醫療糾紛之理論與實證研究 - 政大學術集成

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(1)國立政治大學法學院碩士在職專班碩士論文指導教授：王千維博士. 學醫療糾紛之理論與實證研究. ‧. ‧ 國. 立. 政治大. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. i n U. 研究生：劉惠芝中華民國 100 年 7 月. v.

(2) 謝. 辭. 這篇論文能夠順利完成，首先要向我的碩士論文指導老師王千維教授致上最深的謝意。特別是在寫作期間，老師的鼓勵未曾間斷，能讓我有自信地去走完自己都覺得不可能完成的任務。尤其老師知道我工作忙碌，仍關心我論文寫作的進度，總讓我在洩氣時、疲倦時、放棄時，可以咬緊牙關加把勁，繼續向前行。除此之外，老師也給了我相當廣闊、自由的揮灑空間，但卻能適時地指出寫作上之不足及意見，使本文的架構與內涵更完整，老師對學生的關懷，學生將銘記在心。另外，由衷感謝我的論文口試委員林誠二老師、吳瑾瑜老師，以及我的論文書面審查人姜世明老師。感謝老師各自就其所長，對論文中的缺失詳一指正，並就部分議題處. 政治大亦得以使本論文更盡周延，萬分感謝。立. 理未盡周慮之處，提出不少寶貴的建議及修正方向，使學生在口試的過程中受益良多，. ‧ 國. 學. 研讀法律對我個人而言，實非易事。在我學習法律遭遇困境時，要感謝東吳大學法律學系碩士在職專班的吳千里，原是我臺北醫學大學護理學系學妹，不斷給予支持及提. ‧. 供醫學與法律寫作的靈感及意見，令我感激不已。碩士論文的完成，不斷給予加油打氣的還有僑務委員會政風室主任張光志及法規會專門委員徐佑伶，以及過去所服務臺北市. y. Nat. sit. 立仁愛醫院的同事們：如錚護理長、京容與佳菁。在此，也一併致上我的謝意。. al. er. io. 最後要感謝一直支持我的家人，特別是我的母親，總是提醒我在待人處事、學習及. v i n Ch 續前進的最大驅力。希望我親愛的家人，惠蘭、建弘、嘉慧以及我摯愛的雙親，在未來 engchi U n. 工作上，要嚴格地要求自己。因為母親的呵護，自己才能朝設定的夢想前進，她是我繼. 的日子都能平安健康。. 劉惠芝. 2011 年於臺北.

(3) 論文摘要近年來有關醫療法律糾紛案件有逐漸增加之趨勢，本文嘗試藉由實證分析，剖析目前實務與學理上之不同見解，簡要提出個人淺見。於實證分析前，本論文先就文獻理論作簡略之論述，首要說明醫療行為與醫療糾紛之相關概念，以界定醫師或醫療機構對其醫療行為應負之責任。並從實體法上論述醫療過失民事責任之基礎及其內涵，如醫療契約責任、醫療侵權責任、消保法與醫療法之適用，以及醫療過失之因果關係等。次就程序法上探討民事醫療訴訟舉證責任分配之基本原則，同時就美國法與德國法有關醫療過失舉證責任分配的調整於我國實務上之運用，作概略分析及探討。再者，鑑於法官於. 政治大. 具體個案中判斷醫療糾紛之相關要件，往往需將訴訟資料送請醫療專業機構. 立. 加以鑑定，因此，本文亦加以說明我國醫療鑑定制度運作之現況，並據此指. ‧ 國. 學. 出現行醫療糾紛鑑定問題之所在。. 最後，本文就最高法院民事案件，分別從醫療糾紛判決背景資料之「年. ‧. 度」、「醫療機構層級」、「科別」、「上訴人」與「上訴結果」，以及醫療糾紛. Nat. y. 審判實務，如「醫療過失」、「因果關係的認定」、「民事責任請求權基礎及舉. sit. 證責任之分配情況」、「告知義務」、「醫療鑑定在醫療糾紛應用」，進行實證. er. io. 分析，並依實證數據成果，提出「醫療科別屬性與醫療糾紛案件量多寡密切. n. a 攸關」、「法院對於醫師在個案是否盡注意義務，應以理性醫師之注意標準綜 v. i l C n 合評價」、「針對醫療訴訟特性，適度分配醫病雙方之舉證責任」、「宜建立醫 hengchi U 、「醫事人員確切履行告知說明義務」、「健全現行病歷療傷害補償基金制度」. 表之相關問題」、「關於醫療糾紛鑑定實務」暨「透過消保法填補醫療（院）組織疏失之責任」等八項結論及建議，以供實務與學術研究者未來對於醫療糾紛訴訟案件研析時之參考。關鍵詞：醫療行為、醫療契約、醫療侵權行為、醫療因果關係、醫療舉證責任、醫療鑑定制度、醫療糾紛實證研究.

(4) Summary Recently, legal cases concerning medical dispute have a tendency to increase gradually. This article tries to explore different viewpoints between practice and academic theory by empirical analysis and then briefly indicates some of my humble views. Before doing the empirical analysis, this article will briefly introduce the related literatures and theories. Firstly, explains related concepts between medical behavior and medical dispute to define the liability that doctor and medical institution should bear because of their medical behaviors. Then, discuss the basis and connotation of the civil liability for medical malpractice. 政治大 medical tort liability, the implementation of the Consumer Protection Law and 立. from the substantive law viewpoint, such as the liability for medical contract, the Medical Care Act and the causality from the medical malpractice etc.. ‧ 國. 學. Secondly, this article will discuss the basic principles of allocation of burden of. ‧. proof for civil medical dispute from the procedural law viewpoint and in the same time, briefly analyze and research that whether it is appropriate to adopt the. Nat. sit. y. allocation of burden of proof for medical malpractice from American and German. er. io. law in our own practice. Furthermore, respecting the fact that for judges to make. n. their decisions in particular a medical dispute cases, they always have to send action materials to. v i n institutes for identification, thus, this hmedical engchi U the current situation of implementation of our. l C professional. article also wants to explain. medical identification system, and points out the problems of current medical dispute identification system accordingly. Lastly, this article will proceed empirical analysis according to the Year, Levels of the medical institutions, Divisions, Appellant, Result of Appeal from the background of the verdicts of the civil medical dispute cases awarded by the Supreme Court and according to the medical malpractice, the determination of the causality, the condition of basis of civil title of claiming and allocation of burden of proof, obligation of informing, medical identification in the medical dispute from the medical dispute trial practice. Base upon these results, this.

(5) article indicates eight conclusions and suggestions for reference for the active participants and academic researchers in future medical dispute lawsuits: the attribution of the medical care division and the number of the medical dispute cases are closely related, court should do omnibus assessment using the standard of due diligence as a rational doctor to determine whether a doctor fulfill his duty of care in a specific case, with the particularity of medical actions in mind, appropriately allocate the burden of proof between doctor and patient, it is better to establish the compensation foundation system for medical damage, medical personnel should literally perform their obligation of informing, to refine the problems of current medical record, things concerning medical dispute. 政治大. identification practice and using the Consumer Protection Act to fill the vacancy. 立. that caused by the negligence of the medical institutions.. ‧ 國. 學. Keywords: medical behavior, medical contract, medical tort, causality in medical cases, burden. ‧. of proof in medical cases, medical identification system, empirical study for medical dispute. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. i n U. v.

(6) 醫療糾紛之理論與實證研究目錄第一章緒論第一節研究背景與目的 ------------------------------------------------------- 1 第一項研究背景 ------------------------------------------------------------- 1 第二項研究目的 ------------------------------------------------------------- 3. 政治大. 第二節研究方法與範圍 ------------------------------------------------------- 5. 立. 第一項研究方法 ------------------------------------------------------------- 5. ‧ 國. 學. 第一款文獻資料蒐集法方法 -------------------------------------------- 5. ‧. 第二款比較方法 ----------------------------------------------------------- 5. Nat. io. sit. y. 第三款法院判決實務評析 ----------------------------------------------- 6. n. al. er. 第二項研究範圍 ------------------------------------------------------------- 6 第三節論文架構. 第二章. Ch. engchi. i n U. v. 醫療過失民事責任之實體法請求權基礎. 第一節前言 ---------------------------------------------------------------------- 8 第二節醫療行為與醫療糾紛 ------------------------------------------------- 8 第一項醫療行為之相關意涵 ---------------------------------------------- 8 第一款醫療行為的定義及範圍 ----------------------------------------- 8 第一目我國醫政實務之見解 ------------------------------------------ 8. i.

(7) 第二目我國學說之見解 ------------------------------------------------ 9 第三目美國法院之見解 ---------------------------------------------- 10 第四目日本學說及日本行政法之見解 ---------------------------- 10 第五目德國學說 ------------------------------------------------------- 11 第六目小結 ------------------------------------------------------------- 11 . 第二款醫療行為之特性 ------------------------------------------------ 12. 政治大. 第三款醫療輔助行為 --------------------------------------------------- 12. 立. 第二項醫療糾紛之概念 -------------------------------------------------- 14. ‧ 國. 學. 第一款我國醫療糾紛的現況 ------------------------------------------ 14. ‧. 第二款醫療糾紛之定義 ------------------------------------------------ 14. Nat. io. sit. y. 第三款醫療過失之型態 ------------------------------------------------ 16. er. 第四款醫療糾紛增加之原因 ------------------------------------------ 17. al. n. v i n 醫療契約之法律關係C----------------------------------------------19 hengchi U. 第三節. 第一項醫療契約之法律性質 -------------------------------------------- 19 第一款委任契約說 ------------------------------------------------------ 19 第二款準委任契約說 --------------------------------------------------- 19 第三款僱傭契約說 ------------------------------------------------------ 20 第四款承攬契約說 ------------------------------------------------------ 20 第五款非典型契約說 --------------------------------------------------- 20. ii.

(8) 第六款小結 --------------------------------------------------------------- 21 第二項醫療契約之成立與終了 ----------------------------------------- 22 第一款意義及成立 ------------------------------------------------------ 22 第一目要約之時點 --------------------------------------------------- 22 第二目承諾之時點 --------------------------------------------------- 23 第二款強制締約與無因管理 ------------------------------------------ 23. 政治大. 第三款契約之終止 ------------------------------------------------------ 24. 立. 第一目病患之終止權 ---------------------------------------- 24. ‧ 國. 學. 第二目醫療提供者之終止權 -------------------------------- 25. ‧. 第三項醫療契約當事人 -------------------------------------------------- 25. Nat. io. sit. y. 第一款醫療提供者 ------------------------------------------------------ 25. er. 第一目公立醫療機構 ------------------------------------------------- 26. al. n. v i n Ch 私立醫療機構 ------------------------------------------------27 engchi U. 第二目. 一、個人醫療機構 -------------------------------------------------- 27 二、合夥醫療機構 -------------------------------------------------- 28 三、聯合診所 -------------------------------------------------------- 28 第三目醫療法人 ------------------------------------------------------- 28 第四目法人附設醫療機構 ------------------------------------------- 29 第二款醫療需求者 ------------------------------------------------------ 29. iii.

(9) 第一目行為能力人 --------------------------------------------------- 29 第二目限制行為能力人 --------------------------------------------- 30 第三目無行為能力人 ------------------------------------------------ 30 第四目無意識或精神錯亂之人 ------------------------------------ 30 一、法定扶養義務人 ----------------------------------------------- 31 二、無法定扶養義務人 -------------------------------------------- 31. 政治大. 第四項特殊契約條款 ----------------------------------------------------- 31. 立. 第一款包醫契約之法律關係 ------------------------------------------ 31. ‧ 國. 學. 第二款定型化契約與免責條款 --------------------------------------- 32. ‧. 第五項醫療義務之內容 -------------------------------------------------- 33. Nat. io. sit. y. 第一款醫療給付提供者之給付義務 --------------------------------- 33. er. 第一目主給付義務 --------------------------------------------------- 33. al. n. v i n Ch 一、診療義務 -------------------------------------------------------33 engchi U 二、提供合格醫護人員及必要設備之義務 ------------- 34. 第二目從給付義務 --------------------------------------------------- 35 一、說明義務 -------------------------------------------------------- 35 （一）說明的主體 --------------------------------------------- 36 （二）說明義務範圍 ------------------------------------------ 36 （三）說明義務的例外 --------------------------------------- 37. iv.

(10) （四）違反說明義務之請求權基礎 ------------------------ 37 二、製作、保存及提供病歷義務 -------------------------------- 38 （一）病歷之定義 --------------------------------------------- 38 1.狹義的病歷 -------------------------------------------- 39 2.廣義的病歷 -------------------------------------------- 39 （二）病歷的功能 --------------------------------------------- 39. 政治大. （三）病歷的法律性質 --------------------------------------- 40. 立. （四）病歷之查閱權 ------------------------------------------ 40. ‧ 國. 學. （五）病歷登載不實 ------------------------------------------ 41. ‧. 三、急救義務與轉診義務 ----------------------------------------- 42. Nat. io. sit. y. （一）急救義務 ------------------------------------------------ 42. er. （二）告知與轉診之義務 ------------------------------------ 43. al. n. v i n Ch 附隨義務 -----------------------------------------------------43 engchi U. 第三目. 一、告知義務 -------------------------------------------------------- 44 二、保密義務 -------------------------------------------------------- 44 三、保護義務 -------------------------------------------------------- 45 四、後契約義務 ----------------------------------------------------- 46 五、協力義務 -------------------------------------------------------- 46 第二款病患之給付義務及附隨義務 --------------------------------- 46. v.

(11) 第一目醫療報酬的支付義務 -------------------------------------- 46 第二目協助治療義務 ----------------------------------------------- 47 第六項醫療提供者之債務不履行責任 -------------------------------- 47 第一款歸責原則 -------------------------------------------------------- 47 第二款債務不履行之類型 -------------------------------------------- 48 第一目給付不能 ----------------------------------------------------- 48. 政治大. 第二目給付遲延 ----------------------------------------------------- 48. 立. 第三目不完全給付 -------------------------------------------------- 49. ‧ 國. 學. 第三款舉證責任 -------------------------------------------------------- 49. ‧. 第四節醫療侵權行為 -------------------------------------------------------- 51. Nat. io. sit. y. 第一項侵權行為法概述 -------------------------------------------------- 52. er. 第一款侵權行為的意義及成立要件 -------------------------------- 52. al. n. v i n 侵權行為的類型C----------------------------------------------52 hengchi U. 第二款. 第一目民法上的侵權行為 ----------------------------------------- 52 第二目特別法上的侵權行為 -------------------------------------- 53 第三款侵權行為過失的概念 ----------------------------------------- 53 第一目過失的意義 -------------------------------------------------- 53 第二目判斷過失的成立標準 -------------------------------------- 54 第三目過失概念的客觀化 ----------------------------------------- 54. vi.

(12) 第四目過失的經濟分析 -------------------------------------------- 55 第四款醫療過失認定標準 -------------------------------------------- 56 第一目醫師之注意義務 -------------------------------------------- 56 第二目醫師醫療行為注意義務之態樣 -------------------------- 56 一、醫療常規 ------------------------------------------------------- 56 二、醫療準則 ------------------------------------------------------- 57. 政治大. 三、醫療水準 ------------------------------------------------------- 57. 立. （一）當時當地之醫療水準 -------------------------------- 58. ‧ 國. 學. （二）醫院分級與醫療水準 -------------------------------- 58. ‧. （三）專科醫師與非專科醫師 ----------------------------- 59. Nat. io. sit. y. 四、理性醫師注意標準 ------------------------------------------- 59. er. 第三目麻醉醫師應負之注意義務 -------------------------------- 60. al. n. v i n C h -------------------------------------因果關係之理論與判斷 60 engchi U. 第五款. 第一目概述 ------------------------------------------------------------ 61 第二目我國通說與實務對因果關係的判斷 --------------------- 61 第三目事實面之因果關係與法律面之因果關係 --------------- 62 一、事實面之因果關係 ------------------------------------------- 62 （一）條件理論 ------------------------------------------------ 63 （二）經驗法則 ------------------------------------------------ 63. vii.

(13) 二、法律面之因果關係 ------------------------------------------- 63 （一）合理可預見說 ------------------------------------------ 63 （二）相當因果關係說 --------------------------------------- 65 （三）法規目的說 --------------------------------------------- 65 第四目醫療因果關係認定之相關學說 --------------------------- 66 一、比例因果關係說 ---------------------------------------------- 66. 政治大. （一）全有或全無原則之意義 ------------------------------ 66. 立. （二）原則之批評 --------------------------------------------- 66. ‧ 國. 學. （三）比例因果關係之理論與應用 ------------------------ 67. ‧. 二、疫學因果關係理論 ------------------------------------------- 67. Nat. io. sit. y. （一）審查基準 ------------------------------------------------ 68. er. （二）疫學因果關係於醫療過失案件引用之可能 ------ 68. al. n. v i n Ch 三、機會喪失理論 ------------------------------------------------69 engchi U （一）美國法上之「存活機會喪失」理論 --------------- 69 （二）日本法之「相當程度可能性」理論 --------------- 70 （三）我國法上之「存活機會喪失」理論 --------------- 71 第六款請求權之競合 --------------------------------------------------- 72 第一目損害賠償請求權之競合 ------------------------------------ 72 第二目侵害人格權請求權之競合 --------------------------------- 73. viii.

(14) 第七款舉證責任 --------------------------------------------------------- 73 第二項民法第 184 條第 2 項 -------------------------------------------- 73 第一款前言 -------------------------------------------------------------- 74 第二款學說上肯認醫療法律為保護他人法律之見解------------ 74 第三款實務上肯認醫療法律為保護他人法律之見解------------ 75 第四款小結 -------------------------------------------------------------- 77. 政治大. 第三項民法第 191 條之 3 的侵權行為責任 -------------------------- 77. 立. 第一款立法理由及特殊性 -------------------------------------------- 77. ‧ 國. 學. 第一目立法理由 ----------------------------------------------------- 77. ‧. 第二目特殊性 -------------------------------------------------------- 78. Nat. io. sit. y. 第二款醫療行為適用民法第 191 條之 3 危險責任之爭議------ 78. er. 第一目學界見解 ----------------------------------------------------- 78. al. n. v i n Ch 一、肯定說 ---------------------------------------------------------78 engchi U. 二、否定說 ---------------------------------------------------------- 79 第二目實務見解 ----------------------------------------------------- 79 第四項醫師民事責任與無過失責任之探討 -------------------------- 81 第一款醫療行為適用消保法之爭議 -------------------------------- 81 第一目學說見解 ----------------------------------------------------- 81 一、肯定說 ---------------------------------------------------------- 81. ix.

(15) 二、否定說 ---------------------------------------------------------- 83 第二目實務見解 ----------------------------------------------------- 83 第二款醫療法修正後之醫療法過失責任與消保法無過失責任之競合 -------------------------------------------------------------------- 85 第一目持肯定見解 -------------------------------------------------- 85 第二目持否定見解 -------------------------------------------------- 85 第三款小結 -------------------------------------------------------------- 86. 治政民事醫療過失舉證責任的分配原則大立. 第三章. ‧ 國. 學. 第一節舉證責任與證明度 -------------------------------------------------- 87 第一項前言 ----------------------------------------------------------------- 87. ‧. 第二項舉證責任 ----------------------------------------------------------- 87. sit. y. Nat. 第一款舉證責任分配之法律依據 ----------------------------------- 87. er. io. n. a l -------------------------------------------第二款舉證責任分配法則 88 iv 第一目. n U engchi 舉證責任分配之一般原則 -------------------------------- 88. Ch. 第二目舉證責任減輕 ----------------------------------------------- 88 第三款民事訴訟法第 277 條但書之解釋運用 -------------------- 89 第三項證明度 -------------------------------------------------------------- 90 第一款證明度之意義 -------------------------------------------------- 90 第二款證明度的標準 -------------------------------------------------- 91 第四項小結 ----------------------------------------------------------------- 91 x.

(16) 第二節醫療民事訴訟的特徵 ----------------------------------------------- 92 第一項屬於「現代型訴訟」 -------------------------------------------- 92 第二項被害人在醫療過失訴訟中舉證之困難性 -------------------- 93 第三項依規範理論分配舉證責任易產生不公平之結果 ----------- 94 第四項過度依賴醫療鑑定機關意見 ----------------------------------- 95 第三節訴訟上醫療過失舉證責任分配的調整 -------------------------- 95. 政治大. 第一項前言 ----------------------------------------------------------------- 95. 立. 第二項美國法 -------------------------------------------------------------- 95. ‧ 國. 學. 第一款事實說明自己法則 --------------------------------------------- 95. ‧. 第一目事實說明自己法則之起源 --------------------------------- 95. Nat. io. sit. y. 第二目事實說明自己法則之要件 --------------------------------- 96. er. 第三目事實說明自己法則之建立 --------------------------------- 96. al. n. v i n Ch 事實說明自己法則在訴訟上的法律效果 --------------- 97 engchi U. 第四目. 第二款我國實務上的運用 --------------------------------------------- 98 第一目案件事實 ------------------------------------------------------ 98 第二目判決理由 ------------------------------------------------------ 99 第三項德國法 ------------------------------------------------------------- 100 第一款表現證明原則 -------------------------------------------------- 101 第一目表現證明之概念 -------------------------------------------- 101. xi.

(17) 第二目表現證明原則於醫療訴訟上之適用 -------------------- 101 一、過失之表現證明 --------------------------------------------- 101 二、因果關係之表現證明 --------------------------------------- 102 三、德國實務運用表現證明之重要案例 --------------------- 102 第三目表現證明在訴訟上之法律效果 -------------------------- 102 第四目我國實務上的運用 ----------------------------------------- 103. 政治大. 一、案件事實 ------------------------------------------------------ 103. 立. 二、判決理由 ------------------------------------------------------ 103. ‧ 國. 學. 第五目表現證明與事實說明自己法則之異同 ----------------- 104. ‧. 第二款病歷資料的證明妨礙情況 ----------------------------------- 105. Nat. io. sit. y. 第一目證明妨礙之意義與法理依據 ----------------------------- 106. er. 一、意義 ------------------------------------------------------------ 106. al. n. v i n Ch 二、法理依據 -----------------------------------------------------107 engchi U 第二目證明妨礙的構成要件 -------------------------------------- 107 一、當事人 --------------------------------------------------------- 107 二、可歸責性 ------------------------------------------------------ 108 （一）故意之證明妨礙 -------------------------------------- 108 （二）過失之證明妨礙 -------------------------------------- 108 三、證明妨礙之行為 --------------------------------------------- 109. xii.

(18) 四、義務之違反 --------------------------------------------------- 109 （一）事案解明協力義務 ----------------------------------- 109 （二）訴訟前之證據保持義務 ----------------------------- 110 1. 一般之訴訟前證據保持義務 ---------------------- 110 2. 個別之訴訟前證據保持義務 ---------------------- 110 五、因果關係 ------------------------------------------------------ 111. 政治大. 第三目證明妨礙的法律效果 -------------------------------------- 111. 立. 第四目證明妨礙與病歷記載義務 -------------------------------- 112. ‧ 國. 學. 一、病歷記載義務之目的 --------------------------------------- 112. ‧. 二、病歷記載不完全是否有證明妨礙之適用 --------------- 113. Nat. io. sit. y. 三、病歷未記載是否等同於醫師未施作 --------------------- 113. er. 四、違反檢查義務及檢查結果義務 --------------------------- 114. al. n. v i n Ch 五、違背病歷記載義務之法律效果 114 U e n g c h i---------------------------. 第五目小結 ----------------------------------------------------------- 115 第三款重大醫療瑕疵原則 -------------------------------------------- 115 第一目重大醫療瑕疵舉證責任轉換之要件 -------------------- 115 第二目適用類型 ----------------------------------------------------- 117 第三目德國實務上的運用 ----------------------------------------- 117 一、不作為案例 --------------------------------------------------- 118. xiii.

(19) 二、誤診案例 ------------------------------------------------------ 119 第四目我國實務見解 ----------------------------------------------- 119 一、案例事實與原告主張 --------------------------------------- 119 二、判決理由 ------------------------------------------------------ 120 第四款危險領域理論 -------------------------------------------------- 121 第一目醫療科技設備之使用 -------------------------------------- 121. 政治大. 第二目醫院組織不完善 -------------------------------------------- 122. 立. 第三目本國案例－新光醫院產前遺傳診斷事件 -------------- 123. ‧ 國. 學. 一、案例事實 ------------------------------------------------------ 123. ‧. 二、判決理由 ------------------------------------------------------ 123. Nat. sit. al. 我國醫療鑑定制度現況之介紹. er. io. 第四章. y. 三、醫院行政或組織管理上之過失 --------------------------- 124. n. v i n Ch 民事鑑定概說 ------------------------------------------------------126 engchi U. 第一節. 第一項鑑定在訴訟程序上之地位 ------------------------------------- 126 第二項鑑定人之公正性確保 ------------------------------------------- 127 第一款鑑定人之積極資格 ------------------------------------------- 127 第二款鑑定人之消極資格 ------------------------------------------- 127 第三款鑑定人之拒卻 ------------------------------------------------- 128 第三項鑑定人之義務與權利 ------------------------------------------- 129. xiv.

(20) 第一款具結義務 ------------------------------------------------------- 129 第二款到場義務 ------------------------------------------------------- 130 第三款陳述義務 ------------------------------------------------------- 130 第四款鑑定人得拒絕鑑定 ------------------------------------------- 130 第五款請求相當報酬之權利 ---------------------------------------- 131 第四項鑑定意見之拘束力 ---------------------------------------------- 131. 政治大. 第二節我國醫療鑑定制度 ------------------------------------------------- 132. 立. 第一項醫療糾紛鑑定現況 ---------------------------------------------- 132. ‧ 國. 學. 第二項醫療鑑定之法律依據 ------------------------------------------- 133. ‧. 第三項醫審會之鑑定作業及原則 ------------------------------------- 134. Nat. io. sit. y. 第一款醫事鑑定小組成員 ------------------------------------------- 134. er. 第二款被動受理司法或檢察機關委託鑑定 ---------------------- 134. al. n. v i n Ch 依司法或檢察機關所提供之卷證作鑑定 e n g c h i U ---------------- 135. 第三款. 第四款醫療鑑定作業流程 ------------------------------------------- 135 第五款鑑定報告應記載事項 ---------------------------------------- 136 第三節現行醫療糾紛鑑定之問題 -------------------------------------- 136 第一項鑑定制度面相關之問題 ---------------------------------------- 136 第一款大體解剖鑑定未能落實 ------------------------------------- 137 第二款醫療專業法庭運作上之困境 ------------------------------- 137. xv.

(21) 第三款囑託外國機關團體鑑定制度無法落實 ------------------- 139 第二項鑑定程序面相關之問題 --------------------------------------- 140 第一款重複鑑定比例過高 ------------------------------------------- 140 第二款跨科鑑定之難題 ---------------------------------------------- 140 第三款送交鑑定資料缺漏 ------------------------------------------- 141 第四款鑑定過程耗日費時 ------------------------------------------- 141. 政治大. 第五款欠缺覆議機制 ------------------------------------------------- 142. 立. 第六款欠缺鑑定人/機關與當事人參與程序之設計 ------------ 142. ‧ 國. 學. 第三項鑑定實質面相關之問題 --------------------------------------- 143. ‧. 第一款公正性無法獲得充分肯認 ---------------------------------- 143. Nat. io. sit. y. 第二款欠缺全國一致性的鑑定判斷準則 ------------------------- 143. er. 第三款過度依賴鑑定結論 ------------------------------------------- 144. al. n. v i n Ch 最高法院民事醫療訴訟判決之實證分析 engchi U. 第五章. 第一節醫療糾紛判決背景資料之實證分析 --------------------------- 145 （一）以「年度」統計 -------------------------------------------------- 145 （二）以「醫療機構層級」分析 -------------------------------------- 146 （三）以「科別」分析 -------------------------------------------------- 146 （四）以「上訴人」類別分析 ----------------------------------------- 146 （五）上訴結果 ----------------------------------------------------------- 146. xvi.

(22) 第二節醫療糾紛審判實務之實證分析 --------------------------------- 147 一、因醫療過失而引起之醫療糾紛 ----------------------------------- 147 （一）醫療過失之告訴原因 --------------------------------------- 147 （二）各醫事人員所占比例及類型 ------------------------------ 148 （三）醫院行政管理措施之過失（醫療制度） --------------- 148 （四）醫療過失認定之判斷基準 --------------------------------- 148. 政治大. （五）病患與有過失減輕賠償之法院判決 --------------------- 150. 立. 1. 因肩難產及臍帶擠壓或先天性因素 ------------------- 150. ‧ 國. 學. 2. 拒絕住院建議 ---------------------------------------------- 151. ‧. （六）消費者保護法適用爭議之實證分析 --------------------- 151. Nat. io. sit. y. 1. 有醫療過失、無消保法之適用 ------------------------- 151. er. 2. 無醫療過失、無消保法之適用 ------------------------- 151. al. n. v i n Ch 醫院場所責任（消保法於醫療機構之適用） ------- 151 engchi U. 3.. 二、因果關係的認定 ----------------------------------------------------- 152 （一）採傳統理論說 ------------------------------------------------ 152 （二）似採用存活機會喪失理論 --------------------------------- 153 三、民事責任請求權基礎及舉證責任之分配情況 ----------------- 154 （一）請求權基礎於醫療糾紛審判實務的應用 --------------- 154 （二）舉證責任之分配 --------------------------------------------- 155. xvii.

(23) 四、「告知義務」於法院判決之實證分析 --------------------------- 156 （一）已盡「告知後同意」之判決態樣 ------------------------ 157 （二）爭議態樣 ------------------------------------------------------ 158 （三）其他說明義務違反之類型 --------------------------------- 159 （四）舉證責任 ------------------------------------------------------ 159 五、醫療鑑定在醫療糾紛應用之實證分析 -------------------------- 160. 政治大. （一）受理委託鑑定案件數量 ------------------------------------ 160. 立. （二）鑑定案件之科別及病患特性 ------------------------------ 160. ‧ 國. 學. （三）申請鑑定事由 ------------------------------------------------ 160. ‧. （四）鑑定案件被告之身分 --------------------------------------- 161. Nat. io. sit. y. （五）鑑定案件委託鑑定機關之統計 --------------------------- 161. er. （六）鑑定結果對法院之拘束力 --------------------------------- 161. al. n. v i n C h --------------------------------------（七）鑑定結果標準之爭議 162 engchi U （八）請求鑑定事項------------------------------------------------ 162 （九）重複鑑定類型------------------------------------------------ 162 第六章：結論及建議結論及建議 -------------------------------------------------------------------- 162. xviii.

(24) 附錄、參考文獻目錄一、圖目錄 -------------------------------------------------------------------- 168 二、參考文獻目錄 ----------------------------------------------------------- 176 （一）專書 --------------------------------------------------------------- 176 （二）論文集、合著 --------------------------------------------------- 177 （三）期刊、雜誌 ------------------------------------------------------ 177. 政治大. （四）學位論文及研究計畫 ------------------------------------------ 182. 立. （五）研討會書面資料 ------------------------------------------------ 183. ‧ 國. 學. 三、89 年至 98 年最高法院醫療訴訟民事判決一覽表. Nat. n. al. er. io. sit. y. ‧. 四、最高法院對高等法院之判決不認同原因對照表. Ch. engchi. xix. i n U. v.

(25) 醫療糾紛之理論與實證研究. 第一章第一節. 緒論研究背景與目的. 第一項研究背景近年來，醫學的進步雖然使可救的疾病增加，人類平均壽命延. 政治大待愈來愈高，世界各地立的醫學工作者皆同樣面臨「醫療糾紛事故有大. 長，但是隨著資訊發達、醫療人權意識抬頭及民眾對醫療品質的重視與期. ‧ 國. 學. 幅增加現象」，台灣也不能免除於此趨勢 1。加上媒體對醫療糾紛推波助瀾的報導，然其報導方式往往只是將醫療糾紛的問題簡化為「家屬不理. ‧. 性」與「醫療人員個人失誤」，此種將問題個人化的報導，欠缺對於醫療體系與醫療總體服務本身的反省，並無助於民眾與醫療人員體認到醫療糾紛所. sit. y. Nat. 急須正視的重要性。. io. er. 醫療糾紛案件主要之爭點通常在於醫師、護理師（士）、藥師（生）及醫檢師等醫療專業人員或醫療院所在為病人治療、給藥、檢查或住. n. a. v. l C 院過程中因疏失致病人有傷害、殘廢與死亡 n 之i 情形發生，所衍生之醫. U. h. i 責原因是醫療疏失，醫事人 h歸療傷害爭執。在醫療糾紛，過 e 失n 責g任c的員或醫療機構之民事責任，從早期民法第 184 條第 1 項前段之過失責任主義，將不可歸責於行為人之損害委由被害人來承擔，僅在少數特殊情形. 採取舉證責任倒置或過失推定方式，減輕被害人之不利地位；之後於民國 83 年 1 月 11 日消費者保護法（下稱「消保法」）公佈施行後，則以「當時科技或專業水準可合理期待之安全性」來取代傳統過失責任之認定，不再探討活動者有無傳統過失，引起醫界及法界對醫療行為是否有消保法之適用而爭論 1. 1987 年至 2006 年，醫事審議委員會醫療糾紛鑑定小組接受委託案件數，二十年間共計有 5,344 件，其中扣除非醫療糾紛的案件，共計有 4,947 個鑑定案件，1987 年醫療糾紛的案件有 140 件，1997 年增加至 236 件，至 2006 年則已達到 360 件，鑑定案件數不斷向上攀升的現象，亦充分反應台灣醫療糾紛逐年增加的現象。參閱吳俊穎，「台灣醫療糾紛的實證研究」，醫療法制之整合研究計畫（二）實證醫學與法律醫療法研討會，會議論文集，國立台灣大學法律學院頂尖計畫主辦，2009 年 12 月 26 日，2 頁。 1.

(26) 不休；嗣於，民國 93 年 4 月 9 日修正通過，同年月 28 日公布施行之醫療法第 82 條明文規定：「醫療業務之施行，應善盡醫療上必要之注意。醫療機構及其醫事人員因執行業務致生損害於病人，以故意或過失為限，負損害賠償責任。」準此，醫療機構及醫事人員之損害賠償以故意或過失為其主觀要件，從而，排除無過失責任之適用。惟鑑於醫療訴訟，相較於醫院及醫師之高度醫療專業，病患顯然處於弱勢地位，基於衡平原則，則民事訴訟法第 277 條但書有關舉證責任之調整規定，即有適用之必要 2。不可諱言，醫療過失訴訟因醫療行為的特性，使醫療事故的受害人在主張醫療提供者於醫療過程中有未盡照顧義務及因果關係的存在，實有舉證上的困難。再者，醫療糾紛有別於其他民事糾紛，判定醫事人員應否負責，涉. 治政大特性、不確定性、危險性及複雜性，單由不良的治療結果無法驟以論斷是非立曲折，因此當醫療糾紛發生時，不獨病患或其家屬常因缺乏相關專業知識，及醫學與法學雙領域之專業知識，具有高度技術性，而醫療行為本質上的獨. ‧ 國. 學. 處於資訊不對稱之不利地位 3，檢察官和法官，於此亦同。醫療糾紛之責任成立與否常涉及醫療領域之專業核心，是以，除非是明顯不當的疏失，如錯. ‧. 誤切除健康部位、輸錯血、打錯針或拔錯牙，否則囿於法官對於醫療專業的. y. Nat. 不足，現行就被告是否有過失、其傷害是否由被告之醫療行為所造成等事. sit. 實，往往必須委由具有醫療專業背景之個人或團體作判斷，目前實務上就醫. er. io. 療過失責任之釐清，法院為探求真實、爭點確認，常須大量仰賴甚或倚重醫療鑑定意見作為判斷標準a l4。. n. v i n Ch 據衛生署醫事處科長周道君表示，從 i U年到 2007 年底，醫事審議委 e n g c h1987. 員會 20 年來共完成 5,381 份醫療訴訟鑑定報告，最後有一成一（約 590 多案）被鑑定為醫事人員有疏失，若被裁定處罰，多以上進修課程為主，沒有一位醫師因此被吊銷執照 5。雖然醫療鑑定之結果不等於法院最終的判斷，. 但鑑定結果,醫事人員有過失之比率偏低，鑑定機構公信力亦讓當事人有醫醫相護的疑慮，間接影響司法威信。本文認為法律本意在及時實現公平正 2. 關於我國醫療民事法律糾紛之實務發展進一步介紹，參閱曾品傑，「醫療法制之整合研究計畫（二）實證醫學與法律醫療法研討會」，會議論文集，國立台灣大學法律學院頂尖計畫主辦，2009 年 12 月 26 日，11-48 頁。 3 參閱許振東，「醫療糾紛處理程序的現況與困境」，台灣法學雜誌 142 期，79 頁。 4 參閱許振東，「醫療糾紛處理程序的現況與困境」，台灣法學雜誌，142 期，80 頁謂：「司法機關目前採用之醫療糾紛鑑定作業方式主要有兩種：委託『醫事審議委員會』鑑定，或交由高檢署法醫中心、法務部法醫研究所、各大醫學中心辦理鑑定事宜，惟實際上大多數的案件中皆交由前者鑑定。」 5 資料來源：蘋果日報，2007 年 11 月 20 日。 2.

(27) 義，要怎樣作才能實踐司法正義?特別是醫療事故之責任歸屬，究竟司法實務在具體個案中，法官能否衡量雙方當事人利益，因應各種不同類型事件需要，合理分配舉證責任，作對於被害人比以往更有利之認定，以達成程序及實體法上之公平？現今醫療過失的認定，常需藉助醫療專業鑑定，而鑑定結果常左右醫療訴訟之勝敗；惟其運作，長久以來卻備受爭議，如為何會形成鑑定不一致、重複鑑定的現象？法院判決是否過度採信鑑定報告專業意見而作為有無醫療疏失之判斷依據？鑑定內容不允許超出司法官請求鑑定的範圍，而將其他不同意見屏除在鑑定報告之外等。是以，本文擬從醫療事件之過失責任與我國鑑定制度做相關說明，並配合研析法院之實務判決，就提起訴訟時民事的請求權基礎、過失的認定、舉證責任分配原則適用情形、鑑定. 治政大問題，試圖提出可行之建議，就教於高明，此乃本文研究的動機。立. 書對於判決的影響及其判斷基準等相關議題，做一綜合比較，期望針對前揭. ‧ 國. 學. 第二項研究目的. ‧. 自 2000 年至 2005 年，據統計，在各地方法院醫療訴訟判決 173 件案件中，病患或其家屬勝訴者僅有 39 件，亦即百分之 22.54，醫院勝訴者有 134. sit. y. Nat. 件，亦即百分之 7.45 6。一般認為是主張權利之病患通常就醫療事故之舉證. io. er. 上有困難。而其舉證困難之原因可能有一、病患於醫療過程中因麻醉、意識不清、昏迷、死亡，或者家屬對於醫療過程不知悉（如病患住在加護病房、. n. a. v. l C 恢復室、開刀房、隔離病房或家屬未陪侍在床）；二、民眾對於醫學專業 ni. i U. h. h度技術與知識的專業領域，通知識之認知有所欠缺，醫療行e 為n 乃g一c高. 常情形下，對艱深的醫療專有名詞及知識，仍不是病患及家屬所能輕易學習而能將之具體描述，故醫療事故的受害人即便取得病歷等證據資料也往往無法知其真正原因；三、病患或家屬未受醫療專業訓練或不具醫學專業背景，即便治療過程中醫事人員出現醫療疏失，家屬亦無從即時發現及蒐證；四、醫療事故之重要證據，如病歷、參與醫療過程之其他人員，多由醫院一造所掌握 7，而在此訴訟武器不平等情況下，難免產生不公平之結果，病患要勝訴的機會顯然不大；五、目前醫療科技分工已日益精細，整個 6. 參閱吳光明，「醫療爭議之仲裁──兼評醫療糾紛處理法草案」，月旦法學雜誌，第 169 期，2008 年 9 月， 177 頁。 7 參閱沈冠伶，「武器平等原則於醫療訴訟之適用」，月旦法學雜誌，第 127 期，2005 年 12 月，29-30 頁。 3.

(28) 醫療過程有賴醫療團隊間環環相扣的接合，方能順利完成醫療過程，醫療活動的片段化，使得病患永遠搞不清楚到底誰才是真正在負責他們的健康，於發生糾紛時因無法釐清責任分際至常遭敗訴判決。醫病爭議的最後仲裁處在法院，針對本文所擬研究的議題，在學位論文研究方面，對醫療糾紛訴訟判決的實證研究文獻，有鄭明輝，「臺灣地區醫療糾紛刑事敗訴判決實證分析」（長庚大學管理學院醫務管理研究所碩士生，此篇研究範圍是以刑事敗訴判決分析為主，未涉民事判決論文，2004 年）部分；而黃鈺媖，「我國婦產科醫療糾紛裁判之實証研究--理論與實務之檢討」（臺灣大學法律學研究所碩士生論文，2004 年），則是以婦產科醫療技術上的過失類型為主，分析相關民刑事判決，以俾做為將來婦產科爭端解決之. 治政大證研究」（行政院衛生署委託計畫，2005 年）一文，則分別從醫界與法界的立觀點，藉由問卷調查，以實證研究方式，探討臺灣的實證醫學推動之後，可. 實證參考；另外，吳俊穎，「實證醫學對於醫療糾紛鑑定制度可能影響之實. ‧ 國. 學. 能對於醫療糾紛的鑑定制度產生怎樣的影響 8，內容有助於對未來進一步研究此議題對於醫療糾紛影響的參考；另外還有兩篇論文，吳澤誠，「從病患. ‧. 觀點探討引起醫療糾紛產生的原因與類型」（臺灣大學醫療機構管理研究所. y. Nat. 「醫療訴訟之實證分析－以最高法院民事碩士生論文，2006 年）9、王復堯，. sit. 判決為依據」（東海大學工業工程與經營資訊研究所碩士生論文，2008 年）10，. er. io. 雖然都以醫療訴訟之實證分析介紹臺灣發生醫療糾紛現況及興訟求償前之. n. al 參考，然僅止於廣泛性表示意見；至於國內研究計畫，有吳俊穎，「臺灣醫 iv C. n. h e n h i U ，本篇研究內容是由不同療糾紛的實證研究」11（國家衛生研究院委託計畫） gc. 面向分析醫師、病患特性與醫療糾紛、訴訟結果、民事損害賠償及對於實證. 醫學與臨床指引用於醫療訴訟的看法 12，對於醫療糾紛有較深入之剖析。 8. 執行機構台中榮民總醫院胃腸科，計畫編號： DOH94-TD-M-113-009，關於該研究報告詳目可參閱網址 http://grbsearch.stpi.org.tw，查訪日期，2010 年 5 月 20 日。 9 本篇研究範圍主要以各地方民事法院之判決資料為基礎；研究目的乃為藉內容分析法解析法院之醫療紛判決文中所記載之發生糾紛之基礎資料、治療行為資料、醫療鑑定結果，來瞭解台灣發生醫療糾紛的趨勢、醫療疏失類型、醫療鑑定之疏失認定比率，分析。在台灣北、中、南區，與在各科別之間、各醫療機構層級間之差異性。 10 研究對象僅限最高法院第三審有關「損害賠償」之醫療訴訟判決書，自 85 年 1 月 1 日起至 96 年 12 月 31 日止計 28 件，分就「科別」、「上訴人」、「上訴結果」、「過失原因」、「因果關係」、「第三審法官對行政院衛生署醫事審議委員會鑑定報告之認同度」、「第三審法官確認第二審法官判決的比例」、「財產損失」、「非財產損失」等判決內容作分析與比較。 11 參閱吳俊穎，「台灣醫療糾紛的實證研究」，醫療法制之整合研究計畫（二）實證醫學與法律醫療法研討會，會議論文集，國立台灣大學法律學院頂尖計畫主辦，2009 年 12 月 26 日，2-9 頁。 12 進一步內容，參閱吳俊穎，醫療法制之整合研究計畫（二）實證醫學與法律醫療法研討會，會議論文集， 4.

(29) 綜上，觀之前揭文獻之研究議題及方向雖然廣泛，惟尚有部分議題未進行較深入的探討。爰本研究的目的擬透過對醫療訴訟相關民事判決的實證分析，針對台灣醫療糾紛實務之現況趨勢作類型化的了解，諸如：醫療疏失的型態；醫療過失責任的認定標準；訴訟上當病患主張，如消保法無過失責任、醫療契約的債務不履行或醫療侵權行為等，不同的請求權基礎對於民事舉證責任的負擔是否不同，有何差別及影響；民事訴訟法第 277 條但書、第 282 條之 1 規定，對於舉證責任的分配，實務上之運作如何？病患是否因武器不平等、證據偏在等致舉證困難而難獲得勝訴；醫療鑑定對審判實務之影響、法院審酌基準等。期望能透過實務判決分析呈現實證數據成果，配合文獻的查證和歸納，探求理論和實務上的差距並提出可行性的建議，提供立法者和. 政治大. 司法工作者客觀及足夠的資料，俾利日後做進一步的辯論及參考依據。. 立研究方法與範圍. 學. 第一項研究方法本論文使用下列研究方法以期獲致研究成果：. Nat. al. er. io. 第一款文獻資料蒐集法方法. sit. y. ‧. ‧ 國. 第二節. n. v i n 於撰寫本文相關文獻蒐集方面，將會參考國內、外與醫療糾紛之相關專 Ch i U e h n c g 書、期刊雜誌文章以及學術論文，同時併參閱國內各大學院校研究所之碩士論文，網際網路相關資料，報紙社會事實面的有關報導，以及就此議題所舉辦之相關研討會會議資料等均包括之。冀望透過文獻資料之整理、分析，瞭解各界對於現行醫療糾紛處理之模式與面向，期能鑑古之今，以作為醫療糾紛實證研究之佐證與參考。. 第二款比較方法對照實證研究醫療民事審判實務動向與理論之對照觀察，檢視我國學說見解與法院見解在醫療糾紛議題適用上之爭議，面臨之困境為何，並予嘗試國立臺灣大學法律學院頂尖計畫主辦，2009 年 12 月 26 日，1-9 頁。 5.

(30) 簡略介紹外國學說和相關立法規範，是否有值得我國引為借鏡之處，最後再表示本文之拙見。. 第三款法院判決實務評析針對醫療訴訟案件上訴至最高法院、台灣高等法院、台灣高等法院各分院之民事判決，就引動起訴主要疏失型態、民事的請求權基礎、過失責任之認定、舉證責任負擔、醫療過失責任成否之判斷標準等相關議題作判決評析，並嘗試加以類型化，藉此瞭解我國法院實務上對於醫療爭訟案件處理之趨勢。. 第二項研究範圍. 立. 政治大. 鑑於管轄第三審之法院為最高法院，其判決在實務發展上常為觀察的指. ‧ 國. 學. 標與對象且除有再審事由外，否則即為終局之確定判決。爰本研究遂以最高法院即第三審之判決書為依據，以「醫療糾紛（含醫療）」全文當檢索詞，. ‧. 透過司法院法學資料檢索系統資料庫－裁判書查詢網站（http://jirs.judicial.gov.tw/Index.htm）中，逐筆查詢、確實過濾自. sit. y. Nat. 民國 89 年 1 月 1 日起至 98 年 12 月 31 日止，純屬醫療糾紛的民事判決，排. io. er. 除與醫療訴訟案件內容不相關之裁判案由（例如確認本票債權不存在、聲請限期起訴、履行同居、訴訟救助、給付保險金、確認委任關係不存在、返還. n. a. v. l C 借款、履行契約、給付薪資、管理費用等案件），並合併相同案件後，再排 ni. hengchi U. 除第三審判定「不合法」及重複醫療糾紛的判決案件後，共計 40 件，做為本研究範圍。. 第三節. 論文架構. 本論文架構共分為六章，分別為緒論、醫療過失民事責任之實體法請求權基礎、民事醫療過失舉證責任的分配原則、我國醫療鑑定制度現況之介紹、最高法院民事醫療訴訟判決之實證分析、結論及建議、參考文獻與書目，目的在於簡要提出本論文欲解決之問題，茲僅就各章節相關的討論內容說明如下：第一章. 緒論 6.

(31) 先序明本文之研究背景與目的及研究方法與範圍。第二章. 醫療過失民事責任之實體法請求權基礎. 於探討本章之前，先略要說明醫療行為與醫療糾紛之相關概念，再說明醫方與病方之實體法律關係。例如「醫療契約」與「醫療侵權行為」，參考我國及國外學說及實務見解，並佐以實務案例，作深入的論述。第三章. 民事醫療過失舉證責任的分配原則. 以訴訟法關於舉證責任之理論為核心，先析述舉證責任之基本原則，再說明醫療事件中原告於醫療爭議時有何舉證困難，並參考國內、外學說及相. 政治大責任減輕或轉換之方法，以謀求雙方當事人訴訟上之實質公平。立. 關法理依據及將之移植於我國民事訴訟程序中應如何調整和適用，藉由舉證. 我國醫療鑑定制度現況之介紹. ‧ 國. 學. 第四章. 不同於其他案件，醫療糾紛案件有其存在之高度專業性，而且醫療行為. ‧. 有無法反演之技術上的困難，以致在判斷上有所不易，因此，在醫療糾紛訴. y. Nat. 訟過程中，鑑定佔了極大的部分。故本章先從我國民事鑑定之相關規範做一. sit. 概要說明，再介紹我國目前醫療鑑定制度，最後解析我國醫療糾紛鑑定之相. er. io. 關問題及所面臨的窘境。. n. al. 第五章. i n C 最高法院民事醫療訴訟判決之實證分析 hengchi U. v. 本研究收集 40 件最高法院，有關醫療訴訟民事判決案件，以實證分析將之區分為二：（一）醫療糾紛判決背景資料的實證分析；（二）醫療糾紛審判實務之實證分析。雖然此部分的研究成果，僅能提供一個較為單純的數據，惟仍希望對醫療糾紛議題研究的分析與探討有所助益。第六章. 結論及建議. 綜合整理並做出本文研究之結論及建議。. 7.

(32) 第二章第一節. 醫療過失民事責任之實體法請求權基礎前言. 以往醫師給予病患及其家屬之印象總是高度專業不容質疑，惟隨著國民權利意識高漲，醫療糾紛訴諸法律救濟途徑之機率不斷增加。醫師於診療行為時因過失致病患受傷或死亡，其相關民事責任有契約責任與侵權責任，而此二責任在民國 83 年 1 月 11 日制定公布消保法第 7 條及民國 88 年 4 月 2 日民法債篇修正通過增設第 191 條之 3 及第 227 條之 1 後，關於醫師民事責任之請求權基礎，乃增加頗多發展空間。此外，民法第 184 條第 2 項、第 226 條、第 229 條及醫療法第 82 條第 2 項過失責任等，於部分情形亦可能成為. 政治大. 請求權基礎。其中，就契約責任中之給付遲延及給付不能之請求權，因較不. 立. 具爭議性，暫不在此論述。另於探討本章之前，先略要說明醫療行為與醫療. ‧ 國. 第二節. 學. 糾紛之相關概念。. 醫療行為與醫療糾紛. ‧ sit. y. Nat. 第一項醫療行為之相關意涵. 醫療行為係使醫病雙方產生聯結、發生法律關係，最根本之原因，爰醫. io. er. 療行為乃醫療關係之核心所在，欲探討醫療關係所衍生之各種民刑事法律關. n. a. v. l C 係，應先釐清何謂醫療行為，茲介紹我國及國外相關見解如下： ni. hengchi U. 第一款醫療行為的定義及範圍第一目我國醫政實務之見解. 我國民法及目前相關醫療法規並無對於醫療行為. 13. 作一明確的立法定. 義。行政院衛生署基於醫政管理上之需要，則是藉由行政函示方式先後解釋醫療行為的概念並給予定義，其中最具有代表性者，乃是該署民國 81 年 8 「按醫療行為係為指月 11 日衛署醫字第 8156514 號函釋所持之見解，其謂： 13. 依醫師法第 28 條規定：「未取得合法醫師資格，擅自執行醫療業務者，處六個月以上五年以下有期徒刑，得併科新臺幣三十萬元以上一百五十萬元以下罰金，其所使用之藥械沒收之。」及醫療法第二條規定：「本法所稱醫療機構，係指供醫師執行醫療業務之機構。」可知，醫療行為之實施除有無因管理或緊急避難之情事外，應由醫師或醫療機構之醫事人員為之。 8.

(33) 凡以治療、矯正或預防人體疾病、傷害、殘缺為目的，所為的診察、診斷及治療；或基於診察、診斷結果，以治療為目的，所為的處方、用藥、施術或處置等行為的全部或一部的總稱」。14 爰據以上函示，構成醫療行為應包含兩大類：第一大類為：以治療、矯正或預防人體疾病、傷害、殘缺為目的，所為診察、診斷及治療行為；第二大類為：基於診察、診斷之結果，以治療為目的，所為處方、用藥、施術或處置之行為。申言之，醫療行為的判斷標準有三：（一）是否以治療、矯正或預防為目的；（二）是否有診察、診斷及治療行為；（三）是否有用藥或處方行為。若符合前述三項要件，原則上即可認為係醫療行為，而應受相關醫療法規的規範。. 治. 第二目我國學說之見解政. 立. 大. （一）醫療行為之定義有狹義與廣義之區別。行政院衛生署之函釋對醫. ‧ 國. 學. 療行為之定義，認醫療行為必須以診斷及治療疾病為目的，此見解屬狹義之醫療行為，又稱「臨床之醫療行為 15」或「診療目的之醫療行為」；（二）廣. ‧. 義之醫療行為，則指凡以治療、矯正、預防人體疾病、傷害、殘缺及保健為直接或間接目的所為之醫療行為。換言之，有關疾病之診斷治療、疾病之預. y. Nat. sit. 防、畸形之矯正、助產、墮胎及各種基於治療目的及增進醫學技術之實驗行. er. io. 為，均屬醫療行為之範疇，是廣義之醫療行為不限於診斷、治療疾病之醫療. n. 16 行為，始符合現實之醫療狀況及法學目的性之要求 a v ；（三）醫療行為概念. i l C n 之發軔固然來自疾病之治療（狹義之醫療行為） h e n g c h i U ，但現今醫師或醫療機構從事之醫療相關行為，不乏基於治療疾病以外之目的，例如臨床實驗、保健或整型美容 17目的等，此等行為雖不以治療疾病為目的，但其實施之手段與狹. 14. 行政院衛生署對於醫療行為所作之定義，最早係見諸於該署民國 65 年 4 月 6 日衛署醫字第 107880 號函，該函指稱：「凡以治療、矯正或預防人體疾病、傷害、殘缺或保健為直接目的，所為的診察、診斷及治療，或基於診察、診斷結果，以治療為目的，所為的處方或用藥等行為的全部或一部的總稱。」此一解釋，適用長達 16 年之久，一直到民國 81 年 8 月 11 日，該署才以衛署醫字第 8156514 號函，酌予變更其內容，變更之處在於：將「保健」一詞刪除；將「直接目的」修改為「目的」；並增列「施術」、「處置」等行為。 15 所謂「臨床之醫療行為」係指醫療方法或醫療技術，經由動物或人體實驗以證實其療效，此臨床性之醫療行為，係醫界公認採行之醫療行為。參閱黃丁全，「醫事法」，初版，月旦出版社股份有限公司，1995 年 11 月，77、82-83 頁。 16 參閱林洲富，「探討消費者保護法對醫療行為之適用」，2002 年國立中正大學法律學研究所碩士論文，26、 29-30 頁。 17 依據 74 年 3 月 8 日衛署醫字第 521079 號函之解釋，整型美容亦屬醫療行為一種。同時我國司法實務上亦認為，整型美容手術之執行，應屬醫師法第 28 條所謂的「醫療業務」範圍。因此無合法醫師資格而為他人施打人工矽膠隆乳之行為（參見士林地院 90 年度易字第 4 號判決），或是無醫師資格之人在整型美容 9.

(34) 義之醫療行為無異，對於病人或醫師而言，仍有若干不可預知之風險存在，故解釋上仍應包含於（廣義）之醫療行為當中. 18. ；（四）醫療行為之定義應. 重在於一個行為是否以治療為目的，以及該行為對於病人之身體或健康有無侵入性，而將醫療行為定義為：以回復病患之健康、除去其身體上之傷害，或以矯正其身體之缺陷、殘障為目的（治療目的），利用藥物、器材、手術或其他處理所從事的行為。包括為前述目的所從事之問診、檢查、檢驗、診斷等準備或輔助行為。整型、墮胎 19、或為移植或實驗之目的，而對身體所採取，足以影響其健康或身體之完整狀態的措施視為醫療行為. 20. ；（五）醫. 療行為具專業知識之特性，其行為得為一侵入性醫療行為或僅以單純之言語診療之非侵入性醫療行為，應按該醫療行為所採取實質措施而論，主要以該. 治政大施，凡具備其中一項特性，通常應即被認定為醫療行為立. 行為是否以診斷治療為目的所為之，或是否對人的身體完整性具有侵入性措。. 22. ‧ 國. 學. 第三目美國法院之見解. 21. 美國法院就醫療行為之定義，係採廣義之概念，認醫療行為之內容，為. ‧. 醫療行為人對醫療需求人提供醫學專業服務、診斷及治療等綜合性行為，其範圍不以診斷為目的之醫療行為為限。例如，醫療行為人依據醫療需求人之. y. Nat. er. io. 一部。. sit. 要求，提供非治療疾病之美容、減肥、整型及體檢等服務，均屬醫療行為之. n. al 第四目日本學說及日本行政法之見解 iv. n U engchi 現行日本學說及行政法就醫療行為之概念，已和日本傳統的醫療行為之. Ch. 診所所從事隆乳、抽脂、陰道整型手術等行為（參見台北地院 89 年度訴字第 451 號判決；高等法院 89 年度上訴字第 3753 號判決。），均構成醫師法第 28 條第 1 項之密醫行為。因此從實務判決意見來看，即使無醫療目的之美容醫療行為，但仍然屬於必須要具備醫師資格才能執行之醫療業務範疇，仍然應該納為整型外科醫療行為。 18 參閱林誠二，「醫療行為與消保法之適用」，台灣法學雜誌，第 140 期，2009 年 11 月，81 頁。並謂：「二者之區別應在於狹義之醫療行為具有生活中不可避免之特性，亦即於人類社會中狹義之醫療行必然也必須存在。」 19 優生保健法施行細則第 15 條第 1 項規定：「人工流產應於妊娠二十四週內施行。但屬於醫療行為者，不在此限。」由該項規定可見，人工流產（墮胎）有屬於醫療行為及非醫療行為者。按同一用語為不同之規範目的可能有範圍廣狹不一的定義。為杜爭議，爰以擬制的方式將之定性為醫療行為，對醫療行為之定義採較為廣義方式。反之，為禁止非醫師從事醫療行為所作之規定中的醫療行為在定義上應為狹義的觀點。參閱黃茂榮，「醫療契約（一）」，植根雜誌，第 25 卷第 1 期，2009 年 1 月，25 頁，註 20。 20 參閱黃茂榮，「醫療契約（一）」，植根雜誌，第 25 卷第 1 期，2009 年 1 月，25 頁。 21 參閱李淑如，「醫療行為與消費者保護法適用之爭議」，99 年度消費者保護理論與實務研討會，台北市政府法規委員會主辦，2010 年 9 月 24 日，28-29 頁。 22 參閱劉盈宏，「醫療服務責任之研究」，軍法專刊，第 54 卷第 1 期，2008 年 2 月，60 頁。 10.

(35) 概念不同，認為醫療行為已不限於以診療病患為主要目的，還包括以促進醫學技術進步為目的之實驗性醫療行為，故其亦採廣義之解釋 23。. 第五目德國學說德國傳統學說對於醫療行為之定義，亦如同我國一般，以行為是否出於醫療之目的，作為判斷醫療行為與非醫療行為之標準，所謂醫療行為，被認為是對人體所進行之預防、診斷、醫治疾病、疼痛、身體受傷、殘缺或精神障礙所為之侵害或處置 24。爰非出於醫療目的的行為如墮胎手術、結紮手術、變性手術、人工生殖、人體試驗，或是對健康之人摘取器官以移植於受贈病人身上之行為等，非出於醫療目的的行為，常被認為是欠缺「醫療適應性」，亦即欠缺醫療必要性之行為。惟近年來，德國學說已有逐漸改變傳統見解之. 政治大. 趨勢，即前述這些行為之發動，儘管非出於醫療目的，但卻必須運用醫學技. 立. 術與醫學知識於健康無疾病人身上之行為，亦有侵害他人生命、身體健康之. ‧ 國. 學. 虞，因此，原則上必須要有受過醫師養成訓練且取得醫師資格之人，始可為這類醫療行為。25. ‧. 第六目. 小結. Nat. sit. y. 綜觀上述，我國醫政實務上就醫療行為的定義係指狹義之醫療行為；惟. er. io. 我國多數學說、美國法院、日本及德國學說，多採廣義的概念。蓋若改變病人的身體狀態，回復病人健康之醫療行為，對病人之身體，多帶有侵入性， a. n. v i l n 此種侵入，依其使用方法，可分為接觸性、器械性、藥物性、手術性與處理 Ch U i e h n c g 性之侵入，姑不論所使用之方法為何，醫療行為對病人之身體或健康必有侵. 入，此亦為醫療行為之重要特徵 26。鑑於現今醫療事故 27所爭執之重點往往 23. 參閱康弼周，「組織醫療過失責任歸屬之研究」，司法研究年報，第 20 輯第 13 篇，司法院印行，2000 年 11 月出版，66 頁；轉引自劉盈宏，「醫療服務責任之研究」，軍法專刊，第 54 卷第 1 期，2008 年 2 月， 83 頁，註 13。 24 參閱 Vgl.Laufs/Uhlenbruck,Handbuch des Arztrechts,3.Aufl.,2002,S.419.轉引自王皇玉，「整型美容、病人同意與醫療過失中之信賴原則─評台北地院九十一年訴字第七三○號判決」，月旦法學雜誌，第 127 期，2005 年 12 月，53-54 頁，註 5。 25 Vgl.Laufs/Uhlenbruck,a.a.O.,S.100. 轉引自王皇玉，「整型美容、病人同意與醫療過失中之信賴原則─評台北地院九十一年訴字第七三○號判決」，月旦法學雜誌，第 127 期，2005 年 12 月，54 頁，註 7。 26 例如，為器官移植而自健康者身上摘除器官、為輸血之需要而自健康者身上抽取血液、為施行人工生殖而自捐贈者身上取精採卵、為進行骨髓移植而抽取他人身上造血系統之骨髓液、以美容為目的之整形行為、非基於治療上之需要而施行的變性手術等。綜觀上述行為，除取精之行為因不涉及侵入性之醫療動作而不認屬醫療行為外，其他各種行為於衛生行政管理上，目前仍屬醫療行為，蓋因該等行為往往涉及侵入性之醫療動作，且均係基於醫學之專業知識並以醫學之專業方法行之，基於保障民眾健康之考量，事實上仍有列為醫療行為管理之必要。參閱郭吉助，「論醫事法律上之醫療行為（一）－由法制面談起－」，法務 11.

(36) 離不開醫療行為的認定，且隨時代進步，醫療行為亦漸趨多樣性，基於現代醫學發展迅速及保障醫療品質、病人權益及其生命、身體之安全考量，若僅以我國衛生署對醫療行為定義之函釋，範圍未免過窄，因此即使無醫療目的之醫療行為，仍應受包括醫療法等醫療相關規範之拘束，以界定醫師或醫療機構對其醫療行為應負之責任。. 第二款醫療行為之特性醫療行為具有下列三大特質. 29. 28. ：（一）需於人體因遭受外來及內在疾病. 傷害、殘缺及其他健康所為之損害；（二）以回復健康為目的；（三）本於醫師醫學之知識及技能，對患者施行任何治療、矯正、預防及用藥處方等行為。. 政治大身體之缺陷、避免其身體之殘障為目的（亦即以治療為目的），利用藥品、立器材、手術或其他處理所從事之行為，以及包括基於前述目的所從事之問惟本文所探討之醫療行為係以回復病人之健康、除去其身體之傷害、矯正其. ‧ 國. 學. 診、檢查、檢驗、診斷等準備或輔助之行為。而從事整型、變性、墮胎、器官移植或人體實驗，而對病人採取足以影響其身體之完整性或造成其健康之. ‧. 危害性的措施，已如前述，均視為醫療行為。. 醫療輔助行為. sit. y. Nat. 第三款. er. io. 何謂醫療輔助行為，依據行政院衛生署民國 65 年 06 月 14 日衛署醫字. n. 第 116053 號函之解釋：「醫療工作之診斷、處方、手術、病歷記載、施行 a v. l. i. Ch 麻醉等醫療行為，應由醫師親自執行，其餘醫療工作得在醫師親自指導下， Un engchi. 由輔助人員為之，但該行為所產生之責任應由指導醫師負責 30。」由以上詮釋內容可發現，行政院衛生署將醫療行為區分為主要之醫療行為與輔助之醫. 通訊，第 2379 期，2008 年 2 月 28 日，3-4 版。 27 醫療事故之概念：在醫療過程中，由於醫事人員診療，護理過失造成病患死亡、傷害、殘疾或組織器官損傷者，統稱為醫療事故。參閱李伯璋、曾平杉，「醫療紛爭－在臨床醫學與法律實務的探討」，一版一刷，新學林出版股份有限公司，2010 年 1 月，17 頁。而本文之研究範圍，僅指因醫療行為本身造成患者生命、身體、健康權侵害之結果。 28 參閱李伯璋、曾平杉，「醫療紛爭－在臨床醫學與法律實務的探討」，一版一刷，新學林出版股份有限公司，2010 年 1 月，10-11 頁；郭吉助，「論醫事法律上之醫療行為（一）－由法制面談起－」，法務通訊，第 2379 期，2008 年 2 月 28 日，4-5 頁；劉盈宏，「醫療服務責任之研究」，軍法專刊，第 54 卷第 1 期，2008 年 2 月，62 頁。 29 參閱黃翰義，「論醫療行為之本質─兼評日本實務上幾則代表性案例」，法學叢刊，第 49 卷第 2 期，2004 年 4 月，80 頁。 30 資料來源參閱行政院衛生署衛生法規資料檢索系統，網址：http://dohlaw.doh.gov.tw/，查訪日期 2010 年 8 月 3 日。 12.

(37) 療行為。主要醫療行為指醫療工作中之診斷、處方、手術、病歷記載、施行麻醉等行為，應由醫師親自執行；輔助醫療行為則指主要醫療行為以外之醫療工作，得在醫師親自指導下，由輔助人員為之。衛生署的解釋釐清了醫療契約履行上的重要疑問：就哪些醫療債務之履行行為，債務人得交由不具醫師資格 31之履行輔助人為之；否則由未具醫師資格之助手執行應由醫師親自執行之醫療行為，即構成密醫行為 32。此時，醫師除應負醫師法第 25 條之 1 33及第 28 條規定之行政、刑事責任外，如因該醫療行為致病患受有損害，並應負契約及侵權行為的損害賠償責任。另有關醫師之輔助人員定義，依上開函示，係指在醫師指導下協助醫師為醫療行為之人，其資格尚無特別限制。但因民國 75 年 12 月 26 日修正公. 治政大者，處六個月以上五年以下有期徒刑，得併科新臺幣三十萬元以上一百五十立萬元以下罰金，其所使用之藥械沒收之。但合於下列情形之一者，不罰：一、. 布後之醫師法第 28 條規定：「未取得合法醫師資格，擅自 34執行醫療業務. ‧ 國. 學. 在中央主管機關認可之醫療機構，於醫師指導下實習之醫學院、校學生或畢業生。二、在醫療機構於醫師指示下之護理人員、助產人員或其他醫事人員。. ‧. 三、合於第十一條第一項但書規定。四、臨時施行急救。」因此，行政院衛. y. sit. 再適用。. Nat. 生署前所為「醫師之輔助人員其資格尚無特別限制」之解釋，業以廢止而不. er. io. 關於醫療輔助行為之範圍，行政院衛生署依據醫師法之規定，認為診. n. al 斷、處方、手術、病歷記載及施行麻醉等醫療行為，若非由醫師親自執行， iv C. n. hen hi U 則對人體有危害之虞，故應由醫師親自執行。除此，其餘醫療行為得在醫師 gc. 親自指導下，由醫事輔助人員為之，而此等醫事人員應屬從事醫療行為之輔助人，即該等輔助人關於醫療契約之履行有故意或過失時，醫師依民法第 224 條之規定，應與自己之故意或過失負同一責任。 31. 就醫師法第 28 條所稱之合法醫師，有行政院衛生署 65 年 04 月 06 日衛署醫字第 107880 號函釋，必須具備下列條件：1.中華民國人民經考試院醫師考試及格，領有醫師考試及格證書者。2.領有中央衛生主管機關核發之醫師證書者。前項所稱之醫師，包括「醫師」、「中醫師」、「牙醫師」。 32 醫師法第 2 8 條規定，未取得合法醫師資格，擅自執行醫療業務者，為密醫罪。 33 醫師法第 2 5 條之 1 規定：「醫師懲戒之方式如下：一、警告。二、命接受額外之一定時數繼續教育或臨床進修。三、限制執業範圍或停業一個月以上一年以下。四、廢止執業執照。五、廢止醫師證書。」 34 依據行政院衛生署 65 年 4 月 6 公布之衛署醫字第 107880 號函解釋「擅自」之涵義：1.未具醫師資格，執行醫療業務者，稱為「擅自」。2.應由醫師親自執行之醫療行為，由非醫師執行者，稱為擅自，其他得由醫院診所輔助人員，在醫師指導下執行之醫療行為，不視為擅自執行醫療業務，但該行為應視為指導醫師之行為。3.醫院診所輔助人員未經醫師指示，逕自執行任何醫療行為，或於醫師在場時，執行應由醫師親自執行之醫療行為，均屬擅自執行醫療業務。 13.