、骨盆腔疼痛、性交不適﹝疼痛﹞、與不孕等。另外，比較特殊的症狀則視其侵犯 的器官而有不同；如在腸道上則引起腹瀉、血便、及排便疼痛，在輸尿管上則引起血尿及排尿疼痛等，依此 類推。子宮內膜異位症也有可能無任何的症狀，而唯一的臨床表徵只是不孕。在不孕的婦女中，有 1/3 左右 是因為子宮內膜異位症。從另一個角度來說，40-50%的子宮內膜異位症患者面臨不孕的困擾。子宮內膜異位症的診斷主要是靠臨床症狀及腹腔鏡檢查，不過最終還須病理切片證實。許多
患者不明究理總是要求超音波檢查，但是除非有腫瘤形成(巧克力囊腫)，否則無法單靠超音波檢查診
斷子宮內膜異位症。此外，採用細胞表面抗原來診治子宮內膜異位症亦有其盲點。如 Ca-125，於子宮內膜異 位症的患者均會有上升的現象，但是其專一性不足，約 80%左右。所以，Ca-125 的上升亦有可能是因為其他 疾病所造成的。目前並不是很清楚 Ca-125 上升的原因，僅知道上升的幅度愈大，子宮內膜異位的可能性愈高， 而且也愈嚴重。通常經過治療後，Ca-125 的值會隨著下降，因此臨床上可用 Ca-125 來評估及追蹤患者的預後 和療效。雖然子宮內膜異位的治療並沒有很成功的統一策略，不過，多數的醫師皆認同愈早治療愈好，
因為
2/3 的患者從診斷開始的一年內皆有嚴重化的現象。但也很無奈的，就算是經過治療後的患者通常也僅 是暫時性的緩解而已。所以子宮內膜異位症的治療多是針對患者的需求而定，如痛經的緩解或達成生育的目的。治療的方式可依患者的年齡、生育的意願、症狀、病灶的程度而分為：藥物療法、手術療法、或藥物合 併手術療法擇一而定。
－藥物療法
目前已知雌性激素(estrogen)會促進異位內膜組織的成長，因此異位的內膜組織上必定存有雌性激素
的受體(Receptor)。另外學者亦同時發現黃體素及雄性激素之受體的存在，而雄性激素與雌性激素為相互拮 抗，因此雄性激素有抑制異位內膜組織生長之功用﹝黃體素雖有相同之作用但功效卻不似雄性激素﹞。由此 衍生出的賀爾蒙療法，於臨床上採用的藥物計有：療得高(Ladogal 或 Danazol)、黃體素製劑(Progestins)、 類促性腺激素釋放賀爾蒙(GnRH Analogue)、和口服避孕藥等，皆是利用此特性造成患者體內低女性賀爾蒙的 狀態而讓異位的內膜組織萎縮，最終達到治療的目的。然而藥物治療法主要是針對症狀的緩解及病灶的控制， 對於受孕率並無顯著的提升，在這一方面仍需人工生殖科技的幫忙。－手術療法
手術療法可分為傳統的開腹式或高科技的腹腔鏡手術。一般而言，多數的子宮內膜異位患者
皆期望保有生育的功能，因此較具侵襲性及破壞性的傳統開腹式手術應保留給少數異位比較嚴重
或並不期望生育的患者。對於多數的患者而言，腹腔鏡手術是既經濟、又較不具侵襲性、和減少
術後粘連的理想治療方式。理論上手術的目標就是要切除或破壞肉眼可見的病灶和粘黏以及恢復
正常的生理結構。目前臨床上腹腔鏡手術又可分為傳統的腹腔鏡及較新的迷你腹腔鏡。
過去所使用的腹腔鏡是採用一個
10 毫米(10mm)直徑的套管再配合另外兩到三個 10 毫米或 5 毫米的 套管來放入手術操作的器材：如剪刀、電燒、雷射、或鑷子等。傳統的配備可以切除較大的良性卵巢囊腫， 子宮肌瘤，子宮外孕，或甚至於整個子宮。所謂的迷你腹腔鏡則是全採用 2 毫米直徑的套管，在患者麻醉之 後，直接插入腹腔，充氣後再行手術操作。由於傷口小因此對患者的傷害小，麻醉風險也降低。但也因為器 械迷你而無法如傳統腹腔鏡可執行大型手術或切除較大的腫瘤。因此其價值在於診斷勝於治療，或是僅能治 療輕微的子宮內膜異位、結紮、或子宮外孕的局部療法。子宮內膜異位嚴重的患者於手術後多半會合併藥物 治療以期達到根除的目的或預防復發。不過根據統計，有 40%的患者於治療後的 5 年內皆有復發的跡象，而愈 嚴重者其復發的機率愈高，甚至可達 70%。結語
目前的趨勢是子宮內膜異位症的診斷和治療都必須從更年輕更早期就開始。尤其是從初經開始就逐漸有痛經症狀的女性，而且隨著年齡的增長又有加劇的現象，就應該即早尋求診治。早期
診斷早期治療不但能夠免除經期的痛苦和不適，亦有可能讓您保住一線生機！
主要使用藥物一覽
Progesterone :
作 用：由卵巢排卵之後形成的黃體所分泌，可引起子宮內膜的生化改變，適於受精卵著床，並刺激子宮頸黏液分泌，鬆弛子宮平滑肌。
用 途：各種天然或合成的 progestin 可用在：
1.治療原發性或繼發性無月經或其它月經的問題。
2.控制因賀爾蒙不平衡引起的子宮不正常出血。
3.治療子宮內膜異位症。
4.舒緩及輔助治療嚴重的，不宜手術或已轉移的乳癌或子宮內膜癌。 副作用：在大劑量下會有體液滯留。Breakthrough bleeding，分泌物改變，性慾改變、多
毛症體重增加，偏頭痛....等症狀。
禁 忌：對於有血栓疾病病史，肝功能損傷，已知或懷疑乳癌或生殖器惡性腫瘤的病人要特別注意。
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Duphaston:
藥品名：Hydrogesterone 作 用：雖然結構和天然的 progesterone 不同，但可以取代天然 proge-sterone 之作用，口服即有效，作用快，服用後 2.5 小時即可達到血中最高濃度，且不會影響基礎
體溫，不會抑制排卵，不會引起男性化。
劑 量：繼發性無月經或痛經：10～20mg/day X 5～10 天。子宮內膜異位症：每天 20mg 以上。
習慣性流產：10mg/day, 自受孕後開始，持續到 12 週以上。
先兆性流產：先給 20～40mg，再給 5～10mgq8h。
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Provera:
藥品名：Medroxyprogesterone 作 用：為合成的 progesterone 衍生物，強度是 progesterone 的 80～120 倍。劑 量：1.無法手術，復發，或已轉移之子宮內膜癌：200～400 mg/day PO，或 500mg IM，
每星期兩次，連續
3 個月後再減為一星期一次。2.非器質性不正常出血：2.5～10mg/day 於預估或計算月經週期之第 16～21 天開
始，使用 5～10 天。至少重覆 3 個週期。
3.Postmenopause 之 cyclic 治療時 10～20mg/day，用在 cycle 的最後 7～10 天。
4.繼發性無月經：5～10mg/day X 5～10 天。
5.子宮內膜異位症：10mg tid，由月經的第一天開始，連續 90 天。 副作用：常見的症狀包括乳房腫脹，乳漏，肥胖....等。
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Ladogal:
藥品名：Danazol作 用：具有 androgen 的作用，能抑制 FSH 及 LH 自 pituitary 釋放出來，因此有抑制
卵巢的功能而造成不排卵及停經。
用 途：主要用於子宮內膜異位症的治療。 劑 量：1～2# tid，至少使用 6 個月。一般開始治療 4 週到 8 週即會達無月經狀態，停藥60 天到 90 天 內可恢復排卵及月經週期。 副作用：長青春痘、面皰、臉部潮紅、點狀出血、體重上升、水腫、多毛 症、毛髮易油膩、
聲音低沉、性慾降低、乳房變小、萎縮性陰道炎、腸胃不適、頭痛、頭昏眼花、疲
倦、肌肉抽痙、憂鬱等。
禁 忌：懷孕，哺乳的婦女，顯著的心臟，肝臟或腎臟心能損傷。---
Dimetriose： 藥品名：Gestrinone 作 用：抑制下視丘釋放促性腺素。也可能藉由與類固醇接受體的作用 而抑制卵巢合成雌激素及黃體激素。
用 途：最近引進的子宮內膜異位症治療劑。 劑 量：它的半衰期較長，故一週只需服用兩次，每次服用2.5mg，一般而言服藥二到四個月後， 85 -95% 的患者會達無月經狀態，平均約停藥 18-36 天後，便會恢復排卵
及月經週期。
副作用：與Ladogal 類似。 禁 忌：與Ladogal 類似。---
GnRHa(GnRH analogs)性腺荷爾蒙刺激素類似劑： 作 用：抑制腦下垂體功能及卵巢激素分泌作用，來造成低動情素狀態使子宮內膜異位萎縮。 劑 量：Leuplin 皮下注射(一次/一月)Buserelin 噴鼻劑(三次/一天)
Zoladex 皮下注射(一次/28 天) 副作用：會出現停經症候群的現象，如臉潮紅、發汗、陰道乾燥、情緒低 落、 骨質疏鬆症、
失眠、腰酸背痛、心情煩燥、膽固醇中的
LDL 增加 HDL 減少。 禁 忌：對GnRHa 過敏者、有身孕者、哺乳者。---
口服避孕藥：黃體素及動情素混和型
作 用：可減輕子宮內膜異位症經痛，抑制及控制病情不再擴展。 副作用：嘔吐、噁心、體重增加、突發性出血、乳房壓痛。 禁 忌：大的子宮肌瘤，肝疾病或肝功能不全的病史，血栓靜脈炎或肺栓塞的病史，心臟血管疾病。
手術護理指導
1、手術前一天：
量身高、體重，填寫手術、麻醉同意書，材料藥物自費同意書。
作檢查：抽血、驗尿、作心電圖、胸部X光檢查。
皮膚肚臍清潔：剃除手術區域的毛髮以預防感染。
麻醉科會診：由麻醉科醫師評估身體狀況並討論麻醉方式。
禁食：晚上十二點後，勿再進食，包含開水；以避免手術麻醉產生併發症。
2、手術當天準備：
灌腸：排除腸胃道內廢物，減少術後嘔吐腹脹及利於手術進行。
靜脈點滴注射：補充禁食期間所需的水分、電解質、熱量。
移除身體上的物品：除去首飾、假牙、隱型眼鏡、眼鏡、指甲油、金屬的髮夾等等避免遺失物品，
防止手術時阻塞呼吸道，及便於觀察末梢 血液循環。
3、手術後身體與清潔：
術後第一天，體力差、傷口痛，無法自行處理個人衛生時，可由家屬或護理人員協助床上擦澡。
術後第二天，體力許可站得穩、頭不暈，即可下床擦澡，下肢可淋浴。
4、營養攝取：
依開刀方式之不同應依醫囑進食，可分成下列兩種：
(A)、手術後不需禁食者，可先喝開水，若無腹脹情形則可進食，一天後則可採正常飲食。
(B)、手術後禁食至排氣者，排氣後先喝水，若腸蠕動良好，則可進食軟食、稀飯麵條，一天後若
無腹脹不適則可採正常飲食。
手術後一週內飲食之注意事項：
(A)應儘量避免攝取產氣食物如下：
蛋白質食物：牛奶、奶類製品、蛋、豆類。
發酵類製品：麵包、蛋糕、饅頭。
蔬果類：蘋果、梨、韭菜、白蘿蔔、芋頭、地瓜、青椒、洋蔥、高麗菜。
(B)避免攝取油膩的食物。
(C)術後飲食應含高蛋白、維生素和礦物質以利組織修復，且應含足量的纖維質以助腸道蠕動，預
防便秘。
雙側卵巢切除者，會有骨質疏鬆症的發生，應增加鈣質飲食的攝取，如：小魚乾、牛奶、鈣片，
於術後一週後開始食用。
5、活動與休息：
腹腔鏡手術會出現腹部脹氣、肩膀酸痛的現象，約
7 天到 10 天會改善。早期下床活動，可促進膀胱及胃腸的排泄功能，防止血栓的形成和幫助身體重獲肌肉張力。
