2016/10/10
臺中榮民總醫院 新購物料編碼申請單
單位： 申請人： 電話： 主管簽核： 日期：
一、中文物料名稱：（限二十個中文字以內，首字請以物料歸類命名以利搜尋；例如：紙杯 … ）
二、英文物料名稱：（限四十個英文字母以內（含空格），首字請以物料歸類命名；例如：CATHETER …）
三、規格： (限十個英文字母以內)
四、許可證號（非衛材免填）： ，許可證效期：
五、用途說明：
六、收費方式：（健保給付與本院自費品項資料，需依據『新增異動收費項研討會』會議紀錄填寫）
□ 健保給付品項，健保碼： ，健保價：
□ 本院自費品項，品項代碼：
□ 健保列為「內含成本」，無須編列計價碼。
□ 研究計畫經費，研究計畫編號：
七、 庫儲單位：□ 盒（BOX）□ 瓶（BOT）□ 包（PKG）□ 個、支（EA）□ 其他
八、最小單位：□ 盒（BOX）□ 瓶（BOT）□ 包（PKG）□ 個、支（EA）□ 其他
九、包裝量： ／ （數量／庫儲單位）
十、預估消耗量：
※
請提供同性質分類之本院物料編碼供參考：※注意事項： 一、確定為新購品項，再提申請。
二、勿用廠商之商品名稱作物料名稱字首。
三、需隨單檢附物料報價單、型錄或相關資料供編碼參考。
四、衛材需附本院試用合格報告書與衛生署許可證影本。
五、欄位填寫不完全者，不受理申請。
六、為爭取編碼時效，敬請配合辦理。
補給作業建檔資料填註（申請單位請勿填寫）：
物料編碼： 建檔日期：
