培養醫學生具備倫理基礎之醫病溝通能力的新課程

培養醫學生具備倫理基礎之醫病溝通能力的新課程

鄭希彥1,2,3_、高忠漢1,5_、蔡承諺,4_、陳偉德1,4 1_{中國醫藥大學醫學院醫學系，中國醫藥大學北港附設醫院}2_教研部，3_婦產科， 4_小兒科，5_麻醉科 簡題：醫病溝通的新課程 關鍵詞：稱職能力、醫療體系下行醫能力、醫學倫理、醫學法律、整合式課程、問 題導向式學習、知情同意 通信作者：鄭希彥 地址：雲林縣北港鎮新德路123 號 中國醫藥大學北港附設醫院教研部 電話：886-5-7837901 Ext.1213 或 1502 傳真：886-5-7836439 電子信箱：shiyann.cheng @ msa.hinet.net

摘要

背景 台灣近年來醫療糾紛與訴訟快速成長，嚴重影響醫師執業行為與生態，因 此促進醫病關係和諧乃當前醫學人文教育的重要方向。本計畫的目的是針對訓練 醫學生在醫療體系行醫（systems-baced practice, SBP）下，培養具備倫理基礎之 醫病溝通能力所設計的一種創新課程，並以克伯屈模式探討學生的「反應」、「學 習」與「行為」等三個層次的成效。 方法 本課程由六年級醫學生實習兩週，以 6 或 7 位學生為一組，輪流到醫院內 各單位學習護理、藥事、放射、檢驗、批價掛號（批掛）、病歷、保險、會計、醫院 管理（醫管，包含醫院組織架構、人事規章、採購保管實務、醫療品質、病人安全 績效評核、行政決策實務）、社工/醫療糾紛（醫糾）、倫理法律與整合等 12 種模 組課程。課程內容以「各單位最希望醫師知道，但醫師往往不知道」為主；教學 方式採多元方式進行。以「模組課程回饋表」來評估學生的「反應」；以前、後測的 成績、各模組教師對學習表現之評分與導師對反饋座談的評分，來評量「學習」 成效；並根據心得報告，是否認同課程內涵尤其是倫理原則與法律規範，而願 意應用於爾後的行醫與醫病溝通上，來初步探討「行為」的改變。 結果 接受本課程的醫學生共 94 名，對課程的整體滿意度為 4.5±0.6（5 為非常滿 意，1 為很不滿意）。醫療體系 40 題測驗題之前測為 71.3±8.8，後測為 86.9±10.8，進步分數具統計之顯著差異（p < 0.001，95%信賴區間 13.2-18.2）；而倫理法律 10 題測驗題之前測為 56.2±16.1，後測為 83.1±14.4，進步 分數亦具統計之顯著差異（p < 0.001，95%信賴區間 23.1-30.7）。由模組教師評 量之學習表現為 86.8±2.6；由導師評量之綜合表現為 90.2±2.0。對於課程後行為 改變的心得報告評量為 89.1±1.6。 結論 本課程可增進醫學生在醫療體系下之行醫能力，並奠定以倫理素養為基礎 的醫病溝通基本技能，故可作為醫學生的入門訓練模式。 關鍵詞：稱職能力、醫療體系下行醫能力、醫學倫理、醫學法律、整合式課程、問 題導向式學習、知情同意

前言

醫學倫理學(Medical ethics)乃生命倫理學(Bioethics)的一個分支，泛指醫療 過程中與醫病相關的道德價值判斷議題及制約醫療行為的規範與原則。世界衛生 組織(WHO)界定一個醫師， 應該是一個病人及家屬的優秀照顧者(care giver)； 在為病人做最佳之考慮下，他應該是決定者(decision maker)；為了使病人獲得 最 好 的 治 療 ， 在 醫 療 團 隊 中 及 其 他 場 合 下 ， 他 應 該 是 個 良 好 的 溝 通 者 (communicator)；為了使有限的資源獲得最有效的利用，且能符合公平原則，他 應該是個有技巧的管理者(manager)；為了使預防醫學受到重視，他也應該是一 個社區的領導者(community leader)。為達到此目的，世界醫學教育聯盟(World Medical Education, WME)提示了醫學教育應有的七個核心：即 1.生物醫學的科 學知識，2.臨床技巧，3.臨床決策，4.人性關懷，5.醫學倫理，6.臨床溝通，7.社 會與行為科學。此外，在 1999 年美國畢業後醫學教育評鑑委員會（Accreditation Council for Graduate Medical Education, ACGME）也提出以成果為導向的教育計 畫，認為一位適任的醫師應該具備六項稱職能力：1.臨床照顧病患能力（patient care），2.醫學知識（medical knowledge），3.實作導向之學習與改進（practice-based learning and improvement ），4.人際關係及溝通技巧（ interpersonal and communication skills），5.專業素養（professionalism），6.醫療體系下的行醫能 力（systems-based practice），並且要求各專科醫學會，明訂六項稱職能力之專 科定義，及達成能力之評量工具[1]；雖然 ACGME 的決策原只適用於住院醫師 及研習醫師，但負責繼續教育的美國專科醫師學會（American Board of Medical Specialties，ABMS）隨後也認同上述六項能力為繼續教育之稱職能力[2]；對於 畢業前醫學生的教育目標，也有學者陸續將此六項稱職能力，明訂為醫學生的 教育目標[3-5]；而台灣之教學醫院評鑑亦將此六項稱職能力納為畢業後一般醫 學教育訓練成果的評核基準。由這兩個組織對醫學教育所提出的要求可知，人性 關懷、醫學倫理、專業素養與臨床溝通已為畢業前醫學教育需要特別重視的課題 尤其台灣近年來醫療糾紛與訴訟快速成長，且八成為刑事案件（以刑逼民），

加以賠償金額屢創天價，嚴重影響醫師執業行為與生態，因此促進醫病關係和 諧乃當前醫學人文教育的重要方向，而教學的內容與方式，更關係著學生能否 吸收體會與應用的關鍵。 本院「醫療體系行政實務」課程乃教學生如何在「醫療體系行醫（Systems-Based Practice, SBP）」的課程，目的是讓學生能理解醫療照護體系之運作及緣 由，並有能力運用體系資源，提供最適當的醫療照護[6]。從 2009 學年度實施以 來，深獲學生高度正面的回響，尤其在醫事法律與醫療糾紛的課題上，學生們 更殷切期盼能給予更多實務的教導傳授。因此，本課程從 2012 學年開始，為讓 學生體驗臨床醫病溝通最迫切需要了解的課題，故增加這方面的時數並獨立出 「倫理法律模組」，針對臨床醫師最需知道的「知情同意」（ Informed Consent, IC）與相關的醫學倫理議題，以整合式的授課方式進行教學，包括原則法規的 講授討論、臨床教案的問題導向式學習（Problem-Based Learning, PBL），並增 加醫病溝通的角色扮演演練，讓學生能事先在模擬的狀況下，體驗醫病溝通的 實務運作。 為了解學生課後的認知，本研究以克伯屈模式（Kirkpatrick model）[7]來 探討本課程的成效。克伯屈模式最先由企業界採用，針對其「訓練成果」所發展 出的系統化4 層次的評量模式，根據受訓者的「反應」（Reaction）：第 1 層次 訓練的想法和感受、「學習」（Learning）：第 2 層次，訓練所增加的知能和改變 的態度、「行為」（Behavior）：第3 層次，訓練後行為改善及其應用所學的程度、 以及「成果」（Results）：第4 層次，訓練後的行為改變對其組織或環境產生的 影響，這種階層式的成效評量模式，近年來也被陸續應用於醫學教育界[8]，由 於第 4 層次「成果」的評量，需較長期追踪，本研究特別針對在培養倫理基礎之 醫病溝通能力的教學目標下，就課程之「倫理法律」模組與「醫療糾紛」課題，以 「反應」、「學習」與「行為」等三個層次進行評量，並與其他模組作比較，以為課 程成效之檢討及未來發展之指引。

研究對象與方法

課程內容及教學方式 本院 SBP 輪訓課程內容以「各單位最希望醫師知道，但醫師往往不知道」的 內容為主，並以「模組」（block） 的方式，配合各單位之例行運作流程，彈性 編排課程；教學方式採用講課、案例研習、個案討論或常見問答（Q&A）等多元 方式進行；輪訓課程為期兩週，以4 小時為一時段，不同的模組依需求，分別 包括1 或 2 時段，典型的課程安排如表 1 所示，包括有護理、藥事、放射、檢驗、 批價掛號（批掛）、病歷、保險、會計、醫院管理（醫管，包含醫院組織架構、人 事規章、採購保管實務、醫療品質、病人安全、績效評核、行政決策實務）、社工/ 醫療糾紛（醫糾）、倫理法律與整合等12 個模組。前 8 個模組之學習大綱與 98 學年度的課程相同[6]，而後 4 個模組則稍做調整或增補，說明如下： 1. 醫管模組：包括醫院組織架構、人事規章、採購保管實務、醫療品質、病人安 全、績效評核、行政決策實務。 2. 社工/醫糾模組：社工於醫院內所提供的功能與社會資源，以及醫療爭議 （醫療糾紛）的解決途徑與醫病溝通的實務。 3. 倫理法律模組：由具倫理或法律專長之臨床醫師來擔任教師，以原則法規與 問題導向式學習（Problem-Based Learning, PBL）之整合式教學來傳授醫學 倫理法律實務，並於課程前後以相同倫理法律題目來進行前、後測，以評量 學習成效。 4. 整合模組：是彈性比較大的模組，由 7 位臨床醫師輪流於各梯次來擔任教師， 並依教師之臨床專科之專長，以其臨床實際案例，讓學生互相討論主動查證 資料，學習如何運用健康照護體系資源，提供病患最適當的醫療照護，並由 課程主持人以教學輔助影片來介紹跨領域團隊合作照護之入門概念[9]，以 達成本課程的學習目標。 此外，SBP 輪訓課程尚包括最初的「引導模組」，由課程主持人擔任導師， 給予課前導言，包括本課程之簡介、兩週的學習內容與目的，並給予醫療體系題

目課前測驗以了解學生課前的認知程度；最終的「反饋模組」，除了再給予課後 醫療體系題目測驗外，仍由導師主持課後座談，包括對課程、模組教師與導師之 回饋，並於全部課程結束後，負責評量學生所繳回之心得報告。 教學對象與實習醫院 本院 SBP 輪訓課程，於 2009 年 9 月起於六年級醫學生正式全面實施，並從 2010 年 9 月起增加「醫療糾紛」課題，更從 2012 年 9 月起增加醫學倫理法律時數 而獨立出「倫理法律模組」，以因應時代的趨勢與學生的需求。 中國醫藥大學醫學系的臨床實習包括五年級內、外、婦、兒科以及六年級 16 個 2 週長的必修學科與 4 個 1 週長的選修學科的輪訓。SBP 輪訓課程是六年級 16 個必修課程之一，學生共 94 名分 15 組，除 4 組含 7 人外，其餘 10 組均為 6 人。 於 2012 年 9 月至 2013 年 4 月間，每梯次 1 組輪流至本校之北港附設醫院實習此 課程。 課程評量 本研究分別就克伯屈模式層次 1「反應」、層次 2「學習」與層次 3「行為」 [7,8]來評量 SBP 輪訓課程： 1. 學生「反應」評量：以醫學生對「模組課程回饋表」來評量學生對上述 12 個模 組課程（引導與反饋模組除外）的反應，內容分為評估項目與意見回饋。評 估項目包括教學時間、內容、態度與教師的實務指導、啟發等5 個項目，用滿 意度以李克特量尺（Likert scale）方式來勾選（5：非常滿意，4：滿意， 3：普通，2：不滿意，1：很不滿意）；意見回饋則為開放式的意見描述。 2. 學生「學習」評量：採用三種評量方式 (1) 用前後測來評量醫學生對醫療體系與醫學倫理法律知識是否經過此課程 學習後有所增進。均採用 4 選 1 之單選測驗題，為提高測驗題的效度，先請 各單位授課教師出 5 至 10 題，再經專家審閱修正，去除語意不清或答案有 爭議者。最後，醫療體系題目從各單位挑選出 2 至 4 題，得 40 題定稿使用； 而醫學倫理法律題目則從 20 題挑出 10 題定稿使用。

(2) 12 個模組課程教師依據醫學生在該模組實務上，是否準時出席且有相當 的體認，並能概括地執行作業流程，給予 0 至 100 分來整體評核（global rating）醫學生在該模組課程中的學習表現。 (3) 學生於反饋模組座談會之前，先填寫「解惑研討會」（problem-solving conference）[10]格式的提報單，提報單之提綱包括：1.簡述SBP學習過程的 困擾或疑惑事件，2.造成困惑之處或另有感觸，3.如何應對此一困惑事件， 4.此一困惑事件對未來行醫的影響，導師以提報單作為討論的根據，再依據 醫學生在座談中，是否主動發言、表達意見完整且有創意，並能在座談中互 動，給予0至100分來整體評核醫學生的表現。 3. 學生課後「行為」初步評量：由導師針對學生在SBP 輪訓課程結束後一週內所 繳交的心得報告，依據是否表達認同倫理原則與法律規範的內涵而願意應用 於爾後的醫病互動溝通與行醫行為上，以及是否準時繳交且文筆流暢，給予 0至100分來整體評核學生於課程後的行為改變。 資料統計分析 各項評量回饋資料包括「模組課程回饋表」、各模組教師與導師的主觀評核 成績，以及心得報告經收集後，以平均值與標準差等描述性的統計來分析。而以 配對 t 檢定（paired t-test）來檢定前、後測成績，於學習前後有無差異，顯著水 準 α 設定為 0.05。以上均使用 SPSS 14.0 for windows 套裝軟體進行統計分析。

結果

參加課程的 94 名醫學生，男性 67 名，女性 27 名；平均年齡為 25.8±3.1（24 歲至 44 歲）。 學生對各模組課程的「反應」（滿意度由 1 至 5）整理於表 2，在教學時間、 教學態度、實務指導以及實務啟發等方面平均皆為 4.5±0.6，而教學內容方面為 4.6±0.5，整體的回饋滿意度為 4.5±0.6。在描述性回饋方面也都給予高度正面的 評價，並提到「醫療的體系，是整個團隊的合作，只要有一個環節沒有配合好，

醫療行為就不能夠完整」、「SBP 課程與以往在病房的臨床實習不同，學習 SBP 之後才更可能將它們之間連貫起來，注意往後在醫院有哪些資源可以輔助」、 「我們在更了解醫療體系如何運作後，同時也能善加利用體系中各種可用的資源 給予病患們最佳的協助」，如此可知醫學生已深刻體會醫療體系的運作與團隊合 作的重要；此外也提到「我突然發現這些保險與法規與我們每一個人都息息相關 但是我卻從來不曾關心過」、「會計和全民健保的課程雖然很難完全體會瞭解， 但對往後執業的醫療成本卻有了初步的概念」、「讓原本一竅不通的我對健保有 了概略的認識」，由此可知醫學生在學校的教育較欠缺會計、全民健保方面的課 程，因而造成認知方面的障礙；然而回應最熱烈的就是醫學倫理法律與醫病溝 通的心得，可從下面的回饋得到驗證：「醫療糾紛課程也讓我格外有感觸,幾乎 所有的糾紛都不是突然發生的,事前總是會有預兆的,對病人以及其家屬多付出 一點關懷、多一點耐心、解釋病情的更詳細一點,所謂的醫療糾紛幾乎就不會發生 了」、「上課所舉的案例也頗為實用，讓本來因為醫療糾紛訴訟而對於選科或是 行醫風險感到退卻的我們，也能不放棄自己心中的理想，朝著心中的目標前進」 「從模擬身處於實際的事件中去學習究竟該怎麼面對醫療紛爭、安撫病人的情緒， 與展現溝通的藝術等等，這些對我們以後行醫時的行為都有相當大的助益」、 「法律那堂課還有另一個重點即『告知說明』的重要性，要了解告知的四大要素 內容、姿勢動作、語氣腔調、眼神」、「醫倫課程則與平時上課較為死板的內容不太 相同，當然也是有從中講了基本的醫倫理念和基本架構，但是同時也舉了不少 事例和該如何去應對的行為基本準則，許多我們平時無法想像的事例或是該如 何應對等等，都在此次的課程中學習到了，相信在以後的行醫生涯中都將受用 無窮」，這些迴響足以證明本課程對學生的啟發。 學生醫療體系題目之前測與後測的成績分別為 71.3±8.8 與 86.9±10.8，成績 進步分數具統計上顯著差異（p < 0.001，95%信賴區間 13.2-18.2）；而倫理法 律題目之前測與後測的成績分別為 56.2±16.1 與 83.1±14.4，成績進步分數亦具 統計上顯著差異（p < 0.001，95%信賴區間 23.1-30.7）。12 個模組教師對學生主

觀評量成績的全體平均為 86.8±2.6，各模組詳細的評分狀況請見表 3。由此表的 數據可知放射、檢驗、病歷、會計等模組的評分在全體平均之下，而倫理法律模 組與社工/醫 糾模組的評分都高於全體平均之上。學生在最後反饋模組的座談討 論中，所得之平均分數為 90.2±2.0 (分佈區間 88 - 93)，對 SBP 課程的整體表現， 一般而言皆令人滿意。 課後「行為」的初步評量方面，由導師針對學生在SBP 輪訓課程結束後所繳 交的心得報告作評量，評分為 89.1±1.6(分佈區間 87 - 91)。心得報告中除有學生 提出「要是沒有這兩週的課程，我想我們大概一輩子也不會去了解，就會很容易 陷入醫師獨大的驕矜情結，認為其他部門的工作不值一顧，我想這只會暴露出 我們的無知以及自大」；尤其，更有學生領悟到「如何促進及培養良好的溝通技 巧並善盡說明告知的義務才是避免醫療糾紛的根本之道」。故學生對「醫師不再 是單打獨鬥的健康照護者，良好的醫療品質需與跨領域的專業人員共同照護病 人」有深切的體認，啟發了「跨領域團隊合作照護」的觀念，而人文關懷善盡告 知的醫病溝通也已注入他們往後的行醫行為中。

討論

提供一個可充分發展 ACGME 之六大稱職能力經驗的教育，乃是大多數訓 練課程所面臨的挑戰。本院的「醫療體系行政實務」訓練課程乃是利用教學醫院 內既有的設備與人員，使醫學生輪流到各行政或醫事單位實習，促使未來的醫 師提早認知醫院內之醫療體系如何運作，進而培育「醫療體系下的行醫能力」之 相關知能與態度。課程的設計就是讓醫學生提早認知，在現有的醫療體系下，他 們必須與不同領域的專業人員共同照護病人，才能滿足病人的需求。台灣近年來 醫療糾紛與訴訟快速成長，加以賠償金額屢創天價，嚴重影響醫師執業行為與 生態。面對此日趨嚴重的醫病緊張關係，及醫師隨時可能面對之民刑事訴訟，已 有『台灣醫療大崩盤』的論調被康健雜誌（2012；164：144-153）所提出警示。此 雜誌調查的數據顯示，全台灣僅剩 800 個醫師還在為產婦接生，159 個鄉鎮沒有

婦產科醫師駐診。腸病毒流行但 132 個鄉鎮卻沒有小兒科醫師，急重症科別人力 吃緊，高達兩成醫師執照卻掛在減肥與醫美中心，寧願『醫醜不醫命』。衝擊所 致，根據財訊雙週刊（2012；408：78-85）對台大之大五及大六醫學生的問卷 調查，有三成懷疑自己是否選錯科系，此不僅是醫學的倫理法律議題，更是台 灣需正視的醫療環境議題。此種醫療環境的變遷，可由各醫院紛紛反應近年來內 外、婦、兒、急診五大科醫師招募困難、醫師人力流失越來越明顯獲得證實。衛生 福利部依據近年來各專科醫師平均的招收率，也感受到此項潛在危機，故擬訂 了「重點科別住院醫師津貼補助計畫」，預計 2013 年 9 月 1 日起實施補助此五大 科別受訓住院醫師的薪資，未來成效如何尚待評估。然而發揮人文關懷促進醫病 和諧的醫療環境，是繼病人安全教育外，為台灣當前亟迫需要教育的課題。因此 本院「醫療體系行政實務」課程特別針對學生的需求與時代的趨勢，強化在臨床 上醫病溝通的實務課程。 從歷年來醫療糾紛的刑事案件中，讓我們更了解臨床醫師最迫切需要知道 的議題就是「知情同意」，故本院特別就臨床實例，改編撰寫成 PBL 教案，以整 合式的授課方式進行教學，包括原則法規的講授討論與臨床教案的問題導向式 學習，並輔以模擬情境之醫病溝通的角色扮演演練，使學生在醫學倫理、人性關 懷與臨床溝通的實務操作上有更深切的體認。 我們根據醫學生對各模組課程的內容及師資的反應，以及期末座談的質性 回饋，顯示醫學生對各模組的課程都能高度認同，並對模組教師的教學給予極 高的評價。我們從醫療體系與倫理法律題目之前後測的成績分析來看，經過此課 程的訓練後，醫學生對醫療體系運作與倫理法律的認知確有顯著的增進並達統 計上的意義。然而，從這些客觀的測驗題中得知，學生對現今病患需跨領域團隊 的合作照護與醫病需相互溝通的觀念，都已有基本的認識。同時，根據學生的心 得報告得知，學生確實獲得的很大的助益，在歷經這項初步的經驗後，也促使 他們思考如何在往後的醫學生涯中行醫。這種藉由教育來改變受教者的行為，可 在往後的行為評估上來求得證實[11-13]。 依據克伯屈模式的教育訓練四個層次，本課程在「反應」、「學習」的整體層

次與「行為」的初步層次，已證實可增進醫學生在醫療體系下之行醫能力與醫病 溝通技能，並使其具有初步的經驗。從國外的研究文獻可知，受訓中的住院醫師 選擇未來執業的生涯規劃，除考慮生活品質型態外，亦深受醫療的環境與人物 所影響[14-16]。未來值得我們於這些學生在畢業後一般醫學訓練時期利用 360°評量，在選擇專科之住院醫師訓練時期是否選擇內、外、婦、兒、急診等重 症科別，做進一步的分析，以作為「行為」更深層次的研究；甚至在未來的醫療 環境上，可藉由探討醫療運作效益及醫病之間互動關係的改變，來研究「成果」 層次的影響。這項在過去甚少被關注的醫學訓練，相信在未來的醫學教育領域上 將會逐漸獲得大家的重視與認同。 衛生福利部與醫策會重視醫療訴訟在國內日趨嚴重之趨勢，不論在新制醫 院或教學醫院評鑑，均要求應有醫學倫理與法規的繼續教育，並應設立醫學倫 理委員會，建立檢討醫療倫理與法律相關之病例與主題。為徹底落實辦理此項的 教育訓練，並鑑於理想教案乃此項教育訓練能否成功的關鍵因素，故本院就臨 床實例所編寫的教案除供本院在職人員於醫學倫理法律案例討論會時使用外 [17]，也用於醫學生之「醫療體系行政實務」課程的案例討論。期望學生於經過 本院兩週「醫療體系行政實務」的學習，能在醫學倫理、人性關懷與臨床溝通上 奠定深厚的素養，使得畢業後在職場上有良好的醫病溝通與互動，以避免醫療 糾紛；即使有糾紛，也知道只要在病歷上留下良善的倫理佐證，就不需畏懼少 數特例病人或家屬無理的挑釁，並能維持當初學醫的熱忱繼續投向重症醫學， 如此則台灣有幸、人民有福。

誌謝

感謝北港附設醫院所有投入教學的教師們，並特別感謝教學助理黃如聰協 助行政工作與整理資料。

聲明

本研究，利益衝突：無。知情同意：無。受試者權益：無人體研究或動物實 驗。

參考文獻

1. Accreditation Council for Graduate Educatin: ACGME Outcomes Project. 2005. (Accessed March 30, 2005, at http://www.acgme.org/outcome/.)

2. American Board of Medical Specialties: Maintenance of Certification (MOC) Competencies and Criteria 2007. (Accessed October 2, 2007, at

http://www.abms.org/Maintenance_of_Certification/MOC_competencies.aspx.) 3. Rabinowitz HK, Babbott D, Bastacky S, et al: Innovative approaches to educating

medical students for practice in a changing health care environment: the National UME-21 Project. Acad Med 2001;76:587-97.

4. Pascoe JM, Babbott D, Pye KL, et al: The UME-21 project: connecting medical education and medical practice. Fam Med 2004;36 Suppl:S12-4.

5. Colbert CY, Ogden PE, Lowe D, et al: Students learn systems-based care and facilitate system change as stakeholders in a free clinic experience. Adv Health Sci Educ Theory Pract 2010;15:533-45.

6. 鄭希彥、陳偉德、黃俊寅、陳祖裕、李采娟：培養醫學生在醫療體系下行醫 能力的新課程。醫學教育 2011；15：96-105。[Cheng SY, Chen Walter, Huang CY, Chan CY, Li TC: A novel course for fostering systems-based practice competency among medical students. J Med Education 2011; 15: 96-105.]

7. Kirkpatrick DL, Kirkpatrick JD: Evaluating Training Programs: The Four Levels. San Francisco: CA: Berrett-Koehler Publishers; 2006.

8. Steinert Y, Mann K, Centeno A, et al: A systematic review of faculty development initiatives designed to improve teaching effectiveness in medical education:

BEME Guide No. 8. Med Teach. 2006; 28:497-526.

9. 鄭希彥、黃俊寅：教學輔助影片在跨領域團隊合作照護教育之價值。醫學與健 康期刊 2013；2：29-38。[Cheng SY, Huang CY: The effectiveness of an educational video in interdisciplinary collaborative care education. J Medicine and Health 2013;2: 29-38.]

10. Fang CL, Hsu LC, Chen W: Bridging Medical Student Stress and ACGME General Competencies: A Pilot Study of the Problem-Solving Conference. WebmedCentral Medical Education 2011;2:WMC001948.

11. Trowbridge E, Hildebrand C, Vogelman B: Commitment to change in graduate medical education. Med Educ 2009;43:493.

12. Van Hoof TJ. CME planning series: article five of five, using commitment to change within educational activities. Conn Med 2009;73:161-3.

13. Shershneva MB, Wang MF, Lindeman GC, et al: Commitment to practice change: an evaluator's perspective. Eval Health Prof 2010;33:256-75.

14. Borges NJ, Navarro AM, Grover AC: Women physicians: choosing a career in academic medicine. Acad Med 2012;87:105-14.

15. Boyd JS, Clyne B, Reinert SE, Zink BJ: Emergency medicine career choice: a profile of factors and influences from the Association of American Medical

Colleges (AAMC) graduation questionnaires. Acad Emerg Med 2009;16:544-9. 16. Dodson TF, Webb AL: Why do residents leave general surgery? The hidden

problem in today's programs. Curr Surg 2005;62:128-31.

17. 鄭希彥、高忠漢：如何創作跨專業教育之醫學倫理法律教案。醫療品質雜誌 2013；7：72-80。[Cheng SY, Kao CH. The development of problem-oriented study cases in medical ethics and law for interprofessional education. J healthcare quality 2013;7:72-80.]

表1. 醫療體系行政實務之兩週課程表範例

第一週 星期一 星期二 星期三 星期四 星期五 星期六/日 AM 引導 倫理法律1 護理 1 社工/醫糾 檢驗1 自習

第二週 星期一 星期二 星期三 星期四 星期五 星期六/日 AM 藥劑1 倫理法律2 保險 會計 放射 自習 PM 藥劑2 病歷 醫管2 整合2 反饋 表2. 學生對不同模組課程的反應 模組名稱 教學時間 教學內容 教學態度 實務指導 實務啟發 護理模組 4.5±0.6 4.6±0.5 4.5±0.6 4.5±0.6 4.5±0.5 藥事模組 4.4±0.6 4.5±0.6 4.4±0.6 4.4±0.6 4.4±0.6 放射模組 4.5±0.6 4.6±0.5 4.5±0.6 4.5±0.6 4.4±0.7 檢驗模組 4.6±0.5 4.7±0.5 4.6±0.5 4.7±0.5 4.6±0.5 批掛模組 4.5±0.6 4.6±0.5 4.5±0.5 4.4±0.6 4.4±0.6 病歷模組 4.5±0.6 4.5±0.5 4.5±0.6 4.4±0.5 4.4±0.6

保險模組 4.5±0.6 4.6±0.5 4.6±0.5 4.6±0.5 4.6±0.5 會計模組 4.4±0.6 4.6±0.5 4.5±0.5 4.5±0.6 4.5±0.6 醫管模組 4.4±0.6 4.5±0.6 4.4±0.6 4.4±0.6 4.4±0.6 倫理法律模組 4.6±0.6 4.7±0.5 4.8±0.5 4.7±0.5 4.8±0.5 社工/醫糾模組 4.6±0.5 4.6±0.5 4.6±0.6 4.6±0.5 4.6±0.5 整合模組 4.6±0.6 4.6±0.5 4.5±0.6 4.6±0.6 4.6±0.6 分類滿意度 4.5±0.6 4.6±0.5 4.5±0.6 4.5±0.6 4.5±0.6 整體滿意度 4.5±0.6 李克特量尺：5 非常滿意；4 滿意；3 普通；2 不滿意；1 很不滿意 資料表示：平均值±標準差 表3. 學生在不同模組課程的學習成效 模組名稱 成績 護理模組 86.5±7.1 藥事模組 98.0±5.6 放射模組 80.9±9.2 檢驗模組 66.7±9.8 批掛模組 94.3±9.0 病歷模組 86.0±9.6 保險模組 93.2±9.5 會計模組 80.4±5.0 醫管模組 87.3±2.8

倫理法律模組 93.0±9.2

社工/醫糾模組 87.0±3.6

整合模組 88.5±6.6

全體平均 86.8±2.6

資料表示：平均值±標準差

A Novel Course for Fostering Ethics-Based Communication

Competency among Medical Students

Shi-Yann Cheng1,2,3_{, Chung-Han Kao}1,5_{, Cheng-Yen Tsai}4_{, Walter Chen}1,4 1_{School of Medicine, China Medical University, Taichung, Taiwan.}

2_{Department of Medical Education and Research,} 3_{Department of Obstetrics and}

Gynecology, 4_{Pediatrics, and} 5_{Anesthesia, China Medical University Beigang Hospital}

Corresponding author:

Shi-Yann Cheng

Department of Medical Education and Research, China Medical University Beigang Hospital,

123 Shin Der Road, Beigang, Yun Lin 651, Taiwan, R.O.C

Tel: 886-5-7837901 Ext. 1213 Fax: 886-5-7836439

Abstract

Objective There are more increasing events of medical dispute in Taiwan during

recent years, 80% of which are criminal events, and the compensation breaks the previous records. They deeply influence the behavior of physician’s practice and environment. Therefore, how to increase peaceful relationship of physician and patient is the imperative topic in the current medical education. The aims of this study were to design a novel course of ethics-based communication skills, and evaluate the outcomes in terms of reaction, learning and behavior with the Kirkpatrick’s model.

Methods The 2-week systems-based practice (SBP) course included rotation among

twelve blocks made up of nursing, pharmacy, radiology, laboratory-related work, registration, medical records, insurance, accounting, administration, social

work/medical dispute, medical ethics and law, and integration block. The learning content in each block included “the most important issue for each unit that most physicians do not know” along with the routine operation of various units. The contents used diverse methods including lectures, case workshops, case discussions and common questions/answers. The participants were 6th grade medical students, who formed groups of six or seven students. They took turns to participate in each SBP course. A “Block Feedback Sheet” was introduced to assess the reactions of the medical students (Level 1of Kirkpatrick’s model). The assessment of the students’ learning (Level 2) consisted of pre-test scores, post-test scores, the students’ performance scores given by their block teachers and the student’s participation in discussions during the reflection/feedback block. Furthermore, a preliminary assessment of behavior change (Level 3) was made based on submitted reports regarding students’ commitment to behavior change and their desire to apply the content of the SBP course later in practice.

Results A total of 94 students took the SBP courses given by China Medical

University Beigang Hospital during the 2012 academic year. Students’ feedback on various block courses gave a satisfaction rating of 4.5±0.6 (Likert scale: 5 strongly agree; 1 strongly disagree) overall. When the learning outcome was assessed, the objective pre-test and post-test scores of SBP were 71.3±8.8 and 86.9±10.8, respectively, based on 40 multiple choice questions (one out of four answers is correct), which is with significant improvement (p<0.001, 95% confidence interval 13.2-18.2); the objective pre-test and post-test scores of medical ethics and law were

56.2±16.1 and 83.1±14.4, respectively, based on 10 multiple choice questions (one out of four answers is correct), which is with significant improvement (p<0.001, 95% confidence interval 23.1-30.7). Furthermore, the mean subjective score from the twelve blocks teachers was 86.8±2.6 and the mean participation score for the

reflection/feedback block was 90.2±2.0. Finally, the mean preliminary assessment for commitment to behavior change at a later point was 89.1±1.6.

Conclusion The course does indeed successfully provide medical students with initial

experiences in ethics-based communication skills under systems-based practice based on assessment at three levels, namely reaction, learning and behavior.

Key words: General Competency, Systems-based Practice, Medical Ethics, Medical