醫療體系如何提供有效照護及管理其壓力之政策為本摘要之重點

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OECD會員國醫療體系如何因應新型冠狀肺炎(COVID-19)

駐法國代表處經濟組摘譯 全球醫療體系正面臨一個世紀以來最嚴重的全球疫情大流行危機。公共衛生 部門的首要之務在於遏制和降低 SARS-CoV-2 冠狀病毒的傳播和感染率,並在可 能的情況下降低其引起的新型冠狀肺炎(COVID-19)之發生率。然而,除了控 制疫情之外,還需要採取其他相關措施,以提供有效的照護並將醫療體系的壓力 降低到可管理之程度。

醫療體系如何提供有效照護及管理其壓力之政策為本摘要之重點。目前針對 此疫情所採取的 4 個關鍵措施如下:

 確保弱勢族群獲得診斷及治療;

 強化及完善醫療體系因應確診案例急遽增加之醫療能量;

 利用數位科技及數據資料來改善監控及照護;

 提升研發能力,以加速診斷、治療和疫苗之開發。

抑制及減緩疫情之政策對於降低對醫療照護之需求及遏止新型冠狀肺炎之流 行至關重要。在疫苗尚未問世及找到有效治療方式前,非醫療應對措施為醫療體 系之首要對策。

現階段關於抑制及減緩疫情之政策的成本效益分析不多。然而,由於診斷和 治療需求的迅速增加,使得醫療體系負擔沉重,醫護人員正面臨前所未有的壓力。

本摘要旨在介紹經濟合作暨發展組織(OECD)會員國醫療體系的主要對策和創 新措施。

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壹、確保所有人皆能獲得診斷及治療

幾乎所有的 OECD 會員國都有提供全民健康覆蓋(Universal Health Coverage),

但仍有 9 個會員國的覆蓋率在 95%以下,其中以墨西哥、美國及波蘭最低。而即 便在擁有全民健康覆蓋的國家,還是存在醫療條件不平等及未被滿足的照護需求。

在此次疫情爆發之前,收入最低的五分之一人口中,有將近 30%的人因無法負擔 而選擇放棄醫療服務,較最富有的五分之一人口高出 3 倍。

部分 OECD 國家已採取相關措施,以確保篩檢、後續治療之可負擔性。以下 列舉美、法、德、日及韓五國之作法:

 美國:美國聯邦政府、州政府及私人保險公司已採取相關措施來跨大篩 檢和提供治療。2020 年 3 月 18 日通過的法案要求私人醫療保險公司將 COVID-19 篩檢納入保險範圍,無須自費負擔。依據該法規,聯邦醫療保險

(Medicare)和聯邦醫療輔助計畫(Medicaid)之使用者亦無須分擔篩檢費用。

未投保民眾其篩檢費用將由國家災難醫療系統(National Disaster Medical System)支應。

 法國:法國的醫療保險制度發展得很好,民眾不須負擔昂貴的自付額。

COVID-19 的篩檢費用被訂定為 54 歐元,其中 60%由社會保險支付,其餘由 額外私人保險支應。

 德國:在德國,凡經醫生轉介,COVID-19 的篩檢費用便由法定健康保險

(SHI)負擔。

 日本:在日本,反轉錄聚合酶連鎖反應(RT-PCR)檢測法和後續治療完 全由中央政府負擔。COVID-19 被歸類為「指定傳染病」,因此所適用的法律 不同於其他健康保險所涵蓋之疾病。

 韓國:韓國免費為患者提供篩檢和後續治療,其費用由中央、地方政府

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以及健康保險公司承擔。韓國亦提供被隔離者防疫補償,以支持他們的生活 費用。若疑似感染者拒絕接受篩檢或後續治療,將強制隔離並處以罰則。

當前疫情危機已突顯全民健康覆蓋之重要性,因高昂的自付額會降低民眾尋 求早期診斷及治療之動力,這將加速疫情擴散。然而,即使在全民健康覆蓋率高 的國家,亦須即時因應新出現的病原體,以確保該疾病之篩檢及治療有納入該國 醫療保險可給付之範圍。

貳、強化及完善醫療體系之醫療能量

新型冠狀肺炎使得醫療資源需求激增,為各國醫療系統帶來龐大的壓力。各 國醫療體系優先以 3 個「S」來因應此壓力:人員(Staff)、物資(Supplies)和 空間(Space)。

一、 人員(Staff)–動員儲備醫療人員、調整醫護人員之角色及責任和保護前線 醫療人員之健康

在醫療領域投入較多資源的國家,如挪威、瑞士及德國,擁有較高的醫師/

人口比、護理人員/人口比,能有較好的能力可因應疾病大流行。反之,墨西哥、

土耳其及波蘭等投入較少資源在醫療領域的國家,長期醫療人員不足,較難以應 付疫情來臨時爆發的醫療需求。

大多數受到疫情影響的國家,都試圖動員退休醫療人員、軍事醫療人員及醫 學院學生,以滿足篩檢、照顧重症患者、移動病患等需求。以法國及義大利為例:

法國已動員約 3,800 人之「後備醫療人員」,其組成包含醫生、護理師、心理醫生 及從事非護理工作之醫院工作人員;義大利政府宣布,國家衛生部門可聘用退休 醫生、護理師及應屆畢業醫學院學生 6 個月,以因應緊急時刻的醫療人力需求,

其目標為增加 2 萬名醫療人力。

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以下為從本次危機獲得之經驗,盼各國可提前做好準備,以應付未來的危機:

1. 流行疾病或是其他公衛危機對醫療人員不足的國家之影響相當大,故醫療人 員之人力規劃,應比照防範自然災害之重現期距(recurrence interval)去設計,

以提前做好準備。

2. 籌劃醫療人員的「後備部隊」,以在疫情期間支援正規醫療人力及做好區域間 的彈性人力調度。歐盟的歐洲醫療隊(European Medical Corps)為可供參考 之範例。

3. 本次危機使得護理師及藥劑師等醫療人員被推上第一線承擔醫生的部份工作,

進而讓醫生得以更有效地去醫治更危急的病人。

4. 疫情爆發時,首要任務就是要確保醫療人員之健康,使醫療人員得以繼續提 供照護及避免傳染給病患。故政府應啟動醫療口罩等醫療防護設備之戰略性 儲備,以確保第一線醫護人員之安全。

二、 物資(Supplies)–增加醫療物資以實施篩檢及治療病患

為了因應當前新冠病毒大流行之情況,醫療體系應將重點放在篩檢和醫療物 資的取得兩方面。為使物資平均分配,國際間應以聯合採購之方式進行合作,歐 盟醫療應對措施聯合採購架構(EU joint procurement scheme for medical

countermeasures)即為明顯的例子。

目前各國篩檢病毒之方式主要以「即時定量反轉錄聚合酶連鎖反應」

(real-time RT-PCR)為主,此方式需要訓練有素的人員、篩檢試劑及機器,故並 非所有國家皆能做大規模的篩檢。各國實施篩檢的策略皆不相同,截至本(2020)

年 3 月 20 日為止,韓國創新的「得來速檢疫站」模式,每百萬人中有 6,100 人受 篩檢,篩檢率高出美國 45 倍。義大利及法國僅提供重症患者檢測,以確保將有 限的醫療資源用在需要的人身上。

現在對疫情最有用的防護設備主要有口罩、面罩及手部清潔液。許多國家針

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對此類設備採取法律行動,以確保醫護人員有足夠的防護設備。法國政府為避免 商家哄抬價格,對手部清潔液訂定價格上限,並徵用現有口罩庫存及未來幾個月 的所生產的口罩。日本政府則禁止轉賣口罩,以確保醫療及長照機構的需求,並 補貼能增加產能的口罩製造商。

用於治療有嚴重呼吸道症狀的患者的關鍵設備—呼吸器亦極為重要。義大利 政府將購買 1,800 台高強度呼吸機和 3,200 台渦輪式呼吸機,以提昇重症病房之 照護能量。英國的航空業及汽車製造業,已經宣布加大力度生產新的醫療呼吸器,

以滿足龐大的需求。

在藥物方面,每個國家都應審慎管控其重要藥物供給之情況。許多藥物的活 性藥物成份(API)之生產,過度集中在中國及印度。此次武漢封城或多或少對 全球藥品原物料之供應產生衝擊。故各國應密切注意部分藥物短缺之情形,並慎 重考量藥品原物料過度集中於特定國家所衍生之問題。另外,各國應注意避免過 度搶購藥品之情形,例如法國規定一次僅能購買一盒乙醯胺酚(paracetamol),

有症狀時可購買兩盒,以避免過量囤積藥物。

三、 空間(Space)–擴增空間以實施安全有效的篩檢、隔離和治療

從中國及義大利的經驗,我們可以得知為了因應 Covid-19 此類重大傳染病,

醫院需要有足夠的普通病床及重症病床,尤其重症病房須配置足夠的呼吸器。

由下圖可知,日本和韓國的人均急症照護病床數量最多,2017 年每千人有 7 張床位以上。德國排名第三,每千人擁有 6 張床。大多數 OECD 國家每千人擁有 2.5 至 5 張急診病床,但墨西哥、加拿大、智利、瑞典、以色列、西班牙和美國 的數量較低,在墨西哥,每千人病床不到 2.5 張 2017。

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除醫院病床的數量外,佔床率亦體現了醫院應對緊急公衛狀況之處理能力。

若急症照護病床擁有高佔床率,則代表其在處理需要立即住院患者的應變能力非 常有限。在許多國家,急症照護病床供應不足與平時的高佔床率有關,愛爾蘭、

以色列、加拿大和英國等國家就是這種情況(如下圖)。惟有些急症照護病床數 量相對較少的國家,其入住率也相對較低,這反映出其仍有一些剩餘能力去應對 緊急公衛狀況。以美國為例,儘管每個人口的急症照護病床數量大大低於 OECD 的平均水準,但 2017 年的入住率僅為 64%(而 OECD 的平均水平為 75.2%)。

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而考量到 Covid-19 重症病患的需求,醫院的重症病床數量格外重要。根據統 計,在 OECD 國家間,每十萬人擁有之重症病床數量差距可達 10 倍(如下圖)。

歐盟疾病管制局 (European Centre for Disease Prevention and Control, ECDC) 編撰了一份檢核表,以協助醫院為接收及照護新冠肺炎病患做好準備。而部分 OECD 國家已採取相關措施,以極大化可使用的醫療空間。以下列舉美、法、德、

日及韓五國之作法:

 美國:在情況許可之下,美國鼓勵病情穩定的病患在家接受遠距照護。

 法國:法國東部的重症照護能量已超出負荷,法國政府要求軍方設立野 戰醫院,以舒緩加護病房的需求。法國軍方亦負擔將病患從病患較多的地區 移至病患較少的地區,以平衡各區域之負擔。

 德國:德國政府同意提供獎金給願意增加或維持重症照護病床數量的醫 院。相關醫療協會於 3 月 17 日設立一個網站,要求各醫院每日更新其具有呼 吸器之重症病床數量,以讓各地醫生可以即時將重症病患轉移至合適的醫院 接受治療。

 日本:在日本,原定今年將開幕的醫院及最近關閉的醫院,被用來收容

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患者。

 韓國:韓國開創了「得來速檢疫站」模式,超過 50 個得來速檢疫站結合 96 個公私立實驗室,使韓國篩檢量達到每日 2 萬人次。此方式遭多國仿效,

如加拿大(卑詩省、亞伯達省及安大略省)、美國(康乃狄克州、科羅拉多州 及華盛頓州)、澳洲、英國、比利時和德國。

COVID-19 危機突顯出,有能力應付人員、物資及空間等三方面需求的急遽 增加,才能算是適應力強的醫療系統。如何有效使用並規劃現有資源以因應疫情 需求,則需要各國醫療體系發揮其彈性和適應能力。

參、利用數位科技及數據資料來改善監控和照護

隨著數位科技之發展,我們現在有機會在疫情爆發之前、中、後等不同階段 去蒐集、整合、分析、呈現及使用各種數據資料,以做出每一步決策。故數位轉 型為各國提供更好的手段去檢測、預防、應對疫情,並從疫情危機獲取教訓。在 運用數位資料之同時,各國應有效管理數位化之風險,以避免發生侵害隱私權之 情況。

一、 檢測:運用常規數據及大數據進行預警、監控及數位診斷

有些國家利用數據資料監測及控制疫情,例如將醫療保險資料庫與入境資料 做連結,當病人去看病時,醫護人員可根據其健保卡得知其旅遊史及症狀,加以 分析及識別病人是否患有新型冠狀肺炎。韓國及以色列使用智慧型手機及移動數 據偵測及控制疫情。在韓國,若無法查出某位肺炎患者之接觸史,其疾病管制當 局變會將該患者先前的移動足跡利用簡訊傳送給所有附近的居民。以色列利用手 機資料來尋找曾與病患接觸過的人,向其發送簡訊並要求自我隔離 14 天。前述 潛在感染者之移動資訊將受到監控,以確保其待在其住所。有些國家甚至會使用

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QR code 等電子工具取得入境旅客的旅遊史,曾去過高風險地區的旅客會被要求 採取隔離檢疫等措施。

雖然上述辦法能夠抑制病毒的傳播,但亦衍生侵犯隱私權及人身自由等問題,

故這些手段必須確保只在特殊時期使用,以避免民主社會中人民的基本權利受到 侵犯。

數位科技亦可被用來提高檢測的效率。中國開發的 AI 模型可從電腦斷層掃瞄 影像中學習,以加速診斷提早發現患者。新加坡運用攜帶式的「晶片實驗室」

(Lab-On-Chip, LOC)篩檢設備,可做出即時診斷。這些運用數位科技的診斷 方式,仍須持續觀察其準確性及有效性。

二、 預防:運用數位科技減少近距離接觸

遠距醫療在本次疫情爆發期間再次突顯其實用性。症狀輕的病人可在家獲得 諮詢,減少外出以降低傳染的可能性。而醫護人員亦可保留其體力去照顧重症患 者。除了遠距諮詢外,亦可利用自動聊天機器人來查詢症狀及提供建議,惟必須 時常更新聊天機器人的資料庫,以更新即時旅遊警訊及治療方式。

目前 OECD 國家使用遠距醫療的比率不高,法國、英國、日本及美國正在放 寬其監管限制。然而在網際網路不普及的鄉村地區,短期內較無法使用遠距醫療,

突顯出資源相對匱乏地區之醫療資源亟待改善。

三、 應對:追蹤管理病患

目前至少有14個OECD國家運用遠距醫療來遠程管理慢性病患者之狀況,而 此技術亦被運用在追蹤管理肺炎患者上。韓國、以色列及香港正運用可穿戴式通 訊設備以遠端追蹤肺炎患者病況,除了可察覺病人惡化狀況外,亦可讓研究人員 更瞭解此疾病的病情發展。在中國、以色列及美國的醫院,醫護人員運用機器人 遞送食物及消毒病房,以減少實體接觸。

四、 從此次疫情危機獲取教訓,以因應下次危機

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如同韓國借鏡 2003 年 SARS 危機處置對抗疫情,各國亦應藉由本次對抗新冠 肺炎的經驗,為下次的危機做準備。全球公衛緊急狀況突顯出國家內部及國家間 即時資料交換及分享的重要性。根據 OECD 研究,全球醫療體系在數據整合及健 康數據相關的國際標準的制訂上,落後於其他領域。

國際社會應共同努力,運用多邊機制強化全球醫療體系提供及分享即時數據 之能力,以用於監控疫情發展及應對緊急事件,且在運用這些資料的同時,完善 對隱私權之保護。

肆、提升研發能力,以加速診斷、治療和疫苗之開發

一、 研發資金及研發活動湧現

自本次疫情爆發後,各國公、私部門及研究機構便開始合作,投入大量資金 在研發診斷、疫苗及治療之方法。截至本年 3 月 13 日止,OECD 國家之公、私 部門已承諾提供至少 8.3 億美金用於研究治療方法及疫苗開發等領域。

二、 各方面皆有取得進展

目前許多與篩檢、治療及疫苗相關的試驗正在進行。美國 FDA 在 3 月 13 日 前,已對四種使用 RT-PCR 之檢測法批准使用強制授權,惟相對於篩檢方式之研 發,檢測工具之製造、分配及其數量之控管上,仍存在許多問題待解決。

目前最有效找出治療方式的方法,便是使用現有治療其他疾病的藥物,例如 抗流感藥物阿比多爾(Arbidol)、抗愛滋病毒藥物洛匹那韋(Lopinavir)及利托 那韋(Ritonavir)及關節炎藥物安挺樂(Tocilizumab)。

在疫苗的開發上,由於 SARS-CoV-2 病毒與 SARS-CoV-1 病毒的相似性達八 成,故當前疫苗之發展主要是以 2003 年 SARS 危機之研究為基礎。目前世界衛

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生組織的臨床試驗註冊平台(ICTRP)已註冊了多項疫苗相關試驗。

三、 優先滿足疫情的急迫需求,並同時確保長期研發的可持續性

儘管在各方面已取得進展,目前仍無法即時提供疫苗及有效的療法以抑制疫 情及治療病患。利用已經批准的藥物、更有效率的臨床實驗設計及加速新藥及新 療法之審查,始可加速疫苗及療法之開發。各國政府在制定政策時,應鼓勵及持 續發展篩檢、疫苗及診斷等領域之研發,並注意以下幾個要點:

1. 必須投入更多資源,並使用人工智慧等新科技來提升研發效率;

2. 各國應加速批准疫苗及治療方法,並確保國際間採用同一標準;

3. 各國政府應投資疫苗及治療之研發,除了可擴大生產及研發規模,亦可換取 承諾,使其在被批准後,政府可以較適當的價格收購;

4. 各國應摒棄以本國利益為優先的態度,避免限制藥品出口,以確保研發出的 新藥及疫苗可被用在全球受疫情影響最嚴重的地區;

5. 疫苗及藥物需經多年開發及試驗,故雖然目前正在開發的疫苗及藥物無法即 時抑制第一波的大流行,其研發工作仍應持續進行,以因應未來的危機。

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