崑 山 科 技 大 學 學 生 課 外 活 動 申 請 表 崑 山 科 技 大 學 學 生 課 外 活 動 申 請 表 崑 山 科 技 大 學 學 生 課 外 活 動 申 請 表 崑 山 科 技 大 學 學 生 課 外 活 動 申 請 表
年 年 年
年 月 月 月 月 日 日 日 日
謹 謹 謹
謹 陳 陳 陳 陳 課外活動指導組
課外活動指導組 課外活動指導組 課外活動指導組 組
組 組
組 長 長 長 長
注意事項：
一、活動期間請帶隊老師親自在場指導，注意安全、衛生、紀律、校譽並防疫新流感。
二、本表核定後，存課外活動指導組備查。
申 請 單
申 請 單
申 請 單
申 請 單 位位位位
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( 班級班級班級班級、、、、社團社團社團社團、、、、學會學會學會學會、、、、其他其他其他其他 ))))
活 動 名
活 動 名
活 動 名
活 動 名 稱稱稱稱
活 動 性
活 動 性
活 動 性
活 動 性 質質質質 ○○ ○○ 校內校內校內活動校內活動活動 活動 ○○○○校外校外校外校外活動活動活動活動 ○○○○服務服務服務服務性性性性 ○○○○非服務非服務非服務非服務性性性性
活 動 日
活 動 日
活 動 日
活 動 日 期期期期 年 年年年 月月月月 日至日至日至日至 年年年年 月月月月 日日日日
活 動 時
活 動 時
活 動 時
活 動 時 間間間間 午 午午 午 時時時時 分至分至分至分至 午午午午 時時時時 分分分分
活 動 地
活 動 地
活 動 地
活 動 地 點點點點 班班
班班 級級級級 學學學學 號號號號 申 請 負 責
申 請 負 責 申 請 負 責 申 請 負 責 人人人人
姓 姓 姓
姓 名名名名 手手手手 機機機機
輔 導 老
輔 導 老
輔 導 老
輔 導 老 師師師師 ( ( ( (簽章簽章簽章簽章)))) 校內
校內 校內
校內 校內校內校內校內
人 數 統
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人 數 統
人 數 統 計計計計 合合合合 計 計計
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參加 參加 參加 參加((((受受受受 益
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經 費 來
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經 費 來
經 費 來 源源源源 交 通 方交 通 方 式交 通 方交 通 方 式式 式 宿 息 地宿 息 地宿 息 地宿 息 地 點點點點
活 動 方
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活 動 方
活 動 方 式式式式 說說
說說 明明明明
會 辦 單 位
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會 辦 單 位 意意意意 見見 簽見見 簽簽簽 章章 章章
備 備 備
備 註註註註
學務長 學務長 學務長
學務長： ： ： ： 校長 校長 校長 校長： ： ： ：
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