科技部中部科學工業園區管理局

科技部

中部科學工業園區管理局

中華民國 107 年 10 月 機關：

科技部中部科學工業園區管理局

主辦單位：科技部中部科學工業園區管理局 承辦單位：中科智慧機器人自造基地計畫辦公室 執行單位：社團法人台灣玉山機器人協會

自造基地推動 FRC 智慧機器人計 畫

107 年度

FRC 註冊費申請辦法暨 審查作業手冊

自造基地推動 FRC 智慧機器人計 畫

107 年度

FRC 註冊費申請辦法暨 審查作業手冊

行政院國家科學委員會

中部科學工業園區管理局

高科技設備前瞻技術發展計畫

目　　　　　　　錄

壹、

. . 前言 ... 1

貳、 2019 年 FRC 區域賽註冊費申請辦法 ... 1

參、 計畫審查作業說明 ... 8

附 件 ... 附件一、未接受其他政府機關 2019 年 FRC 區域賽註冊費切結書 ... 12

附件二、註冊費申請書（＋學校申請公文，受文者：中科智慧機器人自造基地計畫辦公 室） . . 13

註冊費 申請書 ... 13

附件三、 FRC 2019 區域賽參賽切結書 ... 17

附件四、參與 FRC 2019 區域賽安全責任切結書 ( 每位參賽人員各簽一張 ) ... 18

附件五、中科中科智慧機器人自造基地FRC 機台外借辦法...23

附件六、 FRC 相關活動之成果授權文件 ... 23

附件七、個人資料保護同意書 ... 24

附件八、審 注意事項查 ... 25

附件九、保密及利益迴避同意書 ... 26

附件十、專業審 意見表查 ... 27

附件十一、專業審 評選結果總表查 ... 29

I

壹、 前言

科技部中部科學工業園區管理局(以下簡稱本局)，為激勵台灣團隊參與國際競賽，

鼓勵國內團隊參加 2019 年區域賽，和國際選手互相交流，藉本推動 FRC 智慧機器 人計畫，與中部科學工業園區智慧機器人創新自造基地串聯，擴大創造應用推廣效 益，以培養更多具智慧機器人技術之人才。

貳、 2019 年 FRC 區域賽註冊費申請辦法

1、 辦理單位

主辦單位：科技部中部科學工業園區管理局（以下簡稱主辦單位）

承辦單位：中科智慧機器人自造基地計畫辦公室（以下簡稱承辦單位）

執行單位：社團法人台灣玉山機器人協會（以下簡稱執行單位）

2、 資格說明

(1) 申請單位：國立、直轄市立、縣（市）立或私立高中職學 校，學生可以跨校組隊，以帶隊老師所屬學校代表申 請，並由所屬校長簽屬相關切結書，以單一學校代表 申請。

(2) 組成成員：高中職在校學生。

(3) 指導老師：高中職正式教師。

(4) 須出具未接受其他政府機關 2019 年 FRC 區域賽註冊費之切

結 書 。

(附件一)。

(5) 報名時填寫正確、完整之資訊，否則視同報名無效，若有 不實或隱瞞身分及其他違法事件，將取消資格或追繳 已支付之註冊費。

1、 計畫申請說明

(1) 申請期限：自公告日起至 2018 年 10 月30 日(二)下午 17:00

請資料寄達後，申請文件之格式或應記載事項有不全 或不符合規定者，由執行單位以電話通知申請單位期 限(三天)補正一次，逾期不補正或補正仍不全者，應 不予受理，申請單位資格不符者，不另通知退件。

2

(2) 申請時程

2018/10/ 從核定日起公告申請辦法 公告日次日起至 2018/10/30 (二) 申請送件(送達為準) 2018/10/30(二)~2018/11/07(三) 資料審查

2018/11/09(五) 公布申請結果

2018/11/09(五)~2018/11/12(一) 通過申請單位回覆確認 2018/11/19(一) FIRST 官網繳費截止日期

2019/04/30(二) 通過申請之隊伍繳交參與 2019 區域 賽成果報告

1、 申請項目

 2019 報名註冊費用。(The annual fees for team registration, a robot kit of parts, and event participation are USD $5,000 -

$6,000.) ，若隊伍參加第二場以上（含）之註冊費，不 予支付。(https://www.firstinspires.org/robotics/frc/cost- and-registration)

 本辦法提供補助隊伍上限 15 隊 (一校未限制申請隊伍數)。

1、 應備申請文件

(1) 註冊費申請書(附件二)

(1) 申請單位（學校名稱）。

(2) 團隊名稱。

(3) 團隊號碼（官方授予）。

(4) 預計參加 FRC 2019 regional event 名稱。

(5) 計畫執行人員：主任、組長、指導老師(至少一位現 職教師)。

(6) 隊伍人員組成須符合 FRC 競賽官網要求。

出國帶隊老師：職稱，姓名。

參加學生名單：至少 10 位，詳列就讀學校、年級、姓名。

(https://www.firstinspires.org/robotics/frc/start-a-team) (1) 參與動機。

(2) 隊伍學生分工表。

(3) 訓練規劃：詳列 10 月到 12 月的訓練規劃。

(4) 製作競賽期間：工作期程規劃表 108/1/5~2/19、須參加中科 FRC2019 build season 的研習營。

(5) 經費規劃：耗材、零件、機具、旅費規劃、旅費籌措來源。

(6) 參與機器人競賽經驗。

(7) 先上 FIRST 官網登記隊伍，提供證明頁面(e.g.隊伍號碼或 區域賽選擇頁面)。

(8) 若有其他資料，團隊可自行補充(e.g. FRC 2018 設計理念說 明、business plan、工程筆記……等)。

(9) 所有申請文件請備妥書面一式五份，及 PDF 電子檔（容量

<15MB）。

1、 收件方式與諮詢服務

(1) 申請單位應於公告受理申請期限內，發函(受文者：中科智 慧機器人自造基地)並將應備申請文件送至計畫辦公室。

申請案不論獲得申請款項與否，申請文件概不退還。

(2) 書面資料收件單位：

• 收件單位：中科智慧機器人自造基地計畫辦公室

• 收件地址：42881 台中市大雅區科雅路 6 號

• 聯絡人資訊：黃凱琦小姐

• 聯絡電話：04-25600323#6305

(1) 電子檔收件信箱：ash@era.org.tw

(2) 洽詢資訊：社團法人台灣玉山機器人協會

• 聯絡人資訊：鄭慶淯先生

• 連絡電話：02-27298197

4

1、 申請流程

(1) 本辦法申請流程如下所示：

各階段 流程圖

申請階段 ( 公告 ~10/30 )

1. 申請資格說明，參考 p1 2. 應備申請文件，參考 p2 3. 收件方式與諮詢服務，參考

p3

審查階段 ( 10/30~11/07 ) 1. 資格審查，參考 p4 2. 專業審查，參考 p4

通過申請單位回覆確認 ( 11/9~11/12 )

註冊費付款作業 (~11/19)

1. 獲得註冊費團隊權利義務 p5

通過

通知 未獲 註冊 費申 請 資格審查

專業審查

申請通過官網公告並 寄發通知函

（告19L 計畫申請

通過申請單位回覆確認 通過

不通過

不通過

(1) 審查程序分為資格審查及專業審查兩階段進行：

• 資格審查

申請文件之格式或應記載事項有不全或不符合規定者，應不予受理；申 請資料寄達後，申請文件之格式或應記載事項有不全或不符合規定者，

由執行單位以電話通知申請單位期限(三天)補正一次，逾期不補正或補 正仍不全者，應不予受理，申請單位資格不符者，不另通知退件。

• 專業審查

資格審查合格者，由審查小組依下表評審重點進行書面審查。

項目 評審項目 評審重點 比重

1

時程規劃合適性 工作期程規畫表、經費規劃 30%

6

參與國際區域賽/繳交成果報告

結案 簽約(與承辦單位)

2 團隊未來性 企圖心、潛力、未來規劃

20%

3 計畫創新性與特色 如訓練規劃、相關社團

20%

4 計畫內容完整性 書面資料充分齊全

15%

5 其他項目 參與機器人競賽經驗

15%

1、 回覆確認及付款作業

(1) 申請結 果 公告 當 日將以電 子 郵件寄發 「 確 認 通知書 」 ， 11/12 前以掛號寄回「確認通知書」回函(以送達為憑)。

(2) 付款方式由執行單位統一支付給 FIRST。

1、 通過申請單位權利義務 (1) 權利

經評選後獲選之申請單位，可獲得 2019 FRC 報名註冊費用全額款項。

(Regional Event Rookie：USD $6,000、Regional Event Veteran：USD

$5,000)。

若隊伍參加第二場以上（含）之註冊費，不予支付。

( https://www.firstinspires.org/robotics/frc/pricing-and-payment ) (2) 義務

(1) FRC 2019 區域賽參賽切結書(附件三)

為推廣 FRC 賽事，通過申請之單位，必須簽署參賽切結書，參與 FIRST 組織所舉辦之 2019 年區域賽(Regional Event)，除註冊費之外 的其餘費用（例如：旅費、機台耗材等）由申請單位自行支付。若無 法參加任何 2019FIRST 組織所舉辦之 FRC 區域賽，承辦單位將收回

(2) 通過申請之所有單位出國成員須簽署團隊出國參與 FRC 2019 區 域賽安全責任切結書(附件四)。

(3) 機台歸屬

 通過之申請單位報名後，FIRST 總部將提供 KOP(kit of parts)，

其中包含：Kickoff Kit、FIRST choice、Virtual Kit。

 Kickoff Kit 所有權歸中科智慧機器人自造基地：

 申請單位需在寄送地址中，填寫寄送 至中科自造基地。

(No.6, Keya Rd., Daya Dist., Taichung City 428, Taiwan (R.O.C.)

 申請單位於 DASHBOARD 頁面中，切 勿勾選 ”Drive Base Opt Out” 選項，

詳見下圖例。

DASHBOARD “Team Options” → Payment & Product→ Drive Base Opt Out

申請單位”勿”勾選 Drive Base Opt Out 選項

 FIRST Choice 所有權歸申請單位，若有選用，其所衍伸之任何費 用(關稅、運費等)，本辦法不予給付，且通過之申請單位需自 行負責寄送事宜。

 申請單位得依中科外借辦法借用機台、配件(附件五)。

(1) 通過之申請單位若參與 2018/10~2019 國內外 FRC 相關競賽活動，

須於比賽機台上張貼中科智慧機器人自造基地形象 logo(logo 貼 紙由自造基地提供)。

(2) 通過之申請單位完成參與 2019 區域賽後，須於 2019 年 4 月 30 日 前，繳交書面成果報告一式五份，電子檔一份(ash@era.org.tw)，

內容須包含但不限於：參賽心得書面報告、參賽過程影片。

8

(3) 通過之申請單位須參加 2019 年中科智慧機器人自造基地所舉辦 之機器人課程、競賽、成果展、分享會及相關活動。

(4) 申請單位對主辦/承辦/執行單位有關申請計畫之查詢，有說明答 覆之義務。

1、 其他

通過之申請單位，應永久無償授權中部科學工業園區管理局，得將參與

2018/10~2019 年之 FRC 相關活動、出國參賽肖像權及執行成果報告之全部或部分重製、

統計，並作成報告於國內外發表(發表之方式包括但不限於紙本發行、簡報、網路傳 輸)，也須配合中科智慧機器人自造基地展示活動陳列，其「成果授權同意書」(附件

六)，正本一式二份，一份交付中部科學工業園區管理局。

(1) 本申請辦法如有預算被刪減或其他不可歸責之因素，承辦 單位得依實際業務執行所需，調整提供申請之經費，

申請單位不得異議，且不得對主辦承辦/執行單位提出 損害賠償或其他任何請求。

(2) 主/承辦單位得要求獲得 2019 年註冊費之團隊配合出席相關 宣傳交流活動。

(3) 主/承辦單位於活動相關規定、日期保有修改與最終解釋權。

公布事項以網站內容為準，若有未盡事宜，將由執行 單位修正後公布於「中科智慧機器人自造基地」官方 網頁(https://ctsphub.tw/)，不另以書面通知，請申請單 位隨時上網查閱。

(4) 凡報名參加此申請單位，視為已閱讀並完全同意遵守本活 動之一切規定，未盡義務單位，承辦單位有權將取消 申請資格，或追繳已支付之註冊費。

壹、 計畫審查作業說明

1、 審查小組組成

依據「中科 2019 年 FRC 區域賽註冊費申請辦法」(如貳)，聘請有關學者與 專家組成「自造基地推動 FRC 智慧機器人計畫審查小組」（以下簡稱審查小組），

進行資格審查及專業審查作業流程，並提報審核合格補助之名單。審查委員應以

「公平、公正、公開」精神，及相關程序，執行審查作業。

(1) 審查小組之設置：

由執行單位聘請四至六位相關專家及學者組成審查小組，經承辦單 位同意，並得於執行期間視實際執行情形增聘，審查結果報主辦單位備 查。受聘審查委員應提供個人資料以供計畫推動聯繫之用，並簽署「個 人資料保護同意書」（

附件七

(2) 審查小組之任務：

(1) 進行書面或電子檔案審查作業。

(2) 承辦單位臨時交辦事項。

(3) 其他相關協調工作。

1、 計畫審查原則

(1) 通過資格審查之申請案，由執行單位依下列分案原則分案 進入專業審查階段。

(1) 以專長為優先考量。

(2) 利益迴避原則。

(3) 案件負荷考量原則。

(1) 審查迴避原則運作程序：

(1) 執行單位在計畫審查分案時，需依據利益迴避原則 考量。各委員應先了解「審查注意事項」（

附 件九

1 0

動聲明告知。

(2) 進行個案審查前，審查委員應注意審查迴避事由，

並簽署「保密及利益迴避同意書」（

附件 九 ）。

若審查委員認為有相關利益迴避之虞時，應主 動聲明告知，審查委員接受並進行審查個案後，

視為表明審查該個案無任何利益衝突之情況。

(3) 執行單位如發現審查委員有應行迴避之情形而未主 動迴避者時，應於審查前重新指派其他委員。

(1) 審查委員於計畫審查時應注意下列保密事項：

(1) 審查委員對其所審查之計畫，應簽署保密及利益迴 避同意書並善盡保密之責。

(2) 審查結論請勿於計畫核定前告知申請單位，以免造 成不必要的困擾。

(3) 審查委員應負責保管受分派之計畫書，並於審查結 束後回收，以克盡保密之責及維護申請單位之 權益。

(1) 計畫審查方式：

(1) 審查小組進行專業審查後，應填寫專業審查意見表

（

附件 十 ），確實填寫各欄位評等及說明意見；

如因該案件資料不足致無法適切填寫，仍應於 意見欄說明，不宜空白處理。

(2) 執行單位應彙整委員意見及申請案總分排序，如有 兩隊以上申請單位合計總分相同，應以評審項 目一進行排序，若還是同分依項目二排序依此 類推。

(3) 執行單位應填寫專業審查評選結果總表（附件

十 一

(4) 備取說明：執行單位按總分排序，但為保障未來錄

取隊伍數達 15 隊，故會有備取之產生，當正取 隊伍於通過申請回覆確認未確認者，備取隊伍 依序遞補。

(5) 不通過之申請案，申請單位亦不得申訴。

(1) 執行單位應協助將下列文件寄交個案審查小組成員，並請 審查小組委員於七日內提出書面審查意見：

(1) 申請單位之申請書及計畫書（附件七二）。

(2) 個人資料保護同意書（附件七）。

(3) 審查注意事項（附件八）。

(4) 保密及利益迴避同意書（附件九）。

(5) 專業審查意見表（附件

十 ）。

(6) 專業審查評選結果總表（附件

十一 ）。

1、 繳交計畫成果

通過之申請單位應於2019 FRC 區域賽結束後，2019/04/30前繳交書面成果報 告一式五份，電子檔一份。

書面資料收件單位：

• 收件單位：中科智慧機器人自造基地計畫辦公室

• 收件地址：42881 台中市大雅區科雅路 6 號

• 聯絡人資訊：黃凱琦小姐

• 聯絡電話：04-25600323#6305

• 電子信箱：kaichi@itri.org.tw

1 2

附　件

(以下附件僅供參考，得依實際執行狀況增修相關文件)

附件一、未接受其他政府機關2019 年 FRC 區域賽註冊費切結書

未接受其他政府機關 2019 年 FRC 區域賽註冊費切結書

茲保證本校＿＿＿＿＿校長充分瞭解且確實未接受其他政府機關 2019 年 FRC 區域賽註冊費，如有不實，除失去申請資格外，應返還註冊費，

願負一切法律責任，另同意自願放棄先訴抗辯權。合具切結書為憑。

＿＿年＿＿月＿＿日

具切結單位：

負責人：

指導老師：

學校地址：

1 4

附件二、註冊費申請書（＋學校申請公文，受文者：中科智慧機器人自造基地計畫辦公室）

中科智慧機器人自造基地2019年FRC區域賽 註冊費申請書

申請單位

（學校名稱）

團隊名稱

申請單位 地址

團隊編號 ( FIRST 官方授予 )

計畫執行人員 姓名/職稱

主任、組長、指導老師 (至少一位現職教師)

團隊人數

計畫執行人員 聯絡電話

FRC 2019 Regional Event 報名場次

指導老師 姓名

區域賽帶隊老師 姓名

指導老師 聯絡電話

區域賽帶隊老師 聯絡電話

指導老師 E-mail

區域賽帶隊老 師 E-mail

申請項目 曾註冊過隊伍5,000USD 新隊伍 6,000USD

附FIRST 官網報名成功圖示

1 6

申請單位印鑑： 負責人簽章：

申請單位送件日期 年 月 日 收件日期 年 月 日

隊 伍 名 單

團隊編號 ( FIRST　官　方　授　予 )

學校單位 (若混校可在備註欄未特別註明其他學校名稱)

成員 姓名 學校 年級 備註

1 隊 長

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

1 8

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

(若名單表格不足可再自行添加)

○○高中、職

107 年度

2 0

自造基地推動 FRC 智慧機器人計畫 FRC 註冊費申請計畫書

中華民國 年 月 日

目 錄

1、參與動機

2、隊伍學生組織分工表

3、9 月到 12 月團隊訓練規劃

配)。

4、108 年度(2019) 1/5~2/19 工作期程規劃表

容及進度)。

5、團隊經費規劃表

用及團隊預計出賽參與國際區域賽事衍生之旅費規劃(含交通、住宿、保險…等)。

項目名稱 規格及用途 數量 單價 總價

合計

6、參與機器人競賽經驗

7、FIRST 官網登記註冊隊伍相關之證明。

8、若有其他資料，團隊可自行補充

2 2

business

plan、工程筆記……等)。

撰寫格式說明：

1、 A4 規格紙張直式橫書(由左而右)，並編列頁碼，雙面列印。

2、 邊界：上下左右皆 2.0 cm

3、 字型：中文-標楷體、英文-Times New Roman

4、 字體大小：章節標題 16 級(粗體)、內文 14 級(標準)

5、 金額請以新台幣為主，如為外幣請註明幣別，金額單位請依計畫書填列 6、 封面及計畫摘要：應列出申請單位(全名)，與計畫名稱

附件三、FRC 2019 區域賽參賽切結書

FRC 2019 區域賽 參賽切結書

茲保證本校＿＿＿＿＿校長充分瞭解申請獲得中科 2019 年 FRC 區域 賽 註 冊 費 ， 必 須 參 與 FIRST 組 織 所 舉 辦 2019 年 區 域 賽 (Regional Event)，若無法參加 2019 年 FIRST 組織所舉辦之任一 FRC 區域賽者，

願負一切法律責任，返還註冊費，另同意自願放棄先訴抗辯權。合具

＿＿年＿＿月＿＿日

具切結單位：

負責人：

指導老師：

學校地址：

2 4

附件四、參與FRC 2019 區域賽安全責任切結書(每位參賽人員各簽一張)

參與 FRC 2019 區域賽 安全責任切結書

茲保證本人＿＿＿＿＿充分瞭解申請獲得中科 2019 年 FRC 區域賽註 冊費，必須參與 FIRST 組織所舉辦 2019 年區域賽(Regional Event)，出 境參與 FRC 相關賽事者，於途中或比賽過程所遭致之身體意外傷害等 願自行負責，不得對主辦 /承辦/執行單位求償，須自行承擔個人自身安 全，故特立此切結書。

＿＿年＿＿月＿＿日

立切結書人：

出生年月日：

身分證字號：

地 址：

法定代理人：

（如簽署人未成年，法定代理人須於此欄簽署）

指 導 老 師：

學 校 地 址：

附件五、中科中科智慧機器人自造基地FRC機台外借辦法

中科智慧機器人自造基地 FRC機台外借辦法 一、FRC機台之使用

FRC機台：包括FRC底盤、機台上零組件、套件等。中科智慧機器人自 造基地會員欲使用該設備時，團隊負責人需填寫借用申請表(附件一)，

並簽署切結書(附件二)，經中科管理局核准後始得借出。

二、責任歸屬與損害賠償：

(一)會員使用借出之機台時，應謹慎使用並善盡維護保管責任，倘因故 意或不當使用，造成器材(包含相關耗材)損壞時，借用人應自費 修復，若無法修復、修復後無法恢復原功能或遺失時，需自購相 同品牌及功能之器材歸還或照價賠償，以上自費修復、購置或照 價賠償，限期一個月內完成。

(二)所借出之FRC機台不得作為商業用途，違者一經發現即永久停權。

三、借用對象：曾參加FRC相關活動、課程或競賽者；其中參加過FRC國內 外競賽者得優先借用。

四、借用條件：

(一)為確保借用單位了解機台設備操作使用，必須提出至少1次以上參 與FRC競賽或完成44小時以上之FRC課程。

(二)為鏈結中科智慧機器人自造基地，借用期間必須參加中科管理局

2 6

辦理之FRC活動、競賽或課程。

(三)借用單位須先繳交FRC機台押金新台幣10,000元整。借用FRC機台歸 還自造基地，經計畫辦公室檢查確認且經本局核准後退還押金。

五、借用時間：

FRC機台借用期間自核准日起至完成2019年4月30日止，借用期間每2 個月將機台返還自造基地檢查。

六、運送機台：

借用單位需自行負擔運送費用及相關事宜，如運送途中致設備器材損 壞者，借用單位應負損害賠償責任。

中科智慧機器人自造基地FRC機台借用申請單

借用單位

聯絡 電話

負責人

借用事由

借用期限 自核准日起至完成2019年4月30日止

借用財物明細表：（附件清單，此由基地先行填寫）

財物編號 財物名稱 廠牌型號/規格

購置 日期

單價 數量

1

2

3

2 8

中科自造基地計畫辦公室 中科管理局

財產

管理

人

主

管

覆

核

財

產

保

管

人

單

位

主

管

歸還日期 中科自造基地計畫辦公室 中科管理局

財

產

管

理

人

主

管

覆

核

財

產

保

管

人

單

位

主

管

中科智慧機器人自造基地FRC機台借用

切結書

立切結書人______________

茲保證在借用貴基地FRC機台期間願遵守以下約定：



借用單位（人）應謹慎使用並善盡維護保管責任。



借用單位（人）對借用物不得為任何處分、私自移轉、借撥或擅為商業用途。



借用單位（人）如有遺失、毀損，須負賠償責任絕無異議。



借用單位承諾遵守 中科智慧機器人自造基地FRC機台外借辦法。

此致

科技部中部科學工業園區管理局

借用單位： 蓋章 負 責 人: 蓋章 住 址：

借用人:

聯絡電話：

中 華 民 國 年 月 日

附件六、FRC 相關活動之成果授權文件

成果授權同意書

本團隊/學校已獲 107 年度自造基地推動 FRC 智慧機器人計畫-FRC 註冊

3 0

費申請款項，同意依中部科學工業園區管理局 FRC 註冊費申請辦法說明之規 定，應永久無償授權中部科學工業園區管理局，得將參與 2018/10~2019 年之 FRC 相關活動、出國參賽肖像權及執行成果報告之全部或部分重製、統計，

並做成報告於國內外發表(發表之方式包括但不限於紙本發行、簡報、網路傳 輸)，也須配合中科智慧機器人自造基地展示活動陳列。

此致

科技部中部科學工業園區管理局 中科智慧機器人自造基地計畫辦公室

具切結單位：

負責人：

指導老師：

學校地址：

中華民國 年 月 日

附件七、個人資料保護同意書

自造基地推動 FRC 智慧機器人計畫 個人資料保護同意書

立同意書人 茲因協助科技部中部科學工業園區管理局「自造基地推動 FRC 智慧機器人計畫」執行計畫審查及查證作業等任務，茲同意下列事項:

一、中部科學工業園區管理局（以下簡稱機關）與機關委託之計畫辦公室基於辦理本計畫審 查、簽約與管考之目的蒐集本人的個人資料，包括但不限於人事資料、個人薪資銀行帳 戶及其他足以識別個人之資料等項目。

二、對於本人於本計畫審查、簽約與管考期間的個人資料使用，機關與計畫辦公室應依個人 資料保護法、相關法令於各項業務範圍內進行處理及利用。

三、本人的個人資料於非本計畫審查、簽約與管考期間繼續儲存於機關與計畫辦公室，除應 本人之申請、機關與計畫辦公室行政管理或公務機關依法執行事項外，計畫辦公室不得 提供及利用本人之個人資料。

四、本人就個人資料，依個人資料保護法，得行使以下權利：查詢或請求閱覽，請求製給複 製本，請求補充或更正，請求停止蒐集、處理或利用及請求刪除。

五、本人理解若不提供個人資料，將影響機關與計畫辦公室對本計畫之審查、簽約與管考業 務使用及後續服務。

六、機關與計畫辦公室應盡個人資料保護法保障個人資料安全之責任，非屬本同意書個人資 料利用情形，應先徵得本人同意方得為之。

立同意書人: (簽章) 身分證字號:

中華民國 年 月 日 個人資料保護同意書說明：

依個人資料保護法規定向當事人蒐集個人資料時，除符合免告知之情形外，應明確告知當事 人下列事項：

一、公務機關或非公務機關名稱。

二、蒐集之目的。

三、個人資料之類別。

四、個人資料利用之期間、地區、對象及方式。

五、當事人依第三條規定得行使之權利及方式。

六、當事人得自由選擇提供個人資料時，不提供將對其權益之影響。

各單位如有任何蒐集個人資料之行為時，如會員資料、活動報名、出入登記等等，應告知當

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事人並取得同意。本個人資料使用同意書提供各單位於蒐集個人資料時可直接套用，告知當 事人並取得同意，以符合個資法之要求。

附件八、審查注意事項 一、利益迴避

1. 審查委員所負責之案件，若有人情困擾或利益關係時，應主動迴避並告知承辦單位或 委託之執行單位。

2. 審查委員審查個案時，有下列情形之ㄧ者，應行迴避:

 涉及本人、配偶、三親等以內血親或姻親、或同財共居親屬之 利益者。

 本人或其配偶與受評選之申請單位或其負責人間現有或三年內 曾有僱傭、委任或代理關係者。

 其他情形足有不能公正執行職務之虞者，包括但不限於下列各 項：

A、 審查/查核人員與申請單位校長、指導老師近三年曾有論文指導師生關係。

B、 審查/查核人員與申請單位校長、指導老師現有或三年內曾有訴訟案件進行。

C、 審查委員與申請單位三年內曾任申請單位之家長會、董事會等具決策職位或顧 問關係。

二、保密義務

1. 審查委員應負責保管執行單位分派之計畫書，並於專業審查後回收，以克盡保密之責 及維護申請單位之權益。

2. 審查小組委員對其所審查及查核之計畫，應簽署保密及利益迴避同意書並善盡保密之 責。

3. 審查結論請勿於計畫核定前告知申請單位，以免造成不必要的困擾。

三、審查方式與注意事項

1. 審查小組進行專業審查後，應填寫專業審查意見表，確實填寫各欄位評等及說明 意見；如因該案件資料不足致無法適切填寫，仍應於意見欄說明，不宜空白處理。

2. 本計畫審查小組委員及其三等親內之親屬不得擔任本計畫申請案之計畫執行人員、指 導老師及帶隊老師。

立同意書人: (簽章) 身分證字號:

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中華民國 年 月 日

附件九、保密及利益迴避同意書

自造基地推動 FRC 智慧機器人計畫 保密及利益迴避同意書

立同意書人 茲因協助科技部中部科學工業園區管理局「自造基地推動 FRC 智 慧機器人計畫 FRC 註冊費申請暨審查辦法」執行計畫審查及查證作業等任務，謹遵守下 列規範：

1. 就審查之案件，如有依計畫審查作業規定手冊中所規範之審查迴避原則，而應自行迴避 之情形，應主動迴避並告知承辦單位或委託之執行單位。

2. 個案(書面)審查前將由承辦單位或委託之執行單位以書面主動提醒委員注意審查迴避事由，

若審查委員認為有相關審查迴避之虞時，應主動聲明告知，審查委員接受並進行審查個 案後，視為已表明審查該個案無任何利益衝突之虞。

3. 依據法令，本於良知，公正執行職務，不為及不受任何請託、關說或不正利益。

4. 計畫執行期間及結案後一年內，審查委員不得擔任所審查申請案之相關工作人員或顧問。

5. 對所負責之計畫，應盡保密之責。即使中途因故去職，亦不得向任何人洩露有關所負責 之計畫資料。

6. 審查委員行使職權若有違反政府相關法令者，願承擔相關法律責任。

立同意書人: (簽章) 身分證字號:

中華民國 年 月 日

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附件十、專業審查意見表

自造基地推動 FRC 智慧機器人計畫

【專業審查意見表】

隊 伍 編 號 ： 申請單位名稱：

評審項目 評審重點 評分

1、 時程規劃合適性 工作期程規畫表、經費規劃

分(滿分 30 分) 2、 團隊未來性 企圖心、潛力、未來規劃

分(滿分 20 分) 3、 計 畫 創 新 性 與 特

色 如訓練規劃、相關社團

分(滿分 20 分) 4、 計畫內容完整性 書面資料充分齊全

分(滿分 15 分) 5、 其他項目 參與機器人競賽經驗

分(滿分 15 分) 得分加總 分(滿分 100 分)

六、審查意見

※為維護申請單位之權益，審查專家同意對計畫書內容確實保密，並應主動迴避

人情困擾或利益關係。

審 查 委 員 簽 名 ： 日期： 年 月 日

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附件十一、專業審查評選結果總表

自造基地推動 FRC 智慧機器人計畫

【專業審查評選結果總表】

序 號

申 請 單 位/ 隊

伍 名 稱

委 員 1 委 員 2 委 員 3 委 員4 委 員 5 委 員 6 總 分 序 位

1

2

3

4

5

6

7

8

9

1 0

1 1

1 2

1 3

1 4

1 5

1 6

1 7

1 8

4 0

1 9

2 0

(若名單表格不足可再自行添加)

審 查 委 員 簽 名 欄 ：

日期： 年 月 日

※為維護申請單位之權益，審查專家同意對計畫書內容確實保密，並應主動迴避

人情困擾或利益關係。