I-Shou University Institutional Repository:Item 987654321/19975

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(1)義守大學醫務管理學系碩士在職專班 Executive Master Program Department of Healthcare Administration I-Shou University 碩士論文重鬱症病人身體疼痛、情緒狀態、睡眠品質與社會支持對再入院之探討 The relationships between physical pain, emotional state,. sleep. quality. and. social. support. among. rehospitalization in major depressive disorder patients. 指導教授：陳芬如. 博士. 研究生：林美蓮中華民國 105 年 6 月.

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(3) 謝辭人生最幸福就是能夠追求與完成自己的夢想，求學歷程總是帶著學習與謙卑的心情，邁著步伐一步一步前行，而今我已經完成碩士學業，內心充滿著無限的感謝與幸福，但未來仍是必須於專業領域再加油。回顧這兩年來的求學之路引領我體認醫務管理領域，感謝指導教授陳芬如老師，您協助我釐清與確認研究方向，給予相關統計問題釋疑，一路走來老師亦師亦友不間斷的灌注信心與希望，得以引領逐漸失焦的我走向正確方向，這些都是論文茁壯成長的關鍵歷程。在口試過程中，感謝兩位口試委員羅英瑛系主任與長庚科技大學黃翠媛副教授，在論文指導上給予寶貴的建議，讓我的論文撰寫以及內容更加完善。在職場方面感謝高雄長庚醫院，能支持員工進修成長，以及兼任督導簡麗瑜老師，提供寫作輔導與資料分析諮詢，在同學方面也是同事的雪玉、秀玲、妙齡、琝蓁，在課業上相互提攜與加油打氣，特別是雪玉這兩年在交通上，不畏風雨辛苦載我們往返學校上課，在寫論文過程遇到瓶頸給予最大幫忙，還有求學期間的夥伴們(毓纓、耀坤、偉哲、靜靜、海玉、錦秀、淑惠、淑女、巧芬、妏倩、雪萍、資津、晋瑋、佩琦、春金、育甯、易都、曉萍、淑云、軒瑋、秀珍、函玲、雅玲)，我們一起共度兩年同窗時光。最重要感謝先生、我的家人當我最穩固的靠山，還有寶貝兒子丞祐、喬澧，這兩年來對媽咪的包容，總是在工作及學校穿梭忙碌，忽略了愛的關懷以及參與你們的生活點滴，反而窩心的你們把自己心愛的收藏文具，悄悄放進了媽咪的筆盒與我分享，還以便利貼即時表達鼓勵與支持話語，給我無比的勇氣與溫暖，讓我無憂無慮完成學位。欲感謝的人多不勝數，僅以此論文回饋給所有協助與關心我的人。. 美蓮謹誌 105 年 6 月. I.

(4) 中文摘要背景：憂鬱症是盛行率甚高的一種疾病，復發比率高達 50%以上。重鬱症治療目標，已逐漸趨向功能性復原與降低復發率。但病人在重返社區過程中，經常面臨許多阻礙與困難，導致適應不良再度入院。. 目的：本研究目的為探討重鬱症病人身體疼痛、情緒狀態、睡眠品質與社會支持對再入院之相關性。. 方法：採前瞻性縱貫性研究設計，以立意取樣選取南部某醫學中心，120位精神科重鬱症住院病人為研究對象，以多種結構式問卷為工具收集資料，於出院時進行基準點以問卷量表測試，依每位病人出院日往後追蹤五個月，記錄其再次入院情形，並再次檢測再入院病人的身體疼痛、情緒狀態、睡眠品質與社會支持變化。資料以卡方檢定、獨立樣本t檢定、成對樣本t檢定和二元邏輯斯迴歸進行統計分析。. 結果：研究結果顯示重鬱症病人再入院比率為 46.6%，平均再入院天數為 34.69 天 (SD=49.94)，再入院與未再入院病人之身體疼痛強度 (p=.022) 與情緒狀態 (p=.007) 有顯著差異；再入院病人因有較嚴重疼痛強度 (p=.012) 、惡化情緒狀態 (p<.001) 、較差睡眠品質 (p<.001) 和較低社會支持 (p=.007) 再度入院；惡化的情緒狀態(p=.021, OR=1.021, 95% CI=1.003~1.039) 與醫事人員所提供社會支持不足 (p=.009, OR=1.144, 95% CI=1.034~1.266) 為重鬱症病人再入院之預測因子。. 結論：出院時的情緒狀態與獲得醫事人員所提供社會支持，可預測重鬱症病人的再入院情形，因此可成立個案管理制度或運用資訊科技互動，追蹤關懷病人出院後的情緒變動。. 關鍵字：重鬱症、身體疼痛、情緒狀態、睡眠品質、社會支持、再入院. II.

(5) Abstract Background：Major Depression is a very high prevalent disease with a recurrence rate up to 50%. Main goals of depression treatment have been gradually shifted to functional recovery and reduction of the relapse rate. However, the major depression patients were often rehospitalization due to poor adaptation and mainly resulting in many obstacles and difficulties they faced when return to community. Purpose: This study intended to investigate the correlation of physical pain, emotional state, sleep quality and social support in major depression patient rehospitalization. Method: This study was a prospective longitudinal study, designed to purposive sampling 120 major depression inpatients in the south medical center. A designed structured questionnaires were used and the dutum point was patients discharge date, subjects were followed up for five months after discharge and rehospitalization case was record and patient physical pain, emotional state, quality of sleep and social support variety were remeasured. Data were analyzed by using the chi-square test, independent samples t-test, paired samples t-test and binary logistic regression statistical analysis. Result: The study results showed that major depression patients' rehospitalization rate was 46.6% among five months after discharge, the average days for rehospitalization was 34.7 days (SD=49.94). There were significant differences in physical pain intensity (p=.022) and emotional state (p=.007) between patients with rehospitalization and patients without rehospitalization. The rehospitalized patients had severe pain intensity (p=.012), worse emotional state (p<.001), poor sleep quality (p<.001) and less social support (p=.007) on readmission day compared with status on discharge day. The worse emotional state (p =.021, OR=1.021,95% CI=1.003~1.039) and inadequate social support sources from medical personnel (p=.009,OR=1.144, 95% CI=1.034~1.266) predicted the patients' rehospitalization. III.

(6) Conclusion: This study result showed that occurrence of major depression patients' rehospitalization related to patients' emotional status on discharge and the support from healthcare staffs. We suggested that to establish a case management syatem or using Information Technology to provide home care interaction after patient discharged to follow and evaluate the patients' emotional status.. Key words: major depression、physical pain、Mood disorder、sleep quality、social support、. rehospitalization IV.

(7) 目第一章. 次. 緒論. 第一節研究背景與動機 ………………………………………………1-2 第二節問題陳述與研究目的 …………………………………………3. 第二章文獻探討第一節憂鬱症定義及相關因素 ………………………………………4-7 第二節身體疼痛與重鬱症再入院之相關影響 ………………………8-9 第三節情緒狀態與重鬱症再入院之相關影響 ……………………9-11 第四節睡眠品質與重鬱症再入院之相關影響 ……………………11-13 第五節社會支持與重鬱症再入院之相關影響 ……………………13-15. 第三章研究方法第一節研究設計 ………………………………………………………16 第二節研究架構 ………………………………………………………16 第三節研究問題 ………………………………………………………17 第四節研究假設 ………………………………………………………17 第五節相關名詞解釋 ………………………………………………17-20 第六節研究對象 ……………………………………………………20-22 V.

(8) 第七節研究工具 ……………………………………………………22-25 第八節資料收集 ……………………………………………………25-27 第九節資料處理與分析 ……………………………………………28-29. 第四章結果與討論第一節研究結果 ……………………………………………………30-50 第二節研究討論 ……………………………………………………51-57. 第五章結論與建議第一節研究結論 ……………………………………………………59-60 第二節醫療實務涵義 ………………………………………………60-62 第三節研究限制與後續建議 ………………………………………62-63. 參考文獻中文部分 ………………………………………………………………64-70 英文部分 ………………………………………………………………70-75. 附錄附錄 A 人體試驗倫理委員會臨床試驗同意證明書 ………………76-77 附錄 B 問卷內容 ……………………………………………………78-85 附錄 C 匹茲堡睡眠品質量表之計分方法 ……………………………86 VI.

(9) 附錄 D 中文版簡明疼痛量表使用同意書 ……………………………85 附錄 E 中文版情緒狀態簡式量表使用同意書…………………………88 附錄 F 匹茲堡睡眠品質量表使用同意書………………………………89 附錄 G 社會支持行為量表使用同意書…………………………………90. VII.

(10) 表. 次. 表 3-1 研究目的、研究問題、研究假設和資料分析方法整理列表……29 表 4-1-1 研究對象基本屬性與是否再入院之差異分析………………31-32 表 4-2-1 研究對象身體疼痛及疼痛部位與是否再入院之差異分析……………………………………………33-34 表 4-2-2 研究對象身體疼痛強度及疼痛干擾程度之差異分析 ……37-38 表 4-2-3 再入院病人出院前與再入院時身體疼痛強度及疼痛干擾程度之差異 … ………………………………………39-40 表 4-3-1 研究對象情緒狀態之差異分析 ……………………………41-42 表 4-3-2 再入院病人出院前與再入院時情緒狀態改變之差異分析……43 表 4-4-1 研究對象睡眠品質之差異分析…………………………………45 表 4-4-2 再入院病人出院前與再入院時睡眠品質改變之差異分析……46 表 4-5-1 研究對象社會支持之差異分析…………………………………48 表 4-5-2 再入院病人出院前與再入院時社會支持改變之差異分析……49 表 4-6 影響再入院之邏輯斯迴歸分析…………………………………51. VIII.

(11) 圖次圖 3-1 研究架構圖 ………………………………………………………16 圖3-2 資料收集流程圖……………………………………………………26 圖3-3 受試者追蹤時序紀錄圖……………………………………………27 圖 3-4 收案對象研究流程圖 ……………………………………………29. IX.

(12) 第一章. 緒論. 第一節研究背景與動機憂鬱症是盛行率甚高的一種疾病，在美國憂鬱症終生罹病率達16%，女性憂鬱症的終身盛行率約在10-25%，男性則為5-12%（賴德仁，2011；Bentley, Pagalilauan, & Simpson, 2014）。世界衛生組織表示，2020年憂鬱症將是造成人類社會整體疾病負擔的第一名，目前全球估計有3.5億的憂鬱症病人，所帶來的經濟負擔在非傳染疾病中更是高居第一名 (World Health Organization, 2012) 。有研究指出，台灣憂鬱症盛行率，有逐年上升趨勢，而且門診治療比率也由0.31%上升至0.59%，其醫療費用也相對提高許多（林品伶，2007；蔣語涵，2011；蔡依蓁，2013）。有學者於 1990-2010年間，進行「台灣社會變遷基本調查」，其中將國人身心健康亦納入訪談內容，發現台灣常見非精神病如：妄想症、躁鬱症等盛行率，自1990年的11.5% 上升至2010年的23.8%，增加了一倍之多（鄭泰安，2013）。憂鬱症的症狀包括憂鬱情緒、失去興趣和快樂感、有罪惡感、自我價值低落、食慾與睡眠品質降低、失去精力以及注意力不佳等，會造成一個人工作能力下降，也造成家庭社會嚴重的負擔，而精神科門診接受治療的憂鬱症病人，有87.3%表示受藥物副作用，致使生活品質包括睡眠、情緒等受到影響（陳韻玲，2009），顯示對國人心理健康的影響已不容忽視。憂鬱傾向的病人，常有食慾不振、失眠、焦躁不安、全身無力、胸悶、心悸等身體症狀，容易產生慢性疼痛。若伴隨身體疼痛問題，其治療可能較有不好結果，甚至引發睡眠障礙、焦慮情緒、活動量減少認知功能退步、獨立生活能力喪失與社會孤立情形（曾堯人、顏兆雄，2010）。當疼痛情形越嚴重，容易影響生活品質，增加個人生活負擔與許多不必要的治療檢查，所造成的醫療花費導致工作生產力下降，造成收入減少或失業（張家銘， 2009；Demyttenaere et al., 2006; Serrano-Blanco, Suarez, Pinnto-Meza, Penarrubia, & Haro, 2009；Bair, 2004）。 1.

(13) 在臺灣每年因憂鬱症就醫的人口約有50萬人，其發病的年齡層約在20~65歲，在第一次憂鬱發作之後，其復發比率高達50%以上，反覆發作三次之後，終身再復發的危險性則提高至90%，其中還有20%病人的疾病表現會呈現慢性化，可能造成許多的後遺症，包括延長職業功能障礙、增加自殺的風險、降低生活品質、增加認知功能障礙，進而影響人際關係與工作能力，讓病人對治療的信心降低，因而惡化醫病關係與後續的治療配合度，嚴重的話甚至會導致死亡（郭約瑟等，2014；黃宣宜，2015）。有學者對某精神科專科醫院病人，進行再住院率與相關危險因子分析，情感性疾病含憂鬱症病人，一年內再住院率為39.2%，當病人過去住院次數頻率較多或發病時間較短，都是增加再住院風險危險因子（林志銘、李中一，2014；Tseng et al., 2014）。亦有研究對第一次住院之精神病患者，於出院後14天、一年及五年之再入院進行追蹤調查，結果顯示其再入院比率分別為6.1%、22.3%與 37.8% (Lin et al., 2010)。當今台灣政府積極投入各項精神醫療與復健計畫，目的在於減少再住院次數與縮短住院天數(熊德筠、林靜蘭、林冠品、李玫昭，2010)。近年來重鬱症治療目標，已逐漸趨向能達到功能性復原與降低復發率的觀念。但在重返社區過程中，經常面臨許多阻礙與困難，而導致適應不良、再度發病與再度入院(林靜蘭、溫偉鈞、姜喬慧、薛競秀，2010)。臨床實務照護，發現重鬱症病人於出院過渡期，在面臨與病共存、家庭關係及角色重整與建立社會支持網絡需求適應困難的問題，因此致使疾病復發重返入院。然而，國內有關精神領域再入院之相關研究，主要多以思覺失調症病患出院後遵囑服藥與再住院關係探討、社區復健模式對思覺失調症患者再入院風險影響、精神疾病社區復健使用者再入院及危險因素，或不同的精神醫療照護使用者再入院及危險因素等進行研究（邵文娟、陳宏、張雅芬、林煒千、林靜蘭，2013；陳巧珊，2014；李亞璇、謝碧晴、李中一、蘇慧芳，2013；黃怡璇，2014），研究對象主要又以思覺失調症居多，反觀憂鬱症再入院的討論並不多，故引發探討重鬱症患者身心狀況與再入院之動機，故本研究目的為探討重鬱症病人之身體疼痛、情緒狀態、睡眠品質與社會支持對再入院的相關性，冀望研究結果能有助醫務管理者，了解增加重鬱症病人再入院危險因子，進而改變照護策略減少病人再入院頻率，降低整體醫療照護費用。 2.

(14) 第二節問題陳述與研究目的依據研究背景與動機，本研究目的在瞭解重鬱症病人之身體疼痛、情緒狀態、睡眠品質與社會支持對再入院之相關性，歸納出研究目的如下：一、了解重鬱症病人再入院之比率與再入院間隔時間。二、探討出院前重鬱症病人身體疼痛、情緒狀態、睡眠品質與社會支持對再入院之關係。三、比較再入院重鬱症病人出院前與再入院，身體疼痛、情緒狀態、睡眠品質與社會支持之差異。四、探討出院前身體疼痛、情緒狀態、睡眠品質與社會支持對重鬱症病人再入院的預測。. 3.

(15) 第二章. 文獻探討. 第一節憂鬱症定義及相關因素壹、憂鬱疾患診斷定義與盛行率憂鬱是一種常見精神障礙所呈現的憂鬱情緒，其反映可能從認知、情緒、行為及身體方面表現出來（趙白玉，2006）。憂鬱情緒是慢性或復發的，它會損害個人日常生活能力，更嚴重的是憂鬱可能致使自殺、死亡（王俊凱，2008；鄭靜明，2006）。憂鬱性疾患(Depressive Disorder)之診斷標準，是依據美國精神醫學學會 (American Psychiatric Association, APA) 出版之精神疾患診斷與統計手冊第五版 (Diagnostic and Statistical Manual of. Mental. Disorders, Fifth Edition, Text Revision, DSM-V-TR) 分類，屬於情感性疾患 (Mood Disorder) ，可分三類分別為重鬱症 (Major depressive disorder) 、低落性情感疾患 (Dysthymic disorder) 、其他未明示之憂鬱疾患 (Depressive disorder not otherwise specified) 。憂鬱症是盛行率甚高的一種疾病，在美國憂鬱症終生罹病率達16%（賴。在台灣憂鬱症盛行率，有逐年上德仁，2011；Bentley, Pagalilauan, & Simpson, 2014）升趨勢，而且門診治療比率也由0.31%上升至0.59% （林品伶，2007；蔣語涵，2011；蔡依蓁，2013）。. 貳、憂鬱疾患治療處置重鬱症的治療，主要目標以要達到功能性復原、降低復發率與再入院頻率。憂鬱症病人相較於一般人，會有更強烈的負面情緒，如憂鬱、悲傷或憤怒情緒。重鬱症是容易復發的慢性病，有63%復發機率，發作期間若未積極處理，將引發自我傷害或自殺行為，不容忽視（黃宣宜，2015）。醫療治療處置，主要以抗憂鬱劑為主，會依病人個別性合併非典型抗精神病劑、心理治療或其他非藥物之生理治療如光照療法、電氣痙攣治療等（郭約瑟等，2014）。目前，臨床上也將正念應用於憂鬱症治療與預防，藉由正向訓練，覺察所有 4.

(16) 當下的事物與情緒，並採取不批判的方式，培養病人了解自己、同理自己、不再以別人的標準來生活、不與情緒共舞，活在當下而非指責過去、擔憂未來等，來達到治療效果，並有效地預防憂鬱復發（竇金城，2013）。. 參、憂鬱症再入院病人之人口學特性一、年齡研究指出，美國約有10-20%於青少年晚期，到成年初期較容易罹患憂鬱症，且再入院以中年為主，年齡平均為41.9-43.8歲 (Barnhill, 2009) 。有學者以18歲以上之300位重鬱症病人為對象，進行重鬱症再住院時間影響因子研究調查，其中診斷重鬱症再入院者其年齡分布，平均為43.8±13.7歲 (Lin, Chen, Lin, & Lin, 2007) 。另有研究對精神科病人再入院頻率及相關因素探討，研究對象包含診斷憂鬱症病人，其再入院病人之年齡分布，平均為41.9 ± 12.8歲 (Tseng et al., 2014) 。. 二、性別國內學者，對精神科病人再入院頻率及相關因素進行探討，顯示再入院之女性病人高於男性占66% (Lin, Chen, Chou, Lin, Chen, & Lane, 2010) 。憂鬱症在性別上，女性比男性罹患憂鬱症的機率高一倍(林俞均，2008)。有國外學者以2005-2010全國健康性調查進行資料分析，於性別分布，分析結果以女性高於男性 (p<.05) 達顯著差異 (Wittayanukorn, Qian, & Hansen, 2014) 。亦有國內學者以2000年門、住診，全民健保承保抽樣歸人檔資料，對初次診斷憂鬱疾患者追蹤三年之醫療利用與費用分析探討，結果初次診斷憂鬱症之患者其中女性佔60.7%（洪瑞屏，2006)。另有研究針對臺灣老人憂鬱狀態變化及其影響因子進行分析，結果指出老人女性的憂鬱程度比男性高（林正祥、陳佩含、林惠生，2010），主要原因為基因、荷爾蒙等生理差異、舒壓的心理機制或社會心理支持資源等因素，造就女性憂鬱症患者高於男性。 5.

(17) 三、教育程度多數研究發現，教育程度低、罹患一種以上慢性疾病、沒有參與休閒活動或參與次數較低者，有較高的憂鬱傾向呈顯著的正相關（林俞均，2008；吳玟蕙，2012；蔡依臻，2013）。研究指出教育程度越低及婚姻狀態，皆為憂鬱傾向的重要預測因子，教育程度愈低愈有可能憂鬱，有憂鬱傾向者教育程度比無憂鬱傾向者低（吳玟蕙，2012；Vink et al., 2009）。有學者針對臺灣老人憂鬱狀態變化及其影響因子，進行研究分析，教育程度越高的老人，可能對於環境的變遷、身體狀況及社會狀況的改變，會有較好的適應能力，也就是教育程度及憂鬱指數呈現反向關係，教育程度高者其憂鬱指數會越低（林正祥等，2010）。. 四、婚姻狀況有多位學者進行精神科病人再入院頻率及相關因素探討，研究對象包含診斷憂鬱症病人，研究結果顯示，分居、離婚或未婚有較高再入院比率 (Lin et al., 2010；Jaramillo-Gonzalez, Sanchez-Pedraza, & Herazo, 2014；Tseng et al., 2014) 。在婚姻方面，未婚者的憂鬱量表得分比已婚者來的高，原因為單身者處於環境中的負面因素有缺乏朋友、寂寞、無聊、不快樂、自我發展障礙，或許這樣可能是未婚者在憂鬱程度上得分比已婚者較高的原因（吳美惠、翁儷禎、李明濱、王秀紅、熊秉荃，2006）。. 五、居住狀況有學者對台灣老人居住型態、社會支持與憂鬱程度關係進行探討，研究結果居住於社區與人同住者，相較於獨居或住於機構者，其憂鬱程度較低（陳奕柜，2015）。亦有學者探討我國老人憂鬱程度、健康狀況與醫療服務利用之相關性，結果顯示獨居老人其憂鬱傾向高於與家人同住者達顯著差異 (p <.05) （吳玟蕙，2012）。中老年人居住安排，由原先與人同住，因變動為獨居者，其憂鬱傾向發生機率較高(王瑞鈴，2008；曹國璽，2011)，原因為與家人或親友同住，可獲得家人關心藉由家庭獲得較多的情緒性支持，或者長者們 6.

(18) 也可主動提供協助，對於憂鬱具有調節情緒作用，得以減少憂鬱症狀產生。. 六、工作狀況有學者探討我國老人憂鬱程度、健康狀況與醫療服務利用之相關性，結果顯示有憂鬱傾向者，其經濟狀況較無憂鬱傾向者差，達顯著差異 (p<.05) (吳玟蕙，2012)。無工作對於中高齡人口之憂鬱症狀，有密切顯著正相關，易言之沒有工作者相對憂鬱症狀較高(蔡依臻，2013)。研究指出，20-44歲與45-64歲男性的憂鬱情緒，容易受到社會經濟因素所影響，特別是月所得因素，男性的月所得越低者，其憂鬱情緒的比率越高。其原因為此年齡層是社會主要的生產者，所承受的家庭、社會與成就壓力較其他人口族群為大，所以容易受到影響，導致憂鬱症狀發作增加再入院機會（劉嘉年，2009)。. 七、宗教信仰有學者以 65 歲以上社區老人為對象，進行社會支持與憂鬱相關之研究，於基本屬性之有無宗教信仰部分，結果顯示有無宗教信仰對憂鬱程度具顯著性 (p＜.05) ，也就是無宗教信仰的老年人憂鬱得分，高於有宗教信仰者（曹維媛、林建志、許秀月，2014)。亦有學者以路徑分析探討，宗教信仰與憂鬱症狀對醫療利用之影響，結果顯示宗教活動參與會提升社會支持程度減少憂鬱症狀，減少對醫療服務利用。分析原因，個人會因參與宗教信仰活動，獲得較多的傾聽與關心，增加個人病識感進而願意就醫確診，發掘潛在疾病；亦可能透過禱告或拜拜尋求支持或抒發鬱悶情緒，直接減少憂鬱症狀，進而減少醫療利用(李佳綺，2005；蔡美惠，2015)。再者宗教信仰可啟發憂鬱症病人，改變他們的負向認知與悲觀的個性，提供正面的支持力量，改善人際互動，減輕他們的生活壓力，對憂鬱情緒具有緩衝效果，減少憂鬱發作與再入院次數(鍾智龍，2003；王昭琪，2015)。綜合上述文獻，重鬱症再入院病人之人口學特性，以年齡、性別、教育程度、婚姻狀況、居住狀況、工作狀況及宗教信仰，較具相關性。關於身體疼痛、情緒狀態、睡眠品質 7.

(19) 與社會支持，四個自變項對再入院影響，於以下第二~第五節內容詳述。. 第二節身體疼痛與重鬱症再入院之相關影響一般門診（除精神科之外）當中的病人至少30-50%會出現憂鬱症狀，其中一半以上出現的主訴以身體症狀為主（郭約瑟等，2014）。自覺健康狀況不好、有慢性疼痛、日常活動功能有困難、罹患慢性病種類越多者其憂鬱情緒比率較高（劉年嘉，2009）。國際疼痛研究學會 (International Association for the Study of Pain, IASP) 對疼痛的定義是「疼痛是一種與實際的或潛在的組織損傷有關的令人不快的感覺和情緒經驗」 (International Association for the Study of Pain, 2011) 。疼痛是主觀的、複雜的，且包括生理、感覺、情感、行為、認知和社會文化等多面向的經驗，是一種與實際或潛在的組織傷害有關不愉快感覺和情緒上之整體體驗。目前尚無法以客觀的神經生物標誌或化學測試可以測量病人的疼痛，主觀表述仍被認為是最正確及最適當，也是最具價值的疼痛的評估方法（林錦成， 2006；Catananti & Gambassi, 2010；明金蓮、洪曉佩，2011）。依據疼痛成因疼痛可分為四大類：（一）疼痛乃由物理性或化學性或冷熱刺激周邊的感覺接受器而引起，稱為傷害性疼痛(nociceptive pain)，例如由外傷或發炎所引起的關節組織損傷、肌肉骨骼組織受到傷害，受傷以及手術後的疼痛；（二）神經病變疼痛(neuropathic pain)乃由中樞或周邊神經受傷或功能異常所引起，例如糖尿病神經病變、三叉神經痛、疱疹後疼痛、中風或截肢後的疼痛症候群；（三）交感神經性（例如所造成血流障礙）；（四）社會心理因素引起的疼痛(psychological mediated)，因心理因素如焦慮、憂鬱引起的疼痛等四種，此外疼痛依部位、急性與慢性、背景、病因（如癌症或非癌症）與生理性或心因性等區別（高美華，2011；曾堯人、顏兆熊，2010；林錦成，2006）。依據疼痛持續時間不同，疼痛可區分為急性或慢性。急性疼痛是因組織受傷害所引起的生理反應，只要找到傷害原因並處理，預期1-3個月可以恢復，但急性疼痛也常合併出現焦慮情緒，不過隨著傷害復原疼痛消失，焦慮也會隨著改善（明金蓮、洪曉佩，2011）。 8.

(20) 慢性疼痛是指個體主觀感受到身、心的不適，它源於傷害性刺激，且是長時間持續性或反覆發生的一種感覺，與急性疼痛的區別在於疼痛的部位不明確、疼痛的強度較難評估、痛苦的感受逐漸增強、定義特徵不明確，多為沒有明確的原因，疼痛的情形會隨著時間的改變而有不同（高美華，2011；林錦成，2006）。有學者於中老年憂鬱患者身體疼痛及醫療利用研究中，在收案之136,051位中老年人憂鬱患者，其中有84.4%具有身體疼痛特徵。身體疼痛種類數以合併一種疼痛（佔23.1%）、兩種疼痛（佔22.9%）及三種疼痛（佔20.1%）的比率居多。亦有國外研究指出，慢性疼痛合併憂鬱者於性別上差異，結果以女性占 25.3% 高於男性 (OR=2.3 ； 95%CI=2.2-2.6) ( Calvó-Perxas, Vilalta-Franch, Turró-Garriga, López-Pousa, & Garre-Olmo, 2016) 。而在醫療利用方面，無論在精神科門急診就醫次數或精神科住院次數，皆高於無身體疼痛者，顯示中老年人憂鬱疾患者合併身體疼痛，其就醫與住院相關性就越高（陳毓珮，2012）。亦有荷蘭學者進行，廣泛疼痛部位與焦慮抑鬱症相關性研究，結果顯示廣泛疼痛部位與焦慮憂鬱指數呈顯著正相關 (p＜.001) (Ligthart et al., 2014) 。身體疼痛症狀是憂鬱症患者很常見的徵象，基層醫療單位的憂鬱症患者，大多是以身體不適的症狀當作求診的主訴，尤其是疼痛問題。根據調查顯示憂鬱症罹患者中有24.5%的人有慢性頭痛、16.3%有慢性肢體疼痛、12.8%有慢性背痛的困擾，甚至43.3%憂鬱症個案至少有一種或一種以上的慢性疼痛，兩者常共病存在，憂鬱疾患者疼痛盛行率更高達59-69%（洪錦益、李明濱，2008；Holmes, Christelis, & Arnold , 2013；Miller, & Cano , 2009；Bonnewyn, et al., 2009）。此外亦有多篇研究顯示憂鬱與慢性疼痛呈正相關。原因為慢性病種類越多，有慢性疼痛者，其日常活動功能越有困難，則其憂鬱情緒比率也較高（劉嘉年，2009；Baker, 2005;Lopez-Lopez, Montorio, Izal, & Velasco, 2008;Reid, Williams, Concato, Tinetti, & Gill, 2003）。身體疼痛會加使得重鬱症病情加重，因此本研究欲驗證研究假說，重鬱症病人身體疼痛程度越高對再入院具有顯著影響。. 第三節. 情緒狀態與重鬱症再入院之相關影響 9.

(21) 心情 (Mood) 為整體心理感覺，能改變人的行為模式，影響身體健康；為短時間喚醒的主觀感受如：憤怒，由心理學觀點來看，包括有：主觀認知經驗 (subjective experience) 、激發生理改變 (physiological change) 、外顯行為變化 (behavior change) 三成份。而生理變化，指自主神經變化，如心跳、呼吸改變（葉碧藍，2005）。情緒 (Emotion) 是一種複雜的感覺狀態，由心理、生理及行為三層面表現出來，情緒與情感 (affect) 、心情 (Mood) 有關，情感為個人表達出來情緒經驗，它是明顯可被觀察，會隨時間改變；心情是指一種蔓延而持久的情緒，是個人主觀之經驗，必須藉由個體表達陳述才能得知（湯麗玉、劉嘉逸， 2013）。因疾病所引發與情緒相關之問題為情緒困擾，如擔心、發愁、恐懼、害怕、悲傷、憂鬱、焦慮等感受（顧艷秋、蔣秀容，2012）。情感疾病 (Mood disorder) 是以情緒障礙為主要症狀的精神疾病。若情緒變化的程度及持續的時間超過太多，且對個人的生活功能造成顯著損害時，可認為是達到疾病的狀態。當情緒過高時即稱為躁症 (mania) ，相反地當情緒過於低落時，即稱為重鬱症 (major depression) 或重鬱發作( major depressive episode ) （張書霖、胡海國，2005）。情緒困擾主要之相關因素，可分為六大層面有(一)實際 (Practical) 問題：包括照顧小孩方面、居住方面、保險方面、交通方面、上班或上學方面。(二)家庭 (Social/Family) 問題：包括小孩相處、伴侶相處方面。(三)情緒 (Emotional) 問題：包括憂鬱、害怕、緊張、難過、傷心、擔心、對日常活動失去興趣、焦躁不安。(四)靈性或宗教(Spiritual) 問題。(五)身體(Physical)問題：包括1.外觀、沐浴或更衣等個人衛生處理。2. 排泄問題，例如：排尿、便秘、腹瀉、消化不良。3.皮膚：皮膚乾或搔癢。4.進食問題：噁心、食慾。5.活動與休息：疲倦、睡眠問題。6.舒適：嘴巴破皮、腫脹感、疼痛不適、手或腳有刺痛感。7.鼻子乾、鼻塞等呼吸問題。8.認知功能：記憶力、注意力。9.性生活。 (六)其他因素(顧艷秋、蔣秀容，2012)。當病人曾有精神疾病病史或物質濫用史、憂鬱病史或自殺史、認知功能障礙、與家庭或照顧者出現關係緊張者、社會支持不足、獨居、經濟困難、醫療照護取得不易者、年紀輕、女性、子女幼小、併有其他壓力者，出現情緒困擾的可能性較高於一般健康者 (Bultz & Groff, 2009；Holland & Bultz, 2007) 。 10.

(22) 研究指出，透過正向情緒團體可顯著改善憂鬱症患者之憂鬱、焦慮症狀，提升自我及情緒效能，改善憂鬱症患者之正向情緒、情緒覺察表達、情緒調節與反思能力（傅維寧， 2007）。亦有學者於研究中，發展情緒處理歷程評量表，主要目的以探討情緒處理與重鬱症狀關聯性，結果顯示情緒覺察反思能力、情緒調節能力及情緒轉化，與重鬱症狀呈顯著負相關（張馨德，2010）。有研究顯示，認知治療對於憂鬱症有顯著的療效，及預防疾病復發的效果。憂鬱除了影響個體認知層面，主要症狀表現皆與情緒有關。憂鬱患者在情緒能力的展現上有所缺失，如較易經驗到負向情緒經驗、常使用芻思鑽牛角尖與逃避的方式來處理情緒（湯詠婷，2006；林家如，2006）。總而言之，重鬱症病人情緒覺察能力較低，間接造成情緒調節能力低弱，也無法藉由情緒轉換改變負向情緒進行有效因應，最終讓個體情緒困擾加劇，進而引發憂鬱症狀發作而增加再入院風險。情緒困擾會加劇憂鬱症狀發作，因此本研究欲驗證研究假說，重鬱症病人情緒困擾越高對再入院具有顯著影響。. 第四節睡眠品質與重鬱症再入院之相關影響根據美國國家衛生研究院 (National. Institute of Health, 簡稱NIH) 於2005年提出失. 眠的定義為「在適當的睡眠時機與環境中仍見睡眠困難」，臨床上則依主、客觀資料描述針對失眠症候群做一個完整的定義為：睡眠困難，特徵包括：1.難以入睡（如三十分鐘無法入睡）；2.無法維持睡眠，夜間醒來超過三十分鐘或夜間醒來三次或三次以上，相對於睡眠效率少於85%；3. 每週至少三個晚上有睡眠障礙；4.睡眠障礙明顯影響白天工作的功能，使得執行白天的功能能力減低，覺得疲倦感或有情緒上的困擾，或在隔天清晨醒來時沒有飽足感及重獲精力的感覺，睡眠是健康福祉重要來源 (Endeshaw, 2012). 。睡眠佔人的. 一生三分之一的時間，由於科技進步造成生活方式改變影響睡眠週期，合併科技資訊及醫療知識爆炸性增加，每天能有七至八小時充足的睡眠，已是許多人追求且不易達成的生活品質目標。有學者對睡眠品質之定義是指，個人對自己評值睡眠相關特性，是否能滿足個人需求的程度，包括有質的方面：主觀對睡眠評價、睡眠潛伏期長短、睡眠充足感；量的方面：在睡眠時數長短、睡眠潛伏期長短、睡眠效率；與睡眠有間接相關者如安眠藥使用、 11.

(23) 白天疲憊程度 (Buysse, Reynolds, Monk, Berman, & Kupfer, 1989) 。睡眠品質是判定睡眠良好與否的重要指標，也是自我評量質性與整體量性睡眠特性上的滿意與優良程度（邱曉彥、邱艷芬，2010)。失眠 (insomnia) 為常見的抱怨之一，倘若長期未改善常導致相關睡眠疾病，亦會影響每天的日常工作及活動(邱浩彰、林嘉謨，2014；Bolge, Doan, Kannan, & Baran, 2009)。引起失眠的原因非常複雜，除了內在個人特質、情緒、認知之生理及病理因素外，外在環境、壓力、物質使用等等，皆與臨床上出現失眠症狀有關；甚至有些是原因不明，對個人、家庭、社會造成長期且不同程度的影響(張文蓓、林佳靜，2010)。睡眠品質不良容易導致生理、心理、社會與整體性四方面影響(一)生理性：睡眠品質不良會影響個體生理性功能，如：減少身體的活動功能 (Lee & Lin, 2007) ；降低新陳代謝、免疫功能與荷爾蒙的分泌與調節引發心臟疾病、高血壓、肌肉骨骼問題，長期更甚至影響認知能力，如理解力、注意力與創造力（張文蓓、林佳靜，2010；Nebes, Buysse, Halligan, Houck, & Monk, 2009）；(二) 心理性：睡眠品質可增加對壓力的能力，不良睡眠狀況將引發心理、情緒反應，產生憂鬱與焦慮症狀，若同時有失眠及嚴重憂鬱之病人，甚至會產生自殺行為(張文蓓、林佳靜， 2010；Saleh et al., 2008)；(三)社會性：睡眠品質不良會降低社會性活動，如工作生產力、表現與社交活動等（邱曉彥、邱艷芬，2010）；(四)整體性：睡眠品質與生活品質呈正向關係，睡眠品質長期不良會降低生活品質 (Bolge, Doan, Kannan, & Baran, 2009) 。一項探討憂鬱症患者於社區中睡眠品質之研究指出，憂鬱症病人憂鬱嚴重程度，與睡眠品質有顯著相關，當睡眠品質越差者，憂鬱程度越嚴重(鄭淑琴，2008；Murphy, & Peterson, 2015)。另有學者以100位成年人為對象，進行憂鬱症嚴重程度，對睡眠品質做預測，結果顯示憂鬱症的嚴重程度，是睡眠質量和夜醒的最重要的預測因子 (Zuo, Mc Cabe, Mellor, & Xu, 2015) 。亦有學者以貝氏憂鬱量表，進行睡眠障礙者憂鬱程度研究，分析結果顯示睡眠障礙者憂鬱程度，以嚴重憂鬱程度佔最多數，其中整體睡眠品質與憂鬱程度相關係數達.519，表示睡眠品質得分越高，睡眠品質就越差，憂鬱程度即愈高(李虹瑩，2010)。易 12.

(24) 言之，睡眠品質越差者憂鬱症狀愈容易復發，相對亦會增加再入院風險。因此本研究欲驗證研究假說，重鬱症病人睡眠品質越不好，對再入院具有顯著影響。. 第五節社會支持與重鬱症再入院之相關影響社會支持 (social support) 是指個人從他人處獲得自己是被愛的、被照顧的、被尊重的且有價值的訊息，一般被認為是個體透過與他人或環境之互動，藉由各種社會關係有效運作與互動過程中，讓不同層級來源獲取支援與幫助，所獲得的支持、回饋，能使個體增進適應問題的能力，減緩生理及心理壓力，同時在生活上增加個人的適應能力(蔡桂城， 2007；賴昆宏，2006；Lyrakos, 2012)。社會支持分類，主要根據支持的來源和支持的類型，其中工具性支持 (instrumental support) 是指提供有形的協助或幫忙所組成的；情感性支持 (emotional support) 是指需要聆聽和展現出同情或信任 (Moeller & Greg , 2013) 。社會支持分為提供物質上援助之情感性支持、實質性支持、提供建議忠告之訊息性支持，以及能獲得別人尊重、接納之評價性支持，社會支持來源，又以子女、鄰居、朋友、配偶、親戚或其他為主（熊曉芳，1999）。社會支持使個人，能夠從人際網絡或社會支援中，獲得各項協助，有助於在組織中發展出穩定的人際網絡 (Colvin, Cullen, & Thomas, 2002) 。社會支持涵蓋了安心、諮詢和有形的援助，可提供可靠的人際關係，減少壓力源的脅迫，並增加個人的判斷力，能幫助人忘掉生活上負面的想法 (Wang & Dai, 2011;Moeller & Greg, 2013) 。當個人擁有較高層次的社會支持時，一旦面臨壓力事件便會經驗到較少的壓力，且能較成功地因應壓力。社會支持對於壓力有直接的重要影響，透過社會網絡的整合，對個人心理和身體都有更好的幫助，對壓力也具有緩衝作用 (Lyrakos, 2012) 。社會支持是因應工作壓力的重要角色，它讓個人認知到當壓力發生時，有人能夠適時提供協助，對社會網絡產生歸屬感，因而引導正面情緒、增加個人對環境的控制感，並提供社會互動與回饋的機會 (Chan, Anstey, Windsor, & Luszcz, 2010) 。 13.

(25) 在面對不可預測之慢性疾病時，社會支持可重新定義其生活信念、價值，提升對生活的感受，促進心理調節的功能，反映出較佳的生活品質社會，故足夠的社會支持可協助處理負向情緒，提供正確實際的訊息，可增強病人以正向態度處理壓力情境，提升病人問題解決能力(林少瑜、蔡佩玫、鄭朝惠、邱台生，2010)。社會支持已被廣泛運用作為調節人際關係的機制，對緊張環境做反向之緩衝。社會支持可讓人感受到被愛、被尊重、獲得親密感、價值感，並與社會關係網的成員達成相互依賴的良好關係，個人擁有正向的社會關係，在心理上較平衡，而減少負向的心理狀態如沮喪、憂鬱等(朱惠玲，2006)。有研究發現實質性支持與憂鬱之間有相關性，適時提供老年人實質性支持，可少憂鬱情形的發生 (Perrino, Brown, Huang, Gomez & Partin, 2011) 。有研究以門診憂鬱症病人 547 人，進行負性生活事件、社會支持、抑鬱和敵對症狀，對自殺風險相關性進行探討，結果顯示負性生活事件和社會支持差，與增加抑鬱症狀有相關性 (Park et al., 2015) 。有學者對重鬱症病患社會支持、互惠性、衝突與憂鬱程度之研究指出，憂鬱程度與社會支持的相關性，憂鬱程度與社會支持，呈現顯著的負相關，進一步逐步複迴歸分析，社會支持可為憂鬱程度的預測因素（吳美惠、翁儷禎、李明濱、王秀紅、熊秉荃，2006）。另有學者對老人經濟壓力、社會支持及憂鬱傾向之研究指出，情緒性支持越多的老人，發生憂鬱傾向比例較低（曹國璽，2011）。社會支持與憂鬱症之間一直是成反向關係，也是處理情緒煩惱的關鍵因素，因此獲得社會支持，可抑制憂鬱症的產生(溫彩函，2015；黃寶園，2010；Wu et al., 2013；Panzarella, Alloy & Whitehouse, 2006)。總而言之，社會支持與憂鬱程度有顯著負相關，所獲得社會支持越差者，憂鬱程度越高者，其憂鬱症狀愈容易復發，相對亦會增加再入院機率。因此本研究欲驗證研究假說，重鬱症病人社會支持程度越低，對再入院具有顯著影響。綜合上述第二-第五節文獻，身體疼痛症狀是憂鬱症患者很常見的症狀，盛行率更高達 59-69%，可見有憂鬱診斷之病人，約有一半以上常有疼痛困擾，亦有研究顯示憂鬱與慢性疼痛呈正相關，憂鬱疾患者合併有身體疼痛，其就醫與住院相關性就越高。另外，憂鬱患 14.

(26) 者在情緒能力的展現上有所缺失，容易經驗到負向情緒經驗、常使用芻思與逃避的方式來處理情緒，無法藉由情緒轉換改變負向情緒進行有效因應，最終讓個體情緒困擾加劇，促使憂鬱症狀發作。然而，有學者提出憂鬱症病人憂鬱嚴重程度，與睡眠品質有顯著相關，當睡眠品質越不好，憂鬱程度越嚴重，憂鬱症狀也就愈容易復發。社會支持對於壓力也有直接的重要影響，對壓力也具有緩衝作用。社會支持與憂鬱程度有顯著負相關，社會支持越差者，憂鬱程度越高者，其憂鬱症狀愈容易復發，更促使其再入院。因此本研究欲驗證研究假說，身體疼痛、情緒狀態、睡眠品質、社會支持可顯著預測重鬱症病人再入院。. 15.

(27) 第三章. 研究方法. 第一節研究設計本研究前瞻性縱貫性研究設計，以多種結構式問卷為工具進行量性研究，利用立意取樣方法來選取符合條件之樣本。. 第二節研究架構根據本研究之目的及參考相關文獻，提出本研究架構如圖 3-1 依變項為是否有再入院；自變項方面則分為基本資料 (包含有年齡、性別、教育程度、宗教信仰、婚姻狀況、居住狀況、工作狀況)、身體疼痛、情緒狀態、睡眠品質與社會支持，來測量與再入院的關係。. 基本資料 1.年齡 2.性別 3.教育程度 4.宗教信仰 5.婚姻狀況 6.居住狀況 7.工作狀況. 身體疼痛再入院. 情緒狀態睡眠品質社會支持圖 3-1. 身體疼痛、情緒狀態、睡眠品質、社會支持與再入院研究架構圖 16.

(28) 第三節研究問題依據研究目的，本研究問題可分為下列幾點：問題一、探討重鬱症再入院病人間隔時間比率與基本屬性為何？問題二、探討重鬱症病人身體疼痛、情緒狀態、睡眠品質及社會支持對再入院是否有顯著差異？問題三、探討重鬱症再入院病人出院與再入院時，身體疼痛、情緒狀態、睡眠品質及社會支持之差異為何？問題四、探討重鬱症病人身體疼痛、情緒狀態、睡眠品質及社會支持能否預測再入院？. 第四節研究假設依照相關文獻探討與本研究目的，提出本研究欲驗證之假設如下：假設一、五個月再入院與未再入院之重鬱症病人身體疼痛、情緒狀態、睡眠品質及社會支持對再入院具有顯著影響假設二、重鬱症再入院病人出院與再次入院時，身體疼痛、情緒狀態、睡眠品質及社會支持具有顯著差異假設三、出院前身體疼痛、情緒狀態、睡眠品質及社會支持狀況，可預測重鬱症病人再入院. 第五節相關名詞解釋壹、疼痛一、概念性定義(Conceptual definition) 17.

(29) 疼痛是人類之基本感受，是一種主觀感受，無法以任何科學儀器偵測，根據國際疼痛研究學會 (Internation Association for the Study of Pain, IASP) 在 1979 年對疼痛所下定義「疼痛是一種感覺上與情緒上的不愉快經驗，它可能與現存或潛在性組織受到傷害有關。」 McCaffery 和 Beebe(1989)定義疼痛為：無論何時，只要個人主訴疼痛，就應認為疼痛確實存在。. 二、操作性定義(Operation definition) 指本研究中所採用中文版簡易疼痛量表，經由 Wang、Mendoza、Gao 和 Cleland (1996) 修訂為中文版簡明疼痛量表，它是以數字型量表，從 0(不痛)至 10(你能想像的最劇烈的疼痛)，以病人自評方式來評估疼痛程度，內容包括目前疼痛程度，過去 24 小時中最痛的疼痛程度，最輕的疼痛程度及疼痛平均程度，過去 24 小時以來疼痛對病人一般活動、情緒狀態、行走能力、正常工作、與他交往、睡眠及生活樂趣等干擾加以評估，得分越高表示疼痛強度越高。. 貳、情緒狀態一、概念性定義(Conceptual definition) 顧艷秋和蔣秀容（2012）認為情緒 (Mood) 是一種低程度而廣布之生理改變，持續較長的時間，會扭曲人對事件和人的知覺與反應。是一種整體心理感覺，包括擔心、發愁、恐懼、害怕、悲傷、憂鬱、焦慮等感受。. 二、操作性定義(Operation definition) 本研究中所採用 Lin、Lai 和 Ward (2003) 修訂之中文版情緒狀態簡式量表，所測量出來結果。量表上內含六個次量題加總計分，涵蓋有緊張、憂鬱、生氣、活力、疲倦、混亂，加總最高為 120 分，得分越高表示情緒困擾越大。 18.

(30) 參、睡眠品質一、概念性定義(Conceptual definition) 邱曉彥和邱艷芬（2010）指出睡眠品質是指自我評量質性與量性睡眠特性上的滿意度與優良程度。Buysse (1989) 等人認為睡眠品質是指，個人評值其睡眠相關性是否能滿足個人需求的程度，評值的睡眠特性包括三方面：（一）質的方面：對睡眠的主管評價、睡眠中發生的困擾、睡眠充足感；（二）量的方面：睡眠時數的長短、睡眠潛伏期長短、睡眠效率；（三）睡眠有間接相關者，如使用安眠藥物。. 二、操作性定義(Operation definition) 本研究中所採用 Buysse (1989) 等人發展「匹茲堡睡眠品質量表」所測量出來結果。內容包括七大構面，分別是主觀睡眠品質、睡眠潛伏期、睡眠時數、睡眠效率、睡眠困擾、安眠藥物使用、日間功能運作。問卷依回答內容以 0~3 分來評分，總分為 21 分，分數越高表示睡眠品質就越差，並以得分總得分來區分睡眠品質之優與劣。七題總分>5 分則判定睡眠品質不良，≤5 分表示睡眠品質良好。. 肆、社會支持一、概念性定義(Conceptual definition) 熊曉芳(1999)認為社會支持指經由社會關係或人際互動而得到的援助，包括情感性、實質性、訊息性及評價性支持。黃寶園(2010) 指出社會支持可降低生活壓力，進而增進身心健康。. 二、操作性定義(Operation definition). 19.

(31) 本研究中所採用熊曉芳(1999) 所發展之社會支持量表，所測量出來結果。量表上的分數表示一個人所獲得的社會支持程度，包括由子女、鄰居、朋友、配偶、親戚及其他來源所提供支持之頻率。分數越高，表示所獲得的社會支持程度越高；反之分數越低，所獲得的社會支持程度越低。. 伍、再入院一、概念性定義(Conceptual definition) 再入院為台灣醫療體系，依據健保局西醫醫院品質測量管控項目，主要以出院後14日內再入院為監測指標。蔣語涵(2011)於精神專科醫院與綜合科醫院精神科醫療資源利用與醫療品質之比較之研究指出，再入院會隨病人平均住院入數相互影響，憂鬱症病人住院日數相較思覺失調症日數短，但再入院卻較高。由於多篇文獻於出院後再入院 (Tseng, Chung, Chang, Chang, Lin, & Wu, 2014;Lin, Chen, Chou, Lin, Chen, & Lane, 2010;Lin, Chen, Lin, Lee, Ko, & Li, 2010;Lin, Chen, Lin, & Lin, 2007) ，追蹤觀察時間不盡相同，故本研究以病歷回溯方式，查詢收案病房重鬱症病人再入院狀況，做為觀察追蹤基準。. 二、操作性定義(Operation definition) 本研究係以病歷回溯方式，查詢收案病房 2014 年，診斷重鬱症之出院病人共計 219 人(男：48 人，女：171)，有再次入院者共計 57 人(男：6 人，女：51 人) 。其中以 31~60 天再入院天數最多共計 17 人，其次為 91~120 天有 15 人與 121~150 天 12 人，故再入院時間以出院後前 5 個月內佔年度最高比率。所以，依病歷回溯數據，作為病人離院後 5 個月內為再入院基準。再入院計算公式為：5 個月內再入院人數÷總收案人數。. 第六節研究對象. 20.

(32) 壹、研究對象與研究場所一、選樣條件本研究對象，係以南部某醫學中心之精神科病房，診斷有重鬱症且年齡滿20歲之病人為主，採立意取樣來選取符合條件之樣本。. 二、排除對象（一）自收案日開始出院後 5 個月內，再入院超過(含)2 次以上者。（二）自收案日開始前三個月內，經內、外科醫師確立診斷疾病，於內、外科門診追蹤或住院治療病人。（三）自收案日開始出院後 5 個月內，因重大自殺企圖經急診再入院病人。. 三、樣本數估計根據本研究假設，自變數個數=4(身體疼痛、情緒狀態、睡眠品質、社會支持)、α=0.05，檢定力 power=0.8、解釋力 R2=0.15，得到 Effect size=0.1904762，故計算樣本數為 85 人，考量樣本流失率及本研究追蹤期為 5 個月，推估計算收案人數為 120 人。. 四、收案期間收案期間為 2015 年 06 月 01日至 2015 年 10月 31 日，實際收案120位，並為有效樣本。. 五、研究對象之權益保護（一）研究者參加「聯合人體實驗委員會」舉辦之「人體試驗主持人」講習並取得證明，. 21.

(33) 且研究計畫先通過「長庚紀念醫院人體實驗審查委員會(Institutional Review Board, IRB)」之審查（研究案號：104-2916B，附錄 A），核准再至醫院發放問卷及回收問卷。（二）填寫問卷過程，若病人產生憂鬱情緒或情緒激動，則適時停止以安撫病人情緒為優先，藉由適當言語表達及肢體語言，給予心理支持及鼓勵；若病人感到身心不適，可隨時終止並退出研究權利，並不影響其治療及照護之過程。（三）病人有絕對自主權，具有選擇不參加研究的權利，且其醫療及護理品質並不會因此受影響。（四）病人參與本研究之問卷調查約需花費共 20~30 分鐘，於收案及病人填寫問卷時，盡量配合非治療或休息的時間，以減少對病人干擾。研究者在病人填寫時，對於病人不懂或不了解之問題，給予統一之澄清與解釋。（五）研究者找到符合選樣條件的研究病人後，先向病人解釋問卷調查的目的，為減少病人身心健康之潛在危害，徵求病人意願並簽寫同意書後始進行資料收集及問卷之填寫，並於問卷完成後，致贈一份精美禮物以示謝意。（六）維護病人之權益與隱私，病人之基本資料僅供學術上之研究，研究期間以研究編碼取代病人身份辨識，所收集之相關資料皆以編碼方式處理及分析，過程中所有資料將被妥善保管，除了有關機構依法調查外，絕不對外公佈。. 第七節研究工具壹、研究工具之內容本研究所使用之研究工具包括個人基本資料問卷、中文版簡明疼痛量表、情緒狀態簡式量表 (POMS-short form-Chinese version) 、匹茲堡睡眠品質量表 (PSQI) 、社會支持量 22.

(34) 表，用來測試病人身體疼痛程度、情緒狀態、睡眠品質及社會支持情形。. 一、個人基本資料此量表係根據文獻與研究需要自擬而定，包含年齡、性別、教育程度、宗教信仰、婚姻狀況、居住狀況、工作狀況共七題(附錄 B)。此部分由病人自填問卷，若遇到不識字者，研究者會逐一念出，並以國、台語並用的方式與研究個案溝通作答，讓患者回答問卷答案。. 二、中文版簡明疼痛量表 (Brief Pain Inventory, BPI-C) 由美國Wisconsin-Madision大學神經學系，疼痛研究小組的Dr. Cleeland於1983年發展了簡易疼痛量表 (Brief Pain Inventory, BPI) ，可以由病人自填或由訪談員訪視。簡易疼痛量表原始設計為英文版，近十多年來已被翻譯成十幾種語文的版本，並經過信度與效度的鑑定，而成為全世界最被廣為應用的疼痛量表之一。中文版簡易疼痛量表，由葛魯蘋教授以台灣三家醫學中心(台大、三總、高榮) 對534名癌症疼痛病人所做量表信度與效度鑑定。結果，內在信度方面：四項疼痛程度項目的Cronbach’s α值.81，七項干擾項目的Cronbach’s α值.89；建構效度方面：因素分析可以確認出四項疼痛程度與七項疼痛干擾是隸屬兩個不相同的因素 (Ger, Ho, Sun, Wang, & Cleeland, 1999) 。中文版簡明疼痛量表，在本研究使用係經由高雄榮民總醫院葛魯蘋教授授權。共有九大題它是以數字型量表，從0（不痛）至10（你能想像的最劇烈的疼痛），以病人自評方式來評估疼痛程度。主要測量受測者在最近一週內的疼痛狀況，並用人體圖像表達疼痛部位。疼痛程度 (Pain severity) 的差異，以測量最近一週中『最痛的疼痛程度』、『最輕的疼痛程度』、『疼痛平均程度』及『現在的疼痛程度』，最近一週以來疼痛影響病人一般活動 (general activity) 、情緒狀態 (mood) 、行走能力 (walking ability) 、正常工作 (normal work) 、他人交往 (relationship) 、睡眠 (sleep) 及生活樂趣 (enjoyment of life) 等日常生活的干擾 (Pain interference) 程度。 23.

(35) 三、中文版情緒狀態簡式量表 (The Chinese version of the short form of Profile Of Mood States, POMS-short form-Chinese version) 中文版情緒狀態簡式量表，在本研究使用係經由台北醫學大學林佳靜教授授權。此量表經由Lin、Lai和Ward (2003) 修訂為中文版，採Likert五點計分，每項情緒之感覺程度共有五個選項，計分範圍為0~4分，0分為「一點也沒有」，1分為「一點點」，2分為「中度」， 3分為「非常」、4分為「極度」，同時亦可計算情緒量表總分 (Total Mood Disturbance, TDM) ，內含六個次量題計分，涵蓋有緊張-焦慮情緒 (tension-anxiety) 包括1、6、12、16、 20題，總計累計最高為20分；沮喪-憂鬱情緒 (dejection-depression) 包括7、11、15、17、 21題，總計累計最高為20分；生氣-敵意情緒 (anger-hostility) 包括2、9、14、25、28題，總計累計最高為20分；精神-活力情緒 (vigor-activity) 包括4、8、10、27、30題，總計累計最高為20分；疲憊-懶散情緒 (fatigue-inaeria) 包括3、13、19、22、23題，總計累計最高為 20分；混亂-困惑情緒 (confussion-bewilderment) 包括5、18、24、26、29題，總計累計最高為20分。其中之第4、8、10、26、27、30題為正向情緒，故採反向計分，加總最高為120 分，得分越高表示情緒困擾越大。針對癌症疼痛病人施測Cronbach’s α值檢定量表內在一致性為.91~.94；乳癌病人施測Cronbach’s α值.78~.91。. 四、匹茲堡睡眠品質量表 (Pittsburgh Sleep Quality Index, PSOI) 中文版匹茲堡睡眠品質量表，在本研究使用係經由台北榮總蘇東平教授授權。「匹茲堡睡眠品質量表」為Buysse、Reynold、Monk、Berman & Kupfer匹茲堡大學幾位教授於1989 年所發展來測試病人睡眠品質，病人回憶過去一個月來之睡眠狀況，是屬於評估睡眠品質及量的一個自我報告問卷，在2005 年由Tsai 等人翻譯成中文版本，問卷內容共19 題，內容包括七大構面，分別是主觀睡眠品質 (subjective sleep quality) 、睡眠潛伏期 (sleep latency) 、睡眠時數 (sleep duration) 、睡眠效率 (habitual sleep efficiency) 、睡眠困擾 (sleep disturbances) 、有無使用安眠藥物 (use of sleep medication) 、白天工作運作障礙 (daytime. 24.

(36) dyfunction) 。問卷依回答內容以0-3分來評分，總分為21分，分數越高表示睡眠品質就越差，並以得分總得分來區分睡眠品質之優與劣。即七題加總計分＞5分則判定睡眠品質不良，≤5分表示睡眠品質良好。在信度方面，此量表的內部一致性Cronbach’s α 0.82-0.83，整體來說，中文版匹茲堡睡眠品質量表為穩定、敏感度佳的測量工具 (Tsai, Wang, Wang, Su, Yang & Huang, 2005) 。原量表檢測睡眠品質之時間為一個月之睡眠情形，但本研究考量與其他量表檢測時間之一致性，故在本研究之睡眠品質量表予以更改檢測為一星期內之睡眠情形。. 五、社會支持量表社會支持量表，在本研究使用係經由長庚科技大學熊曉芳教授授權。社會支持量表為熊曉芳 (1999) 所修訂之社會支持量表，共計 14 題以矩陣方式，每題對應有 6 種社會支持來源。每種社會支持來源皆採 Likert 四點計分，1 分為「從來沒有或偶爾」，2 分為「有時」， 3 分為「常常」，4 分為「經常或一直」。內含社會支持行為及支持來源共兩部份，社會支持行為包括情感性支持 4 題（24-96 分）、訊息性支持 2 題（18-72 分）、實質性支持 5 題（30-120 分）及評價性支持 2 題（12-48 分）；而支持來源包括配偶、子女、親戚、鄰居、朋友及其他，各來源之得分由 14-56 分，量表總分由 84-336 分，得分越高表示支持量越高。針對 90 位社區獨居老人施測結果，Cronbach’s α 值檢定量表內在一致性為.91，具良好的內在一致性。. 第八節資料收集壹、資料收集流程與時序首先依研究動機進行文獻收集與查證，依據文獻資料分析確立研究目的、方法及研究架構，並與專家討論文獻後，依問卷來源索取量表同意書引用，包括中文版簡明疼痛量表 (Brief Pain Inventory, BPI-C) 、情緒狀態簡式量表 (POMS-short form-Chinese version) 、匹 25.

(37) 茲堡睡眠品質量表 (PSQI) 、社會支持量表，共取得四份「研究工具使用同意書」。本研究進行時，先通過「長庚紀念醫院人體實驗審查委員會 (Institutional Review Board, IRB) 之審查，並獲得醫院與收案單位科系主任之同意，研究者再至收案單位進行資料之收集。病人之選定在南部某醫學中心精神科急性與壓力病房，由研究者根據兩區病房每日出入院登錄表，選擇合乎收案條件之病人進行收案。每次收案皆向研究對象說明研究目的，並徵求病人本身之口頭同意並簽署書面受試者同意書，安排至安靜隱蔽的環境會談室，開始進行問卷訪問。研究者於 2015 年 6 月至 1 日進行問卷施測。研究分為兩階段訪問，同意參加研究受試者，會由研究者於離院前一日完成第一階段受訪。第一階段受訪，研究者會花 5-10 分鐘，了解受試者基本資料包括年齡、性別、教育程度、宗教信仰、婚姻狀況、居住狀況、工作狀況。接著，讓受試者花 20 分鐘，自行填寫簡明疼痛量表、情緒狀態評估量表、匹茲堡睡眠品質量表與社會支持量表共四份問卷，參與研究的過程到此完成第一階段受訪。當受試者於離院後，研究者將追蹤受試者 5 個月內再入院情形，期間若再入院會由研究者再徵求受試者的口頭同意，讓受試者自行填寫與第一階段相同之四份問卷，完成第二階段受訪，資料收集流程如圖 3-2，受試者追蹤紀錄時序如圖 3-3。. 26.

(38) 圖3-2. 資料收集流程圖. 2015.7 月收案數：34 位再入院：20 位. 收案開始日 2015.6.1. 2015.6 月收案數：17 位再入院：9 位. 2015.9 月收案數：26 位再入院：9 位. 2015.8 月收案數：23 位再入院：6 位圖3-3. 追蹤截止日 2016.3.31. 2015.10 月收案數：20 位再入院：12 位. 受試者追蹤紀錄時序圖. 貳、收案結果本研究第一階段共收案 120 位重鬱症病人，有效問卷回收率 100%；於受試者出院後，持續追蹤 5 個月，第二階段再入院者共收案 58 人，排除因受訪中途感身體不適（1 人)、表示問卷題數過多不願繼續（1 人），總計有效問卷回收率 97.0%，收案對象研究流程如圖 3-4。第一階段收案 (n=120). 未再入院 (n=64). 再入院 (n=58) 身體不適(n=1) 問卷題數過多不願繼續(n=1) 再入院 (n=56) 2 次再入院 (n=10) 2 次以上再入院 (n=0). 圖 3-4 收案對象研究流程 27.

(39) 第九節資料處理與分析本研究收集資料後逐步編碼 (Coding) 輸入電腦，用統計軟體以SPSS for Window 21.0 套裝軟體進行資料處理與統計分析，依本研究之研究問題，採用下列方法進行分析，統計方法整理如表3-1。. 壹、描述性統計一、以次數分配表、百分率描述類別變項與序位變項的情形，包括『性別』、『教育程度』、『宗教信仰』、『婚姻狀況』、『居住狀況』、『有無工作』與『有無再入院』之現況。二、以平均數及標準差，來描述連續性變項的情形，包括『年齡』、『身體疼痛』、『情緒狀態』、『睡眠品質』、『社會支持』之現況。. 貳、推論性統計一、卡方檢定 (Chi-square) ：以卡方檢定來檢定『有無再入院』與類別、序位變項間的相關性，包括『性別』、『教育程度』、『宗教信仰』、『婚姻』、『居住狀況』、『有無工作』、『有無身體疼痛』、『身體疼痛部位分佈』。二、獨立樣本 t 檢定(independent samples t -test)：以獨立樣本 t 檢定來檢驗『有無再入院』與連續變項之間的差異性，包括『年齡』、『身體疼痛量表得分』、『情緒狀態量表得分』、『睡眠品質量表得分』、『社會支持量表得分』之比較。三、成對樣本 t 檢定(Paired-samples t -test)：以成對樣本 t 檢定來檢驗再入院病人，於出院時與再入院時，各連續變項之間的差異性，包括『身體疼痛量表得分』、『情緒狀態量表得分』、『睡眠品質量表得分』、『社會支持量表得分』之比較。. 28.

(40) 四、二元邏輯斯迴歸模式分析(Binary logistic regression models)：以再入院為依變項，進行邏輯斯迴歸來分析，檢視『身體疼痛』、『情緒狀態』、『睡眠品質』、『社會支持』四項自變項，是否可顯著預測再入院。表 3-1. 研究目的、研究問題、研究假設和資料分析方法整理列表. 研究目的了解重鬱症病人再入. 研究問題. 研究假設. 探討重鬱症再入院病人. 統計方法次數分配表. 院之比率與再入院間間隔時間與比率為何？. 百分比. 隔時間. 平均數標準差. 探討出院前重鬱症病. 探討重鬱症病人身體疼. 假設一、五個月再. 人身體疼痛、情緒狀. 痛、情緒狀態、睡眠品入院與未再入院. 獨立樣本 t 檢定. 態、睡眠品質與社會支質及社會支持對再入院之重鬱症病人身持對再入院之關係. 是否有顯著差異？. 體疼痛、情緒狀態、睡眠品質及社會支持對再入院具有顯著影響. 比較再入院重鬱症病. 探討重鬱症再入院病人假設二、重鬱症再. 成對樣本 t 檢定. 人出院前與再入院，身於出院與再入院時，身入院病人出院與體疼痛、情緒狀態、睡體疼痛、情緒狀態、睡再次入院時，身體眠品質與社會支持之眠品質及社會支持之差疼痛、情緒狀態、差異. 異為何？. 睡眠品質及社會支持具有顯著差異. 探討出院前身體疼. 探討重鬱症病人身體疼假設三、出院前身. 痛、情緒狀態、睡眠品痛、情緒狀態、睡眠品體疼痛、情緒狀質及社會支持對重鬱質及社會支持能否預測態、睡眠品質及社症病人再入院的預測. 再入院？. 會支持狀況，可預測重鬱症病人再入院 29. 二元邏輯式迴歸.

(41) 第四章. 結果與討論. 本章根據研究目的與研究假設，將蒐集的資料進行統計分析，結果分段來描述統計結果，於下列加以說明：. 第一節研究結果壹、重鬱症病人的基本屬性資料與是否再入院現況一、研究對象的基本資料由表 4-1-1 結果得知，研究對象的基本屬性資料分布如下 (一)重鬱症病人再入院：自出院指標日後追蹤 5 個月，病人再入院比率，有 56 位（佔 46.6%），其中重複再入院 2 次，有 10 位（佔 17.8%）。而未再入院有 64 位（佔 53.4%），平均再入院間隔天數為 34.69 天（SD=49.94），再入院間隔天數最短為 6 天、最長為 198 天。 (二)性別方面：男性有 26 位（佔 21.7%），女性有 94 位（佔 78.3%）；再入院男性有 8 位佔 14.3%），女性有 48 位（佔 85.7%）；未再入院男性有 18 位（佔 28.1%），女性有 46 位（佔 71.9%）。利用卡方檢定分析，再入院與未再入院兩組在性別上未達統計上顯著差異 (χ2=3.370, p=.066) 。 (三)年齡方面：研究對象平均年齡為 51.11 歲 (SD =14.15) ，年齡最大 82 歲、最小 20 歲；再入院病人平均年齡為 50.51 歲 (SD =13.38) ，年齡最大 82 歲、最小 21 歲；未再入院病人平均年齡為 51.64 歲 (SD =14.96) ，年齡最大 80 歲、最小 20 歲。利用獨立樣本 t 檢定分析，再入院與未再入院兩組在年齡上未達統計上顯著差異 (t = -0.431, p=.667) 。. 30.

(42) (四)教育程度：研究對象以高中（職）居多，有 40 位(佔 33.3%）；而再入院與未再入院病人在教育程度，皆以高中（職）居多，分別為 21 位（佔 37.5%）與 19 位(佔 29.7%）。利用卡方檢定分析，兩組在教育程度上未達統計上顯著差異 (χ2=.092, p=.927) 。 (五)宗教信仰：研究對象以佛教/道教居多，有 85 位（佔 70.8%）；而再入院與未再入院病人在宗教信仰，皆以佛教/道教居多，分別為 38 位（佔 67.9%）與 47 位（佔 73.4%）。利用卡方檢定分析，兩組在宗教信仰上未達統計上顯著差異 (χ2=.186, p =.852) 。 (六)婚姻狀況：研究對象以已婚居多，有 59 位（佔 49.2%）；而再入院與未再入院病人在婚姻狀況，皆以已婚居多，分別為 25 位（佔 44.6%）與 34 位（佔 53.1%）。利用卡方檢定分析，兩組在婚姻狀況上未達統計上顯著差異 (χ2=5.75, p=.125) 。 (七)居住狀況：研究對象以同住居多，有 99 位（佔 82.5%）；而再入院與未再入院病人病人在居住狀況，皆以同住居多，分別為 49 位（佔 87.5%）與 50 位(佔 78.1%）。利用卡方檢定分析，兩組在居住狀況上未達統計上顯著差異 (χ2=1.82, p=.178) 。 (八)工作狀況：研究對象以無工作居多，有 98 位（佔 81.7%）；而再入院與未再入院病人在工作狀況，皆以無工作居多，有 48 位（佔 85.1%）與 50 位（佔 78.1%）。利用卡方檢定分析，兩組在職業狀況上未達統計上顯著差異 (χ2=1.15, p=.284) 。表 4-1-1. 研究對象基本屬性與是否再入院之差異分析整體 (n=120). 再入院(n=56). 未再入院(n= 64). 變項人數(%) 性. 人數(%). 人數(%). 別. 男. 26(21.7%). 8(14.3%). 18(28.11%). 女. 94(78.3%). 48(85.7). 46(71.9%). 51.11±14.1. 50.51±13.38. 51.64±14.96. 年齡(M ± SD) 教育程度小學以下. 34(28.4%). 14(25.0%). 20(31.2%). 國中. 17(14.2%). 10(17.9%). 7(10.9%). 31. t/χ2. p. 3.37. .066a. -0.43. .667b. .092. .927 a.

(43) 表 4-1-1. 研究對象基本屬性與是否再入院之差異分析(續) 整體 (n=120). 再入院(n=56). 未再入院(n= 64). 變項人數(%). 人數(%). 人數(%). 高中(職). 40(33.3%). 21(37.5%). 19(29.7%). 大學(專)以上. 28(23.3%). 10(17.9%). 18(28.1%). 研究所以上. 1(0.8%). 1(1.8%). 0(0%). 宗教信仰無. 17(14.2%). 8(14.3%). 9(14.1%). 佛教/道教. 85(70.8%). 38(67.9%). 47(73.4%). 基督教/天主教. 16(13.3%). 10(17.9%). 6(9.4%). 其他. 2(1.7%). 0(0%). 2(3.1%). 工作狀況無工作. 98(81.7%). 48(85.7%). 50(78.1%). 有工作. 22(18.3%). 8(14.3%). 14(21.9%). t/χ2. p. .186. .852 a. .115. .284 a. a. 註： Chi-square test b. Independent-sample t-test. 小結上述研究統計結果，研究對象基本屬性，重鬱症再入院與未再入院病人，於性別、年齡、教育程度、宗教信仰、居住、工作狀況方面上，皆未達統計上顯著差異。顯示再入院病人並未因基本屬性差異，而影響再入院。. 貳、重鬱症病人之身體疼痛情形一、重鬱症病人出院前之身體疼痛情形研究對象之身體疼痛程度以簡明疼痛量表測量，其內容包括：出院一星期內，是否有不常見的身體疼痛；感到疼痛最痛部位；出院前一個星期內疼痛之疼痛強度，包括最劇烈疼痛程度、最輕疼痛程度、平均疼痛程度、訪談時疼痛程度；出院前一個星期，因治療或藥物的效果，疼痛緩解程度；出院前一個星期疼痛干擾程度，疼痛干擾之項目包括日常生活、情緒、行走能力、正常工作與人交往、睡眠、生活樂趣共七項。以下分三大部份分述 32.