111-1「臺北市身心障礙學生及身心障礙人士子女就學高中職減免學雜費」補助申請表 一、申請欄
學 生 姓 名 科 別
年 級
科( 學程)
年 班 學 號
申請類別（請勾選其一） 申請條件
□ 申請身心障礙學生及身心障礙人 士子女就學高中職減免學雜費 (續填二、學生基本資料欄)
家戶最近一年度所得未超過新臺幣二百二十萬元
※由教育部向財政部財政資訊中心查調
□ 不申請
(免填二、學生基本資料欄)
已選擇其他學費補助、減免或其他原因。
※不予查調
學生簽章 家長簽章 導師簽章
二、學生基本資料欄
出生年月日 年 月 日 身分證字號 電話 戶籍所在地 縣 鄉 村 路 段 號
鎮 里 巷
市 區 鄰 街 弄 樓之 學生身份
□本校生
□復學、轉學及重讀生 (續填右列表格)
原就讀學校
原就讀之學 期是否已領 有政府相關 就學補助
□是__________
(金額)
□否
□身心障礙 學生
□身心障礙 人士子女
障 礙 程 度
□極重/重度
□中度
□輕度/持鑑定證明
科 別 科 ( 學程)
家 戶 狀 況
※本欄為「財稅查調」所需資料，欲申請補助請務必填寫。 ※申請身心障礙學生及身心障礙 人士子女就學高中職減免學雜 費補助者，因查調家庭所得總 額所需，請填列學生父母或法 定代理人之基本資料，已婚學 生則須加填配偶基本資料。
※若僅填寫父或母，或註明其中 一方非法定代理人，請提供新 式戶口名簿（記事欄不可省 略）等證明文件以供查驗。
稱 謂 姓名 身分證字號 存、歿 職業 是否為法 定代理人 父
母
學生特殊困難
※若原規定家庭年所得計列對象(法定代理人)有 特殊之情形，詳列原因於右欄，經導師簽註意見 並簽章，學校認審後得酌予調整查調對象。
【非調整家庭年所得之查調額度】
注意事項：
1.111學年度第1學期家庭所得總額查調統一採計109年度(依教育部助學補助系統公告)。
2.已依其他規定領取政府公費就學補助或學費減免優待者，除相關法令另有規定外，不得依本要點規定申請補助。
3.請檢附戶口名簿正本乙份(驗畢退還)，必要時並加附新式戶口名簿（包括記事欄）及其他相關證明文件。(勾選「不申 請」者免附)
4.本表所填各項資料及有關證件，應由學校負責詳核，如有不實，負連帶賠償責任。
5.本表由學生親自填寫，並經學生父母或代理人簽章。
6.另有特殊情況欲採計110年度資料者，須自行檢附稅捐單位開立之綜合所得稅各類所得資料清單（採計數額為含分離課稅 之所得額），個案送學校審查。
7.請依「臺北市身心障礙學生及身心障礙人士子女就學高中職減免學雜費實施要點」辦理。
【請簽妥背面切結書】
切 結 書
經確認 （具領人姓名）本學期並無同時 享有政府其他相關學費減免、補助，或與減免、補助學 費性質相當之給付，如有違者，願無條件將身心障礙學 生及身心障礙人士子女就學高中職減免學雜費補助款項
，繳回臺北市政府教育局，絕無異議，特此聲明。
另經財政部財政資訊中心查調後，如未符合身心障 礙學生及身心障礙人士子女就學高中職減免學雜費之資 格，願無條件將應繳學雜費交給學校，絕無異議，特此 聲明。
具領人姓名(學生)：
身分證字號：
立切結書(父母或法定監護人)：
身分證字號：
電話：
地址：
