「藥品給付規定」修訂對照表
第 8 節 免疫製劑 Immunologic agents
（自 109 年 3 月 1 日生效）
修訂後給付規定 原給付規定
8.2.4.4.Adalimumab（如 Humira）；
etanercept (如 Enbrel)；golimumab（如 Simponi） ；ustekinumab（如 Stelara）；
secukinumab（如 Cosentyx）；
ixekizumab (如 Taltz) (98/8/1、
98/11/1、99/1/1、102/1/1、102/2/1、
105/10/1、107/1/1、109/3/1)：用於活 動性乾癬性關節炎－乾癬性周邊關節炎 治療部分
1.限內科專科醫師且具有風濕或免疫專 科醫師證書者，或皮膚科專科醫師處 方。（99/1/ 1）
2.需經事前審查核准後使用。
3.需符合下列所有條件：
(1)~(4):（略）
(5)Ustekinumab 及 ixekizumab 限用於 曾經接受抗腫瘤壞死因子(如
etanercept、adalimumab 或 golimumab 等)或 secukinumab 治療，但未達療 效，或無法耐受的活動性乾癬性關節 炎。申請初次治療者，應檢附曾經使 用抗腫瘤壞死因子之用藥結果，包括
8.2.4.4.Adalimumab（如 Humira）；
etanercept (如 Enbrel)；golimumab（如 Simponi） ；ustekinumab（如 Stelara）；
secukinumab（如 Cosentyx）(98/8/1、
98/11/1、99/1/1、102/1/1、102/2/1、
105/10/1、107/1/1)：用於活動性乾癬 性關節炎－乾癬性周邊關節炎治療部分
1.限內科專科醫師且具有風濕或免疫專 科醫師證書者，或皮膚科專科醫師處 方。（99/1/ 1）
2.需經事前審查核准後使用。
3.需符合下列所有條件：
(1)~(4)：(略)
(5) Ustekinumab 限用於曾經接受抗腫 瘤壞死因子(如 etanercept、
adalimumab 或 golimumab 等)或 secukinumab 治療，但未達療效，或 無法耐受的活動性乾癬性關節炎。
申請初次治療者，應檢附曾經使用 抗腫瘤壞死因子之用藥結果，包括
附表
修訂後給付規定 原給付規定 為陽性，宜加作 HBV DNA)。
(105/10/1、107/1/1、109/3/1) 4.Secukinumab 每次使用劑量為 150mg，
起始於第 0，1，2，3 和 4 週，之後每 4 週給予維持劑量 150mg。(107/1/1)
5.Ixekizumab 之起始劑量為第 0 週 160mg，之後每 4 週 80mg。(109/3/1) 6.療效評估與繼續使用：(105/10/1)
(1)療效定義：治療 12 週(ustekinumab 初次治療則為 24 週)後，評估乾癬 關節炎反應標準(PsARC,
Psoriatic Arthritis Response Criteria)，其標準為下列四項中 至少有二項較原基礎值改善，且其 中一項需為疼痛關節或腫脹關節 的關節總數，且下述各種指標不得 有任一項惡化，方得繼續使用。(附 表二十二之三)
i.疼痛關節的關節總數：改善的定 義為關節總數減少 30%或以上，惡 化定義為總數增加 30%或以上。
ii.腫脹關節的關節總數：改善的定 義為關節總數減少 30%或以上，惡 化定義為總數增加 30%或以上。
iii.醫師的整體評估(0-5 分)：改善定 義為減少 1 分，惡化定義為增加 1 分。
檢驗為陽性，宜加作 HBV DNA)。
(105/10/1、107/1/1)
4.Secukinumab 每次使用劑量為 150mg，
起始於第 0，1，2，3 和 4 週，之後 每 4 週給予維持劑量 150mg。
(107/1/1)
5.療效評估與繼續使用：(105/10/1) (1)療效定義：治療 12 週(ustekinumab
初次治療則為 24 週)後，評估乾癬 關節炎反應標準(PsARC,
Psoriatic Arthritis Response Criteria)，其標準為下列四項中 至少有二項較原基礎值改善，且其 中一項需為疼痛關節或腫脹關節 的關節總數，且下述各種指標不得 有任一項惡化，方得繼續使用。(附 表二十二之三)
i.疼痛關節的關節總數：改善的定 義為關節總數減少 30%或以上，惡 化定義為總數增加 30%或以上。
ii.腫脹關節的關節總數：改善的定 義為關節總數減少 30%或以上，惡 化定義為總數增加 30%或以上。
iii.醫師的整體評估(0-5 分)：改善定
義為減少 1 分，惡化定義為增加
修訂後給付規定 原給付規定 iv.病患的整體評估(0-5 分)：改善定
義為減少 1 分，惡化定義為增加 1 分。
(2)初次申請 ustekinumab 以 3 劑(初 次、4 週後及 16 週時投予每劑 45mg)為限，且於 24 週時，需先 行評估，至少有 PsARC 療效方可 申請續用，續用以 45mg q12w 為 限。(105/10/1)
(3)繼續使用者，需每 12 週評估一次，
再次提出申請續用。
7.需排除使用的情形： (略) 8.需停止治療的情形（略）
◎附表二十二之一：全民健康保險乾癬 性周邊關節炎使用生物製劑申請表 (109/3/1)
◎附表二十二之二：乾癬性周邊關節炎 使用 DMARDs 標準目標劑量及有效治 療劑量的定義
◎附表二十二之三：乾癬性關節炎評估 表
◎附表二十二之六：全民健康保險乾癬 性周邊關節炎使用
Ustekinumab/Ixekizumab 申請表
1 分。
iv.病患的整體評估(0-5 分)：改善定 義為減少 1 分，惡化定義為增加 1 分。
(2)初次申請 ustekinumab 以 3 劑(初 次、4 週後及 16 週時投予每劑 45mg)為限，且於 24 週時，需先行 評估，至少有 PsARC 療效方可申請 續用，續用以 45mg q12w 為限。
(105/10/1)
(3)繼續使用者，需每 12 週評估一次，
再次提出申請續用。
6.需排除使用的情形：(略) 7.需停止治療的情形：(略)
◎附表二十二之一：全民健康保險乾癬 性周邊關節炎使用
adalimumab/etanercept/golimumab /secukinumab 申請表
◎附表二十二之二：乾癬性周邊關節炎 使用 DMARDs 標準目標劑量及有效治 療劑量的定義
◎附表二十二之三：乾癬性關節炎評估 表
◎附表二十二之六：全民健康保險乾癬
性周邊關節炎使用 Ustekinumab 申請
修訂後給付規定 原給付規定 8.2.4.5.Adalimumab（如 Humira）;
etanercept(如 Enbrel)；golimumab（如 Simponi）；secukinumab(如
Cosentyx) ；ixekizumab (如 Taltz) (98/8/1、98/11/1、99/1/1、102/1/1、
102/2/1、107/1/1、109/3/1)：用於活 動性乾癬性關節炎－乾癬性脊椎病變治 療部分
1.限內科專科醫師且具有風濕或免疫專 科醫師證書者，或皮膚科專科醫師處 方。（99/1/1）
2.需經事前審查核准後使用。
3.需符合下列所有條件方可使用腫瘤壞 死因子抑制劑或 secukinumab 150mg 或 ixekizumab 作為第二線治療：
(107/1/1、109/3/1) (1)〜(6)（略）
4.Secukinumab 每次使用劑量為
150mg，起始於第 0，1，2，3 和 4 週，
之後每 4 週給予維持劑量 150mg。
(107/1/1)
5.Ixekizumab 之起始劑量為第 0 週 160mg，之後每 4 週 80mg。(109/3/1) 6.療效評估與繼續使用： （略）
7.需排除使用的情形：（略）
8.需停止治療的情形：（略）
◎附表二十二之四：全民健康保險乾癬 性脊椎病變使用生物製劑申請表
8.2.4.5.Adalimumab（如 Humira）;
etanercept(如 Enbrel)；golimumab（如 Simponi）；secukinumab(如
Cosentyx)(98/8/1、98/11/1、99/1/1、
102/1/1、102/2/1、107/1/1)：用於活 動性乾癬性關節炎－乾癬性脊椎病變治 療部分
1.限內科專科醫師且具有風濕或免疫專 科醫師證書者，或皮膚科專科醫師處 方。（99/1/1）
2.需經事前審查核准後使用。
3.需符合下列所有條件方可使用腫瘤壞 死因子抑制劑或 secukinumab 150mg 作為第二線治療：(107/1/1)
(1)~(6) 略
4.Secukinumab 每次使用劑量為 150mg，
起始於第 0，1，2，3 和 4 週，之後每 4 週給予維持劑量 150mg。(107/1/1)
5.療效評估與繼續使用：(略) 6.需排除使用的情形：(略) 7.需停止治療的情形：(略)
◎附表二十二之四：全民健康保險乾癬
性脊椎病變使用
修訂後給付規定 原給付規定 (107/1/1、109/3/1)
◎附表二十二之五：NSAID 藥物副作用
adalimumab/etanercept/golimumab/
secukinumab 申請表(107/1/1)
◎附表二十二之五：NSAID 藥物副作用
備註：劃線部分為新修訂之規定。
附表二十二之一：全民健康保險乾癬性周邊關節炎使用生物製劑
註申請表(第一頁)
醫院代號 醫院名稱 申請日期
病人姓名 性別 出生日期
身分證號 病歷號碼
使用期間 自 年 月 日
藥品代碼 用法用量 至 年 月 日
註：全民健康保險乾癬性周邊關節炎申請 Ustekinumab/ixekizumab 使用附表二十二之六
□ 符合下列所有條件：
經內科專科醫師且具有風濕或免疫專科醫師證書者診斷為乾癬性關節炎患者。
曾經皮膚科醫師診斷為乾癬患者，或經皮膚切片診斷為乾癬患者。
三個或是三個以上的疼痛關節及三個或三個以上的腫脹關節，且至少間隔一個月或 一個月以上之連續兩次評估均符合上述條件。(需附關節腫脹相關 X-光片或照片輔 証)。
已先使用非類固醇類消炎止痛劑(NSAIDs)及疾病修飾治療藥物(DMARDs)。
且曾經使用過至少 2 種疾病修飾治療藥物(DMARDs)進行充分的治療，但療效不彰。
（定義請參照給付規定）
(1) DMARD1 藥名__________劑量_________使用期限___________________
副作用說明__________________________________________
(2) DMARD2 藥名__________劑量_________使用期限___________________
副作用說明__________________________________________
(3) DMARD3 藥名__________劑量_________使用期限___________________
副作用說明__________________________________________
□ 符合繼續使用之療效評估：
療效定義：治療 12 週後，評估乾癬關節炎反應標準﹝附表二十二之三﹞，其標準為下 列四項中至少有二項較原基礎值改善，且其中一項需為疼痛關節或腫脹關 節的關節總數，且下述各種指標不得有任一項惡化，方得繼續使用。
□ 疼痛關節的關節總數較原基礎值改善。
□ 腫脹關節的關節總數較原基礎值改善。
□ 醫師的整體評估較原基礎值改善。
□ 病患的整體評估較原基礎值改善。
□ 上述 4 種指標皆無惡化。
註：改善之定義請參照給付規定
附表二十二之一：全民健康保險乾癬性周邊關節炎使用生物製劑申請表(第二頁)
無「需排除或停止生物製劑使用之情形」
是
否 是否有藥名_____________仿單記載之禁忌情形。
是
否 婦女是否正在懷孕或授乳。
是
否 病患是否罹患活動性感染之疾病或有Ｂ肝、Ｃ肝活動性感染或結核病。
是
否
病患是否具有高度感染機會之情形，其中包括：
1. 慢性腿部潰瘍。
2. 未經完整治療之結核病的病患（包括潛伏結核感染治療未達四週者，申請 時應檢附潛伏結核感染篩檢紀錄及治療紀錄供審查） 。
3. 過去 12 個月內曾罹患感染性關節炎者。
4. 曾有人工關節感染，若該人工關節未去除前，不可使用。
5. 頑固性或復發性的胸腔感染疾病。
6. 具有留置導尿管之情形。
是
否 病患是否罹患惡性腫瘤或癌前狀態之腫瘤
是
否 病患是否罹患狼瘡或多發性硬化症(multiple sclerosis)
是
否
使用藥名____________發生懷孕或不良事件(包括：惡性腫瘤、該藥物引起的 嚴重毒性、嚴重的感染性疾病)
申請醫師（簽名蓋章）：
內科專科醫師證書： 內專字第 號 風濕病專科醫師證書：中僂字第 號 免疫專科醫師證書：中免專字第 號
醫事機構章戳：
附表二十二之四：全民健康保險乾癬性脊椎病變使用生物製劑申請表(第一頁)
醫院代號 醫院名稱 申請日期
病人姓名 性別 出生日期
身分證號 病歷號碼
使用期間 自 年 月 日
藥品代碼 用法用量 至 年 月 日
□ 符合下列所有條件：
1. 經內科專科醫師且具有風濕或免疫專科醫師證書者診斷為乾癬性關節炎患者。
2. 曾經皮膚科醫師診斷為乾癬者，或經皮膚切片診斷為乾癬患者。
3. 下列三條件至少需符合二項
(1) 下背痛及晨間僵硬的症狀持續 3 個月以上 (2) 腰椎前屈活動受限
(3) 胸廓擴張受限
4. X 光(plain X Ray)檢查需有薦腸關節炎：單側性二級以上、附有報告影印及 X 光影像光 碟。
5. 病患必須曾使用過至少 2 種 (NSAIDs)進行充分的治療，但療效不彰。（定義請參照給 付規定）
NSAID 1 藥名________劑量_______________使用期限___________________
NSAID 2 藥名________劑量_______________使用期限___________________
6. 活動性疾病持續四週以上。 （需連續二次檢查 BASDAI 6、ESR > 28 mm/1 hr 且 CRP
> 1 mg/dL，且二次檢查之間隔需經過至少 4 周以上充分治療）
評估日期 年 月 日 年 月 日 BASDAI 分數 ________________ _________________
ESR (mm/1 hr) _______________ _________________
CRP (mg/dL) ________________ _________________
□ 符合繼續使用之療效評估：
1. 初次使用者治療 12 週評估 BASDAI：與使用前比較，出現 50%以上的進步或減少 2 分以上，
方得繼續使用。
2. 繼續使用者，需每 12 週評估一次，再次提出申請續用。
申請續用者，請填寫初次使用治療藥名____________前之 BASDAI 分數
BASDAI 分數：_______ (評估日期： 年 月 日)
附表二十二之四：全民健康保險乾癬性脊椎病變使用生物製劑申請表(第二頁)
無「需排除或停止生物製劑使用之情形」
是
否 是否有藥名_____________仿單記載之禁忌情形。
是
否 婦女是否正在懷孕或授乳。
是
否 病患是否罹患活動性感染之疾病或有Ｂ肝、Ｃ肝活動性感染或結核病。
是
否
病患是否具有高度感染機會之情形，其中包括：
1. 慢性腿部潰瘍。
2. 未經完整治療之結核病的病患（包括潛伏結核感染治療未達四週者，
申請時應檢附潛伏結核感染篩檢紀錄及治療紀錄供審查） 。 3. 過去 12 個月內曾罹患感染性關節炎者。
4. 曾有人工關節感染，若該人工關節未去除前，不可使用。
5. 頑固性或復發性的胸腔感染疾病。
6. 具有留置導尿管之情形。
是
否 病患是否罹患惡性腫瘤或癌前狀態之腫瘤
是
否 病患是否罹患狼瘡或多發性硬化症(multiple sclerosis)
是
否
使用藥名______________發生懷孕或不良事件(包括：惡性腫瘤、該藥物 引起的嚴重毒性、嚴重的感染性疾病)
申請醫師（簽名蓋章）：
內科專科醫師證書： 內專字第 號 風濕病專科醫師證書：中僂字第 號 免疫專科醫師證書：中免專字第 號
醫事機構章戳：
附表二十二之六：全民健康保險乾癬性周邊關節炎使用 Ustekinumab/Ixekizumab 申請表(第一頁)
醫院代號 醫院名稱 申請日期
病人姓名 性別 出生日期
身分證號 病歷號碼
使用期間 自 年 月 日
藥品代碼 用法用量 至 年 月 日
符合抗腫瘤壞死因子（anti-TNF）或未達療效
療效定義：治療12週後，評估乾癬關節炎反應標準﹝附表二十二之三﹞，其標準為下 列四項中至少有二項較原基礎值改善，且其中一項需為疼痛關節或腫脹關節 的關節總數，且下述各種指標不得有任一項惡化。
□ 疼痛關節的關節總數較原基礎值改善。
□ 腫脹關節的關節總數較原基礎值改善。
□ 醫師的整體評估較原基礎值改善。
□ 病患的整體評估較原基礎值改善。
□ 上述4種指標皆無惡化。
Etanercept mg/ week
Adalimumab mg/ two weeks
Golimumab mg/ month
Secukinumab mg/ month
(請檢附使用 etanercept、adalimumab、golimumab 或 Secukinumab 12週或以上之 病歷影本)
符合腫瘤壞死因子(TNF)抑制或 Secukinumab 療法無法耐受 (請檢附病歷影 本)( 請說明藥物引起不良反應之情形如副作用、發生 TB 或惡性腫瘤等)：
Etanerceptmg/ week 引起之不良事件:________________________________________________
____________________________________________
____________________________________________
Adalimumabmg/ two weeks
引起之不良事件: __________________________________________
__________________________________________
__________________________________________
Golimumab
mg/ month
引起之不良事件: __________________________________________
__________________________________________
__________________________________________
Secukinumab
mg/ month
