題目：心悸中醫治療病例報告
作者：楊淑媚 a,b（Yang Shu-Mei），蔡昆道 b,c*（Tsai Kuen-Daw） a,c 中國醫藥大學北港附設醫院中醫部，內科部胸腔內科
b 中國醫藥大學中醫學系講師
a,c Department of Chinese Medicine and Thoracic Medicine, China Medical University Peikang Hospital, Yun-Lin, Taiwan.
b School of Chinese Medicine, China Medical University, Taichung, Taiwan. 簡題： 心悸 聯絡人，通訊作者：蔡昆道 通訊處：中國醫藥大學北港附設醫院 內科部 雲林縣北港鎮新德路 123 號 電話：（05）7837901；0939-928588 傳真：（05）7826108 E-mail：[email protected] 註明：本論文全部內容並未投稿至其他期刊。
題目：心悸中醫治療病例報告
作者：楊淑媚 a,b（Yang Shu-Mei），蔡昆道 b,c*（Tsai Kuen-Daw） a,c 中國醫藥大學北港附設醫院中醫部，內科部胸腔內科
b 中國醫藥大學中醫學系講師
a,c Department of Chinese Medicine and Thoracic Medicine, China Medical University Peikang Hospital, Yun-Lin, Taiwan.
b School of Chinese Medicine, China Medical University, Taichung, Taiwan. 中文摘要 患者為 33 歲女性，無系統性疾患病史，平日在家帶小孩，自覺壓力大。患者自述以前並無心 悸的症狀，102 年 4 月生完小孩後才發生輕微心悸的症狀，103 年 1 月開始心悸、胸悶的症狀 變明顯，心悸在早上大約七點左右起床時較明顯，夜間身體發熱盜汗，胸悶則是一整天都會， 在左胸的位置有時會感到刺痛，她的睡眠品質也變差，難以入睡、眠較淺而且早醒。曾至嘉 義長庚心臟科就診，心電圖及血液檢驗皆無明顯異樣，服用西藥後效果不彰。於是被轉診至 身心科，在身心科門診就診三個月，服用抗憂鬱藥、安眠藥，但心悸仍無改善。除心悸以外， 患者偶有痛經、月經後期，另有小便頻數，健忘，頭暈，腰背痠痛等症狀，她的舌暗紅，少 苔，少津，脈細數。患者 103 年 7 月 29 日開始至本院中醫門診就診，服用中藥調治，平均每 兩週回診一次，至今已半年，中醫診斷證屬心陰不足兼肝氣鬱滯，中醫治療後心悸、胸悶的 症狀已改善許多，證實中醫藥對心悸的治療有極佳的療效。 關鍵詞 心悸，心陰虛，肝氣鬱滯
前言 心悸是指患者自覺心中急遽跳動、驚慌不安、不能自主的一種病症，臨床常見心悸的病人， 從兒童到成人至老人皆可能有心悸。在中醫有分為驚悸和怔忡兩種不同症狀，是以《金匱要 略》指出：「寸口脈動而弱，動則為驚，弱則為悸。」通常心悸病因為心律不整，或其他心臟 方面疾患，藥物或新陳代謝異常也會造成，但心理因素約佔所有患者三分之一。驚悸，常因 情緒激動、驚恐、勞累而誘發，時作時止，不發作時則一如常人，其症較輕；怔忡則沒有其 他外來因素，但覺得整天心中悸動不安，稍勞尤甚，全身情況較差，病情較重。一般怔忡多 伴有驚悸出現，而驚悸日久不癒，也可發展為怔忡。 病例報告 病患基本資料 初診日期：103/07/29，問診日期：103/12/30 姓名：李○慧，性別：女， 年齡：33 歲 病歷號碼：235xx0，婚姻：已婚，籍貫：台灣，職業：家管 一、主訴： 自覺心臟跳動快已一年 二、現病史： 這是位 33 歲的女性患者，無系統性疾患病史，平日在家帶小孩，自覺壓力大。患者自述 自從生小孩後(102 年 4 月生產)才開始有輕微心悸的症狀。103 年 1 月開始心悸、胸悶的症狀 加重，心悸在早上大約七點起床左右較明顯，夜間身體發熱盜汗，胸悶則是一整天都會，在 左胸的位置有時會會感到刺痛，睡眠品質也變差，難以入睡、眠較淺而且早醒。曾至嘉義長 庚心臟科就診，心電圖及血液檢驗皆正常，曾服用西藥，但效果不彰。於是被轉診至身心科 ， 被診斷為自律神經失調，在身心科門診就診三個月，服用抗憂鬱藥、安眠藥但心悸仍無改善 。 患者自 103 年 7 月 29 日開始至本院中醫科門診就診，服用中藥，平均每兩週回診一次， 至今已半年，現心悸情已況較為平穩。 三、過去病史： 無高血壓、糖尿病、冠心症等系統性疾患 四、個人史： 居住環境： 小家庭，無與公婆同住 飲食：葷食，胃口差，納少。無嗜食烤、炸、辣刺激性食物。 精神狀態：多憂思，壓力大 藥物、食物過敏： 無 喝酒、抽菸、吃檳榔：無 五、家族史： 姑姑：子宮頸癌(已逝世) 堂哥：口腔癌(有嚼檳榔) 六、檢驗與檢查： (一)理學檢查： 下眼瞼結膜：淡紅
觸診：甲狀腺無腫大，頸部無硬塊或淋巴結腫大 胸部：無心雜音，呼吸音正常 腹部：腹軟，腸音正常，無壓痛或反彈痛 四肢：四肢溫暖無水腫 身高：166cm 體重：49.5kg BMI：18 kg/m2 BP:108/64mmHg, PR:84 beats/min (103/12/30) (二)檢驗或檢查報告： 本院無檢查報告 七、中醫四診： (一)望診： 神識：意識清楚，精神佳。 體格：過瘦(BMI：18）。 皮膚毛髮：黑髮。 面色：正常，微 白㿠 。 五官：無凸眼，結膜無紅絲，鞏膜不黃。 口唇：口唇乾，無口瘡。 頸部：頸部無腫大。 指甲：無異常。 軀體及四肢：正常，無彎腰駝背 舌診:舌暗紅，少苔。舌下絡脈無怒張。舌態無強硬、萎軟、顫動、歪斜、短縮 (二)聞診： 語音流利，無懶言，講話聲音較小聲。無特殊氣味。 (三)問診： 全身：夜間身體發熱盜汗，易感疲倦。 頭項： 頭暈。頭暈若洗頭沒吹乾或是睡眠不夠時頭暈加重。 五官 目：無目乾澀，無目視不清。 耳：無耳鳴、無聽力下降。 鼻： 無不適 。 口：口乾，微口苦，平素飲水少，較喜溫水。 咽喉：咽乾。 胸腹：心悸、胸悶，左胸刺痛，心悸在早上大約七點起床左右較明顯。 四肢：平素無不適。 大便：平常大便一日 1-2 行，質軟成形。 小便：頻數，短澀，色深黃。 情志：較鬱悶。 睡眠：眠差，難入睡、眠淺、早醒。 經、帶、胎、產史:偶爾月經延遲 7-10 天；偶經痛，偶有血塊，月經量少，色暗紅 PMP:11/15, LMP:12/19,I/D:28-35/5-7；G1 P1A0 (四)切診：
脈診：脈細數（103/12/30） 觸診：無手腳冰冷或水腫，體溫正常 八、症狀時序圖 九、臟腑病機四大要素分析 病因：患者個性易緊張，照顧小孩壓力大，致誘發心悸胸悶。 病位：解剖位置：腦神經、自律神經 中醫病位：心、肝 病性 (1) 主症徵(症狀+徵象)：心悸、胸悶，心悸在早上大約七點左右較明顯，夜間身體發熱盜汗， 舌暗紅少苔，少津，脈細數。 (2) 次症徵(症狀+徵象)：偶有痛經、月經後期、月經量少，口乾，微口苦，咽乾，小便頻數短 澀，健忘，頭暈，腰背痠痛，難入睡、眠淺、早醒。 病勢 1.本案患者個性易憂慮，加上剛生產完，須照顧小孩，由於第一個小孩無經驗又獨力照 顧，稚兒年幼，照顧上較辛苦。長期憂思勞損，心氣鬱結，陰血暗耗，不能養心。《諸 病源候論》說：「心主神而主血脈，虛勞損傷血脈，致令心氣不足。因為邪氣所乘，則 使驚而悸動不安。」憂思導致心神損傷，「心為諸臟之主」心下空豁，不能為腦之主， 神明損傷，患者個性易緊張憂思，加之需照顧小孩，用心過度，心神損傷，傷及神明， 引起心悸。[1] [2] [3] 2.肝屬木，心屬火，木生火，故肝心屬母子關係。肝藏血正常方能助於心主血脈功能正常 發揮。肝血不足，致心血不足。憂思壓力，思慮過度導致肝受損，肝受損則心氣虛衰， 心氣血不足，心神就會不安 3.肝氣過旺，肝胃不和，及肝木克脾土。故患者納少體瘦，後天化生之源不足，故月經量 少，月經後期。
4.肝主疏泄又可以調節人體的氣血平衡，調理和順情志，患者個性易憂慮，致肝失疏泄， 肝失疏泄則肝氣鬱結，致氣滯(本案患者胃納少、胸悶)、血瘀(本案患者經色暗紅，血 塊)，發為心悸。肝氣鬱滯，或氣鬱化火，致使心脈不暢，心神受擾。[3] 5. 陰不足，陰虛則陽浮，陰不斂陽，心陽外越，虛火上炎，灼傷神明，故見頭暈、失眠等 症。症見心悸、身熱、盜汗、苔少、口乾、脈細數，皆屬心陰虛見證。[2] 6.心陰虛疲，氣血失調引起胸悶氣短。心陰不足，心失所養，《靈樞·素問》云：「心者，五 臟六腑之大主也… …故悲哀愁憂則心動，心動則五臟六腑皆搖」。 各種情志刺激都可 能傷及心臟，心神受損又可影響其他臟腑，反過來又可加重心臟病情。故五臟彼此互 相牽連。[4] 7.晨起為陰交於陽之時，心陰不足，陰無以斂陽，虛陽上越，故心悸晨起尤顯。 十、病因病機分析圖 十一、整體回顧： 患者為33 歲女性，無系統性疾患病史，平日在家帶小孩，自覺壓力大。患者自述以前並 無心悸的症狀，102 年 4 月生完小孩後才發生輕微心悸的症狀。103 年 1 月開始心悸、 胸悶的症狀變明顯，心悸在早上大約七點左右起床時較明顯，夜間身體發熱盜汗，胸悶 則是一整天都會，在左胸的位置有時會感到刺痛。她的睡眠品質也變差，難以入睡、眠較 淺而且早醒。曾至嘉義長庚心臟科就診，心電圖及血液檢驗皆無明顯異樣，服用西藥， 但效果不彰。於是被轉診至身心科，在身心科門診就診三個月，服用抗憂鬱藥、安眠藥但 心悸仍無改善。除心悸以外，患者偶有痛經、月經後期，另有小便頻數，健忘，頭暈，腰 背痠痛等症狀，她的舌暗紅，少苔，少津，脈細數。患者103 年 7 月 29 日開始至本院 中醫科門診就診，服用中藥調治，平均每兩週回診一次， 至今已半年，心悸、胸悶的症 狀已改善許多。 十二、診斷： 西醫：心悸，自律神經失調 中醫：怔忡
證型：心陰不足，肝氣鬱滯 十三、治則：養心益血，寧心安神定悸，疏肝解鬱 十四、處方： 103/12/30 處方 炙甘草湯6.0g ， 天王補心丹 4.0g，柴胡加龍骨牡蠣湯 2.0g 香附1.0g ， 鬱金 1.0g ，豬苓 1.0g （TID X 14 天） 十五、方藥分析：[5] 1.炙甘草湯(傷寒論)：益氣滋陰、補血復脈主治陰血不足、心氣虛弱，脈結代，心動悸，虛羸 少氣。以炙甘草湯來治療患者胸悶、心悸的症候。炙甘草湯一名復脈湯出自《傷寒論‧辨太陽 病脈證並治篇》第 71 條：「傷寒脈結代，心動悸，炙甘草湯主之。」。服炙甘草湯有調整搏動 次數的作用。因本方內的人參、桂枝有強心作用。生地、麥冬、阿膠等為營養心臟，因此心悸的 現象可以獲得改善。 2.天王補心丹(攝生總要)：滋陰養血，補心安神，主治虛煩少寐，心悸神疲，舌診見舌紅少 苔，脈診見細而數，用以緩和患者心悸、失眠的困擾。天王補心丹是中醫常用於精神疾病治 療方劑，凡體質燥熱而呈現虛性興奮的精神症，皆可用以輔助治療。《醫方集解》天王補心丹 釋名說：終南宣律師課誦勞心，夢天王授以此方，故名。因此有學者認為，此方是唐朝高僧 道宣所創，而托名於鄧天王。「補心」即補養心血作用。本方滋中寓清，標本兼治，有補心血、 清心火、斂心氣、養心神之功。可使心氣和而神自歸，心血足而神自藏，從而虛煩、失眠、驚悸 諸症得以痊癒，故稱「天王補心丹」 3.柴胡加龍骨牡蠣湯(傷寒論)：和解少陽、鎮驚安神，緩解患者容易緊張的性情。本方出自《傷 寒論‧壞病篇》第９條：「傷寒八、九日，下之，胸滿煩驚，小便不利， 語，一身盡重，不讝 可轉側者，柴胡龍骨牡蠣湯主之。」對於緩解緊張具有很好的效果，很多精神官能病症如果 用溫和的柴胡桂枝湯來疏通三焦、調和營衛效果不明顯時，就用柴胡龍牡湯。 4.香附、鬱金：行氣解鬱，幫助患者解內在情緒之抑鬱。 5.豬苓：利尿滲濕，改善患者頻尿短澀之症候。 十六、追蹤治療經過
十七、討論： (一) 心悸是指患者自覺心中急遽跳動、驚慌不安、不能自主的一種病症，臨床常見心悸的 病人，從兒童到成人至老人皆可能有心悸。在中醫有分為驚悸和怔忡兩種不同症狀， 是以《金匱要略》指出：「寸口脈動而弱，動則為驚，弱則為悸。」心悸通常病因為心律 不整，或其他心臟方面疾患，但心理因素約佔所有患者三分之一。 (二) 驚悸，常因情緒激動、驚恐、勞累而誘發，時作時止，不發作時則一如常人，其症較 輕；怔忡則沒有其他外來因素，但覺得整天心中悸動不安，稍勞尤甚，全身情況較差， 病情較重。一般怔忡多伴有驚悸出現，而驚悸日久不癒，也可發展為怔忡。本病患在清 晨無所觸動而悸，故屬於怔忡的範疇。 (三) 心悸中醫成因觀點：[6] 1.循環--心氣不足，痰濁內阻 心氣不足易造成水飲內停痰阻心脈。造成痰火擾心、瘀血阻滯，心脈氣血不暢等；故須溫 陽化痰，方用苓桂朮甘湯及瓜蔞薤白半夏湯。或飲食不當，嗜食辛辣、膏粱厚味、煎炸等 食物容易生痰蘊熱化火，或傷脾滋生痰濁，痰火擾心而致心悸，方用溫膽湯其療效甚佳， 但改變飲食習慣為根本之道。 2.源頭--脾失調養 脾的生化之源不足而致心血虧虛，心失所養，而引起心悸，方用參苓白朮散或四君子湯。 3.情緒--情志失調，擾動心神 情志失調與現代精神官能症有相似之處，是因內分泌失調，且心情鬱悶，或悲哀過度， 思慮不解，情緒擾動心神，不能自主，而造成心悸。這常見於更年期婦女及憂鬱症患者 身上。在臨床上常選用傷寒雜病論之婦人藏躁甘麥大棗湯，即可收不錯之功效；如合有 失眠及便秘，則柴胡龍骨牡蠣湯為首選；如憂鬱明顯加合歡皮、鬱金、薤白。 4.勞損--氣陰兩虛，心失所養 身體耗損超過負荷，造成氣陰兩虛。出現失眠、健忘、眩暈、耳鳴等症，其源於陰、陽、氣、 血虧損，致使心失所養，與心悸併見，須益氣養陰通脈；方常用炙甘草湯或生脈飲，加 上天王補心丹，如胸悶甚則加鬱金、丹參、川七。 5.外邪--外感風寒濕 風寒濕三氣夾雜而至，合而為痺，痺證日久，重複感受外邪，內舍於心，邪阻心脈，心 血運行受阻，或導致耗傷心氣、心陰，而引起心悸，此時得先將外邪治癒才可補心氣。 (四) 心悸的西醫成因觀點： 1.心律不整：例如心房撲動或顫動、病態竇性症候群、心房或心室早發性收縮等。 2.非心律不整的心臟問題：例如心肌病變、先天性心臟病、鬱血性心衰竭、二尖瓣脫垂等。 3.心理因素：焦慮症、恐慌症等。 4.藥物、飲食或成癮品：影響心臟節律的藥物，成癮物質如古柯鹼、安非他命、尼古丁，酒精 或咖啡因等。 5.新陳代謝異常：貧血、電解質不平衡、發燒、甲狀腺機能亢進、低血糖、嗜鉻性細胞瘤等。 (五)中醫的心和西醫的心定義不同，因此針對心悸這個問題中西醫的切入角度就有些差異 ， 中醫看心悸不全然是心出了問題，可能與其他臟腑也有關係。患者主述心悸須小心謹慎注意 是否有急迫性病因，如果是嚴重的心律不整則需緊急轉介西醫治療，切不可胡亂收治而延誤 患者病情。本案患者因在西醫心臟科檢查無器質性問題，但在臨床上如遇到未接受過心臟科
檢查過的患者，我們可從脈診上是否出現明顯脈律不規則來加以區分。 十八、參考文獻 1. 張 志 強 、 劉 春 ， 楊 毓 書 教 授 應 用 疏 肝 解 郁 法 治 療 心 悸 學 術 思 想 淺 析 ， JETCM. Aug. 2014，Vol. 23，No.8 , p.1740-p.1741 2. 陳榮洲編，中醫內科證治學，弘祥書局，2007, p.123 3. 張伯萸編，中醫內科學，上海科學技術出版社，2002, p.226 4. (唐)王冰撰，黃帝內經素問，旋風出版社，1973,p.25-36 5. 唐娜櫻，方劑學，中國醫藥大學出版組，2005, p.143 , p.274 6. 黃垣禎，台灣中醫臨床醫學會，心悸論壇 (http://www.tccma.org.tw/) 題目：心悸中醫治療病例報告
作者：楊淑媚 a,b（Yang Shu-Mei），蔡昆道 b,c*（Tsai Kuen-Daw） a,c 中國醫藥大學北港附設醫院中醫部，內科部胸腔內科
b 中國醫藥大學中醫學系講師
a,c Department of Chinese Medicine and Thoracic Medicine, China Medical University Peikang Hospital, Yun-Lin, Taiwan.
b School of Chinese Medicine, China Medical University, Taichung, Taiwan. 英文摘要
英文摘要部分麻煩貴雜誌社協助將<中文摘要>翻譯成英文 謝謝
