臺中榮民總醫院及其分 院
大量靜脈輸注液及大量沖洗用藥申請進用作業要點
110 年 09 月 23 日第一百零五次藥事管理會修訂通過
一、本作業要點僅適用於(1)100ml(含)以上電解質與葡萄糖大量靜脈輸注液、
(2)100ml(含)以上治療管路沖洗用藥及大量沖洗用液劑。
二、廠商委由醫療部科主要使用單位之主治醫師提出申請，不受限主治醫師以 上人員每年度僅申請一項進用新藥之限制，且依進一藥剔除一藥為原則。
三、提出藥品進用申請時，需檢附相關資料繳交藥事管理會進行資格審查，並 繳交行政管理費貳萬元。檢附資料如下:
1. 大量靜脈輸注液及大量沖洗用藥進用申請書(附件一)
2. 產品包裝相關資料（外包裝及內袋或針筒材質、規格，毒性試驗等）
3. 產品製程及品管等相關資料 4. 藥品許可證
5. 中（英）文仿單
6. 健保核准資料（包括健保碼、健保價，健保不給付者免）
7. 進用自費藥品售價調查表（健保給付者免）
8. 廠商價格資料表
註：上列第 1-8 項資料（正本）共壹份及（副本）共兩份備齊裝訂。
四、若為本院未曾使用過之新品，需配合本院點滴配送方式委由護理部協調九 個不同使用單位及病房評估是否適用，並請臨床使用單位填寫「大量靜脈 輸注液及大量沖洗用藥適用評估意見調查表」(附件二)。廠商須免費提供足 量藥品供臨床單位使用，評估期為二週。
五、適用評估完成時，由原申請單位醫師彙整各單位之適用評估結果，填寫「大 量靜脈輸注液及大量沖洗用藥適用評估意見總表」(附件三)，提送藥事會進 行審查。
六、經藥事會審查通過者，依規定程序辦理採購。經藥事會審查不予通過者，
則該藥一年後始可再提出申請。
七、經藥事會審查若為得修正產品缺失後提出申覆者，經修正缺失後得重新依 適用評估程序進行。惟申覆原則以一次為限，應於接獲醫院通知日起一年 內提出，逾期不受理。
八、通過進用之產品若在製程、產地或包裝有變更，均應主動通知藥事會並評 估是否需重新申請適用評估。
九、本作業規定經藥事會決議後呈 總院院長核准後實施；如有修訂事宜，作 業程序相同。
臺中榮民總醫院及其分院
大量靜脈輸注液及大量沖洗用藥進用申請書
申請日期： 年 月 日 藥品名稱： 規格：
學名：
單價： 每日藥費：
衛生福利部核准之適應症：
許可證字號：衛署/部 字第 號（有效日期至 年 月 日）
健保給付：□ 是(健保碼： ) □否
製造廠名稱： 國 藥廠 PIC/S GMP 證明書有效期限至 年 月 日（ 若已過有效期限，尚在 展延中，展延不通過者，將提藥事會刪除該品項，不得有異議）
藥商/代理商名稱： 電話：
已使用醫學中心：
本院同類藥品名稱：
擬 □比價 □取代現有品項□其他（請說明）
擬取代或比價之品名： 單位主管簽章：
新藥行政管理費：新台幣貳萬元整
申請醫師： 科 醫師/單位主管簽章：
部主任簽章：
藥 事 會 意 見 藥 學 部 意 見 藥事會召集人批示 附件一
臺中榮民總醫院及其分院新藥進用申請合約
本公司經銷 國 藥廠出品之 藥 品，願請貴院 部 科 醫師提出新藥申 請， 並請藥事管理會審議，同時願意履行下列事項：
一、倘藥事管理會審議未獲採用或開標未能得標，決無異議。
二、倘藥事管理會決議進用，廠商應自會議紀錄發文日起一年內辦理進 用採購（決議於聯標列標者，俟決標後依契約規定辦理），逾期者 將提管理會審議檢討進用資格，決無異議。
三、新進之常備藥品若有附加條件（例如：需進行基因檢測、無償贈藥、
需填寫同意書、風險管理…等），需於申請進用時充分揭露相關資 訊，並提出適當作法，供管理會審議討論，否則得取消進用資格。
四、藥品包裝外紙箱、中包裝及小包裝需含國際條碼，不符規定者，即 使通過進用，在未改善前不予採購。
五、倘處方組成（含賦形劑）變更，應主動檢具衛生主管機關證明供管 理會審議討論。
立此合約為照。
公 司 名 稱： 蓋章 公司負責人 ： 蓋章 通 訊 處 ：
電 話 ： 臺中榮民總醫院
申 請 醫 師： 蓋章
申 請 日 期： 年 月 日
臺 中 榮 民 總 醫 院
大 量 靜 脈 輸 注 液 及 大 量 沖 洗 用 藥 適 用 評 估 意 見 調 查 表 評估日期: 年 月 日 至 年 月 日
樣 品
中文：
提 供 廠 商
藥 商：
英文： 製造廠：
規格： 產 地：
數量： 備 註：
用途說明:
評 估 重 點 評值 (結果為是:O，否:，不適用此選項:△來表示)
評估者 1 評估者 2 評估者 3 評估者 4 評估者 5 評估者 6 評估者 7
1. 包裝是否完整 2. 包裝是否易於開啟
3. 包裝材質於使用時是否不易破損
4. 針頭是否好推入 5. 接合處是否不易滲漏
6. 針頭/spike 是否不易移位或滑脫
7. 其它
8.
結 結 果果 適適 用用 不不 適適 用用
評 估 者 簽 名 改
進 意 見
1. 簽名/
2. 簽名/
3. 簽名/
評 估 結 果
□:適 用
□:不適用
評估單位:
護理長簽章:
評估日期:
填報日期:
備
註
1.此調查表僅供本部參考用，不得外流。
2.如有瑕疵品，請一併與調查表送藥學部。
3.評估期為二週。
*評估完成後，惠請傳送至原申請單位 以利後續彙整，謝謝。
臺中榮民總醫院
大量靜脈輸注液及大量沖洗用藥 適用評估意見總表
品 名 規 格
藥商：
製造廠：
評 估 日 期 年 月 日 完 成 日 期 年 月 日 適用評估結果
產 品 功 能
優 點
缺 點
是否能取代 目前同類品
□ 是 □ 否
同類品 名 稱
評 估 結 果
□宜申請進用
□不宜申請進用 評 估 單 位
申請醫師簽章 單位主管簽章
日期: ____年_____月____日
2021.09.23.訂定
附件三
臺中榮民總醫院
大量靜脈輸注液及大量沖洗用藥 適用評估意見總表
品名規格
評估單位 適用 不適用
結 果 分 析
評 估 重 點 是 否 評估總人數： 人
表達適 用人數： 人 表達不適用人數： 人
評估結果：
□
適用
□不適用
1. 包裝是否完整 2. 包裝是否易於開啟
3. 包裝材質於使用時是否不易破損 4. 針頭是否好推入
5. 接合處是否不易滲漏
6. 針頭/spike 是否不易移位或滑脫 7. 其它
8.
綜合改進意見：
申請醫師：
日 期：
2021.09.23.訂定
