臺南市立南寧高級中學 103 學年度第 2 學期各項學雜費減免申請表
※請於 104 年 1 月 15 日前提出申請 (高中部)申請日期： 年 月 日 學 號 或
報到序號
班級 學生姓名
座號 戶
籍 住 址
電話：( )
手機：
本人及配偶確未重複申領政府子女教育補助等費 家 長
確認簽章：_________________________________
減免類別 證明文件
1. □原住民 □戶籍謄本正本或戶口名簿影本 族別：____________
減免全部學雜費 族語方言別(註 1) ：____________
2. □身心障 礙學生
□身心障礙手冊影本 □戶籍謄本正本或戶口名簿影本
障礙類別 ：____________ □最新家庭所得總額 220 萬以下證明 以下勾選一個項目
□極重度□重度(減免全部學雜費，團保費) □中度(學雜費減免 7/10)
□輕度(學雜費減免 4/10) □鑑輔會證明(學雜費減免 4/10)
3. □身心障礙 人士子女
□身心障礙手冊影本 □戶籍謄本正本或戶口名簿影本
障礙類別 ：____________ □最新家庭所得總額 220 萬以下證明 以下勾選一個項目
□極重度□重度(減免全部學雜費) □中度(學雜費減免 7/10)
□輕度(學雜費減免 4/10) 4. □低收入
戶子女
□低收入戶證明文件 □戶籍謄本正本或戶口名簿影本
減免全部學雜費、團保費 5. □中低收
入戶子女
□中低收入戶證明文件 □戶籍謄本正本或戶口名簿影本 減免學雜費 3/10
6. □特殊境 遇婦女子女
□特殊境遇婦女身份證明文件 □戶籍謄本正本(三個月內) 學雜費減免 60% 母教育程度：_______母出生年次：_________
7. □現役軍 人子女
□軍人身分證影本 □軍人身分證影本
眷證號碼：____________ 兵籍號碼：____________
學費減免 3/10 服役單位：____________ 階級職務：____________
承辦人 註冊組長 教務主任
附 註
一、 公立學校學生填寫一份，由學校核定。
二、 同時具有多項減免身分者，僅能擇一辦理。
三、 低收入戶及中低收入戶證明文件：經申請戶籍所在地直轄市、縣(市)社政主管機關依社會 救助法第四條及第四條之一規定，實核認定為低收入戶及中低收入戶之家庭成員。
四、 證件有效期限過期者，請務必先至相關單位換發新證後至註冊組重新申請，否則將取消減 免資格。
五、 申請日期：每學期註冊須知公告時間內向註冊組提出申請，逾期視同放棄！
族語 方言別 賽夏語 □賽夏語
雅美語 □雅美語 邵語 □邵語 噶瑪蘭語 □噶瑪蘭語
卑南語 □知本卑南語 □南王卑南語 □初鹿卑南語 □建和卑南語
布農語 □卓群布農語 □卡群布農語 □丹群布農語 □巒群布農語 □郡群布農語 鄒語 □阿里山鄒語 □卡那卡那富鄒
語
□沙阿魯阿鄒語
排灣語 □東排灣語 □北排灣語 □中排灣語 □南排灣語
魯凱語 □東魯凱語 □茂林魯凱語 □萬山魯凱語 □多納魯凱語 □大武魯凱語
□霧台魯凱語
泰雅語 □賽考利克泰雅語 □澤敖利泰雅語 □宜蘭澤敖利泰雅語 □汶水泰雅語 □萬大泰雅語 泰雅語 □四季泰雅語
太魯閣語 □太魯閣語
賽德克語 □德魯固語 □都達語 □德克達雅語 撒奇萊雅 □撒奇萊雅
阿美語 □北部阿美語 □中部阿美語 □海岸阿美語 □馬蘭阿美語 □恆春阿美語 巴宰語 □巴宰語
噶哈巫語 □噶哈巫語
註 1：原住民籍申請就學優待需填上族語方言別
