乳 癌 簡 介
劉自嘉教授
一、乳房腫瘤診斷流程：
乳房腫瘤
可觸摸到(Ⅰ) 不可觸摸到
乳房攝影、乳房超音波
細針抽吸細胞學檢查(Ⅱ) Mammography 或 Sona(Ⅲ)
陽性 陰性 陽性 陰
性
切片檢查 Mammography 或 Sona 定位切片(Ⅳ) 追蹤
確定癌症 陰性 陽性 確定乳癌
追蹤 依照不可觸摸到方式
二、
半日門診流程圖
乳房門診
觸診不到之腫瘤
觸摸到之腫瘤
FNAC
細針抽吸細胞學
乳房影像檢查
惡性
良性
疑似惡性
BIRADS≧4
良性
當日影像檢查
影像指引之 FNAC
乳癌團隊討論
乳癌治療
惡性
良性
追蹤
Ⅰ、乳房觸診
1、病患先採座姿，醫師面對病患先觀察乳房外觀，以手指腹部以同心圓方式自 乳頭開始逐漸擴大至全部乳房，若有發現則記載所觸摸到腫瘤大小、硬度、周 邊邊緣、方位及中心點到乳頭距離，更需檢查腋下及鎖骨上緣之淋巴腺。 2、再請病患仰臥以上述方法觸診乳房，若乳頭有溢出汁液，則依十二個時鐘方 位，一手壓住乳頭周邊處，另一手之手指自壓住點開始向乳頭擠壓，如果是將 十二個方位作完，並記載再哪一個方向擠壓時會發現有乳頭溢汁。 3、乳頭惡性腫瘤通常較硬、邊緣不明顯且較不會疼痛，有懷疑侵犯到肌肉時， 請病患手叉腰移動腫塊，在病患用力叉腰時腫塊不能自由移動，而放鬆時就可 以移動，即表示腫塊已侵犯了胸大肌。 4、腋下淋巴腺檢查是在病患坐姿下，以手指沿著腋下動脈由外向內按壓到肋骨 再向下觸摸，即可查到變大淋巴節，但此時不易直接診斷出是否有癌症轉移， 只能診斷有變大的淋巴節。 5、頸部林巴節檢查也是病患採坐姿，以拇指壓向鎖骨上緣及胸鎖乳突肌外側， 結果亦同腋下只能診斷是否變大。Ⅱ、細針抽吸細胞學檢查(Fine Needle Aspiration Cytology, FNAC)
1、病患採臥姿在觸診發現疑似腫塊處先消毒，再以一手之食指及中指將腫塊固 定於胸壁，再以另隻手將 5 或 10 ㏄之空針套上 21 號針頭，在腫塊中央處時 插入。 2、將空針之抽管向後抽，使前段產生真空負壓，將針頭在腫塊處做多次及不同 方向來回抽吸，並觀察針管處是否有少量血液或其它物被抽出，然後將針管拔 出，抽吸處覆蓋消毒紗布壓住三分鐘即可止血。 3、將針管內之抽出物推出到已標明病患姓名與病歷號碼之玻片上，用另一張相 同標明之玻片輕壓、對拉，使抽吸物均勻分佈在二張玻片上，並將其中一張立即用吹風機以微熱風吹乾，另一張未吹之玻片則放在 75﹪酒精槽內立即送到 病理科。 4、病理科會將已吹乾之玻片以 Liu,s 染色，約在十分鐘內完成，並立即判讀另一 張在酒精槽內的玻片則以 Papauiculeau, s 染色，三日內完成判讀。 5、結果請參閱病理科提供之圖示。
Breast Cancer
Ⅲ、乳房攝影與乳房超音波：
1、在乳房觸診發現有腫塊處之影像判讀如後述，但在兩側乳房影像應全面檢視 以免有他處之乳癌被遺漏。 2、乳房攝影判讀時應將兩側之側斜片及上下片並列以玆左右對比，並將乳房分 為乳頭、乳體及乳後三部位，注意是否有不正常之腫塊與鈣化點，乳癌腫塊 常有與周邊組織比較明顯白色且邊緣有滲透。如陽光散出現象，而鈣化點為 細小、群聚(在一分內有 5 個小白點)邊緣不完整，如放射科提供之圖示。 3、乳房超音波檢查紀錄會依照十二鐘頭方位依序列出，同時也會標明腫瘤大小 與乳頭距離，乳癌腫塊的超音波影像常出現腫塊為低迴音，有腫塊後的無迴音 黑影、腫塊內有不均勻的迴音，有時可併有鈣化點、周邊為不規則，而且腫瘤 高度大於寬度，同時在用 Doppler 測試時會有高血流現象，如放射科提供之圖 示。 4、在乳房篩檢與觸診無發現時，乳房攝影與超音波為唯一可以檢查到早期乳癌 的方法，各自具有好處，但對乳房體積稍太小及乳房組織太密的婦女，乳房攝 影幫助不大，只有靠超音波檢查。Ⅳ、乳房定位細針抽吸檢查或切片檢查
1、就前次乳房攝影所發現疑似乳癌病杜處，先予皮膚消毒再以特殊有洞之夾板 將乳房夾起，在再次乳房攝影確定疑似乳癌病杜位置，施行如前述之細針抽吸 細胞學檢查，如作切片檢查時期用有鈎的細針在無菌操作下，插入乳房到疑似 乳癌病杜處，再次作乳房攝影以確定針尖之倒鈎處，是否到位並拆除夾板，送 病患至手術房將針尖有倒鈎附近組織切除，再將切下標本送回放射科，再作乳 房標本攝影，以確定是疑似乳癌病杜處(通常為微小鈣化處)，最後將標本送到 病理科作冰凍切片以確認乳癌。 3、以乳房超音波定位則較簡單，先以相同方法找到疑似乳癌病杜，將皮膚及超 音波探頭消毒，以探頭確定病杜位置後，用相同方法插入細針，觀察細針針 頭到達病杜後即可作抽吸，若要切片則在病杜四週先注入麻藥，再用探頭確 定病杜再插切片粗針頭在超音波監視下完成切片。二、乳癌治療流程：
乳癌診斷確定
手術治療(Ⅰ)
化學抗癌藥物治療(Ⅱ)
賀爾蒙治療(Ⅲ)
放射線治療(Ⅳ)
Ⅰ、乳癌手術治療
1、乳癌手術治療可分為乳房切除及腋下淋巴腺清除二部分，應分別考量互不相 關，若同時實施則簡稱為乳房根除術(切除大小胸肌)或修正式乳房根除術(保 留大胸肌)，目前除非乳癌已侵犯到大胸肌，才作乳房根除術，否則皆作修正 式乳房根除術。 2、乳房切除可分為乳房全部切除及部份切除二種手術，乳房部份切除務必達到 乳癌病杜完全切除乾淨(至少要有一公分以上之清潔邊緣)和留下一個「美觀」 的乳房，所以乳癌腫塊至多應不超過二公分以上，切除乳房組織不能超過 25 ﹪，且乳癌腫塊應距離乳頭及乳暈三公分以外方可實施。 3、腋下淋巴腺有乳癌轉移時，應予以全部清除，自 levelⅠ到 level Ⅲ皆應清除， 當小胸肌要一併切除時，必須保存支配大胸肌的 Thoraco-acromeal neurovascular boundle。 4、當術前觸摸不到有腋下淋巴腺轉移時，可以考慮作前哨淋巴腺定位及切片， 如切片報告為無癌症轉移時，則可以免除腋下淋巴腺全部清除，這手術必須要 在對前哨淋巴腺切片有足夠經驗者方可實施。Ⅱ、乳癌化學抗癌治療(簡稱化療)
1、乳癌對化療極為敏感且有效，因各種藥物治療在乳癌細胞作用機轉不同，所 以用多種藥物比單一藥物療效要好，而且足量要比減量好。 2、化療對游離於全身之癌症細胞效果最好，但因化療效用是依照百分比殺死癌 症細胞，所以永遠不可能全部殺光，故原發乳癌必須實施手術治療，才能有 最好治療成果。 3、臨床上可分為術前及術後實施二種方法，術前實施：不但可以殺死游離在外 的癌症細胞外，亦可對原發腫瘤內的癌症細胞依然有效，可以造成降低乳癌 期別的效果，增加乳房保存及免除腋下淋巴腺全部清除(用前哨淋巴腺證實無轉移)的機會。 4、當有考慮到乳癌細胞有擴散之虞，必須使用化學治療方能達到控制乳癌的結 果，凡有一項合於下列狀態皆應使用化學治療： (1) 腋下淋巴腺有癌症轉移者 (2) 原發癌症病灶大於二公分 (3) 在病灶附近發現有癌症細胞侵入微血管或淋巴管 (4) 有他處轉移跡象 (5) 原發癌症分化不良 5、藥物選擇是依照各項臨床已證實有效的治療計劃實施，對併發症尤其是白血 球降低必須監側，以免發生意外。
Ⅲ、賀爾蒙治療
1、乳癌為少數對賀爾蒙有反應的癌症之一，對常有轉移乳癌患者約三分之一有 明顯效果，近年來在術後輔助治療成效非凡。 2、賀爾蒙治療之療效可分為四級： 第一級：為完全有效，這為所有可偵測到為病灶完全消失，且維持六個月以 上。 第二級：為部份有效，所有可偵側到的病灶體積變小一半以上，數量也減少 一半以上，維持六個月。 第三級：為穩定的病情，及未達部份有效為期半年。 第四級：為進行的病情，在半年內有新病灶或原有病灶變大者化學治療的療 效判定亦相同，且時間在六週並非六個月。 3、乳癌對賀爾蒙治療是否有效，在於乳癌細胞內是否含有動情激素接受體 (Estrogen Receptor, ER)及黃體激素接受體(Progesterone Receptor, PR)，對第四 期或有遠處轉移之乳癌病患，ER(+)PR(+)有效率高達八成，ER(+)PR(-)約三成，ER(-)PR(+)為五成(這類病患極少)，ER(-)PR(-)低於一成，在術後輔助治 療方面 ER(+)PR(+)的病患可減少再發機會約四成。
4、治療方法分為手術及藥物，對停經前婦女可考慮卵巢切除(通常對第四期或有 遠處轉移之病患)，藥物則以抗賀爾蒙藥物：Tamoxifen、近五年另有抗芳香 酶藥物(Aromatase Antagonist, AⅠ)可用於 Tamoxifen 失效者或 Tamoxifen 使用 二至三年後改用 AⅠ二或三年。
