初診斷乳癌患者益處發現、脆弱性感受與心理適應間關係之長期追蹤研究 - 政大學術集成

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(1)國立政治大學心理學系碩士班碩士學位論文. 初診斷乳癌患者益處發現、脆弱性感受與心理適應間關係之長期追蹤研究政治. 大. 學. ‧ 國. A longitudinal study立 of the relationship between benefit-finding, vulnerability and psychological adjustment. Nat. n. al. er. io. sit. y. ‧. among breast cancer survivors. Ch. engchi. i n U. v. 指導教授：許文耀博士. 研究生：曹劍聲撰. 中華民國 104 年 07 月.

(2) 致謝論文的完成，我想從來都不是一個人的事。從 2011 年一個人到政大，初來乍到的人生地不熟，讓我搞出不少笑話與烏龍，直到過了四年光景的現在，我將要卸下長達 21 年的學生身份，回想這一路上曾經幫助扶持過我的人，實在都是銘感五內。首先要感謝我的指導教授，許文耀老師，在這四年碩士生涯中所給予的一切教導。老師治學、指導學生的身教言教，嚴謹中帶幽默，由單一文獻結果到整個研究領域的論述；從個案一句無心插柳的情緒性抒發，乃至整個家庭、社會脈絡. 政治大一語中的！老師體現的是一位心理學者對於人性心理，理性的探究與感性的體察，立造就的深層心理動力，許老師在實驗室會議循序漸進地引導總是讓學生茅塞頓開，. ‧ 國. 學. 令後輩心嚮往之！同時也感謝我的兩位口試委員導師 -- 黃君瑜老師與吳治勳老師。一位從理論的觀點直到研究與實務上的意涵，一位從研究方法乃至統計分. ‧. 析，兩位老師真摯的評述與分享，更大大雕塑了學生論文的嚴謹度與實用性。接. sit. y. Nat. 下來要感謝的是實驗室上上下下的學長姐弟妹與夥伴，尤其韋婷學姐遠在重洋之. al. er. io. 外卻依然不嫌棄地給予引導與鼓勵，是此篇論文完成的重要推手之一；肇勳學長. v. n. 以及夥伴們(尹臻、智宇、炯德、荷芳 etc)在論文困境時所成立的「研究生論文互. Ch. engchi. i n U. 助支持團體」，也是讓論文完成的重要支持力量，有你們真好。我的父母。感恩您們無怨無悔的付出，讓我可以任性地放下需要扛起的責任，更不用說這四年的經濟負擔。我知道這一切只因為您們不希望我會有遺憾，卻讓您們持續帶著擔心與思念，很對不起，也很謝謝您們! 最後，感恩我的生命導師，慈悲的妙禪師父，感恩您的教導，解答了當年讓我立志投入心理領域的人生疑惑，讓輕狂不羈的我，能夠重回踏實平靜的安定。人身與明師，條件具足，今生目標已立定，邁進禪行之路。曹劍聲. 謹誌 2015 年 7 月台北.

(3) 摘要過去益處發現與心理適應之間關係的研究常常呈現不一致的結果。學者們建議在探討個體益處發現與心理適應間關係，需要同時加入個體經歷創傷所產生的負向知覺以及其他調節變項共同考量。其中，有一派學者認為負向知覺會遮蔽益處發現對心理適應的正向預測；而另一派學者則認為經歷創傷的個體需要同時經歷益處發現與負向知覺，才有助於心理適應。本研究之目的是為了檢驗上述兩派學者的說法，以迴歸統計探討初診斷乳癌患者益處發現、負向知覺以及交互作用對不同心理適應指標間的預測關係。. 政治大後一週內（T1）、術後三個月（T2）立、術後半年（T3）、術後一年（T4）以及術後我們為台灣中部某醫學中心為初診斷乳癌患者進行了兩年的追蹤，分別在術. ‧ 國. 學. 兩年（T5）進行測量。最後完成五個時間點測量的研究參與者共 280 人。我們以可以測量個體內心理歷程變化的階層線性模式（Hierarchical Linear Modeling,. ‧. HLM）發現，乳癌患者的益處發現可以預測正向情緒增加，負向知覺則可以預. sit. y. Nat. 測個體焦慮與負向情緒的增加。而在憂鬱的預測上，益處發現與負向知覺的主要. al. er. io. 效果可以預測憂鬱的增加，但兩者間的交互作用則可以預測憂鬱的減少。後續的. v. n. 簡單斜率分析顯示，相較於中度與低度脆弱性感受，個體在經歷高脆弱性感受時，. Ch. engchi. i n U. 正向意義預測憂鬱程度下降的效果最好。除此之外，我們也發現婚姻狀態以及癌症期數是乳癌患者益處發現及負向知覺對心理適應的預測關係中重要的調節變項。我們的研究結果顯示益處發現可能具有正向錯覺與真實成長兩個面向。益處發現可以為個體帶來正向適應，還需要個體對事件也同時知覺到負向結果。此外，我們也認為益處發現與負向知覺對於不同的心理適應指標（如憂鬱與焦慮）有不同形態的預測關係，可能來自益處發現影響這兩種症狀心理歷程的相異。關鍵字：乳癌、益處發現、負向知覺、心理適應、階層線性模式. i.

(4) Abstract Aims: This study was designed to examine the relations between benefit-finding, vulnerability as well as their interaction term to psychological adjustments. Methods: Participants were Taiwanese women underwent surgery for breast cancer. Measures of benefit-finding, vulnerability and psychological adjustment were assessed at one-week, three-month, six-month, one-year and two-year. Of the 358 women who were recruited, 280 completed all five measures and were included in the analyses. The data was analyzed with Hierarchical Linear Modeling (HLM).. 政治大 positive affect, whereas vulnerability 立 was associated with anxiety and negative affect. Results: Our results showed benefit-finding was positively associated with. ‧ 國. 學. The interaction term between benefit-finding and vulnerability was significant in predicting depression. Simple slope analysis showed that benefit-finding had a. ‧. stronger negative association with depression when vulnerability increased. Marital. sit. y. Nat. status as well as cancer stage were significant moderators in the prediction of. n. al. er. io. benefit-finding and vulnerability to psychological adjustment.. i n U. v. Conclusions: Our research suggested the relationship between benefit-finding. Ch. engchi. and vulnerability to psychological adjustment might vary by the indexes of well-being. The effect of benefit-finding in preventing psychopathology may be most important in the presence of high vulnerability.. Keywords: Breast cancer, benefit-finding, vulnerability, hierarchical linear modeling. ii.

(5) 目次摘要.................................................................................................................................i Abstract..........................................................................................................................ii 表次................................................................................................................................v 圖次..............................................................................................................................vii 第一章. 緒論................................................................................................................1. 第一節. 引言........................................................................................................1. 第二節. 創傷與益處發現....................................................................................3. 政治大文獻回顧與評述............................................................................................6 立. 第三節第二章. 益處發現與心理適應的關係不一致....................................................5. 益處發現相關的理論..............................................................................6. 第二節. 益處發現的測量....................................................................................11. 第三節. 益處發現與心理適應的實徵研究........................................................16. 第四節. 對於益處發現與心理適應關係不一致的反思....................................25. 第五節. 研究概述與研究目的............................................................................32. 第六節. 研究問題................................................................................................34. ‧. ‧ 國. 學. 第一節. 第三章. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. i n U. v. 研究方法......................................................................................................35. 第一節. 研究參與者............................................................................................35. 第二節. 研究設計與研究步驟............................................................................39. 第三節. 收案程序................................................................................................40. 第四節. 測量工具................................................................................................41. 第五節. 統計方法................................................................................................48. 第四章. 研究結果......................................................................................................51. 第一節. 乳癌病患正向意義、脆弱性感受與各項心理適應指標之分佈情形. 52. 第二節. 乳癌病患各研究變項之相關................................................................53 iii.

(6) 第三節第五章. 正向意義、脆弱性感受及交互作用對心理適應指標之預測關係......57 討論..............................................................................................................68. 第一節. 研究結果討論........................................................................................68. 第二節. 研究貢獻................................................................................................72. 第三節. 研究限制與建議....................................................................................73. 參考文獻......................................................................................................................74 附錄..............................................................................................................................85. 立. 政治大. ‧. ‧ 國. 學. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. iv. i n U. v.

(7) 表次表 2-1. 益處發現相關的測量工具..........................................................................12. 表 2-2. 癌症患者的益處發現與心理適應指標的關係之文獻..............................16. 表 2-3. 慢性疾病中，益處發現與適應指標間的縱貫性研究..............................19. 表 3-1. 乳癌病患完成組人口學特徵......................................................................37. 表 3-2. 乳癌病患疾病特徵......................................................................................38. 表 3-3. PPMVS 的 11 個題項進行 EFA 之結果(N=180 人).................................42. 表 3-4. HADS 的 14 個題項進行 EFA 結果(N=180).............................................45. 表 4-1. 病患正向意義、脆弱性感受、心理症狀和正負向情緒之平均數與. 表 4-2. 術後一週內各研究變項相關分析..............................................................53. 表 4-3. 術後三個月各研究變項相關分析..............................................................54. 表 4-4. 術後六個月各研究變項相關分析..............................................................54. 表 4-5. 術後一年各研究變項相關分析..................................................................54. 表 4-6. 術後二年各研究變項相關分析..................................................................55. 表 4-7. 術後一週內背景、臨床變項與各研究變項相關分析..............................56. 表 4-8. 階層線性回歸分析之研究階層變項..........................................................57. 表 4-9. 階層線性回歸分析之研究階層與變項之描述性統計..............................58. 政治大標準差..........................................................................................................52 立 ‧. ‧ 國. 學. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. i n U. v. 表 4-10 HLM 階層一中正向意義、脆弱性感受與心理適應變項間相關分析.............58 表 4-11 正向意義、脆弱性感受、交互作用預測心理適應變項的效果..............59 表 4-12 年齡、教育程度、婚姻、癌症期數的調節效果......................................62 表 4-13 有結婚與沒結婚乳癌患者正向意義、脆弱性感受、交互作用對憂鬱的預測結果..................................................................................................65 表 4-14 癌症期數「1 期及以下」與「2 期及以上」乳癌患者正向意義、脆弱性感受、交互作用對憂鬱的預測結果.........................................................67 v.

(8) 圖次圖 3-1. 研究流程圖..................................................................................................39. 圖 3-2. 正向意義與脆弱性感受量尺驗證性因素分析結果..................................43. 圖 3-3. 醫院焦慮憂鬱量表驗證性因素分析結果..................................................46. 圖 4-1. 正向意義與脆弱性感受預測焦慮的交互作用圖......................................60. 圖 4-2. 婚姻狀態對正向意義與憂鬱間預測關係的調節作用..............................63. 圖 4-3. 婚姻狀態對脆弱性感受與憂鬱間預測關係的調節作用..........................64. 圖 4-4. 有結婚病患，正向意義與脆弱性感受預測憂鬱的交互作用圖..............65. 圖 4-5. 疾病嚴重程度對脆弱性感受與憂鬱間預測關係的調節作用..................66. 學 ‧. ‧ 國 io. sit. y. Nat. n. al. er. 圖 4-6. 政治大 2 期以上乳癌病患，正向意義與脆弱性感受預測憂鬱的交互作用圖...67 立. Ch. engchi. vi. i n U. v.

(9) 第一章. 緒論. 第一節. 引言. 根據行政院衛生福利部(2014)的統計資料顯示，惡性腫瘤為民國 102 年十大主要死因之首，占了國人死亡人數中的 29.0%，標準化死亡率為 130.4(每十萬人口)。惡性腫瘤自 71 年起已連續 32 年高居國人死因首位，其占率遠高於排名第二之心臟疾病。以性別來看，惡性腫瘤同時佔據兩性十大主要死因當中的第一順位，在男性死因中佔 29.9%，女性則為 27.7%。而在女性癌症當中，相較其他類型之癌症，乳癌的發生率最高，每 10 萬人口中佔了 86.85 人。放眼全球，乳癌亦佔據全球女性癌症中最高的發生率，在 2008 年中就增加了. 政治大. 138 萬名新增病例，佔了全球罹癌人數的 10.9% (Ferlay, Shin, Bray, Forman, Mathers, &. 立. Parkin, 2010)。. ‧ 國. 學. 對於病人而言，癌症的診斷通常也宣示著痛苦、失落、以及死亡威脅的到來。醫療過程的痛苦不堪、療程效果的不確定性、社會角色的轉換、以及長時間對於病症復發的擔心. ‧. 與焦慮，使得病人除了面對身體上的苦痛，更要面對一連串心理社會的擔心、畏懼以及挑戰，影響了病人的自尊以及個人存在的意義。Cordova 與 Andrykowski (2003)認為，癌症. Nat. sit. y. 的診斷與治療對患者而言是一種極端強烈的壓力經驗，通常伴隨著強烈的情緒。一般而言，. er. io. 癌症的診斷對病患而言是非預期，且是突如其來，對身、心理健康帶來威脅。種種關於癌. al. 症病患社會心理適應的研究顯示，癌症病患除了必須承受生理上的痛楚，亦要面對沉重的. n. iv n C 心理壓力。在治療階段，患者同樣必須承受著憂鬱 (Bower et al., 2006)。 h e n g c、焦慮等的心靈磨難 hi U Van’t Spijker、Trijsburg 和 Duivenvoorden (1997) 整理乳癌診斷後心理症狀之盛行率，發現. 病患於手術後 3 個月，罹患憂鬱症的比例為 5%至 46%，而達到焦慮症的標準為 8%-45%。癌症病患，不管是在診斷的當下還是治療期間所面臨的心理困擾，使其心理調適受到了極大的挑戰。除此之外，癌症的診斷本身也是一件具有潛在創傷性質的事件，可能使得患者的生命以及安全受到威脅。美國精神醫學協會在精神疾病診斷與統計手冊第四版(DSM-IV; American Psychiatric Association, APA, 1994)開始將具有生命威脅的疾病診斷，納入為其中一種可能引起創傷後壓力症候群(posttraumatic stress disorder, PTSD)的壓力因子。此外， Cordova 等人(1995)的研究亦同樣指出，在已完成癌症治療的倖存者的自評當中亦普遍出現 1.

(10) 明顯的侵入性思考、逃避行為等類似創傷後壓力疾患的症狀，且有 5%至 10%的樣本可能符合 DSM-IV 中 PTSD 的診斷。流行病學研究的結果顯示，出現與癌症相關的創傷後壓力症候群的患者，在癌症患者當中佔了 5%至 35% (Kangas, Henry, & Bryant 2002)。然而，癌症所帶來的創傷經驗，與一般天災人禍所帶給人們的心理創傷，依然有性質上的不同。其中，以癌症的「擔憂將來」為最顯著的差異(Brennan, 2001)。確實，癌症的診斷，只不過是這一連串壓力事件的起端，後續療程更為患者帶來一連串的生理與心理負擔，形成慢性、長期的壓力。. 立. 政治大. ‧. ‧ 國. 學. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. 2. i n U. v.

(11) 第二節. 創傷與益處發現. 在過去，許多的宗教和哲學觀，都在探討人類生命與苦痛的議題。基督教認為，神藉著疾病與苦難來造就人，透過忍受苦痛來領會人性的剛強和軟弱。佛教則認為，疾病與苦難來自於眾生的業，而修行者透過知苦、體會苦，可以讓人從苦難中成長、超脫。不同的宗教與哲學觀之間將苦難的觀念，建構成可以帶來正向的轉變與成長的契機。除了宗教以及哲學思想以外，不少的心理學理論也描繪了人們在經歷創傷或是極端苦痛之後獲得正向改變的心理歷程，包括有『創傷後成長(posttraumatic growth, PTG) 』 (Tedeschi & Calhoun, 1996)、『存有成長(existential growth)』(Spiegel & Classen, 2000; Yalom, 1980)、『壓力相關. 治政 (Affleck & Tennen, 1996)、『知覺正向意義(perceived positive 大meaning)』(Bower et al., 2005)、立『知覺益處或建構益處(perceived benefits or construing benefits)』( Tennen, Affleck, Urrows, 成長(stress-related growth)』( Park, Cohen, & Murch, 1996)、『益處發現(benefit finding)』. ‧ 國. 學. Higgins, & Mendola, 1992)、『正向心理改變(positive psychological changes)』(Yalom & Lieberman, 1991)、或是『逆境成長(adversarial growth)』( Linley & Joseph, 2004) 。雖然所. ‧. 用名稱各異，但都指涉負面壓力事件下正向的改變或是成長的概念，概念之間的差距也還. y. Nat. 未有一致的共識。為了簡明一致，本研究以「益處發現」來統稱所有正向改變相關的詞彙。. io. sit. 創傷的事件可以為人們帶來正向的成長與益處。而過去學者的研究也顯示，這樣的創. n. al. er. 傷事件是多元的，包含喪親及分手、兒童性虐待、成人性虐待、颱風、大屠殺或者是空難. i n U. v. (Affleck & Tennen, 1996; Davis, Nolen-Hoeksema & Larson, 1998; Frazier, Conlon & Glaser,. Ch. engchi. 2001; Frazier, Tashiro, Berman, Steger, & Long, 2004)。雖然創傷事件的起因不一，但皆有可能為受難的人們，帶來相對於以往更好的改變或成長。而在醫療領域，相關的研究亦不少，益處發現相關的研究包含有中風病人(Thompson, 1991)、心臟相關疾病倖存者(Affleck, Tennen, Croog & Levine, 1987)、脊椎傷害倖存者(Bulman & Wortman, 1977)、不孕婦女 (Abbey & Halman, 1995; Stanton, Tennen, Affleck, & Mendola, 1991)、以及慢性風濕病等 (Affleck, Pfeiffer, Tennen, & Fifield, 1988; Liang et al., 1984)。與其他創傷事件相似，在乳癌患者當中，自陳從其癌症經驗當中，自覺獲得益處及正向改變的人其實亦不在少數，在不同學者之間的研究樣本當中佔了 53% (Taylor, 1983)到 83% (Sears, Stanton, & Danoff-Burg, 2003)不等的比例。就實務工作而言，掌握創傷倖存者. 3.

(12) 在經歷創傷之後所能夠得到的啟發與成長，有助於實務工作者將工作的思維，從了解個體的負面改變、降低心理困擾逹至更好心理適應的「壓力-適應」的模式，轉而探討創傷經驗的正向影響。. 立. 政治大. ‧. ‧ 國. 學. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. 4. i n U. v.

(13) 第三節. 益處發現與心理調適的關係不一致. 然而，患者從癌症的創傷經驗當中所知覺到的益處與成長，究竟是否有助於患者增強自我對於創傷後生活的適應？這個問題在實徵研究上的結果，尚未有定論。有些研究指出，益處發現與正向心理社會結果具有顯著的正相關，如較低的抑鬱(Fife, 1995; Ho, Chan, & Ho, 2004)、較高的自尊與低焦慮(Lewis, 1999)、更好的心理福祉 (Carpenter, Brockopp, & Andrykowski, 1999)、更多的正向情緒(Carver & Antoni, 2004; Tomich & Helgeson, 2002)以及生活滿意度(Curbow, Somerfield, Baker, Wingard, & Legro, 1993)。但是，有的研究卻也得出益處發現與心理社會結果之間出現負相關的結果，如抑鬱或是較差的生活品質(Tomich &. 治政 1996)。究竟是什麼原因導致了這樣不一致的現象，便成為一個值得探究的議題。大立. Helgeson, 2004)，另有研究發現兩者之間沒有顯著的相關 (Fromm, Andrykowski, & Hunt,. ‧. ‧ 國. 學. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. 5. i n U. v.

(14) 第二章. 文獻回顧與評述. 根據本研究之目的，文獻回顧將從益處發現的相關理論、測量、逐步延伸到益處發現與心理適應之間關係的實徵研究，並回顧過去學者針對不一致現象所提出的反思，最後導出本研究主要的研究問題與假設。. 第一節. 益處發現相關的理論. 在創傷與失落領域的研究當中，正向心理學的崛起引領學者開始從脆弱/缺乏 (vulnerability/deficit)的模式轉移到面臨逆境的成功。理論背景從了解個體在面臨重大壓力. 政治大轉到人們如何處理和超越苦痛，並且運用逆境為成長的方法、找到保護因子、認為人天生立時的致病之因，試著了解損害的病癥、記載危機因子和其對身心理健康發展的負向影響，. ‧ 國. 學. 具有復原、成長之力。根據學者 Lechner (2009)，益處發現指的是一個個體在經歷具有挑戰性的生命事件(如疾病或創傷)後所知覺到的重大正向改變。Lechner 也整理出個體所報告出. (4)靈性的提升。而幾個與益處發現相關的理論整理如下：. Nat. sit. y. ‧. 的益處，大略可以分為以下幾種(1)對於自身的認知、(2)與他人的感情、(3)生活目標的改變、. er. io. 一、認知調適理論(A theory of cognitive adaptation; Taylor, 1983). al. iv n C 親)，多數的人可以在壓力期間結束之後仍然恢復到事件發生前的生活品質，有者甚至可以 hengchi U n. 在 Taylor (1983)的認知調適理論當中指出，人們在遇到巨大的壓力事件時(疾病或是喪. 達成較於先前擁有更高的生活滿意度。更難得的是，多數的人並不需要專業人士的協助，僅僅依靠自身的力量與資源，就能夠達成這樣的成功調適。Taylor 認為，當個體在遇到威脅性事件的時候，個體的調適大約可以分成三個主題，即：找尋意義(a search for meaning in. the experience)、嘗試恢復事件的掌控(an attempt to regain mastery over the event)、以及自尊的增強(an effort to enhance one’s self-esteem)。根據 Taylor 的理論，個體在遇到壓力事件之後找尋事件發生的意義，是一種想要了解事件發生原因以及衝擊結果為何的需求。而其中一種找尋意義的方式，來源於個體對於事件發生因果歸因的確認。根據歸因理論，個體在遇到創傷性事件之後，個體會為事件做因果歸因的推導，以了解、預測以及掌握個體的周遭環境。而了解事件的起因後，個體也更 6.

(15) 能夠了解事件的意義以及重要性。同時，找尋意義的過程也協助個體更了解事件對於個體生命的影響為何，進而帶來新的生命態度或是自我認知以及生命優先順序的調整。以癌症病人為例，個體在經歷癌症的過程中，除了會努力地想要了解癌症發生的起因(可能是壓力、環境或是飲食等因素)，也會重新調整個體面對生命的態度，重構個體生命的優先順序。突如其來的壓力事件常常會讓個體喪失對於自身身體與生命的控制感(Leventhal, 1975)。因此，Taylor 提出，個體要能夠從壓力事件當中調適，則需要取得對於壓力事件的掌握感，包含避免事件的再度發生，或是事件發生的時候，個體可以如何應對。經歷創傷的個體，以在認知(如維持正向的態度與人生觀)以及行為上(靜坐、冥想、飲食改變等)作出改變，讓個體產生對於壓力事件具有掌握感的信念，協助個體免於再次受到創傷的衝擊。. 政治大. 在癌症病人身上，則可以看到個體積極地為生活形態作出改變，包含接受治療、改變生活. 立. 習慣、飲食改變等讓個體可以不受癌症復發信念的干擾。. ‧ 國. 學. 個體認知調適的第三個主題是個體的自我強化與自尊的維護。Taylor 指出，個體在遭遇創傷事件之後，即使事件的起因來自於遠超出個體能夠控制的外力因素，個體自尊仍會. ‧. 受到大幅的下降。因此自我的強化與自尊的維護，是個體認知調適上重要的部分。Taylor 等人在對癌症病人的觀察中發現，個體會從創傷事件當中建構出個體所得到的益處，或是. y. Nat. sit. 透過「向下社會比較」(downward social comparison)，將自身與更為不幸的他者作比較，凸. er. io. 顯出自身的優勢，以取得自尊的提升。. al. n. iv n C 向的錯覺。個體透過不同的認知角度看待所經歷的創傷性事件以及事件所帶來的後果。這 hengchi U 整體來看，Taylor 認為個體在經歷創傷性事件之後所產生的認知調適，其實是一種正. 樣的狀態雖然並非個體真實的成長，但卻在創傷經驗當中取得更好的心理適應。以認知調適的角度來看，罹患癌症個體的益處發現，在於透過了解癌症的發生，相信自身可以擁有控制癌症發生的可能，亦同時對自身生活當中可以掌握的地方下手，改變自我知覺，活在相對心理健康的狀態當中。. 7.

(16) 二、知覺控制的二階段歷程模式 (A two-process model of perceived control; Rothbaum, Weisz, & Snyder, 1982) Rothbaum 等人修正了過去學者們對於控制的詮釋，並提出個體對於環境的控制應該有兩個階段。Rothbaum 認為，二階段控制歷程模式的想法與學者 Piaget(1970)的認知發展論當中的同化(assimilation)與調適(accommodation)類似。在 Piaget 的論述中，他認為「同化」指的是個體運用其既有基模來解決問題，個體可以將新事物吸納入既有基模，並將此新事物同化在其既有基模中；而「調適」是當個體的既有基模不能同化新知識時，個體會主動修改其基模以達成目的的歷程。. 政治大. Rothbaum 認為，當個體在面對外在環境壓力時，會以兩個階段的控制行為作為因應。第一階段的控制，被稱為初級控制(primary control)，亦即個體會嘗試改變外在環境以符合. 立. 個體的需求。然而在適應的過程中，個體想要改變環境的初級控制不盡然都是成功的，當. ‧ 國. 學. 個體改變環境的嘗試遇到阻抗(resistance)，個體則會開始採用第二階段的控制(次級控制， secondary control)，開始改變自身，嘗試融入外在的環境。 Rothbaum 等人也認為，個體使. ‧. 用這兩個階段的控制是相互交雜的(intertwined)。. y. sit. io. 1. 預測控制：. n. al. er. 下四種次級控制：. Nat. 在 Rothbaum 的理論當中，他認為個體在無法成功改變外在環境的情況，可能會有以. i n U. v. 個體因應外在環境，將自我能力設限並調整自身的期許以避免做出讓人失望的預測；. Ch. engchi. 2. 錯覺控制：個體將事件歸因於機遇，並產生自身與機遇有某種鏈接的錯覺； 3. 代理控制：個體透過服從或參與有能力的他者或團體，產生一種與強大力量有鏈接的錯覺； 4. 詮釋控制：個體透過從事件中了解問題，從事件當中萃取意義並且接受事件的發生。. 8.

(17) 從癌症患者罹癌經驗來看，個體自主產生益處發現的認知歷程，可以被認為是當個體在面臨無法以初級控制來掌握的外在環境，進而使用次級的詮釋控制，透過了解事件的發生，從逆境當中萃取正向意義或益處，以降低個體在面對創傷時的失落，同時也提高自身對於事件的控制感。. 三、意義建構模式( Meaning making model; Park, 2010) 在 Park 的意義建構模式當中指出，個體意義可分成兩個層次 -- 總體意義(global meaning)以及情境意義(situational meaning)。總體意義是由個體過去的生活經驗累積而建立的，指的是個體生活的基本方針、以及基本的假設、信念與期望，會影響個體了解過去與. 政治大. 現在，以及對於未來的期望。總體意義通常包含三個面向，即信念(相信世界是美好、公平. 立. 正義、可被預測與了解，同時相信自我是好的、有能力的個體，並能夠控制自身的命運與. ‧ 國. 學. 結果)、目標(代表目前的自我認同與未來的理想我，促使個體執行生活目標的動機)以及主觀意義(個體的使命感)。. ‧. 情境意義(situational meaning)指的則是個體總體意義與特定之人與環境事件狀態的互動，包含情境的初級評估、總體與評估意義的修訂、以及歷程的結果。當個體在遭遇一. y. Nat. sit. 個特殊情境時，個體會對情境進行評估，包含事件的歸因、事件與人的重要性、事件因應. er. io. 的資源與威脅性等。當個體完成對於特定情境的意義評估後，若情境意義與總體意義一致，. al. n. iv n C U h e n g c h i，透過同化(assimilation)歷程改變對於個體則會感受到壓力而進入意義重新建構的因應階段則該事件不會對個體產生壓力，評估歷程即告結束。但若情境意義與總體意義不一致時，. 壓力源的評估意義，或是透過調適(accommodation)，改變個人的總體意義，以取得壓力源的評估意義與個體的總體意義得以達成一致的狀態。Park 把這樣意義的重建認為是個體身份與世界觀的改變，同時也是個體成長的一部分。 Park 認為，在疾病的情境當中，個體被診斷出罹患有嚴重的疾病時，可能會遭受到極大的威脅，再加上嚴重的疾病會無可避免地影響個體追求生活目標以及對未來的規劃。在此狀態下，個體會嘗試了解疾病的起因、對於疾病的控制以及預期的結果，而賦予疾病意義。當個體的疾病情境意義與總體意義產生分歧的時候，個體會自主地產生認知上的意義重構，除了會對疾病的意義產生改變(看到疾病所帶來的益處與改變)外，也會對個人的總. 9.

(18) 體目標與信念做更動，這樣的改變，被稱之為「壓力相關成長」，可能出現在個體的社交、個人資源、生命哲學、心靈層次、因應技巧以及健康行為等面向上。. 四、小結總結來說，以上三個理論都認為個體在遭遇重大疾病等創傷事件後，會自主地進行一連串的認知處理或重構，以協助個體處在心理相對健康的適應狀態當中。而益處發現可被認為是上述理論所描述的其中一種有效的認知處理策略。遭遇壓力的個體，透過於對事件的了解，掌握與重新評估事件發生的成因與後果，在認知、態度、信念甚至是行為以及未來目標、生活哲學等面向做改變，以提升個體的自尊、控制感等，進而提升個體的心理適. 政治大. 應。因此，我們可以推論，當個體的益處發現越高，理應其心理適應應該也要更高。然而，. 立. 實徵研究的結果卻不支持此種預測。. ‧. ‧ 國. 學. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. 10. i n U. v.

(19) 第二節. 益處發現的測量. 在心理學研究當中，學者們對於描繪個體在經歷創傷或是極端苦痛之後能夠戰勝挑戰，從中獲得益處與成長的心理歷程之構念尚未有一致的共識。過去研究所使用的名稱亦尚未統一，包含有創傷後成長、壓力相關成長、益處發現、知覺正向意義、知覺益處等。學者們在各自研究當中給予樣本的施測方式也各異，包含訪談、開放式問句、以及問卷。我們整理了過去研究所使用測量益處發現相關概念的工具，包含有創傷後成長量表 (Posttraumatic Growth Inventory, PTGI; Tedeschi & Calhoun, 1996)、壓力相關成長量表 (Stress-related Growth Scale, SRGS; Park, Cohen & Murch, 1996)、益處發現量表(Benefit. 治政 Fife, 1995)、知覺益處量表(Perceived Benefit Scales, PFS; 大 McMillen & Fisher, 1998)、知覺正立向意義與脆弱性感受量表(Perception of Positive Meaning and Vulnerability Scale, PPMVS;. Finding Scale, BFS; Tomich & Helgeson, 2004)、建構意義量表(The constructed meaning scale;. ‧ 國. 學. Bower, Myerowitz, Desmond, Bernaards, Rowland, & Ganz, 2005)。量表設計的主要概念、題項以及使用在過去研究時所得到的量表信效度整理如表 2-1。. ‧. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. 11. i n U. v.

(20) 表 2-1. 益處發現相關的測量工具. 測量工具. 主要概念. Posttraumatic. 本量表是依據其理論模式開展，認為個體在此量表共有 21 題，可分成 5 個分量量表總分的內部一致. Growth Inventory. 經歷足以震撼其假設性世界觀的創傷事件. (PTGI；Tedeschi. 後，會產生一連串的人之處理，協助個體修 PS)、2. 開展新契機(new possibility; 在.67 至.85 之間。. & Calhoun, 1996. 補、重構個體理解世界的方式。作者從過去 NP)、3. 人生鑑賞(appreciation of. ). 題項. 信效度. 表：1. 個人力量(personal strength;. 政治大的研究整理出，經歷創傷個體所知覺到的益 life; AL)、4. 靈性改變(spiritual 立. 性達至.90，分量表則. 量表總分的兩個月再測信度達到.71，分量. ‧ 國. 學. 處，可大略被分為三類：1)自我知覺的改變、 change; SC)、5. 人際關係(relating to 表則在.37 到.74 之 2)與他人關係的改變、以及 3)生命哲學的改 others, RO)。評量方式採六點評量，間。由 0(從未經驗到)到 5(極度經驗到)。. ‧. 變。. 本量表參考 Schaefer & Moos (1992)的想. Growth Scale. 法，將個體在經歷生命危機以及所獲得的個採三點評量，由『完全沒改變』(0. (SRGS；Park,. 人成長分類成三個主要與壓力相關的正向. Cohen, and. 結果：. y. sit. (2 分)。. n. i) 更好的社會資源. al. Ch. ii) 更好的個人資源. 較支持此量表為單一. 分)、『有一些』(1 分)至『非常大』因子，內部一致性. engchi U. er. io. Murch，1996). 此量表中共有 50 個題項，評量方式 Park 等人的研究成果. Nat. Stress-related. v ni. 為 .94；兩週的再測信度為.81. iii) 新的或更良好的因應技巧. Benefit Finding. 作者依 Behr 等人(1991)的 Positive. 此量表共有 20 個題項，採四點評. Scale (BFS;. Tomich & Helgeson (2004)的研究成果顯. 12.

(21) Tomich &. Contributions Scale 想法發展出此量表，主要量，從『完全不』(1 分)至『非常多』示此量表的內部一致. Helgeson, 2004). 測量乳癌患者在其癌症診斷及治療的經驗. (4 分)。. 性為.95. 所帶來的正向知覺。. The constructed. 作者以象徵互動論的角度，認為「意義」代此量表中共有八個題項，評量方式. Fife (1995)的研究成. meaning scale. 表的是個體依照過去生命經驗的建構對於. 果顯示此量表的內部. (Fife, 1995). 採四點評量，由『極端不同意』(1 政治大生命事件的詮釋。本量表主要測量個體如何分)至『極端同意』(4 分)。分數越立. 高代表個體認為疾病對於個體及其. ‧ 國. 學. 了解患上疾病對個體自我身份及未來來的. 一致性為.81. 影響，包含『完成未來目標的能力』、『人未來的意義越正向。. 留』等知覺。. ‧. 際關係的維持』、『自我生命力與才能的保. Nat. Scales (PBS;. 論，提出不同的個體之間，從創傷事件中所個面向，包含 1)自我效能強化、2). McMillen &. 知覺到的益處可能會有面向上的差異，並與社群親密度增加、3)靈性增加、4). sit. er. al. n. Fisher, 1998). 此量表中共有 36 個題項，區分為 8 依作者的研究成果顯. y. 作者根據 Tedeschi & Calhoun (1995)的理. io. Perceived Benefit. Ch. engchi U. v ni. 示此量表的內部一致性在.73 至.93 之間、. 其所經歷的創傷事件本質有關。因此，作者熱忱增加、5)對人的信心增加、6). 兩週再測信度則. 認為知覺益處的測量工具，需要能夠同時測生活形態改變、7)家人親密度增. 在.66 至.97 之間。. 量到個體在不同面向上的改變。作者依過去加、8)物質的收穫。評量方式採 5 研究中負向事件倖存者的語句中發展出題. 點測量，詢問個體題項與個人經驗. 項，再以探索性因素分析區分出益處的 8 個的相似程度，由『完全不相似』(0 面向。. 分)到『非常相似』(4 分)。 13.

(22) Perception of. 作者們依過去學者對個體在面臨創傷調適. 在此量表中共有十一個題項，評量. Positive Meaning. 的理論(Janoff-Bulman, 1992; Tesdechi &. 方式採五點評量，由『完全沒改變』果顯示此量表中的. and Vulnerability. Calhoun, 1995)提出，個體在面臨足以撼動個至『完全改變』。其指導語旨在要. 『正向意義量尺』及. 體假設性世界觀的時候，會產生高度的脆弱求受試回答他們相信自己在以下句. 『脆弱性量尺』內部. 感與心理痛苦，但也激發個體往更好的方向子的改變程度。此量表主要分為『正一致性各為 .84. 政治大脆弱性知覺與正向意義知覺會同時存在。立. 改變或成長。因此，在面臨創傷的個體，其向意義量尺』及『脆弱性量尺』。. 學 ‧ y. Nat. io. sit. 2005). n. al. er. Bower et al.,. ‧ 國. Scale (PPMVS；. Bower 等人的研究成. Ch. engchi. 14. i n U. v. 及 .81。.

(23) 在本研究當中，因研究問題的設計想要同時探討乳癌患者在罹癌經驗當中所知覺到的正負向影響，故選擇採用 Bower 等人(2005)的『正向意義及脆弱性感受量表』(Positive Meaning and Vulnerability Scale, PMVS)。Bower 等人(2005)以正向意義(positive meaning)來形容癌症患者在罹癌經驗中所產生的信念、知覺以及行為上正向的改變。而脆弱性感受 (vulnerability)則是形容個體特定對於癌症復發的擔心與害怕，以及因為癌症經驗所造成的對於自身較為廣泛的脆弱知覺。. 立. 政治大. ‧. ‧ 國. 學. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. 15. i n U. v.

(24) 第三節. 益處發現與心理適應的實徵研究. 從實徵研究的結果來看，益處發現與心理適應/痛苦之間的關係呈現不一致的現象。有研究發現，益處發現與正向心理社會結果具有顯著的正相關，如較低的抑鬱(Fife, 1995; Ho, Chan, & Ho, 2004)、較高的自尊與低焦慮(Lewis, 1999)、更好的心理福祉(Carpenter, Brockopp, & Andrykowski, 1999)、更多的正向情緒(Carver & Antoni, 2004; Tomich & Helgeson, 2002)以及生活滿意度(Curbow, Somerfield, Baker, Wingard, & Legro, 1993)。但是，也有的研究發現益處發現與心理社會結果出現負相關，如抑鬱或是較差的生活品質(Tomich & Helgeson, 2004)。更有些發現兩者之間沒有顯著的相關 (Fromm, Andrykowski, & Hunt,. 治政心理福祉(psychological well-being)、正向情緒(positive affect)、生活品質(quality of life)、焦大立慮(anxiety)、生活滿意度(life satisfaction)、身體功能(physical function)等幾個指標，整理出學. 益處發現與上述指標之間關係的研究(見表 2-2)。. 癌症患者的益處發現與心理適應指標的關係之文獻與益處發現的. 文獻. Nat. 心理適應指標. y. 表 2-2. (Boot, Holcombe, & Salmon, 2010; Fife, 1995; Ho, Chan, &. er. io. 負相關：7 篇. sit. 關係心理沮喪. a l Ho, 2004; Katz, Flasher, Cacciapaglia, & Nelson, 2001; iv n C Shapiro, h eMcCue, h i U Dey, & Haller, 2010; Taylor, n g cHeyman,. n. (Psychological distress). ‧. ‧ 國. 1996)。本研究就過去文獻所呈現結果，將心理適應分為心理沮喪(psychological distress)、. Lichtman, & Wood, 1984; Urcuyo, Boyers, Carver, & Antoni, 2005). 正相關：4 篇. (Boot et al., 2010, Thornton et al., 2012; Thornton & Perez, 2006; Tomich & Helgeson, 2004). 不顯著：12 篇 (Antoni et al., 2001; Bower et al., 2005; Cordova et al., 2001; Cordova et al., 2007; Curbow, et al., 1993; Fromm, Andrykowski, & Hunt, 1996; Schroevers & Teo, 2008; Schulz & Mohamed, 2004; Sears, Stanton & Danoff-Burg, 2003; Shapiro, et al., 2010; Thornton & Perez, 2006; Tomich. 16.

(25) & Helgeson, 2002) 心理福祉. 正相關：4 篇. (Carpenter, Brockopp, & Andrykowski, 1999; Curbow et al., 1993; Matthews & Cook, 2009; Urcuyo, et al., 2005). (Psychological Well-being). 不顯著：1 篇. (Cordova et al., 2001). 正向情緒. 正相關：5 篇. (Bower, et al., 2005; Carver & Antoni, 2004; Katz, et al., 2001; Sears, et al., 2003; Tomich & Helgeson, 2002). (Positive affect). 不顯著：4 篇. (Fromm et al., 1996; Thornton & Perez, 2006; Tomich & Helgeson, 2002, 2004). 生活品質. 負相關：1 篇. (Tomich & Helgeson, 2004). (Quality of. 正相關：4 篇. (Bellizi, Miller, Arora, & Rowland, 2007; Boot et al., 2010;. life). 政治大. Rieker, et al., 1989; Tomich & Helgeson, 2002). 立(Bower et al., 2005; Fromm et al., 1996; Manne et al., 2004;. 不顯著：8 篇. ‧ 國. 學. Perez, 2006; Tomich & Helgeson, 2002; Urcuyo et al., 2005). al. 正相關：3 篇. Ch. 不顯著：1 篇. i n U. v. (Cruess et al., 2000; Katz et al., 2001; McGregor, et al., 2004). (Physical function). (Curbow, Somerfield, Baker, Wingard, & Legro, 1993). n. 身體功能. io. satisfaction). 正相關：1 篇. sit. (Life. Nat. 生活滿意度. er. (Anxiety). (Lewis, 1999). y. 負相關：1 篇. ‧. 焦慮. Schulz & Mohamed, 2004; Sears et al., 2003; Thornton &. engchi. (Sears et al., 2003). 從上述的實徵研究結果顯示益處發現與心理適應的關聯方向不太一致。學者們亦嘗試以整合分析的方式，嘗試探討在眾多橫斷研究當中，益處發現與心理適應之間是否具有整體性明確的形態。Helgeson, Reynold, & Tomich (2006)收集了 87 項探討益處發現與心理適應之間相關的橫斷設計研究，希望能夠達成以下三個目標：. 1. 探討益處發現與眾多心理福祉指標的關係. 17.

(26) 2. 檢視益處發現與身心健康間關係相關的調節變項，含：創傷事件經過的時間、創傷事件的本質、正向意義的測量方式、種族與性別 3. 了解在經歷創傷事件之後獲得成長、益處者的特質. 該研究發現，在正向心理適應指標中，益處發現僅與心理福祉有正向的關係，效果量為.22 (p < .001)；而在負向心理適應指標中，益處發現與憂鬱有負相關(r = -.09, p <.001),但同時也與較高的侵入性與逃避想法(r = .18, p < .001)有相關。而至於其他心理適應的指標(焦慮、整體性的沮喪情緒、生活品質、主觀身體健康)皆與益處發現的關係效果量不顯著。此外，Helgeson 等人也發現，在調節變項當中，事件經歷的時間、益處發現的測量工具以及. 政治大在事件發生的兩年內，益處發現才與較低的焦慮及較多的整體沮喪有相關；而在事件發生立樣本中族群的構成在分析結果中達到顯著，為重要的調節變項。整合分析的結果發現僅有. ‧ 國. 學. 的兩年後，益處發現與較低的憂鬱及較高的心理福祉之間的關係變得更強。第二，在使用具有已經建立信、效度的益處發現測量工具，比起採用特定研究自編的測量工具，益處發. ‧. 現與心理適應的效果量會更大。第三、當研究樣本構成中，少數民族佔的比例越高，益處發現與正向適應結果的關聯性則更容易顯著(包含較低的憂鬱、較低的整體性沮喪情緒以及. y. Nat. sit. 較高的正向心理福祉等)。. er. io. 就以上研究結果，Helgeson 等人認為，在益處發現與心理適應指標中，僅有心理福祉. al. iv n C 應指標，個體的益處發現較能夠反映出個體在遭遇創傷事件之後的正向適應結果，因此與 hengchi U n. 與益處發現間相關的效果量達至將近中等的程度，這個結果可能顯示相較於負向的心理適. 負向適應指標關聯不大。同時，在測量益處發現與心理適應之間的關係，創傷經歷的時間也應加入考量，因個體的益處發現與心理適應，可能隨著時間而有所變化，影響了兩者之間的關係。除了橫斷研究與整合分析以外，縱貫式的研究被認為較能夠推論變項間的時序關係。因為以癌症患者為樣本的縱貫性研究資料不多，本研究同時整理益處發現與心理適應在癌症以及其他類型患者的研究，將資料分為樣本特質、測量時間點、測量工具以及在該研究中益處發現與心理適應之間的預測關係，呈現如表 2-3：. 18.

(27) 表 2-3、慢性疾病中，益處發現與適應指標間的縱貫性研究測量時間點. Carver and. 96 名乳癌患者. T1：手術後 3 或 6. Antoni (2004). (期數 0、I、II). 或 12 個月. 74 名乳癌患者. (2006) Study II. (期數 0、I、II). Helgeson, 2004) 同上. 同上，但控制相關背景變項後，正向意義. i). 可預測生活品質增加. ii) 正向意義無法預測社會關係的破壞. T1：手術後 6 個月. BFS. Nat. Lechner，et al.,. Tomich & 政Scale;治大. ii) PTG 無法預測生活品質. ‧. (2006) Study I. i) 憂鬱程度與 NA 下降. BFS (17-item. 正向意義無法預測憂鬱症狀、NA、生活品. i). T2：手術後 5 年. 質. io. ii) 對社會關係的破壞有曲線預測關係(正向意. n. al. er. and Phillips. (益處發現越高可預測…). 學. Antoni, Weaver,. 立. 同上. 工具. ‧ 國. 同上. 益處發現與心理適應的預測關係. Benefit-Finding. T2：T1 後 4-7 年 Lechner, Carver,. 正向意義測量. y. 樣本. sit. 文獻. Ch. Cruess, et al.,. 34 名乳癌患者. T1：手術後 4-8 週. (2000). (期數 I、II). T2：T1 後 10 週. engchi U BFS 改變量 (T2-T1). v ni. 義較高或較低的人，社會關係破壞較少；. i). 可體松降低。正向意義作為認知行為壓力. 正向意義中等程度的人社會關係破壞最高). 管理治療(CBSM)影響 cortisol 的中介變項：參加 CBSM 增加正向意義，預測 cortisol 下降. 19.

(28) McGregor, et al.,. 29 名乳癌患者. T1：手術後 4-8 週. (2004). (期數 I、II). T2：T1 後 10 週. BFS 改變量. i) 免疫功能增加. (T2-T1). T3：手術後 6 個月 Bower, et al.,. 763 名乳癌患. T1：診斷後 1-5 年. (2005). 者. (平均 3.4 年). (期數 I、II). T2：診斷後 5-10 年. (期數 I、II). ‧ 國. (2003). 政治大 (平均 T1 後立2.8 年) T1：診斷後 28.5 週 T2：T1 後 3 個月. 從訪談中計分，. ii) 預測 PA 增加. i) BF 有無與數量皆無法預測 T2、T3 的 NA、. 有無與數量. 生活品質、PA、整體健康狀態、門診次數. ‧. 101 名乳癌患者. scale (11 題). 學. Sears et al.,. i) 無法預測 NA、生活品質、整體健康狀態. Positive meaning. T3：T1 後 1 年. (期數 I、II、III) T2：T1 後 3 個月. al. ii) 無法預測 PA、主觀健康狀態 iii) 正向意義與期數有交互作用，期數較高的癌. n. T3：T1 後 9 個月. Ch. Schwarzer,. 117 名乳癌患者. T1：手術前 1 週. Luszczynska,. (期數 I-IV). T2：手術後 1 個月. Boehmer,. T3 NA 增加. i). y. Helgeson (2004). BFS (20 題). sit. T1：診斷後 4 個月. io. 364 名乳癌患者. er. Nat. Tomich and. engchi U Positive changes scale (7 題). T3：手術後 1 年. v ni. 症患者，正向意義預測 T2 生活品質降低、 T3 NA 增加. i) T2-T3 正向意義增加可預測 T3 憂鬱症狀較低、較少與健康有關的擔憂、較高的生活品質. Taubert, and. 20.

(29) Knoll (2006) Tallman,. 56 位接受骨髓. T1：骨髓移植後 1. 開放式問句：移. Altmaier, &. 移植的癌症患. 年. 植經驗是否帶來. Garcia, 2007. 者. T2：骨髓移植後 3. 任何益處，計算. 年. 治 i) 政從訪談中計分，大. 205 位患心血管. T1：第一次心臟病. Croog, and. 疾病的男性. 發作後 7 週. 立. 益處發現的數量. 45 位慢性疾病. Epel (2006). 兒童的母親，26 兩天(將六個測量分. 幹細胞手術兒童的母親. i) 無法預測 NA、平均 PA、神經內分泌功能. (針對母親自己最 ii) 調節效果：PTG 與 PA 有交互作用可預測可. sit. y. 體松斜率，PTG 越高，PTG 較高者，斜率. al. T1：注射前 3.6 日. er. 較高. 2 個問題：從兒童 i) T1 正向意義與正向意義的改變量都無法預. v i n C h 的疾病中尋找並 T2：T1 後 6 個月 engchi U 有能力找到對家 ii) n. 144 位接受造血. PTGI. 具壓力的事件). 數平均). io. Rini et al., (2004). 每天 3 次測量，共. Nat. 母親. ii) 再度心肌梗塞的幾率較低(客觀). ‧. ‧ 國. 發作後 8 年. Moskowitz and. 較低心血管相關身體症狀(主觀). 學. T2：第一次心臟病. 位健康兒童的. 的效標變項). 益處數量. Affleck, Tennen,. Levine (1987). i) 憂鬱越低、主觀身體健康越好(但未控制 T1. 庭的益處. 測心理層面的生活品質調節效果：正向意義與樂觀性有交互作用可預測主觀心理健康，T1 樂觀性較高者，T2 心理健康較佳. Bower, Kemeny,. 40 HIV 陽性患. T1：伴侶或親密友. 從訪談中計分：. Taylor, and Fahey 21. i) 正向意義對壓力造成的 CD4 T 淋巴球下降.

(30) (1998). 者(男性). 人過世後 8 個月. 有無發現意義. T2：2-3 年內每 6 個. 有調節效果，正向意義越高下降幅度越小 ii) AIDS 造成的死亡率降低(透過 CD4 T 淋巴. (yes/no). 測量一次. Milam (2006). 球下降幅度降低的中介). 412 位 HIV 陽性 T1：HIV 測試後 6.4 患者(88.1%男性). 修改的 PTGI. i) 無法預測 CD4 數量. 政治大 ii) 悲觀、樂觀、種族是調節變項 T2：T1 後 16-20 個立年. Revenson (2005). 炎患者. ‧ 國. 124 風濕性關節. T1：診斷後 16 年. 從訪談中計分：. i) 無法預測 NA、日常疼痛. T2：T1 後 1 年. 有無發現人際的. ii) 正向意義是中介變項：討論疾病的社會限制. ‧. Danoff-Burg and. 學. 月. 主觀身體功能. 益處(yes/no). Nat. 告較多人際益處，一年後身體功能比較好。. n. al. er. io. sit. y. 認為他人願意傾聽自己的 RA 經驗的人，報. Ch. engchi U. Tennen, et al.,. 54 風濕性關節. T1：診斷後 9 年. (1992). 炎患者(41 位女. T2：T1 後 75 天每天. v ni. 但是控制 T1 身體功能後，此效果降低，可能是因為身體功能的穩定度很高. 5 題 benefit. i) 無法預測平均 PA，疼痛程度也無調節效果. appraisal scale. ii) 無法預測日常疼痛程度，疾病嚴重度也無調. 性). 節效果 iii) 正向意義會調節日常疼痛對活動限制的影. 22.

(31) 響：在高度疼痛狀態下，正向意義越高，日常限制越少，比起正向意義低但是疼痛度高的人。. 立. 政治大. ‧. ‧ 國. 學. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. 23. i n U. v.

(32) 縱論上表，即使是縱貫研究，益處發現與心理適應間的關係，仍然不一致。益處發現與身心健康適應的關係究竟如何，還是沒有系統性的結論。就理論層面而言，益處發現應該要與正向心理適應指標呈現正向的關聯，但實徵研究中，橫斷與縱貫式研究的結果還是與理論的預測有所差距。學者們對此現象提出不同的反思，包含研究設計、統計分析以及探討益處發現與心理適應之間是否具有其他相關的調節變項等。本研究針對學者們的意見做出整理，並也提出可能可以突破現狀的方向。. 立. 政治大. ‧. ‧ 國. 學. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. 24. i n U. v.

(33) 第四節. 對於益處發現與心理適應關係不一致的反思. 一、個體的益處發現會隨著時間演進而有所變動，並非一成不變，因此影響心理適應，且這樣的關係，應該要以個體內的統計方法測量。過去研究益處發現與心理適應之間關係的文獻，多數是以相關或是迴歸等統計方法得出兩者之間關係本質。然而此類的計算方式，是假定個體的益處發現是一個相對穩定的特質，來進行個體間的比較，找出個體益處發現高或低者，其心理適應偏向好與不好的推論。然而，癌症創傷後的心理調適，是一個長期的過程。在此過程中，除了個體的心理適應會有所變化之外，過去的研究同時也發現，個體的益處發現其實也是一個會隨著時間演. 政治大影響。Davis, Nolen-Hoeksema, & Larson (1980) 在其研究當中以親屬過世的哀悼者為受訪立對象，分別在親屬過世前、過世後 6 個月、過世後 13 個月為這些哀悼者進行訪談，詢問他進而有所增減的變項。學者們的研究也同時發現，這樣的變化亦會對個體的心理適應造成. ‧ 國. 學. 們是否在親屬過世的經驗中有正向發現，之後再邀請三位獨立的研究人員分別針對哀悼者的回答進行編碼，區分受試者的回答為「沒有正向發現」、「有正向發現」、「模糊或部. ‧. 分正向發現」、以及「受訪者對此議題無興趣」。研究結果發現，在親屬過世後 6 個月，. sit. y. Nat. 共有 73%的哀悼者報告他們有從親屬過世的事件當中得到正向發現；而在親屬過世後 13. io. er. 個月，則有 80%的哀悼者報告他們獲得正向發現。然而，以「從經驗當中有正向發現」的角度來看，在兩個時間點做比較下，有 80%的受訪者表示他們獲益程度沒有改變，另外. n. al. Ch. i n U. v. 則有 13%的受訪者被稱之為「益處獲取者」(benefit gainer, 在 6 個月時回答「模糊或部分」. engchi. 及「無」，但在 13 個月時回答「有」)；以及 6%的受訪者被稱之為「益處失去者」(benefit loser, 在 6 個月時回答「有」或「模糊或部分」，但在 13 個月時回答「無」)。他們的結果顯示，在 6 至 13 個月之間，「益處獲取者」的心理沮喪程度下降，而「益處失去者」的心理沮喪程度上升。而 Frazier, Conlon 及 Glaser(2001)的研究也有相似的結果。他們以性侵害生還者為研究對象，探討遭受性侵害的婦女，在創傷後的兩週(T1)與一年(T2)所報告的正向改變數量是否有變化。研究結果發現性侵害生還者所報告出的正向改變數量隨著時間而增加。Frazier 等人也發現，在 T1，生還者所報告出的正向改變數量與憂鬱及 PTSD 分數皆有負向的關係，r 分別為-.50(p < .001)及-.38(p < .001)；而在創傷後一年，生還者所報告的正向改變數量與憂鬱有負向關係(r=-.35, p < .001)，與 PTSD 則沒有關係。 Frazier 等人後 25.

(34) 續將受試者分為「一直有正向改變」(T1 及 T2 的正向改變數量皆高於中數)、「從來沒有正向改變」(T1 及 T2 的正向改變皆低於中數)、「獲得正向改變」(正向改變數量於 T1 低於中數，而 T2 高於中數)、及「失去正向改變」(正向改變數量於 T1 高於中數，而 T2 低於中數)，並探討受試者的正向改變數量變化，是否可以預測創傷一年後(T2)的憂鬱程度與 PTSD 症狀。研究結果發現「一直有正向改變」組別，比「從來沒有正向改變」組別的憂鬱程度顯著較低，而「失去正向改變」的組別，其憂鬱程度幾乎和「從來沒有正向改變」組別的憂鬱程度一樣高。由以上研究可見，個體的益處發現隨著時間的演進，可能有所變化，也因而對心理適應產生影響：益處發現程度上升，心理適應較高；益處發現程度下降，心理適應較差。這突破了過去在探討益處發現與心理適應之間關係的研究，將益處發現假. 政治大. 定為穩定的因子來做預測及比較，忽略了在不同時間點個體益處發現可能有所不同，並且. 立. 影響到與心理適應因子的相關及預測。. ‧ 國. 學. 除此之外，過去以相關或是迴歸探討益處發現及心理適應之間關係的統計方式，亦屬於一種在「個體間」層次探究變項間關聯的方式。但有的學者指出，此類的統計方式並不. ‧. 適用於探討「個體內」的心理歷程中不同變項之間的關聯(Curran & Bauer, 2011)。使用傳統的相關或迴歸，我們可以找到益處發現高或低的個體，其心理適應優劣之間的關係，但. y. Nat. sit. 這樣的結論，並無法推論至個體內層次的心理變化，即一個人的益處發現程度上升或下降. er. io. 如何影響個體的心理適應。Curran 與 Bauer 建議，要探討個體內的心理歷程改變，可以為. al. n. iv n C Curran 與 Bauer (2011)的建議，嘗試以縱貫研究，在多個時間點測量癌症患者的益處發現 hengchi U. 同一樣本進行多次重複的測量，以個體內的變異做出統計推論。因此在本研究中，我們依. 以及心理適應相關變項，並且採用階層線性迴歸模式(Hierarchical Linear Modeling, HLM) 來估計乳癌患者個體內益處發現變化對自己心理適應的影響。. 26.

(35) 二、癌症經驗除了讓病人得以發現益處，同時也會帶來一些負向的知覺，兩者同時影響個體的心理適應。負向知覺對益處發現與心理適應的影響上還需要更進一步的釐清。癌症的診斷與治療對病人而言是一個強烈創傷經驗。在整個治療的過程中，除了生理上調養，病人也需要經過一段長時間的心理調適。病人除了從癌症創傷經驗當中得到益處發現，無可避免亦對此經驗產生負向的知覺。誠如 Tomich, Helgeson, & Nowak Vache (2005) 的研究，他們發現乳癌倖存者從其癌症經驗當中所知覺到的成長與退化(decline)皆比對照組來的高，在成長方面的項目包含生命價值珍惜、自我成長、生活重心的重新排序、有助. 治政 Miller, Arora, & Rowland (2007)在調查一群淋巴癌患者身上也同樣發現正向與負向的改變，大立正向改變包含受試者與家人朋友的感情以及宗教信仰的增加；負向改變則有工作職業以及人的能力以及自信；在退化方面則包含生理上的副效果以及自我形象的下降。而 Belizzi,. ‧ 國. 學. 經濟狀況。Bellizi 等人也發現，不管是整體亦或是感情、健康行為以及經濟狀況三個子項的負向改變增加，都會預測個體生理與心理功能的下降。. ‧. 根據學者 Brennan (2001)的想法，癌症被概念化為個體社會認知的心理轉化歷程. y. Nat. (social-cognitive transition)。具有震撼性的創傷事件，撼動了個體的假想性世界觀，並且造. io. sit. 成兼具正向與負向的改變，影響個體的生命軌跡、自我信念、依附的本質、靈性以及個體. n. al. er. 的存在感。事件給予個體的正負向影響，都將會成為這樣促發社會心理轉換的養分。越來. i n U. v. 越多的學者提出，心理適應與心理沮喪可能並不是彼此對立，而是有可能同時間存在的. Ch. engchi. (Folkman & Moskowitz, 2000)。也有的研究指出，正、負向的心理適應，應該是獨立的向度 (Pakenham, 2005)。因為癌症經驗所產生的正與負向的知覺，同時對心理適應造成影響，甚至 Aldwin (2007)也認為，從發展的角度來看，成長亦必須要是正、負向情緒的平衡，兩者兼具。然而在過去益處發現的研究當中，少有研究同時間探討因為創傷經驗而產生的正負向知覺經驗如何影響個體的心理適應。Frazier Conlon & Glaser (2001)的研究發現，整體而言，在創傷事件發生之後，癌症倖存者的正向改變會隨著時間上升，負向改變則隨著時間下降。在他們的橫斷相關分析中發現正向改變與憂鬱程度有負相關，負向改變則與憂鬱程度有正相關，縱貫迴歸則發現正向改變減少的個體，其心理沮喪程度上升。此外，Bower 等人 (2005). 27.

(36) 也依照過去學者的理論，提出創傷性的生命事件挑戰了個體關於自我、世界以及未來的核心假設，會為個體帶來脆弱感與壓力，但同時對於生命的不安全感也同時帶來對於生命重新的認識以及生命重心的重組，形成創傷後成長。因此他們主張，當創傷事件發生之後，個體會同時知覺到脆弱感與正向意義。因此在他們的研究當中，他們以「正向意義」(positive meaning)來形容個體的生命重心、觀點以及日常生活的改變以及「脆弱性感受」(perceived vulnerability)來形容癌症病患對於癌症經驗的特定害怕及較廣泛的脆弱知覺，並且在大樣本的乳癌患者(763 人)中，分別在診斷後 1-5 年及 5-10 年兩個時間點進行縱貫研究的施測，同時探討乳癌患者的癌後正、負向改變與心理適應的關係。研究結果發現受試者的正向意義與脆弱性感受在第一(r = .37, p < .0001)與第二個時間點(r = .29, p < .0001)皆具有正相關。. 政治大. 在探討患者癌後的正負向改變與心理適應相關因子之間的關係時，Bower 等人在相關分析. 立. 發現，正向意義與負向情緒具有顯著的正相關(r = .13, p < .001)，但與正向情緒的相關則沒. ‧ 國. 學. 有達到顯著；脆弱性感受則與正向情緒有顯著的負相關(r = -.32, p < .001)，但與負向情緒有顯著的正相關(r = .45, p < .001)。Bower 等人後續以多元迴歸，分別探討兩個時間點中正向. ‧. 意義與脆弱性感受對心理適應的關係。第一個時間點結果顯示，正向意義雖然在相關分析中與正向情緒的相關沒有達至顯著，但在迴歸分析中卻發現可以預測正向情緒的增加(β. y. Nat. sit. = .18, p < .0001)，而原本正向意義與負向情緒的顯著正相關，進入迴歸分析時顯示兩者間. er. io. 間關係轉為不顯著(β = -.04, p = .21)。脆弱性感受則是在迴歸分析中顯示可以預測正向情緒. al. n. iv n C 結果也與上述相似。此外，在以第一個時間點的正向意義及脆弱性感受預測後續心理適應 hengchi U 的減少(β = -.39, p < .0001)以及負向情緒的增加(β = .47, p < .0001)。在第二個時間點的分析. 的多元迴歸分析結果中，Bower 等人也同樣發現，當控制了第一個時間點的正負向情緒與其他變項後，第一個時間點的正向意義可以預測第二個時間點正向情緒的增加(β = .09, p. < .01)；第一時間點的脆弱性感受也可以預測第二個時間點負向情緒的增加(β = .09, p < .02) 與正向情緒的減少 (β = -.09, p < .03)。以此結果，Bower 等人提出，過去研究對正向意義與心理痛苦關係的不一致可能是受到了脆弱性感受的遮蔽，也就是脆弱性感受與正向意義有正向關聯，脆弱性感受也與心理痛苦有正向關聯，正向意義與心理痛苦的正向關係其實是因為同時受到了脆弱性感受的影響。而 Bellizi, Miller, Arora, & Rowland (2007)等人的研究當中也一樣發現負向改變會稀釋正向改變與身體功能的正相關。以上研究的結果顯示，. 28.

(37) 益處發現與負向知覺皆是在創傷事件之後發生，兩者間可能具有一定程度的正相關，因此在個別對於心理適應的預測上，會有遮蔽或是稀釋的效果，導致統計結果不顯著。然而 Cheng, Wong 及 Tsang (2006)對於創傷事件負向知覺與心理適應之間關係卻有不同的主張。Cheng 等人認為，個體在創傷後所報告的益處發現，只有在同時也知覺到事件的負向結果，才會對個體的心理適應帶來好的影響，並為未來累積個人與社會的資源。反之，若經歷創傷的個體，在創傷後僅報告益處，卻沒有知覺到事件的負向結果，則可能代表個體所報告的益處發現，屬於一種心理防衛，是個體扭曲自身對於事件認知的結果，並不會帶來個人與社會資源的提升。他們以面對 SARS 風暴的香港民眾為樣本，探討個體在經歷 SARS 風暴後所知覺的主觀益處、損害、自我防衛以及個人與社會資源之間的關係。. 政治大. 在他們的研究當中，他們針對受試者的訪談內容，將受試者分為「僅知覺到益處」、「僅. 立. 知覺到損害」以及「同時知覺到益處與損害」三組。研究結果顯示，在「僅知覺到益處」. ‧ 國. 學. 的組別當中，其自我防衛最高，同時在半年後追蹤的自尊及社會支持較低；反觀「同時知覺到益處與損害」的組別，其自我防衛較低，同時在半年後追蹤的自尊及社會支持較高。. ‧. 因此 Cheng 等人提出，這樣的研究成果顯示，在過去益處發現與心理適應間關係的研究呈現不一致的現象，可能是因為個體所報告的益處發現具有兩種不同的形式 -- 「僅知覺到. y. Nat. sit. 益處」及「同時知覺到益處與損害」。而只有同時知覺到益處與損害，個體才會真正的為. n. al. er. io. 自己累積將來面對挑戰的資源，從而得到真實的成長，並帶來良好的心理適應。而僅知覺. v. 到益處的個體，可能象徵的是一種心理防衛，因此並不會為個體在未來累積資源，而沒有促進良好的心理適應。. Ch. engchi. i n U. 從 Bower 等人(2005)的研究看來，益處發現對心理適應的預測，會受到脆弱性感受的影響，出現稀釋或是遮蔽的效果。但就 Cheng 等人(2006)的觀點而言，益處發現只有在個體也知覺到損害的情況下才更有助於心理適應的提升。因此，本研究除了想要探討益處發現與心理適應之間的關係，亦想要釐清個體在經歷創傷事件之後與益處發現同時出現的負向知覺，其對心理適應的影響為何。更進一步，想要探討益處發現與負向知覺之間的交互作用是否可以預測心理適應，依此來驗證 Bower 等人(2005)與 Cheng 等人(2006)的觀點。. 29.

(38) 三、調節變項對於益處發現與心理適應間關係的影響有學者認為，益處發現與心理適應間的關係存在不一致的現象，可能來自於調節變項對兩者間關係的影響。Lechner 等人(2006)以縱貫研究調查了兩群初期乳癌的患者，探討受試者的益處發現以及心理適應相關因子如生活品質、正向情緒、負向情緒、憂鬱以及社交阻礙之間的關係。Lechner 等人認為，過去益處發現與心理適應之間關係不一致的現象，可能源自於不同的個體對於癌症的診斷與治療會有不同的反應特質。研究一的結果顯示，個體的癌症期數較高者，其益處發現也較高，心理適應亦較好。Lechner 等人認為，個體因為癌症期數較為嚴重，其投入因應創傷的心理資源更多，使個體獲得更高的益處發現，也因而有更好的心理適應。癌症期數會調節個體益處發現與心理適應之間的關係。. 政治大. 益處發現與心理適應之間關係受到調節變項影響，亦在 Helgeson, Reynolds & Tomich. 立. (2006)的整合分析研究資料中顯示。他們發現創傷事件發生至今的時間、益處發現的測量. ‧ 國. 學. 工具以及樣本的族群構成會影響益處發現與心理適應之間的關係。事件發生時間越久，益處發現與心理適應具有顯著的正相關；而使用有良好信效度的益處發現相關測量工具也比. ‧. 較容易讓益處發現與心理適應之間的相關達至顯著；在樣本族群上面，當樣本中少數民族所佔比例越高，益處發現與心理適應之間的關係就更強。此外，Sawyer, Ayers & Field (2010). y. Nat. sit. 整理過去癌症以及愛滋病個體的文獻中同樣發現，事件診斷經過的時間、年紀、種族等是. er. io. 益處發現與心理適應之間關係的重要調節變項。益處發現在事件發生後的短時間內與負向. al. n. iv n C 面，年輕的個體，其益處發現與正向心理健康因子的正相關較強，而年長的個體，益處發 hengchi U 心理健康的關係較強，但在隨著時間過去後與正向心理健康的關係則逐步增強；在年齡方. 現則與負向心理健康因子的負相關較強。. 因此在本研究中，我們將同時收集初診斷乳癌病患的背景與臨床變項，參照過去學者所提出的建議，將背景與臨床變項納入分析，以更進一步釐清在台灣本土的乳癌病患，其有可能影響益處發現對心理適應關係的調節變項為何。. 30.

(39) 四、小結綜合以上對於實徵研究的反思，本研究認為，探討益處發現與心理適應之間關係的研究可以突破的方向如下： 1. 因益處發現在創傷事件發生後可能有所升降並因此影響個體的心理適應，益處發現與心理適應之間的相關研究，應採縱貫研究方式，為受試者在不同時間點進行測量，同時輔以測量個體內變異的統計方式，得出個體內心理歷程變化的結果。 2. 創傷事件同時帶給個體益處發現以及負向的知覺。Bower 等人(2005)的研究認為患者的益處發現與負向知覺會同時發生，且兩者間具有顯著的正相關，因此益處發現對心理適應的影響會受到負向知覺的遮蔽。但 Cheng 等人(2006)卻認為，經歷創傷. 政治大. 的個體，應該要同時具備益處發現與負向知覺才會帶來更好的心理適應。負向知覺. 立. 如何對心理適應產生影響，亦需要釐清。因此在本研究中，我們除了分別探討益處. ‧ 國. 學. 發現及負向知覺對心理適應的預測關係本質為何，也希望能夠藉由探討兩者間的交互作用是否可以預測心理適應的方式，來驗證 Bower 等人與 Cheng 等人這兩派學者. ‧. 的觀點。若依照 Bower 等人負向知覺會遮蔽益處發現對心理適應的影響之觀點，益處發現將在低脆弱性感受時對心理適應的正向預測效果最好；但若依 Cheng 等人的. y. Nat. sit. 主張，益處發現則是在高脆弱性感受時對心理適應的正向預測效果最好。. n. al. er. io. 3. 探討益處發現與心理適應的關係中，必須將可能的調節變項考慮在內。. Ch. engchi. 31. i n U. v.

(40) 第五節. 研究概述與研究目的. 從以上實徵研究的反思，本研究認為欲探討益處發現與心理適應的關係，必須要以長期追蹤的方式，為癌症患者進行重複性的測量，以了解個體內益處發現以及心理適應之間的預測關係。而除了測量益處發現以外，本研究亦加入負向知覺以及其他調節變項的測量，觀察這些因子對於初診斷乳癌患者心理適應的影響。因此，本研究的目的有三：一為以可以測量個體內變異的階層線性迴歸模式(HLM)，探討益處發現與負向知覺與心理適應的預測關係；二為探討益處發現及負向知覺在對心理適應的預測關係上，究竟如 Bower 等人 (2005)的預測或是 Cheng 等人(2006)的預測。若依. 治政覺時對心理適應的正向預測效果最好；但若依 Cheng 等人的主張，益處發現則是在高負向大立知覺時對心理適應的正向預測效果最好。本研究的第三個研究目的即是要探討上述益處發照 Bower 等人負向知覺會遮蔽益處發現對心理適應的影響之觀點，益處發現將在低負向知. ‧ 國. 學. 現與心理適應的預測關係上是否受到個體間背景與臨床因子調節變項的影響。本研究以長期追蹤的方式，採用 Helgeson 等人(2004)、Antoni 等人(2009)對乳癌的測. ‧. 量時間點的建議，分別在手術後一週內(T1)、手術後三個月(T2)、手術後六個月(T3)、手術. y. Nat. 後一年(T4)、手術後兩年(T5)進行追蹤測量。這樣的設計乃是基於過去的研究指出初診斷. io. sit. 的癌症患者，主要的醫療關鍵階段發生於手術後的一年間(Antoni, et al., 2009)。而過去的研. n. al. er. 究顯示，從得知診斷作為乳癌創傷事件的起始，患者在一個月內已經有益處發現的可能. i n U. v. (Frazier et al., 2001; Frazier et al., 2004)，而 Helgeson 等人(2004)、Heim 等人(1997)皆於其研. Ch. engchi. 究中強調癌後心理調適變化最劇烈的時間點可能發生在診斷後四個月內。患者在接受手術時，通常已經距離癌症診斷大約一個月的時間。因此本研究採用手術後一週內作為第一時間點(T1)的測量。而術後三個月患者開始接受輔助治療(T2)、術後六個月結束治療(T3)、手術後一年為重返期(T4)，患者必須接受腫瘤的追蹤檢查、術後兩年為存活期(survivorship)，亦為本研究的追蹤期，此時，大部分癌症患者結束主要療程，回到正常生活中，重新尋找生命與自我角色的定位。因為乳癌患者的心理適應在這些不同階段有不同的需求，從受到診斷的衝擊、術後身體狀況的改變、到輔助治療與副作用對身體與自我形象的威脅，及追蹤檢查上的不確定性，患者都需要花很多力氣來調適這些改變，因此需要考慮不同疾病階段的影響(Tomich & Helgeson, 2004)。. 32.

(41) 本研究目的在於了解乳癌患者益處發現以及負向知覺，以及兩者間的交互作用對於心理適應的預測關係如何。本研究採用 Bower 等人(2005)的『正向意義與傷害性知覺量表』，故自變項為「知覺正向意義」以及「脆弱性感受」，依變項為心理適應，分別為「憂鬱」、「焦慮」、「正向情緒」以及「負向情緒」。除此之外，亦以相關分析及過去文獻所提出可能調節益處發現與心理適應的相關背景、臨床變項加入統計分析。本研究所使用的統計方式是階層線性迴歸模式(HLM)，在個體內層次分析的是在五個時間點都會重複施測的自變項與依變項，亦可稱之為動態因子(time-varying covariates)；而在個體間層次，則是被納為可能的調節變項，即背景與臨床變項。這些變項是靜態因子(static covariates)，只會在研究的第一個時間點當中進行測量。. 立. 政治大. ‧. ‧ 國. 學. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. 33. i n U. v.