乳癌是台灣婦女好發的癌症之一,好發年齡為 35-50 歲,每年患者數字都在持續增長,且有 年輕化的趨勢,這可能與高脂肪高糖份的食物飲食習慣有關。乳癌的 發生率與死亡率在台灣 女性癌症皆名列前茅,其中發生率僅次於肺癌與子宮頸癌。乳癌是由乳房乳腺管細胞或是腺 泡細胞經由不正常分裂、繁殖所形成之惡性腫瘤。 這些惡性腫瘤除了侵犯局部器官(即乳 房),更可能轉移到遠處器官如骨骼、肺、肝、腦等,而破壞身體重要器官的功能,造成身體 健康之損害,甚至危害生命。雖 然近幾年來乳癌的診斷和治療方法有顯著的進步,然而每年 仍有許多婦女死於乳癌。乳癌如果能早期診斷和治療,便可以有效獲得控制。治療方法包括 外科手術、化 學治療、荷爾蒙治療和放射治療等。乳癌的預後主要是依據原發乳房腫塊的大 小、有無侵犯腋下及內乳淋巴結、腫瘤之組織病理及有無遠端轉移來決定的。 美國癌症學會 依據「國家癌症組織」及「流行病學結果監測計劃」的數據,曾預測公元 2000 年美國會有 182,800 位女性得乳癌,其中 40,800 位會因 而死亡,對女性來說這的確不是一個好消息。對 於乳癌的先天因素、誘發可能、診斷方法、治療法則等各方學者專家都有大量的假設、驗証 以及實行的報導,但對一 般婦女朋友來說,只需要知道兩個問題的答案就可避免終日生活於 疑慮恐懼之中,第一個是「如何預防乳癌的發生?」,第二個是「如何發現乳癌?」。假如對這 二 個問題能有一套簡易標準答案,那麼女性朋友就可以生活得比較安心愉快了。 乳癌是一 種漸進性疾病,早期發現可抑止其發展。乳癌不管在乳房那一個部位發生,都有不同的轉移 可能性,而其轉移與癌塊的大小有關,但是因為轉移是以淋巴管 為擴散通道,而這通道較其 他器官的轉移有規律性,即多從中央淋巴結再向腋窩或內乳淋巴管傳送,因此在病灶很小時 若能發現其存在,可較早防止其轉移,獲得治 癒的機會亦較大。根據統計發現,乳癌有 30% 是多發性,7%是雙側性,它的大小影響將來的結果,小於 2 公分的乳癌結果會最好,但若有 局部腋下淋巴結的轉 移,結果則將會大受影響。腫瘤大小與轉移與否有著密切的關係,小於 1.5 公分的乳癌,會有 38%的人已產生局部淋巴結的擴散,大於 5.5 公分的,則會有 70%已 有局部淋巴結的轉移。已有局部淋巴結擴散的五年存活率,將從 80%遞減至 35%,若有遠端 轉移甚至只有 10%,許多時候當証實乳房有癌侵犯時,全 身性的轉移可能早已存在了。因此 越早診斷出乳癌的存在,越能減少轉移的危機。 美國哈佛醫學中心的 Michaelson 博士在 1999 年 8 月發表的報告中指出,雖然以往很多研究對於乳癌細胞的倍增時間(Doubling time,即 從一個變二個所需的時間)有不同的結果,而且差異很大,但是可以看出,年齡較輕者(50 歲以下)倍增時間較短(80 天),年齡較長者(50 歲 至 70 歲)倍增時間較長(157 天),老 年者(70 以上)倍增時間最長(188 天)。他曾發展出一個電腦模擬程式來估算癌細胞體積與 細胞量以及轉移發生的 關係。 至於早期發現乳癌的方法,即是定期檢查。定期檢查可在乳 癌較小時即察覺之,而進行有效的治療。瑞典科隆中央醫院的 Tabar 醫師在 1999 年 8 月曾發 表他 對 13 萬個乳房攝影篩檢的研究報告,40-49 歲的婦女每 24 個月作一次篩檢,50 歲以上 則每 33 個月作一次,結果在兩次篩檢中發生乳癌的情形為 40-49 歲是 38%,50-59 歲是 27 %,60 歲以上則是 21%。從死亡率來看,50 歲以下一年篩檢二次者死亡率下降 45%,每年 一次者下降 36%, 隔年一次者下降 18%,每三年一次者只下降 4%。對 50-59 歲人口而言, 若每年篩檢一次者死亡率下降 46%,隔年一次者下降 39%,每三年一次者下降 34%。 Michaelson 博士的研究也有相似的結果,即 40-74 歲的婦女一年篩檢二次者死亡率下降 80%, 每年一次者下降 51%,每三年一次者下降 22%。從這些結果來看,年齡較輕者需要更頻繁 的定期篩檢,方能提昇發現率及治癒率,因為乳癌在不超過 1.5 公分大小及沒有淋巴轉移的 情形下,治癒率會最 高。 美國加州大學三藩市醫學中心的 Hunt 醫師,在 1999 年 8 月在美
國放射學雜誌發表他對 24,211 個乳房攝影篩檢的研究,採樣年齡 40-79 歲,研究 10-14 個月 及 22-26 個月間隔的乳房攝影與癌症發現、病理結果、癌塊大小、淋巴結情形、轉移期別、 回檢率(即在前一次與後一次篩檢間隔中發現病徵的 比率)及中期發病的關係,最後結果指 出兩個重點:第一,每年定期篩檢者發現的癌塊較小,有較好的預後;第二,每年定期篩檢 者較每二年者有較小的回檢率,因 此認為每年定期篩檢比二年一次較能早期發現乳癌。 因 此從這些大型的研究結果,可以看出乳癌篩檢對於美國婦人以 40 歲者每 6 個月一次,50 歲 者一年一次,60 歲者二年一次,70 歲以上者三年一次是極合理的 建議。對台灣女性而言, 可能因為生活飲食習慣不同,而發生率較低,所以以 Tabar 醫師的建議,即 40-54 歲每年一次, 54 歲以上每二年一次也許就可以 了,但這點仍待國內的專家學者針對國人進行研究來加以 証明。 所謂篩檢主要目的在於定期作某種檢查,以求早期發現病徵,作進一步研判鑑定,再 行作治療之決定。因為乳房的位置屬於體外,因此觸摸法是最簡單的日常檢查方 法,進一步 則以免疫分析法或影像學方法進行篩檢。免疫分析法屬間接方法,偽陽性機率亦較多。影像 學方法在上述提及的則為放射線乳房攝影(X-ray mammography),亦是最廣泛被採用的第一線 影像診斷檢查法,但從 Hunt 醫師的研究裡可發現其回檢率一年期的為 2.6%,二年期的為 3.7 %, 而中間發病率(即在二次篩檢中發生癌症的比率)一年期的為 0.7%,二年期的為 1.5 %,由此觀察,可見乳房攝影仍有其盲點,其中牽涉到乳房的豐滿和緻密 度、儀器的精確性 以至判讀的良劣性等。由於許多東方婦女的乳房多為緻密性的,再加上豐胸手術及乳癌治療 後乳房組織產生變化的影響,都易造成放射線乳房攝影 在診斷判讀上的困難,進而使得其確 定性降低,並增高了偽陰性或偽陽性的發生率,有時亦會導致許多不必要的組織病理切片檢 查。然而就算利用磁共振造影或超音 波等檢查,也未必能解決這些方面的缺陷。 乳癌雖然 可怕,但若發現得早,它是可以完全治癒的。它如同其他癌症一樣,早期診斷、正確分期方 能得到良好的治療效果,因此醫學影像在診斷、分期及處理上扮 演了重要的角色。近二十年 來,影像學方法在乳癌診斷上有長足的進展,包括數位乳房攝影(Digital mammography)、電 腦輔助診斷(Computer-aided diagnosing)、都普勒超音波(Doppler ultrasound)及磁共振造影 (Magnetic resonance imaging),這些在乳癌的診斷、分期、追蹤療效及復發上分別有其貢獻, 然而這些檢查皆屬對組織解剖結構異常之偵測檢查,對於偵測早期乳癌及可能潛在 的轉移病 灶,均有其限制。近年來,正子斷層造影(Positron Emission Tomography,簡稱 PET)之發明與 應用已將影像診斷在乳癌偵測上推向生理甚至分子醫學的層面。 氟-18 氟化去氧葡萄糖正子 斷層造影(FDG-PET)過去十年來在癌症偵測診斷應用方面所累積的成果,已使得它由學術研 究正式進入了臨床的應用。 FDG-PET 檢查在乳癌臨床診斷應用上被認為極具潛力者主要為 以下四方面:(1)偵測及分辨乳癌;(2)偵測腋下淋巴結的轉移;(3)偵測殘餘、復發及 轉移病 灶(分期);(4)評估化學治療的效果。 偵測及分辨乳癌 在乳癌診斷上,統計近十年來所有發 表的文獻,其敏感度與特異度平均分別為 91%(77%-100%)及 93%(84%-100%)。會有如此大的 差異主要 是因為各個研究間選擇了不同的病患、不同的腫瘤大小、不同的掃描儀及不同的掃 描方式所致。一般而言,1 公分以上的乳癌很容易被 FDG-PET 檢查偵測出 來,對於小於 1 公分的乳癌其偵測雖亦時有報導,但卻可能會有偽陰性的結果。偽陰性結果常見於很小的原 發腫瘤和較小的結節轉移。 偵測腋下淋巴結的轉移 腋下淋巴結轉移是乳癌最主要的預後指 標,它意涵著有其他轉移存在的可能,並且需要進一步做化學治療。目前偵測腋下淋巴結轉 移較可靠的方法是作腋下剖開術, 取出腋下淋巴結作組織病理切片檢查,但缺點是易引發許 多併發症及延遲出院。 FDG-PET 檢查對於腋下淋巴結轉移的偵測具有 90%的敏感度、97%
的特異度及 95%的正確性,較其他臨床檢查具有的 57%的敏感度及 90%的特異度 為高,所 以是偵測腋下淋巴結轉移相當可靠的工具。它可減少許多患有小型乳癌的婦女接受不必要之 腋下手術的機率。但 FDG-PET 檢查也如同其他形式的影像 學檢查一般,無法偵測腋下淋巴 結是否有微小轉移(0.5 公分以下),也無法確定偵測出之轉移淋巴結的確切數目。 偵測殘餘、 復發及轉移病灶(分期) 除了偵測腋下淋巴結的轉移外,FDG-PET 檢查尚可偵測全身的轉移性 病灶,並可作為臨床分期(staging)及再分期(restaging)之工具。 對於轉移性病灶之偵測,與其 他形式的影像學檢查作比較,FDG-PET 檢查對腋下淋巴結、肺臟及其他部位淋巴結轉移之偵 測顯然有極優越的能力,但對腦部及 骨骼轉移之偵測則較差。在偵測復發病灶方面,FDG-PET 檢查的敏感度為 80%,特異度為 85%,約有 40%的病患因 FDG-PET 檢查改變了有無復發 之 結果,進而改變了他們原先的治療方式。在乳癌分期方面,則約有 24%的病患因 FDG-PET 檢查改變了其原有之分期,進而改變了他們原先的治療方式。 評估化學治療的效果 FDG-PET 檢查對於評估化學治療的效果,其敏感度為 81%,特異度為 96%,遠比電腦斷層掃描(CT)為 佳,而且還能作化學治療早期的評估。在化療約 8 天後,FDG-PET 檢查已可觀察出腫瘤的化 療反應,而此時 CT 影像則尚未有明顯的變化。因為 CT 評估乳癌的化療效果是以組織解剖結 構變化(如腫瘤大 小)與對比顯影為主,因此會受到腫瘤壞死及水腫的影響。當病人在只有骨 骼轉移的情況下(約佔所有轉移的 60%),CT 或 MRI 無法正確測量化療後腫瘤的大 小時, FDG-PET 檢查尤其能發揮評估化學治療效果的特性。 FDG-PET 檢查具有評估化療反應獨一 無二的能力,它是唯一可以觀察癌症生化反應的影像檢查。許多腫瘤專家認為利用 FDG-PET 檢查來評估化療藥物的 有效性是 PET 在腫瘤學上最大的貢獻。 由於 FDG-PET 檢查的影像 是屬於功能代謝性影像,且其對癌症偵測的敏感度較放射線乳房攝影為高,理論上採用作為 篩檢工具,應該會使乳癌的回檢率及中間 發病率減低,即發現癌症效果更佳,只是因為臨床 採用時間較短及未能大量採用,故有待大型研究來加以証實。不過對高危險群的婦人(如有 家族病史,一側乳房得 過癌等)不失為可先行考慮採用的定期篩檢方法。最近美國老年健康 保險 Medicare 已通過 FDG-PET 檢查在部分乳癌臨床應用項目上給予給付,這是對 其可靠性 及有效性的肯定。相信未來幾年,PET 在乳癌及疑似乳癌病患的臨床診斷應用上將會比現在 更為廣泛。