桃園市政府109年12月28日府教高字第1090326007號函核定
桃園市立羅浮高級中等學校 110學年度免試入學單獨招生簡章
校 址：336 桃園市復興區羅浮里16號 聯絡電話：(03)3825585 分機 510
傳 真：(03)3825586
網 址：http://www.lfsh.tyc.edu.tw
中 華 民 國 110 年 1 月 15 日
桃園市立羅浮高級中等學校 110學年度免試入學單獨招生簡章 招生重要日程表
項 目 日 期
1.應屆生各國中校內報名、掛號郵寄至本 校；非應屆生或具同等學力資者，親自現 場報名
110年4月12日（星期一）至 110年4月23日（星期五）止 2.公告收件學校名單 110年4月28日（星期三）
上午9時(於本校網頁) 3.公告錄取及備取名單 110年5月5日（星期三）
上午9時(於本校網頁) 4.錄取結果複查 110年5月6日(星期四)
上午9時至上午12時
5.正取學生~~聲明放棄錄取資格 110年5月10日（星期一）
上午9時至上午12時
6.公布缺額及備取登記名單 110年5月12日（星期三）
上午9時(於本校網頁) 7.備取學生~~聲明放棄錄取資格 110年5月14日（星期五）
上午9時至上午12時
8.錄取生繳交畢業證書 110年6月10日（星期四）
上午9時至上午12時 9.錄取生報到 110年7月8日(星期四)
上午9時至上午12時 10.報到生~~聲明放棄錄取資格 110年7月9日(星期五)
上午9時至上午12時
桃園市立羅浮高級中等學校110學年度免試入學單獨招生簡章
壹、依據
一、高級中等學校多元入學招生辦法。
二、桃園市立羅浮高級中等學校招生委員會會議決議。
貳、招生對象及地區：
(一)招收全國具原住民族身分之國中畢業生或具同等學力資格 者。
(二)符合身障生相關證明文件之國中畢業或具同等學力資格者。
前項同等學力資格，係依《入學高級中等學校同等學力認定標 準》認定之：
1.曾在公、私立國民中學或相當於國民中學教育階段之學校修 習三年級課程，持有修業證明書。
2.依國民教育法規定，經主管機關許可參加相當於國民中學階 段之非學校型態實驗教育二年以上，有證 明文件。
3.曾在公、私立國民中學附設補習學校或已立案之私立中級補 習學校修業期滿，取得結業證明書或修業證明書。
4.經國民中學畢業程度自學進修學力鑑定考試及格，取得學力 鑑定通過證書。
5.取得丙級技術士證或相當於丙級以上技術士證之資格。
參、招生名額
各身分別錄取名額 招收科別
核定名額 外加名額 備取名額 原住民族 身障生
餐飲管理科 4 1 擇優若干名
觀光事業科 6 1 擇優若干名
若錄取報到未達名額，報經桃園市政府教育局核定後，辦理後續招生事宜。
肆、報名作業
一、應屆生一律由現就讀之國中代為辦理集體報名；非應屆或具同等學力資格報名 者 ，請親自至羅浮高中現場辦理報名，並請提供下列文件正本及影本，正本於 名現場檢核後歸還，影本存留本校查閱：(1)身分證(2)學歷證件。
二、各國中校內報名結束後，彙整資料於110年4月12日（星期一）至110年4月 23日（星期五）止，將報名資料正本，以掛號方式郵寄至本校，以郵戳為 憑。郵寄報名資料前，請先傳真[報名統計表(附件6)]至(03)382-5586，並 來電(03)3825585分機510與總務主任確認。
三、報名費：免收。
四、報名應備表件
(一)報名表(附件1)。
(二)綜合學習表現資料表(附件2)。
(三)綜合學習表現證明文件：原就讀國中核章之「志願服務學習時數資料」、「學 生個人獎懲明細表」、「學生個人出缺席紀錄」、「才藝競賽表現之相關證
明」(無則免附)、「原住民族語認證證明」(無則免附)。
(四)報名學生資料經審查後，若有資格不符或資料不全者，得逕以不錄取處理。
(五)資料送至本校後，一律不受理補件。
伍、錄取規準
一、入學報名人數未超過本校核定之單獨招生名額者，全額錄取。
二、入學報名人數超過本校核定之招生名額時，其錄取方式採計在校綜合學習表 現(附件 2)，依據比序順序(總積分→志願序→品德表現→多元學習表現→
敘獎紀錄→無記過紀錄→出缺席→服務學習→語言認證)比序錄取。
三、學生依前項規定比序後仍超額時，報桃園市政府教育局核准增額錄取或為其 他適當之處理。
陸、錄取公告：110年5月5日(星期三)上午9時，於本校網頁公告錄取及備取名單。
柒、錄取結果複查(或申訴)
項目 上限 積分計算標準
多 元 學 習 表 現
服 務 學 習 20 分 每學期服務滿 6 小時以上： 5 分。
才 藝 競 賽 表 現 15 分
◎個人賽
全市：第1名：6分、第2名：5分、第3名：4分、第4 名3分。
全國(含國際)：第1名：8分、第2名：7分、
第3名：6分、第4名至入選：5分。
◎團體賽：依個人賽積分，折半計算。
族 語 認 證 10 分 通過原住民學生升學優待取得文化及語言能力證明考 試者：初級：5分；中級(含以上)10 分。
品 德 表 現
敘 獎 紀 錄 15 分
大功每次：4.5分 小功每次：1.5分 嘉獎每次：0.5分。
無 記 過 紀 錄 15 分
完全無警告（含）以上紀錄者：15 分 銷過後無警告（含）以上紀錄者：10 分 銷過後警告（含）3 次以下紀錄者：5分 出 缺 席 25 分 每學期出缺席紀錄良好且無曠課紀錄者：5 分
總積分 100 分
比序順序 總積分→志願序→品德表現→多元學習表現→敘獎紀錄→無記過紀 錄→出缺席→服務學習→語言認證
備註 服務學習、敘獎紀錄、無記過紀錄、出缺席之項目，成績計算至前五 學期為止；其餘項目成績計算至送件截止日止。
一、複查(或申訴)時間：110年5月6日(星期四)上午9時至12時。
二、學生於公告錄取名單後，若有疑義，應於規定時間內，由學生或法定代理 人(或監護人) 填寫「錄取結果複查(或申訴)表(附件3)」，向「桃園市立 羅浮高級中等學校110學年度招生委員會」辦理，逾時不予受理：
(一)複查(或申訴)者請親自或傳真複查(或申訴)表至桃園市立羅浮高中申 請；傳真複查(或申訴)表者請務必主動電話確認。本校招生委員會於 110年5月7日(星期五)中午12時前通知成績複查(或申訴)事項結果。
(二)地址：336 桃園市復興區羅浮里16號。
(三)電話：(03)3825585分機510。傳真號碼：(03)3825586。
三、不受理「多元學習表現」及「品德表現」成績複查(或申訴)。
四、110年5月12日（星期三）上午9時於本校網頁公布缺額及備取登記名單。
捌、錄取、報到入學
一、已錄取（正備取）之學生，如欲放棄錄取資格者，應依招生重要日程表規 定時間，填具「放棄錄取資格聲明書」(附件5)，由學生或法定代理人(或 監護人) 親送或先傳真再郵寄至本校辦理放棄錄取資格，後續由本校依備 取人員次序，通知錄取。
二、錄取生於110年6月10日（星期四）上午9時至12時，繳交國中畢業證書至本 校；身障生另須繳符合身障生相關證明文件。
三、凡受通知應報到之學生，須於110年7月8日(星期四)上午9時至12時，持國 中畢業證書，至本校辦理報到，逾期視同放棄錄取資格。已報到之學生，
如欲放棄錄取資格者，應於110年7月9日(星期五)上午9時至12時，填具「放 棄錄取資格聲明書」(附件5)，由學生或法定代理人(或監護人) 親送或先 傳真再郵寄至本校辦理放棄錄取資格。
玖、其他事項
一、申請人所填各項資料倘有不實，雖經錄取，亦取消其錄取資格。
二、如有未盡事宜或認定有所爭議時，由本校招生委員會會議決議之。
三、本校為技術型高中，課程係以「1主修+1特色」為培植人才重要目標，本校 設有餐飲管理科每學年招收1班25人、觀光事業科招收2班(1班為文化藝能 組、1班為新媒體暨設計組)各25人。觀光科學生錄取本校後，參考學生志 趣及學校發展特色，分為二組專長及特色授課。
四、本校是桃園市唯一一所「全額補助」公立高中。本校備有全新學生宿舍；
提供交通車供通學使用，交通車路線約2~3條路線(路線規劃待實際學生搭 乘人數及地點安排再行公告)；提供營養午餐。以上補助費用依各項辦法條 件申請。
五、欲了解更多本校的相關資訊，可至本校網站 (http://www.lfsh.tyc.edu.tw)瀏覽。
拾、附件
附件1、桃園市立羅浮高級中等學校110學年度免試入學單獨招生報名表
附件2、桃園市立羅浮高級中等學校110學年度免試入學單獨招生綜合學習表現資料 表
附件3、桃園市立羅浮高級中等學校110學年度免試入學單獨招生結果複查申請書 附件4、桃園市立羅浮高級中等學校110學年度免試入學單獨招生錄取結果複查(或申 訴)結果通知書
附件5、桃園市立羅浮高級中等學校110學年度免試入學單獨招生錄取學生放棄錄取 資格聲明書
附件6、桃園市立羅浮高級中等學校110學年度免試入學單獨招生報名統計表
桃園市立羅浮高級中等學校110學年度免試入學單獨招生報名表
備註：1.請使用 A4 白色紙列印，以上各欄請學生詳實填寫，字體應工整清晰。
2.每欄資料請務必填寫。
學生簽名： 法定代理人（或監護人）簽章：
該生上列資料經原就讀國中學校 確認無誤，謹此證明。
志願學校
學校代碼 034348 畢 業 國 中 學校名稱 桃園市立羅浮高級中等學校
學生姓名 身分證統一編號 班級 座號
出生年月日 民國 年 月 日 身分別 □原住民族 □身障生
通訊地址 □□□□□
聯絡電話 住家： 行動電話：
志願序
□
餐飲管理科□
觀光事業科志 願 序 填 寫 說 明
(1)原住民身分生：請在□填入「1」或「2」，1 為第1志願、2為第2志願；身障生不用填。
(2)若只要選擇其中某一科就讀，僅需在該科前□
填入「1」即可。
(3)錄取比序順序為：總積分→志願序→品德表現 →多元學習表現→敘獎紀錄→無記過紀錄→
出缺席→服務學習→語言認證。
學生證影本
浮貼處
（請貼牢，超出頁面請自行摺疊）(正面) (反面)
國中承辦人簽章 國中教務主任
聯絡電話 簽章 傳真電話 附件 1
桃園市立羅浮高級中等學校110學年度免試入學單獨招生 綜 合 學 習 表 現 資 料 表
附件 2
項目 內 容 上限 得分
多元 學習 表現
服務 學習
服務滿 6 小時以上：
□
七上(5 分)□
七下(5 分)□
八上(5 分)□
八下(5 分)□
九上(5 分)20分
才藝 競賽 表現
類別 名稱 成績 得分
15分 個人/團體
個人/團體 個人/團體 個人/團體 個人/團體
◎個人賽
全市：第1名：6分、第2名：5分、第3名：4分、第4名3分。
全國(含國際)：第1名：8分、第2名：7分、第3名：6分、
第4名至入選：5分。
◎團體賽：依個人賽積分，折半計算。
族語 認證
通過原住民學生升學優待取得文化及語言能力證明考試者：
初級：5分；中級(含以上)10 分。
10 分
品德 表現
敘獎
紀錄 大功每次4.5分、小功每次1.5分、嘉獎每次0.5分。 15 分 無記過
紀錄
完全無警告（含）以上紀錄者(15分) 銷過後無警告（含）以上紀錄者(10 分) 銷過後警告（含）3 次以下紀錄者(5分)
15 分
出缺席
每學期出缺席紀錄良好且無曠課紀錄者 5 分。
□
七上(5 分)□
七下(5 分)□
八上(5 分)□
八下(5 分)□
九上(5 分)25 分
總積分
就讀國中 教務處核章
桃園市立羅浮高級中等學校110學年度免試入學單獨招生 錄取結果複查(或申訴)表
收件編號： 第1聯 學校收執聯
中華民國 年 月 日 複 查
(或申訴) 學 生
姓 名 身分證統一編號 班 級 聯 絡 電 話 日：
夜：
行動電話：
申請事由
具體說明
附註：
1.學生或其法定代理人(或監護人)在本校公告錄取名單後，若有異議應於110年5月6日(星期四)9 時至12時，填妥本表提出複查(或申訴)，逾時不予受理。
2.學生或其法定代理人(或監護人)填妥本表後，親自或傳真向本校辦理(傳真電話:03-3825586)。
3.不受理「多元學習表現」成績複查(或申訴)。
(請核騎縫章)
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第2聯 複查(或申訴)者存查聯
茲受理並收執 年 班學生 提出之「桃園市立羅浮高級中等學校 110學年度免試入學單獨招生錄取結果複查(或申訴)表」(收件編號： )，將於110年5月7日(星 期五) 12時前通知複查(或申訴)結果。
附件 3
附件4 附件4
桃園市立羅浮高級中等學校110學年度免試入學單獨招生錄取結果
複查(或申訴)結果通知書
收件編號： 第1聯 學校存查聯 中華民國 年 月 日
複查 (或申訴)
學生
姓名 身分證統一編號 班 級 聯絡電話 日：
夜：
行動電話：
申請事由 及 具體說明
如複查(或申訴)表所述
學校招生委員會回覆：
□經複審後，錄取結果無誤。
□經複審後，增額錄取。
(請核騎縫章)
---
桃園市立羅浮高級中等學校110學年度免試入學單獨招生錄取結果 複查(或申訴)結果通知書
收件編號： 第2聯 複查(或申訴)者收執聯 中華民國 年 月 日
複查 (或申訴)
學生
姓名 身分證統一編號 班 級 聯絡電話 日：
夜：
行動電話：
學校招生委員會回覆：
□經複審後，錄取結果無誤。
□經複審後，增額錄取。
附件5
桃園市立羅浮高級中等學校110學年度免試入學單獨招生 錄取學生放棄錄取資格聲明書
收件編號： 第1聯 錄取學校存查聯
姓名 身分證統一編號 家長或監 護人電話
住家：
行動電話： 本人自願放棄貴校之免試入學單獨招生入學錄取資格，絕無異議，特此聲明。
此致
桃園市立羅浮高級中等學校
學生簽章：
法定代理人（或監護人）簽章： 、 日期：110年 月 日 羅浮高中蓋章
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桃園市立羅浮高級中等學校110學年度免試入學單獨招生 錄取學生放棄錄取資格聲明書
收件編號： 第2聯 學生存查聯
姓名 身分證統一編號 家長或監 護人電話
住家：
行動電話： 本人自願放棄貴校之免試入學單獨招生入學錄取資格，絕無異議，特此聲明。
此致
桃園市立羅浮高級中等學校
學生簽章：
法定代理人（或監護人）簽章：
日期：110年 月 日 羅浮高中蓋章
注意事項：
1.錄取或報到之學生，欲放棄錄取資格者請填妥本聲明書，學生及法定代理人(或監護人)均須 親自簽章，依學校招生重要日程規定時限內，由學生或法定代理人(或監護人)親自送至或先 傳真再郵寄至本校辦理。
2.聲明放棄錄取資格手續完成後，不得以任何理由撤回，請學生及法定代理人(或監護人)慎思。
桃園市立羅浮高級中等學校110學年度免試入學單獨招生報名統計表
國中學校名稱 縣 市
編 號 學 生 姓 名 綜 合 學 習 表 現 總 積 分 備 註
國中承辦人簽章
國中教務主任 聯絡電話 簽章
傳真電話 附件 6
