「氣喘醫療給付改善方案」實施成效之探討

亞 東 技 術 學 院

「氣喘醫療給付改善方案」實施成效之探討

林宜柏

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徐敏芳

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鄭世隆

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王鶴健

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摘要

本研究主要探討氣喘病患接受氣喘醫療給付改善方案之後，疾病嚴重度的變化以及病患對照護之滿 意度。本研究採橫斷性研究設計，以台北縣某醫學中心為研究場所，立意取樣選取 168 位接受氣喘醫療 給付改善方案之氣喘患者，研究者以病歷回溯方式進行病患基本資料的收集，以自擬照護滿意度問卷， 以郵寄方式寄給研究對象，研究對象自填問卷後回函，共回收 69 份問卷，回收率為 41.8％。研究結果發 現，病患在接受氣喘醫療改善服務方案後，疾病嚴重度有降低的趨勢，病患對氣喘的照護感到滿意，因 此，氣喘醫療改善方案對於病患的照護品質是有提昇的。 關鍵字：氣喘、醫療給付改善方案、疾病管理、論質計酬。

壹、前言

台灣全民健康保險制度是一全民化的社會保險計畫，其主要精神在於消弭就醫財務障礙，提供全體 國民基本醫療保障。自民國 1995 年 3 月開辦迄今，已歷經十多個年頭。民眾納保率超過 96%，民眾基本 就醫權利因全民健保的實施而獲得保障，民眾對於全民健保的滿意度也高達七成左右。 但是，在高納保率與高滿意度的背後，是不斷成長的醫療費用支出。依據中央健保局(2006)所公佈的 資料顯示，2001-2006 年期間收支短差曾高達 157 億元。有鑑於此，中央健保局近幾年來不斷針對費用上 漲問題提出改善方案。 其中，針對支付制度方面，中央健保局於民國 2001 年 11 月推出子宮頸癌、乳癌、肺結核、糖尿病 及氣喘等五大疾病之論質計酬疾病管理方案。改變以往以「量」作為支付基準的方式，改以照護品質及 照護效果作為支付依據，其目的在於引導醫療服務提供者，透過醫療團隊提供以病人為中心之完整照護 模式，減少併發症的發生，以確保民眾醫療服務品質(中央健保局，2007)。 論質計酬之五大疾病中的「氣喘」，根據衛生署(2006)死因統計，國內氣喘一直高居國內死因的第十 及第十一位。依據中央健保局的資料顯示，國內因氣喘死亡者由 1997 年的 1266 人，增至 1999 年為 1500 人。死亡率由十萬分之五點八攀升至十萬分之六點四(中央健保局，2007)。此外，世界衛生組織也曾呼籲， 氣喘不僅是高收入國家的公共衛生問題，更有 80%的氣喘死亡發生在低收入或中低收入國家。如果不採 取行動，十年內的氣喘死亡率將增加約 20%(WHO，2006)。

* _{作者為亞東技術學院醫務管理系講師。} ** 作者為亞東技術學院護理系講師。

根據上述，本研究將探討「氣喘醫療給付改善方案」之實施成效，以作為擬定健康保險相關制度之 參考。 本研究目的為： 一、 探討氣喘病人參與「氣喘醫療給付改善方案」前後之疾病嚴重度的差異。 二、 探討參與「氣喘醫療給付改善方案」之氣喘病人對照護滿意度。

貳、文獻探討

一、氣喘 氣喘為一臨床症候群，具有可逆性的呼吸道阻塞，氣道之發炎反應，呼吸道對多種刺激物之反應性 增加等三大特性，其臨床表現主要有反覆性陣發性的咳嗽、胸悶、呼吸急促和喘鳴等（彭萬誠，2000）。 引發氣喘的成因複雜，依照世界衛生組織(2007)對於氣喘定義的描述：「氣喘是一種呼吸困難及喘鳴不斷 發生的慢性疾病，其嚴重程度及發病次數因人而異，患者可能每日或每週發病數次，某些患者可能在從 事活動或夜間時發病」。 陳夏蓮等(2001)指出氣喘的診斷通常依據臨床症狀、身體檢查、詳細病史和家族病史、聽診、痰液分 析、鼻涕分泌物檢查、肺功能檢查、血中動脈氣體分析、胸部 X 光檢查等方式鑑別診斷。其中，肺功能 檢查是在無症狀之下最重要的一個診斷依據。肺功能檢查可以協助判斷病人氣喘的嚴重程度。檢查通常 會發現第一秒的用力呼氣容積（FEV1.0）、第一秒用力呼氣容積和用力肺容量比值（FEV1.0/FVC）明顯 下降。FEV1.0 和用力呼氣流速(FEF25-75%)數值在吸入支氣管擴張劑前和後之比較，有明顯改善，則可 診斷為氣喘。嚴重的氣喘其 FEV1 通常少於 1 公升或少於 40%預測容積，而且其最大呼吸流速通常少於 200 公升/分。氣喘的疾病嚴重度判斷乃是以發作的頻率，氣道阻塞的程度及變異值為依據，可將氣喘嚴 重度分為間歇性，輕度持續性，中度持續性及重度持續性等四等級（吳清平，2000）。 在氣喘的治療方式主要有藥物治療、給氧及衛教等方式。其中衛教部份，首要重在衛教病人有關疾 病的特質，避免或控制外在誘發因素，運用適合的治療措施協助改善或控制疾病的發生及加重，只要能 學會控制症狀的方法，氣喘病人可和一般人一樣過正常生活。在居家自我照顧上，以病人須學會如何監 測呼吸到阻塞的變化最為重要，目前以肺計量器所測得尖峰吐氣流速（PEFR）為最簡便的監測方式，此 可迅速偵測呼吸道氣流阻塞程度 (陳夏蓮等，2001)。 二、疾病管理 醫療費用持續上漲，一直是世界各國極欲改善的問題，美國則發展出與傳統保險組織不同的「管理 式照護組織」（management care organization）以因應此問題。

管理式照護組織的特點，是將醫療服務及保險財務的管理體系，結合在同一個組織之下，透過管理 技術，評估健康照護的適當性，達到成本控制及成本效益之目的。例如透過疾病管理（disease management） 來控制醫療支出。 疾病管理最初主要是針對慢性病人，設計一套長期管理計畫，以衛生教育作為介入，教導病人如何 正確用藥、如何避免危險因子的接觸以及急性發作的自我照護方式等，提供以病人為中心的完整照護模 式。希望藉由計畫的執行，控制醫療費用及病人病情（Boednheimer,2002;Todd,1996）。1993 年起，疾病 管理模式逐漸在美國、歐洲及日本等國家開始發展。疾病類型不再僅限於慢性病，擴及如孕產婦產前照

護、骨關節炎以及臨終照護等醫療服務，照護階段也由初級照護擴及至三級照護階段，並且涵蓋各年齡 層（McCormack,1998;Cough,1998;Zitter,1997）。

美國疾病管理學會（Disease Management Association of America, DMAA）定義「疾病管理」是一種 針對一群自我照護能力顯著的群眾，整合其健康照護及溝通的系統。陸希平等（2003）定義「疾病管理」 是對於某一特定疾病，推行整合式照護及管理式照顧，過程當中透過有效的管理方針，降低從疾病初期 預防到治療過程中可能的成本，使患者得到更優質的照顧。基於成本效果的考量，疾病管理通常以盛行 率及成本皆高的疾病為主要的疾病（李玉春等，2003）。此外，疾病管理的特點在於，針對特定疾病了 解其病程，提供以患者為中心的整合性、持續性醫療照護，在過程當中教育民眾具備自我照護的能力， 強調預防的重要性。藉由疾病管理的實施，將使得患者的病情能獲得有效的控制，進一步使醫療資源的 利用能更有效率（陸希平等，2003 ）。 三、氣喘醫療給付方案 2001 年 11 月中央健保局推出「氣喘醫療給付改善方案」。希望藉由支付制度的設計方式，導入提升 氣喘照護品質的誘因，鼓勵醫護人員以醫療團隊的方式，給予患者完整且正確的資訊，加強患者自我照 護能力，並且提供病人連續且完整的照護模式，以減少急症及併發症的發生(中央健保局，2007)。 參與「氣喘醫療給付改善方案」的醫師必須具有氣喘患者照護及管理能力之內、兒、家醫、耳鼻喉 科醫師。或是經台灣胸腔暨重症加護醫學會、中華民國免疫學會、中華民國兒童胸腔醫學會、台灣兒童 過敏氣喘免疫學會認證之專科醫師。「氣喘醫療給付改善方案」之收案對象需為最近 60 天曾在該院所由 同一醫師診斷為氣喘（ICD-9-CM 前三碼 493），至少就醫達 2（含）次以上之病人。或是年齡 14 歲（含） 以上診斷氣喘者，需要有肺功能或尖峰流速值的紀錄之病人。符合以上條件後，須在收案前向病人解釋 計畫的目的以及需要病人配合定期回診等事項，經病人同意後，使能收案(中央健保局，2007)。 針對「氣喘醫療給付改善方案」之新收個案，收案醫師需建立新個案病人之病史、身體檢查資料、 實驗室檢驗及檢查資料，並且擬定病人疾病管理照護計畫，醫護人員將對新收案病人提供衛教，內容包 含氣喘病理機轉、如何診斷氣喘、氣喘嚴重度的認識、過敏原與環境控制、急性發作的處置、氣喘的控 制、教導正確吸藥方式及使用時機、以及監控尖峰吐氣流量的重要性等。爾後，於病人回診時追蹤病人 的病史、進行身體檢查、測量病人尖峰呼氣流速值，根據病人預估值並計算綠、黃、紅燈區並且提供疾 病管理照護。在品質監測方面，中央健保局除了針對個別收案病人進行照護結果之審查外，對於參與計 畫之各醫療院所的氣喘住院率、氣喘急診率及降階治療成功率也予以監測，藉此維持病人的醫療照護品 質(中央健保局，2007)。

參、研究方法

一、研究對象 本研究以台北縣某醫學中心胸腔科門診加入「氣喘醫療給付改善方案」之氣喘病人為對象。 二、研究工具 本研究採用自擬式問卷進行研究，問卷共分為兩部分：第一部分為病人基本資料，包含性別、年齡、 居住狀況、身高、體重、抽菸史、家族史、病史及加入計畫前後之氣喘嚴重度，此部份由訪員親至門診， 回溯病歷，將加入「氣喘醫療給付改善方案」超過一年的病人基本資料登錄；第二部份為病人對照護滿

出同意的程度，分別以「非常同意」、「同意」、「尚可」、「不同意」、「非常不同意」來作答，分 數的計算「非常同意」為 5 分，「同意」為 4 分，「尚可」是 3 分，「不同意」為 2 分，「非常不同意」 則為 1 分，可見分數越高代表其對照護滿意程度越高。 三、問卷回收 本研究第一部分病人基本資料，於 96 年 9 月期間共登錄 165 筆資料；第二部份滿意度問卷，本研究 採用郵寄方式寄送問卷，並且為提升受訪者回覆率，本研究致贈每一位回覆問卷民眾一份精美禮物；此 外，針對未回覆問卷之民眾，又進行第二次問卷的郵寄，共發放 165 份問卷，兩次問卷發放共計回收 69 份，問卷回收率 41.8％。 四、問卷信度、效度及資料分析 本研究問卷由一位學者、一位臨床醫師及一位醫院管理者進行專家效度審查，信度採內在一致性檢 定，Cronbach’s Alpha 值為 0.886。資料分析採用 SPSS 14.0 進行統計分析。

肆、研究結果

一、研究對象之基本資料 參與本研究之受訪者平均年齡為 52.24 歲（標準差為 15.10）；其中以女性居多，佔 70.3％；在婚姻 狀況部份，有 75％的對象是已婚；研究對象中有 50.8％無職業；教育程度部份，國小及國小以下佔 42.4 ％；居住狀況中「與親友同住」的病人佔 92.7％；多數病人並無抽煙史佔 79.5％；66.3％的病人無家族史； 病人罹患氣喘的病史，平均為 13.78 年（標準差為 11.20）；平均加入「氣喘醫療給付改善方案」的時間 為 24.51 個月（標準差為 7.47）；在疾病嚴重度方面，加入計劃前的氣喘嚴重度有 24.2％為「輕度間歇性」， 35.2％為「輕度持續性」，36.4％是「中度持續性」，「重度持續性」4.2％；加入計劃後病人在氣喘嚴重 度部分則是「輕度間歇性」佔 36.4％，「輕度持續性」佔 27.8％，34％為「中度持續性」，「重度持續 性」為 1.9％。（如表一） 二、病人之照護滿意度分析 在病人對照護滿意度的分析部份，各題完成作答人數介於 64 至 69 人，每題得分之平均值介於 4.04-4.33，顯示照護滿意度介於「非常滿意」至「滿意」之間。進一步剖析各題的平均得分，其中以 「醫謢人員對於尖峰吐氣流量表使用及注意說明」、「醫師的服務態度」、「醫護人員對吸入性藥 物之使用及注意說明」三個項目平均分數最高，分別為 4.34、4.33、4.32。而在滿意度平均得分相對 較低的三個項目為「氣喘發作頻率控制的比以前好」、「氣喘自我照護技能增加」、「滿意得到完 整而連續的氣喘照護」，其平均分數為 4.04、4.06、4.06（表二）。

伍、討論與結論

從本研究結果發現：研究對象基本屬性多數為中年女性病人，本研究對象在加入氣喘醫療給付改善 方案前後，病人在疾病嚴重度評估部分，「輕度間歇性」之患者由 24.2％增加至 36.4％，而重度持續性之 患者由 4.2％減少至 1.9％，其餘輕度持續性以及中度持續性之病人比例也有減少，整體而言，本研究對 象在加入氣喘醫療給付改善方案後，疾病嚴重度是下降的。

表一 病人基本資料次數分配表 變項 次數 百分比 變項 次數 百分比 性別（N=165） 職業（N=65） 男 49 29.7 無 33 50.8 女 116 70.3 軍公教 1 1.5 婚姻狀況（N=68） 商 5 7.7 未婚 11 16.2 服務業 6 9.2 已婚 51 75.0 自由業 2 3.1 離婚 1 1.5 農 0 0 喪偶 5 7.4 工 9 13.8 其他 0 0 學生 3 4.6 教育程度（N=66） 其他 6 9.2 國小以下 8 12.1 居住狀況（N=123） 國小 20 30.3 獨居 9 7.3 國（初）中 12 18.2 與親友同住 114 92.7 高中（職） 13 19.7 抽煙史（N=161） 專科 4 6.1 無 128 79.5 大學 7 10.6 有 33 20.5 研究所（以上） 2 3.0 家族成員是否罹患氣喘（N=160） 無 106 66.3 有 54 33.8 加入前氣喘嚴重度（N=165） 加入後氣喘嚴重度（N=162） 輕度間歇性 40 24.2 輕度間歇性 59 36.4 輕度持續性 58 35.2 輕度持續性 45 27.8 中度持續性 60 36.4 中度持續性 55 34.0 重度持續性 7 4.2 重度持續性 3 1.9

表二 病人接受「氣喘醫療給付改善方案」後照護滿意度之分析 人數(％) 變項 非常不 同意 不同意 尚可 同意 非常同意 平均值 (標準差) 醫師擬定之治療計劃（N=69） 0(0) 0(0) 9(13.0) 38(55.1) 22(31.9) 4.19 (0.648) 醫謢人員對藥物使用說明 （N=69） 0(0) 1(1.4) 6(8.7) 37(53.6) 25(36.2) 4.25 (0.673) 醫護人員仔細回答問題 （N=68） 0(0) 0(0) 6(8.8) 37(54.4) 25(36.8) 4.28 (0.619) 醫謢人員定期安排返診檢查 （N=66） 0(0) 1(1.5) 8(12.1) 31(47.0) 26(39.4) 4.24 (0.72) 衛教師提供之衛教內容 （N=66） 0(0) 1(1.5) 8(12.1) 40(60.6) 17(25.8) 4.11 (0.659) 醫謢人員對於吸入性藥物之 使用及注意說明（N=68） 0(0) 0(0) 3(4.4) 40(58.8) 25(36.8) 4.32 (0.558) 醫謢人員對於尖峰吐氣流量 表使用及注意說明（N=38） 0(0) 1(1.5) 2(2.9) 18(26.5) 17(25.0) 4.34 (0.115) 醫師所安排之檢查項目 （N=64） 0(0) 0(0) 10(15.6) 38(59.4) 16(25.0) 4.09 (0.635) 醫師的服務態度（N=69） 0(0) 0(0) 5(7.2) 36(52.2) 28(40.6) 4.33 (0.610) 護理人員的服務態度（N=68） 0(0) 0(0) 8(11.8) 39(57.4) 21(30.9) 4.19 (0.629) 衛教師的服務態度（N=65） 0(0) 0(0) 6(9.2) 38(58.5) 21(32.3) 4.23 (0.606) 醫療院所提供的醫療設備 （N=66） 0(0) 0(0) 7(10.6) 37(56.1) 22(33.3) 4.23 (0.627) 自我氣喘治療知識增加 （N=67） 0(0) 1(1.5) 9(13.4) 39(58.2) 18(26.6) 4.10 (0.677) 氣喘自我照護技能增加 （N=65） 0(0) 0(0) 13(20.0) 35(53.8) 17(26.2) 4.06 (0.682) 滿意得到完整而連續性的氣 喘照護（N=65） 0(0) 3(4.6) 11(16.9) 30(46.2) 21(32.3) 4.06 (0.827) 氣喘發作頻率控制的比以前 好（N=67） 2(3.0) 1(1.5) 10(14.9) 33(49.3) 21(31.3) 4.04 (0.895) 對氣喘照護的整體滿意度 （N=67） 0(0) 1(1.5) 11(16.4) 33(49.3) 22(32.8) 4.13 (0.736)

在對於照護滿意度部分，各項評估的滿意度皆在 4 分以上，顯示接受此醫療服務改善方案之病人對 於照護的滿意度介於滿意至非常滿意之間，而其中對於「醫謢人員對於尖峰吐氣流量表使用及注意說 明」、「醫護人員對吸入性藥物之使用及注意說明」「醫師服務態度」是所有滿意度評估中得分較高的項目， 此表示病人對於醫護人員感到相當滿意，此顯示在氣喘醫療給付改善方案中，強調正確使用吸入性藥物 的衛教以及對於疾病嚴重度監控的重要，在此方案中正是病人接受衛教內容所著重的。此外，在照護滿 意度較低的項目中，「氣喘發作頻率控制的比以前好」、「氣喘自我照護技能增加」以及「滿意得到完整而 連續的氣喘照護」此三個項目與氣喘病人整體疾病的控制及自我照護技能有關，顯示本研究對象對於疾 病控制部分的滿意度是相對較低的。其中「滿意得到完整而連續的氣喘照護」的滿意度在翁慧卿（2004） 類似的研究中也是較低的結果相同，此可能是影響疾病的控制非單一層面，除身體症狀的控制、藥物的 使用之外，也會受到環境中刺激物或個人情緒的影響等。 整體而言，接受氣喘醫療給付改善方案之病人，其疾病的嚴重度是有減輕的趨勢，對於醫療照護的 滿意度是相當滿意的，此外，醫護人員可進一步加強疾病控制的衛教，加強病人自我管理的技能，落實 對疾病的監控，以更能確實提升對疾病的照護品質。 由於本研究採用郵寄問卷方式進行調查，因此，問卷回收率僅達 41.8％。建議未來研究者，若以郵 寄方式發放問卷，可再輔以電話聯絡方式，以增加問卷回覆率。

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