國立中興大學教師申訴評議委員會申訴書

1090630 教師法修正施行之格式

國 立 中 興 大 學 教 師 申 訴 評 議 委 員 會 申 訴 書

申訴人姓名 身分證明文件字號

出生年月日 服務學校及職稱

住居所 ^{□□□□□} 電話：

代理人 姓名 （無代理人或代表人者免填）

代表人

出生年月日 身分證明文件字號

住居所 ^{□□□□□} 電話：

原措施之學校（單位）：

收受（或知悉）措施之年月日及收受（或知悉）方式：

壹、申訴之事實及理由（請具體指陳其違法或不當之處）：

貳、希望獲得之具體補救：

參、涉及性別平等事件者有無提起「申復」程序：(無涉性平事件者免填)

□ 無；□ 有（請說明： ）

1090630 教師法修正施行之格式

肆、本申訴事件有無提起訴願、訴訟或勞資爭議處理：

□ 無；□ 有（有提起者，應載明向何機關或法院及提起之年月日：

） 伍、提起申訴之年月日： 年 月 日

陸、檢附之相關文件及證據（列舉於下，並編號如附件）

一、原措施文書 二、其他…

此致

國立中興大學教師申訴評議委員會

申訴人 （簽名或蓋章）

代理人

（簽名或蓋章）

代表人

中 華 民 國 年 月 日 備註：

1、本申訴書各項，依本校教師申訴評議委員會組織及評議要點第 12 點規定臚列。提起 申訴不合規定者，本校申評會依前述要點第13 點規定，得通知申訴人於 20 日內補 正。屆期未補正者，申評會得逕為評議。

2、依上開要點第 36 點規定，申訴、再申訴說明及應具備之書件應以中文書寫；其書件 引述外文者，應譯成中文，並應附原外文資料。因申訴、再申訴所提出之資料，以 錄音帶、錄影帶、電子郵件提出者，應檢附文字抄本，並應載明其取得之時間、地 點，及其無非法盜錄、截取之聲明。