臺 中 榮 民 總 醫 院 病 歷 資 料 申 請 單 暨 委 託 書
病 人 姓 名
出 生
日 期 年 月 日 身 分 證 字 號 ( 居留證字號 ) 聯 絡
電 話
申 請 用 途
□ 參 考 □ 保 險 □ 轉 診 □ 兵 役 □ 出 國
□訴訟 □申請補助 □其他：
申 請 內 容
及 範 圍
申請內容 收費標準 期間(或日期) 份數
□ 1.病理組織切片報告
10 張以內，每張 20 元；第 11 張起 1 張 5 元
□ 2.檢驗(查)報告
□ 3.門診紀錄
□ 4.急診出院摘要
□ 5.出院病歷摘要
□ 6.手術紀錄
□ 7.護理紀錄 8.影像檢查報告
□ (1)電腦斷層(CT)
□ (2)核磁共振(MRI)
□ (3)X 光(X-ray)
□ (4)超音波(SONO)
□ (5)心導管(Cath) 9.影像光碟
□ (1)電腦斷層(CT)
1.單項檢查 200 元 2.第二至三項每增加 一項增加 100 元，四 項以上 500 元 3.超過一片光碟，每 片加收 100 元
□ (2)核磁共振(MRI)
□ (3)X 光(X-ray)
□ (4)超音波(SONO)
□ (5)心導管(Cath) 10.其他：
受託人 姓 名
出 生
日 期 年 月 日 身分證字號 (居留證字號) 聯 絡
電 話
與 病 人 關 係
應附證明文件 1.病人本人攜帶身份證正本及健保卡等有照片之證明文件。
2.病人本人無法親自辦理時可委託代理人，請填妥委託書(如下表)並簽章。
3.受託人請攜帶身份證正本、健保卡等證明文件及病人本人身份證正本、委託書辦理。
4.病人本人如為未成年、心智障礙或在國外，可由直系親屬或法定代理人憑雙方身份 證、健保卡及戶口名簿代為申請，並須登錄代申請人之資料於申請單上。
5.病人本人為死亡者，具其繼承權之親屬，均可申請，需出具死亡證明書或戶口名簿(除 戶證明)及親屬之身分證正本。
委 託 書
立委託書人 君，因確實無法親自辦理病歷資料申請，特委託
君(與本人關係： )代為向貴院申辦，申辦資料範圍包括 等項目，資料份數 份，以供 用途，如受託人有逾
越授權申請之範圍，或將申請之資料作為他用時，由受託人依法負責。
此 致 臺中榮民總醫院 委託人姓名： (簽章)
受託人姓名： (簽章) 授權日期： 年 月 日
影像光碟取件簽收: 領取日期: 年 月 日
承 辦 人 員 簽 章
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申 請 張 數
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※ 病 人 本 人 親 自 申 辦 免 填 委 託 書
