日新又新的復健醫療

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文復健部 醫師 賴宇亮

患 因 腦 中 風 、 外 傷 性 腦 傷 、 脊 髓 損 傷 、 燒 燙 傷 、 癌 症 、 骨 折 、 運 動 傷 害、外傷、老化或小兒發展遲緩,所造成的 肢體活動障礙、言語障礙、心理障礙、認知 障礙、社區生活障礙、疼痛與肢體變形等, 都必須接受復健治療。復健或許無法完全治 癒原發的損傷,但可以利用各種物理治療、 職能治療、語言治療與吞嚥治療等訓練來改 善生活機能,這是許多不接受手術或手術後 病患所不可或缺的重要過程。

復健策略與方法如下:

1.訓練損傷後的殘餘功能,使其發揮最大效 益。 2.利用代償方式,完成生活機能訓練,提高 日常生活獨立性。 3.改造環境或使用輔助器材來提升生活品 質。 4.積極的心理建設,克服心理障礙,重新回 到人群並享受人生。 5.激發潛能,開啟另一段嶄新的生活。

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復健治療能為病人做些什麼?

◆腦部中樞神經疾患:腦中風、腦外傷、腦性麻痺等 腦部病變會留下不同程度的運動、感覺障礙與其它併發症,例如肌肉麻痺、失語症、吞嚥 困難、認知功能障礙等。患者接受神經復健,一方面可以刺激未受傷或平時較少利用到的周邊 腦細胞,使其發揮最大的功能來支援與代償受損細胞;另一方面也可藉著迴路的重建,達到重 新熟練支配肢體的目的。 這時,病人必須有強大的學習動機,長時間反覆練習,才會產生預期的效果。短時期(發 病後2-3個月內)的神經功能恢復,一般是從訓練因受壓迫而暫時失去功能的腦細胞而來,此時 復健的意義如下: 1.加強與恢復神經功能,使能達到某種特定目標,例如能獨立行走或利用柺杖輔助行走。 2.適當的擺位及關節運動,防止關節攣縮。 3.使患側肢體功能恢復到最佳狀態。 4.給予支架、副木或柺杖,以代償方式達成自我照顧及行走的最高能力,並且預防因臥床而產 生的併發症,例如褥瘡、尿路感染等。 What’s New? 慢性中風病人適當的接受早期復健是十分重要的,經由復健,他們仍可能重新塑 造動作網路。一個執行良好的小型研究報告顯示,利用有節律的聽覺暗示來訓練雙側手 臂,可以誘導中風後3-6年的病人重新組織其動作網絡。這意味著人類的腦部,縱使在遠 離受傷急性期一段不算短的時間後,仍然有修復的能力。 ◆肌肉痙攣 腦中風患者除了肌肉無力之外,患側肢體往往會不自主的收縮,僵直無法放鬆,這種現象 就是肌肉痙攣。除了腦中風之外,腦傷、脊髓損傷、腦性麻痺的患者也會肌肉痙攣,是造成患 者運動功能障礙的主要原因。 治療肌肉痙攣的方法很多,最基本的包括正確的擺位和拉筋運動等。復健科可以提供支 毅力是復健成功的不二法門 (復健部提供)

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What’s New?

若是嚴重的肌肉痙攣,目前治療的新趨勢包括注射肉毒桿菌毒素、選擇性背神經根 切除術、肌腱延長術、脊膜內藥物注射等,均可有效降低肌肉張力,使運動功能進步。 高張力的痙攣(Spasticity)是中風後的一種失能併發症,許多非侵入性的方法被用來降 低這種肌肉高張力的情況。體外震波治療(Exracorporeal shock wave therapy, ESWT)已 被證實能有效降低手指與手腕的高張力。 ◆脊髓損傷 由於外傷或發炎等原因而產生的脊髓病變,早期復健可預防褥瘡、尿路感染和關節攣縮。 當病情穩定後,復健重點則為加強剩餘肌肉的肌力、訓練大小便和日常生活機能、性功能評估 及心理建設、性向測驗與職前訓練等,以及訓練看顧者必要的技能,使能妥善照顧重殘的四肢 癱瘓患者。若是年紀較輕,低位頸椎脊髓損傷的四肢癱瘓患者,或者胸、腰椎脊髓損傷的下肢 癱瘓患者,透過全人照顧可望重返社區。高位頸椎脊髓損傷病患在呼吸器、環境控制系統、電 腦、電動輪椅等輔助器的幫助下,也能提高生活品質。 What’s New? 近幾年有許多學者研究除了手術與藥物治療之外,如何僅借助復健來改善脊髓損傷 病人所有的併發症。他們利用生物工程技術、電腦輔助、治療手法與技術為脊髓損傷病 患復健,幫助病人訓練並增進膀胱功能、消化與排便功能、四肢動作與呼吸系統功能、 移位與行走的功能等,並且借助電刺激來增進下肢、雙臂與膀胱的功能,借助支撐體重 的跑步機施展行走訓練。另外,輪椅科技的進步也增加了脊髓損傷病人的活動度,避震 技術與壓力圖繪製更大大降低了產生壓瘡的風險。 What’s New? 過去幾年對脊髓損傷病人使用的系統性低溫療法引起廣泛注意,此一療法起源於一 名不完全頸部脊髓損傷的足球選手,在接受中度低溫治療後,出現實質性神經復原的研 究報導,但是這種實質性神經復原究竟是低溫治療的效果,或 僅僅是因為手術減壓所致,仍然未知。最新的理論是低溫會降 低脊髓缺血期間的新陳代謝與腫脹。

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◆周圍神經病變 因受外力牽扯或割傷引起周邊神經的病變,電療可預防受傷神經所支配的肌肉萎縮,並且 促進患部周圍的血液循環,降低局部腫痛。神經再生的速度大約是每個月3公分左右,在漫長的 恢復期,需利用適當的支持及運動來保持關節活動度。一旦確定神經功能復原,經過適當的訓 練,肌力及肢體功能便可以恢復到相當的程度。 What’s New? 本院復健部有一套物理治療的利器,名為泰洛比懸吊系統(TherapiMaster),起初 較常應用在退化性關節炎、下背痛、本體感覺異常、肩頸痛、關節置換的骨科病人身 上,後來陸續擴大治療對象,神經性損傷如中風、脊髓損傷和周邊神經損傷、巴金森氏 症患者,以及腦性麻痺、唐氏症、發展遲緩兒童,關節穩定度或平衡能力不佳者,均可 接受此一訓練2 What’s New?

下半身封閉式動態鏈阻力訓練(Closed-kinetic chain resistance training(CKCRT)) 改善肢體動作的效果,優於開放式動態鏈訓練(open-kinetic chain resistance training (CKCRT)),但是上半身封閉式動態鏈阻力訓練,在丟擲的表現上,效果仍然未知。 美國學者研究比較壘球運動員的上半身訓練,不管是封閉式動態鏈阻力訓練或者開放式 動態鏈訓練,對於改善肩膀強度、力量與丟擲速度的成效,結果顯示在用上半身封閉式 動態鏈阻力訓練組群裡,神經系統的適應可能是進步主因。 ◆骨折、截肢手術;義肢;運動與行走訓練 骨折病人接受石膏固定或開刀治療,縱使未傷及關節囊,也會因石膏固定而產生關節僵硬 與攣縮,若能及早給予復健治療,關節的活動度通常可以恢復的很好。如果關節囊被破壞而併 發關節攣縮,復健的療效便會受到很大影響。 早期的復健治療,主要在教導病患如何維持患肢肌力,以及如何使用拐扙保護患肢骨折的 部位,等到6-8星期後再予以主動性或被動性加強肌力,以及做些增進關節活動度的運動。及早 復健,使周邊結締組織粘連較不嚴重,也就較有完全恢復的可能,其預後又因部位不同而異。 對於因肌肉失用而產生的嚴重肌肉萎縮,若要恢復到左右相稱,所需時間更長。 截肢病患的復健首重殘肢照護,病患必須先學會如何以彈繃壓迫包紮殘肢,利用按摩、拍

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工具操作的訓練、抓握訓練與日常活動模擬訓練;下肢截肢病患則必須接受站立平衡訓練、行 走訓練、上下樓梯及斜坡的訓練。 What’s New? 運動動作分析與動態肌電圖,是分析下肢移動功能很重要的工具,它可以作為治療 者替病人制定整套個人化療程的參考。至於使用跑步機進行步態分析,如今已經大有進 展,Riley et al認為跑步機上量測到的參數與路面上跑步量測到的參數差不多,雖非直 接相等,但只要可以區分出跑步機與路面量測的差異處,跑步機仍然是臨床上用來進行 高速度步態分析的重要工具。作者認為只要使用較堅硬的跑步皮帶表面並改善速度的控 制,兩者在跑步分析上的差異是可以互相連結的。 What’s New? Stoquart et al進一步藉由分析在跑步機上走路時,檢測速度在運動學、心博量、肌電 圖與能量參數上的效應,發現所有的數值都與速度相關。隨著速度的增加,動力學、心 博量的尖峰大小都會增加,而且發生在步態周期(the walking cycle)的較早期。肌肉活 動時間隨著速度而改變,且能量消耗形成一種U型曲線(最小值在4 km/hr)。

病人積極合作是復健成功的要素!

科技日新月異,許多更令人嘆為觀止的應用相繼出現。本院林欣榮副院長將自殺基因及血 管抑制基因聯合運用到動物腦瘤上,發現大白鼠平均存活時間大幅延長,可望為未來的腦瘤治 療帶來一線曙光。近幾年來,隨著超音波解像力的大幅提升,在骨骼肌肉與軟組織方面的應用 突破,同樣令人期待。 復健當然也可以很生活化,貝拉丁拉尼研究團隊證實跳華爾茲和騎腳踏車與健身踏車訓練 一樣有效。騎腳踏車和健身踏車可以改善運動能力,跳舞則被認為對睡眠與情緒有益,並且會 比較有精力從事娛樂和家務工作。 總體而言,復健的目標是讓病患運用剩餘肢體發揮最大功能,使外觀儘量正常化,在生 理、心理、家庭社會和職業各方面都能達到獨立自主,但前提是病人要能充分合作,方可相輔 相成,儘早達成目標。

參考資料:

1.楊佩瑜醫師,治療肌肉痙攣的新趨勢,中國醫藥大學復健部網站。 2.高玉娟、主任孟乃欣,物理治療師的利器—應用廣泛的泰洛比懸吊系統,中國醫藥大學復健部網站。

數據

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參考文獻

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