外國人入國工作費用及工資切結書
一、外國人(姓名： ，國籍： ，護照號碼： )確 實瞭解來臺工作最長可達三年，惟是否能展延到三年，係由雇主與外國人就外 國人工作表現及業務需要，協議是否展延。來臺工作應領工資、加班費等如適用 勞動基準法，則依該法規定辦理；如不適用則於勞動契約中訂定。
二、外國人來臺前在勞工輸出國所發生之全部費用如下：
（一）仲介費：勞工輸出國幣值 元(NT$： 元)。
（二）規費及來臺工作所需費用：
項目 金額(勞工輸出國幣值) 項目 金額(勞工輸出國幣值)
合 計 勞工輸出國幣值 元(NT$ 元)
三、前項費用外國人於來臺前在勞工輸出國已繳納勞工輸出國幣值 元 (NT$: 元)；不足部分經向 ( 債權人 ) 借貸含利 息共勞工輸出國幣值 元(NT$: 元)。上開金額經外國人確認 無誤，外國人簽名： 。
上開來臺工作所發生費用之項目及金額，係依照勞工輸出國規定所填載並經 勞工輸出國查證屬實並驗證：
日期： 年 月 日 四、來臺工作有關之借款【請詳列債權人、項目用途及金額】 ：
項目 用途 債權人 金額(勞工輸出國幣值)
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合 計 勞工輸出國幣值 元(NT$: 元) 償還方式(務
必填寫)
分 期每期新臺幣 元償還
五、外國人確實瞭解以下中華民國相關收費規定【法令如有修正，應依修正後之規定 辦理】：
（一）服務費：
1、第一年每月最高為 NT$1,800 元、第二年每月最高為 NT$1,700 元、第三年每 月最高為NT$1,500 元。
2、但曾來臺工作二年以上，因聘僱關係終止或聘僱許可期間屆滿回國後再來 臺工作，並受僱於同一雇主之外國人：每月最高均為NT$1,500 元。
3、人力仲介公司不得預先收取超過三個月之服務費。
（二）規費【法令如有修正，依修正後之規定辦理】及其他費用：
1、健保費：每月 NT$ 元。
2、勞保費：每月 NT$ 元(依規定僅漁業或勞工人數在五人以上之事業單位須 強制參加勞保，五人以下及從事家庭類工作者並未強制參加勞保)。
3、居留證費：每年 NT$ 元。
4、所得稅：一課稅年度居留未滿 183 天者，每月 NT$ 元；一課稅年度居留 滿183 天者，每月 NT$ 元。
(1)外國人應依所得稅法相關規定繳納所得稅。
(2)家庭類雇主非屬所得稅法所規定之扣繳義務人，不得替外國人扣繳所得 稅款。
(3)外國人可自行或委任自然人代理申報所得稅；另外國人得以在臺之國內 帳戶或國庫支票辦理退稅。
5、職工福利金：每月 NT$ 元（外國人適用職工福利金條例者填列）。
六、外國人已充分瞭解來臺前與雇主協議約定如下：
1、每月約定工資為 NT$ 元。
2、膳宿費：每月 NT$ 元。
3、外國人受招募來臺機票費：由□雇主□外國人負擔，NT$ 元；外國人期 滿返國機票費：由□雇主□外國人負擔，NT$ 元。
七、切結者簽署如下：
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1、對於本切結書，本人確認無誤。
外國人簽名：
護照號碼(務必填寫)：
日期： 年 月 日
2、對於本切結書第五點至第六點內容，
本人充分知悉並瞭解除法令規定外，
不得自外國人薪資中扣留任何費用。
中華民國雇主： ( 簽章 ) 負責人或代表人簽章：
日期： 年 月 日 3、對於本切結書第二點至第四點內容，
本公司充分知悉並切結遵守收費規 定。
認可編號：
外國人力仲介公司(英文)：
負責人或代表人簽章：
日期： 年 月 日
4、對於本切結書第四點至第五點內容，
本公司充分知悉並切結遵守收費規 定。
許可證號：
中華民國私立就業服務機構：
負責人或代表人簽章：
日期： 年 月 日
備註：
1.本切結書經驗證及簽署後至少備置 3 份正本，1 份依據雇主聘僱外國人許可及管理辦法規定由 雇主保存，1 份送交中華民國地方主管機關辦理入國 3 日內通報用，1 份由外國人留存查核。
*2.本切結書約定切結事項不得為不利益於外國人之變更。
*3.中華民國私立就業服務機構不得接受債權人委託在臺代為收取第 4 點外國人來臺工作有關之借 款，違者依中華民國就業服務法第40 條第 5 款規定以收取規定標準以外費用論處。外國人來臺 工作有關之借款應由本切結書所載之債權人收取，且收取之金額應與本切結書記載之金額相 符。
*4、中華民國私立就業服務機構未受雇主或外國人委託辦理而收取第 5 點所列費用、經委託辦理收 取費用後未代為繳付、或收取超過上開依規定應繳付費用，依中華民國就業服務法第40 條第 5 款規定以收取規定標準以外費用論處。
5.外國人與雇主每月約定工資如有所調整，健保費、勞保費、所得稅及職工福利金之金額，應依調 整後每月約定工資按相關規定重新核算。
6.雇主依勞動契約給付外國人工資時，應記入工資給付方式及外國人應負擔之全民健康保險費、
勞工保險費、所得稅或合意約定膳宿費之項目及金額，又雇主除外國人應負擔之項目及金額外，
應全額以現金直接給付外國人工資，但以其他方式給付者，應提供相關證明文件，交予外國人 收存，並自行保存一份。
7.外國人力仲介公司或中華民國私立就業服務機構向外國人收取相關就業服務費用，應提供收據 ，
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違者將依法論處。
8.外國人如經轉換雇主，則需與新雇主及中華民國私立就業服務機構重新簽署切結書，惟切結書 中涉及外國人來臺前所發生之全部費用及借款部分無須填寫，如外國人於新雇主接續聘僱前尚 未繳清國外借款者，原切結書所載債權債務關係仍繼續有效。
9.如外國人力仲介公司或中華民國私立就業服務機構有未依規定收取費用或雇主有未依契約給付 薪資等情事，外國人得向中華民國行政院勞工委員會提出檢舉，該會受理檢舉後，會予以保密，
並保護外國人在臺之工作權益。檢舉專線：
外籍勞工24 小時諮詢保護專線：1955
桃園外籍勞工機場服務站：03-3989002 高雄外籍勞工機場服務站：07-8036804 10.本切結書如有偽造或填寫不實者，依中華民國相關法令接受處分。
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