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臺中榮民總醫院郵寄取件申請單暨委託書
患 者 姓 名
出生
日期 年 月 日 身分證字號 (居留證字號)
聯絡電話 市內: 手機: E-mail
聯 絡 地 址（一）
縣 鄉鎮 村 街 市 區市 里 路
資料用途
資料項目範 圍 受託人 姓 名
出生
日期 年 月 日 與患者 關係 聯 絡
地 址（二）
縣 鄉鎮 村 街 市 區市 里 路 聯絡電話 市內: 手機: E-mail
應附證 明文件
1. 本申請單 1 張（請親自簽名並浮貼郵政劃撥單）。
2. 患者身分證正本(兒童及亡故者請郵寄戶口名簿)、受託人身分證正本。
3. 患者無法辦理時可委託代理人，請填妥委託書(第二頁)並簽章；本人申辦免填委託 書。
4. 本院收到資料後，將依上方聯絡地址以雙掛號郵寄申請資料，如有錯誤請更正。若 為病患本人申請以聯絡地址（一）為主，委託他人申請者，以聯絡地址（二）為主。
郵政劃撥單浮貼處
※申請人為本人者，可使用「自然人憑證」檢核身分，通過者則不須郵寄申請人身分證正本。
申請人簽名：
鄰
段 巷 弄 號 樓 段 巷 弄 號 樓
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※本人申辦免填委託書。
委 託 書
立委託書人__________________君，因 工 作 出 國 重 病 其 他
（ ） 確實無法辦理資料申請，特委託_______________君(與本人關 係： )，代為向貴院申辦，申辦資料範圍包括
______________________________________________________________等項 目，資料份數______份，以供________________________________用途。
此 致 臺中榮民總醫院 受託人姓名：___________________ (簽章)
委託人姓名：___________________ (簽章) 授權日期： 年 月 日
附 註 ： 1 、 原 因 請 於 中 以 ｖ 方 式 填 寫 ， 原 因 為 其 他 者 ， 請 於
（ ） 中 填 明 原 因 。
2、 委 託 書 雖 不 以 自 寫 為 必 要 ， 但 仍 須 親 自 簽 名 或 蓋 章 。
